Cuidados Intensivos

Tutorial 314

HIPONATREMIA
Dr. Peter Allan
Foundation Doctor, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK
Dr. Saibal Ganguly
Intensive Care Registrar, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK
Editado por
Dr. William English
Correspondncia para atotw@wfsahq.org
Traduo: Drs. Marcelo A. Longo, Brbara T. Cavalheiro, Lucio F. Felice, Diego
Codagnone, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, SC, Brasil
________________________________________________________________________
QUESTES:
Antes de continuar, tente responder as seguintes questes. As respostas podem
ser encontradas no final deste artigo, juntamente com uma explicao. Por favor,
responda Verdadeiro ou Falso:
Em relao hiponatremia:
a. Hiponatremia um fator de risco independente para mortalidade aumentada
b. 99% do sdio filtrado pelos rins reabsorvido no tbulo distal
c. Pacientes desnutridos e alcolatras tm um risco aumentado de desmielinizao
osmtica
d. Um nvel de sdio urinrio abaixo de 20 mmol/L sugestivo de uma causa extrarenal de hiponatremia hipovolmica
e. Desorientao, fraqueza e confuso so geralmente vistas em pacientes
cronicamente hiponatrmicos com nveis de sdio entre 125-130 mmol/L
RESUMO
Distrbios de sdio so os distrbios eletrolticos mais comuns vistos em hospitais.
A hiponatremia , muitas vezes, iatrognica em pacientes internados, e distrbios de
sdio graves esto associados com morbidade e mortalidade considerveis. Distrbios
do equilbrio de sdio so passveis de confuso.
Categorizao com base no estado volmico auxilia no diagnstico da causa subjacente
e ajuda a orientar o tratamento.
A velocidade com que a hiponatremia se desenvolve importante, pois influencia na
apresentao dos sintomas e dita o manejo inicial. Em casos agudos, existe um risco
maior de edema cerebral e a correo rpida benfica, principalmente na presena de
coma ou convulses.
No entanto, a correo rpida pode ser perigosa em pacientes com hiponatremia
crnica, uma vez que a desmielinizao osmtica um risco maior nestes pacientes.
Aqui, geralmente indicada a correo lenta, cautelosa, e o sdio srico no deve ser
aumentado em mais de 4-8 mmol/L/dia.

Cuidados Intensivos

Tutorial 314

INTRODUO
A presena de hiponatremia tem sido demonstrada como um fator de risco
independente para mortalidade aumentada em pacientes internados.1 Como a
hiponatremia o distrbio eletroltico mais encontrado na medicina clnica,1 vital que os
mdicos e enfermeiros saibam como manejar apropriadamente essa condio.
Hiponatremia grave tem sido associada com prognsticos adversos.2 Tambm tem sido
reconhecido que mesmo a hiponatremia leve pode estar relacionada com dano ao
paciente, de modo que alteraes relativamente pequenas esto associadas com
aumento de quedas e fraturas.3-5
O manejo adequado da hiponatremia frequentemente desafiador devido aos
numerosos mecanismos fisiopatolgicos e s mltiplas condies patolgicas
subjacentes.6 Aps revisar o controle normal do equilbrio de sdio, este artigo ir revisar
as causas, a classificao, o diagnstico e tratamento da hiponatremia. Um algoritmo para
a investigao e o tratamento fornecido no final do artigo.
CONTROLE DO EQUILBRIO DE SDIO
Sdio o ction mais prevalente no fluido extracelular (FEC). O sdio corporal total
, portanto, proporcional ao volume de FEC. Em circunstncias normais, os nveis sricos
de sdio so mantidos dentro de uma estreita faixa fisiolgica de 135-145 mmol/L. Apesar
da grande variao na ingesta de sdio e gua, um controle preciso do sdio srico
mantido por meio do controle da excreo de gua e sdio.7 Mais de 99% do sdio filtrado
pelo rim reabsorvido no tbulo proximal e ala de Henle. Esta reabsoro ocorre a uma
taxa relativamente fixa, independentemente do sdio corporal total. a menor proporo
de sdio, reabsorvido no tbulo distal e ductos coletores, que exerce a maior influncia
sobre o equilbrio de sdio total,8 porm os nveis sricos de sdio refletem o equilbrio de
gua sob a influncia do hormnio antidiurtico (ADH).
O PAPEL DO HORMNIO ANTIDIURTICO
A maioria dos estados hiponatrmicos envolve nveis inapropriadamente elevados
de hormnio antidiurtico.9 Isto ocasiona uma reteno desproporcional de gua em
relao ao sdio. A secreo de ADH influenciada por vrios fatores como a
osmolaridade plasmtica e o volume circulante. A falha em suprimir a produo de ADH
em estados de osmolaridade reduzida uma caracterstica da SIADH. Por outro lado, a
produo continuada de ADH, apesar de uma osmolaridade srica reduzida, uma
caracterstica de condies que cursam com edema, como insuficincia cardaca e
doena heptica.10 Nestas ltimas condies, a produo de ADH continua, uma vez que
a perfuso renal diminuda provoca um excesso de produo de aldosterona.
CAUSAS DE HIPONATREMIA
"Hiponatremia verdadeira" considerada como um baixo nvel de sdio na
presena de hipo-osmolaridade.
Hiponatremia, na presena de osmolaridade srica normal ou alta, pode ocorrer.
Isto conhecido como pseudo-hiponatremia.
Uma classificao mais avanada da hiponatremia verdadeira segundo o estado
volmico, embora difcil, auxilia no diagnstico e orienta o manejo.
Hiponatremia verdadeira
Como o sdio e seus nions acompanhantes so os principais solutos plasmticos
efetivos no FEC, a hiponatremia e a hipo-osmolaridade quase sempre coexistem.
"Hiponatremia verdadeira" considerada como um baixo nvel de sdio na presena de
hipo-osmolaridade. As situaes em que a hiponatremia pode ocorrer sem hipoosmolaridade so discutidas posteriormente.

