ICU Management of Aneurysmal

Subarachnoid Hemorrhage
(Neurology and Neurosurgery, Boston University School
of Medicine, BostonMedical Center, Boston, MA, USA)

Green, et al *

J Intensive Care Med 2013 28: 341

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Recopilacion y Traduccin:
JC. Vergara.

(diciembre 2013)

Recognition/Clinical Manifestations/ Diagnosis

Reconocimiento/ Manifestaciones clnicas / Diagnstico

1. Noncontrast head CT should be obtained in any patient

with signs and symptoms suggestive of aneurysmal SAH
(class I, level B).

1 . Una CT craneal sin contraste se debe obtener en

cualquier paciente con signos y sntomas sugestivos de
HSA por aneurisma (clase I, nivel B).

2. Lumbar puncture should be obtained in any patient with

signs and symptoms suggestive of aneurysmal SAH when
the CT is negative (class I, level B).

2 . Una P. lumbar se debe obtener en cualquier paciente con

signos y sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea
por aneurisma cuando la TC es negativa (clase I, nivel B).

3. Conventional catheter angiography should be performed to 3 . La Angiografa por catter convencional se debe realizar
locate aneurysms in patients with clinical evidence of
para localizar aneurismas en pacientes con evidencia
aneurysmal SAH (class I, level B).
clnica de HSA por aneurisma (clase I, nivel B).
4. Both CTA and MRA can be used to locate aneurysms
in patients with aneurysmal SAH when an immediate
conventional angiogram cannot be obtained (class IIa,
level B).

4 . Tanto la CTA como la MRA se pueden utilizar para

localizar los aneurismas en pacientes con HSA por
aneurisma cuando no se puede obtener una inmediata
angiografa convencional (clase IIa, nivel B).
Tratamiento Pre- Aseguramiento de Aneurisma

Treatment Pre-Securing of Aneurysm

1. The blood pressure should be closely monitored and
controlled to a maximum systolic blood pressure of 150
to 160 mm Hg in the pre-securing phase (class I, level B).
2. Sodium nitroprusside should be avoided in patients with
aneurysmal SAH (class III, level C).

1 . La presin arterial debe controlarse estrechamente para

lograr una presin mxima arterial sistlica de 150 a 160
mm Hg en la fase de pre - aseguramiento (clase I, nivel B).
2 . El nitroprusiato de sodio debe evitarse en pacientes con
HSA por aneurisma ( Clase III, Nivel C).

3 . Puede considerarse un curso corto (<24 horas) de

3. A short course (<24 hours) of antifibrinolytic therapy that
tratamiento antifibrinoltico, que se interrumpe despus del
is discontinued after early aneurysm securing may be
aseguramiento precoz del aneurisma, para reducir el riesgo
considered to reduce the risk of rebleeding (class IIb, level B). de resangrado (clase IIb , nivel B).
Tratamiento del aneurisma
Treatment of Aneurysm
1. Ruptured aneurysms should be secured by surgical
clipping or endovascular coiling to reduce the risk of
rebleeding (class I, level B).
2. Ruptured aneurysms should be secured early (class IIa,
level B).
3. The decision to treat with surgical clipping or endovascular
coiling should be made by teams with expertise in both
techniques and should be based on characteristics of the
individual patient and aneurysm (class I, level B).
4. For patients with ruptured aneurysms for which treatment
by surgical clipping and endovascular coiling are determined
to be equally appropriate by a team of neurosurgeons
and neurointerventionalists, endovascular coiling
is the preferred technique (class I, level B)

1 . Los Aneurismas rotos deben ser asegurados por clipping

quirrgico o coiling endovascular para reducir el riesgo de
resangrado (clase I, nivel B).
2 . Los Aneurismas rotos se deben asegurar precozmente (
clase IIa, nivel B).
3 . La decisin de tratar con clipping quirrgico o coiling
endovascular debe tomarse por equipos con experiencia en
ambas tcnicas y debe basarse en las caractersticas
individuales del paciente y del aneurisma (clase I, nivel B).
4 . En pacientes con aneurismas rotos y cuyo tratamiento
por clipping quirrgico o coiling endovascular se considera
ser igualmente apropiado por un equipo de neurocirujanos
y neurocirujanos , el coiling endovascular es la tcnica
preferida (clase I, nivel B)
Tratamiento Post- Aseguramiento de Aneurisma

Treatment Post-Securing of Aneurysm

1. An external ventricular drain should be urgently placed in
patients with SAH with imaging evidence of hydrocephalus
and altered consciousness (class IIa, level B).
2. Intracranial pressure monitoring should be considered in
those patients with SAH having somnolence, headache,
nausea, vomiting, and pupil changes such as dilation
and/or sluggish to no constriction to light stimulus (class
IIa, level C).

1 . Un drenaje ventricular externo se debe colocar con

urgencia en pacientes con HSA con hidrocefalia en pruebas
de imagen y alteracin de la conciencia (clase IIa, nivel B).
2 . La Monitorizacin de la presin intracraneal se debe
considerar en aquellos pacientes con HSA y somnolencia ,
dolor de cabeza , nuseas, vmitos , y cambios pupilare
como dilatacin y / o lenta o ninguna constriccin al
estmulo luminoso (clase IIa, nivel C) .