Cuidados Intensivos

Tutorial 314

Hiponatremia verdadeira caracterizada por hipo-osmolaridade. Isto porque o

sdio no FEC e o potssio no FIC (juntamente com os seus nions associados)
determinam a osmolaridade, com a gua movendo-se livremente entre os compartimentos
de fluidos, a fim de manter a mesma osmolaridade entre os compartimentos. Como
resultado, a hipo-osmolaridade plasmtica e, portanto, a hiponatremia hipotnica, indica
um excesso relativo de gua em relao ao sdio, independente do estado volmico.
uma simplificao considerar os estados hipo-osmolares como somente excesso
de gua ou somente depleo de soluto, pois frequentemente esto envolvidos
componentes de ambos.11 No entanto, pode ser til classificar hiponatremia com base no
estado volmico. Isto pode facilitar a compreenso dos processos envolvidos no
desenvolvimento da hiponatremia e tambm ajudar a orientar o manejo.
Categorizao em um dos trs grupos definidos, com base no estado volmico,
nem sempre possvel devido a mltiplas etiologias e comorbidades dos pacientes. No
entanto, a categorizao incorreta da hiponatremia e o subsequente manejo inadequado
tem demonstrado levar a desfechos clnicos adversos,12 enquanto seguir um algoritmo
simples para o diagnstico e tratamento da hiponatremia tem sido associado com
desfechos melhores.13
Hiponatremia hipovolmica
Na hiponatremia hipovolmica, tanto a gua corporal total, quanto o sdio corporal
total esto baixos, mas h uma perda desproporcional de sdio em relao gua. Isto
resultado da secreo aumentada de ADH, que ocorre em estados hipovolmicos,
causando aumento da reabsoro de gua. A hiponatremia muitas vezes agravada por
pacientes com sede, que consomem fluidos hipotnicos inapropriadamente, em uma
tentativa de restaurar o volume circulante.
A perda de sdio pode ser renal ou extra-renal, e a determinao do nvel de sdio
urinrio importante para fazer essa distino. Um nvel de sdio urinrio abaixo de 20
mmol/L sugestivo de uma causa extra-renal.14,12 Causas extra-renais so comumente
de origem gastrointestinal. Outras causas incluem a hiponatremia associada ao exerccio
(tambm comumente observada em pessoas que trabalham em condies de calor),
queimaduras, trauma e pancreatite. Causas renais incluem excesso de diurtico,
insuficincia renal, nefropatia perdedora de sal, deficincia de aldosterona, pielonefrite
crnica, nefrocalcinose, acidose tubular renal proximal e cetonria.12
Hiponatremia euvolmica
Hiponatremia euvolmica a categoria mais comum de hiponatremia observada
em pacientes internados.12 SIADH a causa mais comum de hiponatremia euvolmica e
est associada com muitos distrbios diferentes. Estes podem ser divididos em vrios
grupos etiolgicos principais, mas no sero abordados neste artigo. Se houver suspeita
de SIADH, pode ser til medir a osmolaridade urinria, uma vez que osmolaridade
urinria>100 mOsm/kg, na presena de hiponatremia, reflete antidiurese inapropriada.
Como SIADH continua a ser um diagnstico de excluso, outras causas potenciais devem
ser investigadas e excludas primeiro.
Tabela 1: Tabela mostrando algumas causas importantes de SIADH com exemplos de
grandes grupos de causas e descries de causas especficas.
Causa
Descrio
Drogas

Comumente diurticos tiazdicos, vincristina

e ciclofosfamida. Muitos outros, incluindo
ISRS, valproato de sdio e haloperidol.
Para obter uma lista mais abrangente, ver

Cuidados Intensivos

Tutorial 314
Binu et al, 2011.15

Distrbios do SNC

Infeco, trauma, isquemia, hemorragia e

psicose podem aumentar a libertao de
ADH.16,17

Malignidades

Comumente do pulmo, principalmente o

carcinoma de pequenas clulas.18 Outros
tumores menos frequentemente podem ter
um efeito semelhante. Estes incluem os
cnceres de cabea e pescoo, duodenal e
pancretico.15,19

Doenas pulmonares

Pneumonia,
asma
e
insuficincia
respiratria aguda so conhecidos por
causar SIADH.15

Cirurgia

Cirurgias grandes podem levar a aumento

da secreo de ADH.20,21 Acredita-se que
envolva uma resposta aferente mediada
pela dor.

SIADH nefrognica

Devido mutao de ganho de funo do

gene do receptor aV2. Isto leva a um
excesso de reabsoro de gua nos ductos
coletores renais.22

Infecciosa

Sndrome
da
imunodeficincia
23,24
adquirida.
SNC= Sistema Nervoso Central. SIADH= Sndrome da secreo inapropriada de
hormnio anti-diurtico (ADH). ISRS= Inibidores seletivos da recaptao de serotonina.

Outras causas comuns de hiponatremia euvolmica incluem:

Deficincia de glicocorticides - deficincia de cortisol pode levar supresso do ADH
Hipotireoidismo hiponatremia secundria ao hipotireoidismo raro. Acredita-se que
resultam da excreo de gua prejudicada devido diminuio da taxa de filtrao
glomerular (TFG) secundria aos efeitos sistmicos que a deficincia de hormnios da
tireide causa na resistncia vascular perifrica e no dbito cardaco.
Baixa ingesto de soluto- por exemplo, potomania do bebedor de cerveja, onde a
anormalidade primria no est no balano de gua, mas no balano de sdio devido
ingesto reduzida.
Na grande maioria dos casos, ingesto excessiva de gua isoladamente no suficiente
para sobrepujar a capacidade dos rins de excretar gua. Portanto, hiponatremia grave
devido ao excesso de ingesto de gua raro na presena de funo renal normal. Se a
ingesto de gua for superior a 20 L / dia, como pode ser visto na polidipsia psicognica,
possvel ter uma hiponatremia transitria, mas na ausncia de outra disfuno esta
rapidamente corrigida com a cessao da ingesta de fluidos. mais provvel que os
pacientes com alta ingesto de fluidos acompanhada de hiponatremia tenham
comprometimento concomitante da excreo de gua, e isso tenha passado despercebido

Cuidados Intensivos

Tutorial 314

durante perodos de ingesto de gua normal. Em pacientes com transtornos psiquitricos

conhecidos ,que consomem grandes volumes de gua, isso resulta frequentemente em
SIADH iatrognica, por exemplo, como um efeito colateral de inibidores seletivos da
recaptao da serotonina. Na psicose aguda tambm tem sido demonstrado aumento da
secreo de ADH.

Hiponatremia hipervolmica
Esta uma situao caracterizada por um aumento paradoxal no sdio total do corpo,
mas com um aumento simultneo e proporcionalmente maior da gua corporal total, o
que leva a uma hiponatremia diluicional. Esta reduo da excreo de gua secundria
a um excesso de secreo de ADH ou a algum grau de insuficincia renal que limita a
mxima excreo de gua livre.
Patologias subjacentes incluem sndrome nefrtica, insuficincia cardaca congestiva
(ICC) e cirrose (embora raramente na ausncia de ascite). Em todas essas situaes, h
edema secundrio no rim, comprometendo sua capacidade mxima de excretar gua. Isto
resulta de qualquer secreo inapropriada de ADH levando a reteno de gua ou de
uma distribuio inadequada de fluido no interior do corpo, impedindo a eliminao do
fluido intravascular.