3. The choice of osmotic agent for the treatment of

intracranial hypertension in patients with SAH should be
based on the hemodynamic status of the individual patient.
However, hypertonic saline may be more beneficial than
mannitol as it does not lead to volume depletion (class
IIb, level C).
4. The prophylactic use of antiepileptic drugs such as
phenytoinor levetiracetam should be considered in the
presecuring phase (class IIb, level B).
5. Antiepileptic drugs should not be routinely used after the
aneurysm is secured (class IIb, level B).
6. The treatment of head and neck pain after SAH should be
carefully treated, balancing patient comfort with avoidance
of oversedation and inability to distinguish signs of neurologic
worsening from cerebral vasospasm or other causes. Use of
a tiered system of analgesics may help achieve this goal
(class IIb, level C).
7. The modified Fisher scale should be applied to the
admission CT to determine the patients risk of vasospasm
(class IIa, level B).
8. Frequent serial neurologic examinations and TCD studies
should be used to detect the earliest evidence of vasospasm
(class IIa, level B)
9. Enteral nimodipine at a dose of 60 mg every 4 hours
should be used to prevent poor outcome in all patients
with aneurysmal SAH (class I, level A).
10. Euvolemia, as determined by fluid balance, urine output,
and/or central venous pressure, should be strictly
maintained with the use of isotonic fluids (class IIa,
level B).
11. Hemodynamic augmentation in the form of euvolemic
hypertension should be used as the first-line treatment
of symptomatic vasospasm (class IIa, level B).
12. Urgent endovascular therapy is indicated for patients with
symptomatic vasospasm who do not respond within 2 to 4
hours of adequate hemodynamic augmentation (class IIb,
level B).

3 . La eleccin del agente osmtico para el tratamiento de

hipertensin intracraneal en pacientes con HSA debe
basarse en el estado hemodinmico del paciente individual .
Sin embargo , la solucin salina hipertnica puede ser ms
beneficiosa que el manitol , ya que no conduce a deplecin
de volumen ( clase IIb , nivel C) .
4 . El uso profilctico de frmacos antiepilpticos , como la
fenitonao levetiracetam debe ser considerado en lal fase
presecuring (clase IIb , nivel B).
5 . Los antiepilpticos no deben ser utilizados de manera
rutinaria tras asegurar el aneurisma (clase IIb, nivel B).
6 . El tratamiento del dolor de cabeza y cuello tras la HSA
debe ser se trat cuidadosamente, balanceando el confort
del paciente con evitar la sobresedacin y la incapacidad
para distinguir signos de empeoramiento neurolgico por
vasoespasmo cerebral u otras causas . El uso de un
sistema escalonado de analgsicos puede contribuir al logro
de este objetivo (IIb clase , nivel C) .
7 . La escala de Fisher modificada se debe aplicar a la CT
de admisin para determinar el riesgo de vasoespasmo del
paciente (clase IIa, nivel B).
8 . Deben utilizarse exmenes neurolgicos seriados
frecuente y estudios TCD para detectar la ms temprana
evidencia de vasoespasmo. (clase IIa, nivel B)
9 . La Nimodipina enteral a dosis de 60 mg cada 4 horas
se debe utilizar para evitar un mal resultado en todos los
pacientes con HSA por aneurisma ( clase I, grado A).
10 . La Euvolemia , segn lo determinado por balance de
lquidos , la produccin de orina ,y / o la presin venosa
central , debe ser estrictamente procurada con el uso de
lquidos isotnicos (clase IIa, nivel B).
11 . El incremento hemodinmico en forma de hipertensin
euvolemica debe ser utilizado como tratamiento de primera
lnea del vasoespasmo sintomtico (clase IIa, nivel B).
12 . La terapia endovascular urgente est indicada en
pacientes con vasoespasmo sintomtico que no responden
en el plazo de 2 a 4 horas de aumento hemodinmico
adecuado (clase IIb , nivel B).
Complicaciones mdicas

Medical Complications
1. Advanced fever control can be considered for patients with
SAH (class IIB, level B).
2. Patients with SAH should be investigated and monitored
for cardiac complications with electrocardiography and
continuous cardiac telemetry (class IIa, level B).
Measurement of cardiac enzymes on admission, and
transthoracic echocardiography should also be considered
(class IIb, level B).
3. Volume overload should be avoided after SAH (class I,
level B).
4. Serum sodium levels should be carefully monitored after
SAH (class I, level B).
1. A high-normal serum magnesium level should be
maintained in patients after SAH (class IIb, level C).

1 . Se puede considerar Control avanzado de la fiebre en

los pacientes con HSA (Clase IIb , nivel B).
2 . Los pacientes con HSA deben ser investigados y
monitorizados con electrocardiografa y telemetra cardiaca
continua para descartar complicaciones cardiacas . (clase
IIa, nivel B). La medicin de las enzimas cardacas en la
admisin , y la ecocardiografa transtorcica tambin deben
ser consideradas (clase IIb , nivel B).
3 . La sobrecarga de volumen debe ser evitada tras la HSA
(clase I, nivel B).
4 . Los niveles de sodio srico deben ser monitorizados
cuidadosamente tras la HSA (clase I, nivel B).
1 . Un nivel alto / normal de magnesio en suero debe
mantenerse en los pacientes tras HSA ( Clase IIb , nivel C) .

2. Serum glucose should be strictly maintained between 120

and 180 mg/dL in the acute period after SAH (class IIa,
level B).
3. The hemoglobin concentration should be maintained >8g/
dL in the acute period after SAH (class IIb, level C).

2 . La glucosa srica se debe mantener estrictamente entre

120 y 180 mg / dl en el perodo agudo despus de la HSA
(clase IIa, nivel B).
3 . La concentracin de hemoglobina se debe mantener >
8g / dl en el perodo agudo tras la HSA ( Clase IIb , nivel C)
Unidad Neurointensivista / intensiva neurolgica

Neurointensivist/Neurologic Intensive Care Unit

1. It is preferable for patients with SAH to be admitted to a
dedicated neurologic ICU (class IIa, level B).

1 . Es preferible para los pacientes con HSA ser admitidos

en una UCI neurolgica dedicada ( clase IIa, nivel B).