Hiponatremia sem hipo-osmolalidade

Como afirmado anteriormente, a hiponatremia e hipo-osmolalidade quase sempre coexistem e isto referido como "verdadeira hiponatremia." A hiponatremia que ocorre sem
hipo-osmolalidade referida como pseudo-hiponatremia. Pseudo-hiponatremia pode
ocorrer com uma osmolalidade srica normal ou elevada. Pseudo-hiponatremia com
osmolalidade srica normal ocorre quando os nveis de lipdios ou protenas se elevam
grosseiramente levando a uma artificial diminuio da mensurao do sdio srico. Isto
ocorre porque o sdio normalmente distribui na fase aquosa de plasma, que responde por
93% do volume do plasma. Um fator de correo para todo o plasma pode ser
processado incorretamente se a fase no aquosa aumentada devido a
hipertrigliceridemia ou paraproteinemia. O uso em laboratrios de eletrodos sensveis aos
ons elimina este erro potencial. Hiponatremia hipertnica refere-se a hiponatremia com
um aumento da osmolaridade. Isto ocorre quando o sdio e os seus anions associados
no so mais os principais solutos efetivos presentes no plasma. Esta "Hiponatremia de
translocao" devida aos solutos osmoticamente ativos no plasma serem incapazes de
atravessar a membrana celular. Enquanto muitos solutos tais como ureia e etanol podem
entrar nas clulas e assim causar hipertonicidade sem celular desidratao, outras
molculas tais como a glicina no podem. A glicose normalmente difunde-se livremente
nas clulas, mas quando h deficincia de insulina, tal como na cetoacidose diabtica
(CAD), a glicose efetivamente confinado para o FEC. Quando a concentrao de glicose
aumenta, a gua deslocada, atravs da membrana, do interior para o exterior da clula.
Como na desidratao da clula, isto leva a uma hiponatremia dilucional. Na cetoacidose
diabtica, o "verdadeiro" sdio srico corrigido pode ser calculado a partir da frmula: [Na
+] corrigido = [Na +] Mensurado + {(glicose-5,6) x 0,288}. um importante princpio do
tratamento da CAD, especialmente em crianas, onde a concentrao de sdio corrigido
deve subir lentamente como a queda da glicose, para evitar o risco de edema cerebral
secundrio a hipo-osmolalidade plasmtica.

SINTOMAS E SINAIS DE HIPONATREMIA

Cuidados Intensivos

Tutorial 314

Os sinais e sintomas associados com hiponatremia relacionam-se tanto com o grau do

desequilbrio quanto com o tempo em que o desequilbrio foi instaurado. Os sintomas
neurolgicos podem ocorrer como resultado de um gradiente osmtico entre o
intra e extra-celular. Este gradiente faz a gua mover-se para dentro das clulas,
resultando em edema tissular. Este processo clinicamente mais importante no crebro
pois devido ao esgotamento dos mecanismos adaptativos e ao confinamento do crnio,
um edema celular aqui pode levar a aumento da presso intracraniana e danos
neurolgicos. Esta situao ocorre mais frequentemente quando a hiponatremia
desenvolve em um curto perodo de tempo.
Se a hiponatremia grave se desenvolver ao longo de horas ou poucos dias em vez de
muitos dias ou semanas, a capacidade do crebro para se adaptar a alteraes osmticos
e edema celular excedida mais rapidamente. Isto leva ao desenvolvimento de edema
cerebral. Os pacientes em que a hiponatremia aguda grave se desenvolveu em menos de
48 horas podem apresentar achados neurolgicos alarmantes, como coma e convulses.
Alm disso, eles correm o risco de morte devido a herniao cerebral.
Hiponatremia grave desenvolvida rapidamente uma doena diferente de hiponatremia
com evoluo lenta. As adaptaes cerebrais presentes na hiponatremia de evoluo
lenta previnem o edema cerebral. Isto ocorre por meio do transporte de sdio, cloreto,
e potssio para o FEC. Este mecanismo compensatrio mantm a osmolaridade do FIC
igual a osmolaridade do FEC e, assim, evita grande deslocao de gua para dentro das
clulas. Durante um perodo de tempo, solutos orgnicos tais como glutamina, glutamato
taurina seguem para o FEC para manter a estabilidade osmtica. Estas molculas so
conhecidas como "osmolitos orgnicos". O resultado clnico desta compensao que
esses pacientes sentem menos sintomas graves e, geralmente, no morrem devido a
herniao cerebral.
Hiponatremia de evoluo lenta freqentemente assintomtica, mas h limites para o
quo baixo o nvel pode estar antes de afetar os processos fisiolgicos, independente da
cronicidade dos sintomas. Sintomas no especficos geralmente se desenvolvem quando
os nveis sricos de sdio cair abaixo de 120 mmol / l. Estes sintomas incluem fadiga,
letargia, fraqueza e confuso. Convulses e coma so incomuns. Bem como o intervalo
de tempo, os sintomas tambm so dependentes do estado pr-mrbido do paciente.
Certos grupos, como crianas, pacientes hipxicos e mulheres na pr-menopausa, esto
em maior risco de edema cerebral.
INVESTIGAO
O diagnstico da causa desencadeadora difcil e deve ser investigado com o auxlio de
um endocrinologista. Uma histria cuidadosa com nfase particular para os
medicamentos recentes utilizados pelo paciente e a ingesto de lquidos deve ser
considerado. Um exame clnico, olhando para os indicadores de status volmico, por
exemplo, edema, presso venosa jugular; sinais de insuficincia adreno-cortical incluindo
pigmentao, hipotenso postural; estigmas de hipotireoidismo; ou quaisquer sinais
relacionados ao trax ou doena do sistema nervoso central, em particular a neoplasia
subjacente, devem ser considerados.
Avaliao do estado volmico baseado no exame clnico notoriamente no confivel, no
entanto esse deve ser feito em conjunto com a anamnese e os exames de sangue e
urina.
Exames radiolgicos quando indicados podem incluir TC do crebro, trax, abdome e
pelve.

Cuidados Intensivos

Tutorial 314

Osmolaridade urinria e eletrlitos, provas de funo tireoidiana, cortisol aleatrio e / ou

teste de Synacthen, lipdios, e eletroforese do soro so obrigatrios.
O algoritmo em anexo fornece um esquema til para a investigao e manejo da
hiponatremia.
MANEJO
Recomendao geral
Como h riscos inerentes associados com ambos os tipos de hiponatremia e sua correo
rpida, a gesto adequada de hiponatremia envolve o equilbrio entre estes riscos. Os
pacientes que desenvolveram um desequilbrio de sdio durante um longo perodo de
tempo provvel que tenham feito mudanas compensatrias adequadas. Eles so,
portanto, capazes de tolerar hiponatremia grave. Adicionalmente nesses pacientes
correo lenta muito mais seguro, como ser discutido mais tarde. Em contraste, nos
pacientes que desenvolveram hiponatremia ao longo de um curto perodo de tempo, uma
resoluo mais rpida pode ser apropriada, particularmente se h sinais de
comprometimento neurolgico.
O principal risco associado com correo de sdio excessivamente rpida
desmielinizao osmtica. Isso pode resultar em danos ou morte neurolgica grave e
permanente. Alguns grupos de pacientes, como os desnutridos, alcolicos, pessoas com
queimaduras e aqueles com hipocalemia esto em maior risco deste evento.
Desmielinizao osmtica ocorre como resultado da falha das adaptaes que previnem
os pacientes cronicamente hiponatrmicos de desenvolvimento de edema cerebral. A
correo super rpida nestes pacientes impede o crebro de repor os osmolitos orgnicos
numa velocidade apropriada. O estresse osmtico resultante leva a desmielinizao
osmtica. Esta condio foi anteriormente conhecida como Mielinlise Pontina
Central(MPC), devido sua tendncia para afetar a ponte, que tem uma densa
concentrao de ascendentes e descendentes, tratos fortemente mielinizados que so
particularmente vulnerveis ao estresse osmtico. No entanto, essas mudanas tm sido
relatadas tambm em estruturas extra-pontinas. As principais caractersticas de
desmielinizao osmtica so mostradas abaixo. Embora seja sabido que a resoluo de
hiponatremia deve ser adaptado para a velocidade de aquisio do desequilbrio, no
existe um consenso claro sobre a taxa absoluta de segurana.
Correo super rpida extremamente comum, apesar do uso de frmulas para orientar
a correo de sdio. Isso ocorre porque o volume de repleo, independentemente do
teor de sdio real do fluido, pode desligar a produo de ADH e causar um rpido
aumento no nvel de sdio.
Importante, h relatos de casos de sucesso do tratamento de desmielinizao osmtica
tratado com diminuio aguda do sdio srico com dextrose e / ou desmopressina em
casos de correo de superao, ganhando assim tempo para osmolitos orgnicos
reacumularem.
Desmielinizao osmtica
A apresentao geralmente acontece 2-5 dias aps a correo
O diagnstico pode ser muito difcil em pacientes sedados e ventilados
As caractersticas clnicas so variadas, incluindo problemas bulbares, paraplegia,
tetraplegia e sndrome do encarceramento
As mudanas so muitas vezes irreversveis, mas reduo do sdio srico tem eficcia
anedtica no evento da correo super rpida.
Quando indicado, a RM a modalidade de imagem de escolha.
Manejo da hiponatremia aguda

Cuidados Intensivos

Tutorial 314

Recomendaes para a taxa de correo de hiponatremia aguda so recomendados para

evitar herniao cerebral, algo que quase exclusivamente visto em hiponatremia aguda.
Estes pacientes tm um maior risco de edema cerebral, mas um menor risco de
desmielinizao, quando comparados com pacientes cronicamente hiponatrmicos. Por
isso, indicada a correo parcial rpida da hiponatremia. A literatura disponvel, limitada,
sugere que um aumento nos nveis sricos de sdio de 4-6 mmol / l ou para ultrapassar o
limiar apreenso de 120 mmol / l suficiente para reverter as manifestaes mais graves
de hiponatremia aguda.
Em hiponatremia aguda sintomas neurolgicos graves podem ser tratados com um bolus
de 100 ml de salina hipertnica a 3%. Este pode ser administrado por via intravenosa ao
longo de 10 minutos. Este bolus pode ser repetido duas vezes se os sintomas
neurolgicos graves persistirem. O objetivo deste tratamento de emergncia tratar as
complicaes neurolgicas, tais como edema cerebral, convulses hiponatrmicas ou
reduo do nvel de conscincia. importante salientar que objetivo no retornar aos
nveis sricos de sdio dentro da normalidade. Em hiponatremia aguda assim que os
sintomas tenham desaparecido, torna-se menos importante corrigir rapidamente o nvel
de sdio, e nesses casos um aumento nas taxas de sdio srico de at 2 mmol / l / hora
pode ser apropriado.
Se salina hipertnica (cloreto de sdio a 3%) usada em pacientes sintomticos agudos,
aconselhamento especializado deve ser procurado. Monitorizao do sdio plasmtico
deve ser estrito, de hora em hora. Estes pacientes devem ser internados em unidade de
cuidados intensivos, onde essas facilidades esto disponveis. Alguns autores defendem
o uso de um diurtico de ala em combinao com soluo salina hipertnica, a fim de
melhorar a depurao de gua livre, no entanto extrema cautela necessria, pois isso
pode levar a um aumento demasiado rpido do sdio.
Manejo da hiponatremia crnica
amplamente aceito que os pacientes com hiponatremia crnica so suscetveis a
desfechos neurolgicos adversos quando os nveis de sdio so corrigidos rapidamente
devido a um dano cerebral iatrognico. Orientao atual sugere o desejado aumento do
sdio srico em hiponatremia crnica deve ser 4-8 mmol / l / dia para aqueles com baixo
risco de sndrome de desmielinizao crnica. Para grupos de pacientes em que o risco
de sndrome de desmielinzao alta, um objetivo ainda mais baixo de 4-6 mmol / l / dia
deve ser seguido. Para os doentes com sintomas severos, o total de 6 mmol / l pode ser
conseguido durante as primeiras 6 horas de tratamento, com tratamento subsequente
atrasado at ao dia seguinte. Stearns et ai. descreveram uma regra dos seis, que alguns
podem achar til: seis por dia faz sentido para a segurana; assim de seis em seis horas
para sintomas graves e para.
Como o tempo do distrbio muitas vezes no claro, mais seguro a adoptar lenta
correo para todos os pacientes, a menos que os sintomas neurolgicos e os sinais
adversos imponham uma correo mais rpida ou existe uma certeza absoluta sobre o
tempo do distrbio. Dicas especficas para o manejo dos diferentes subtipos de
hiponatremia so listadas abaixo.
Hiponatremia hipovolmica
Na hiponatremia hipovolmica, o objetivo corrigir o dficit de volume, como o excesso
relativo de gua ir corrigir-se atravs da diurese, uma vez que o volume circulante
restaurado. Fluidos tais como 0,9% devem ser administrados at que a presso arterial
seja restaurada e o paciente esteja euvolmico. Hiponatremia hipovolmica quase
sempre um exemplo de hiponatremia crnica, deve ser realizada correo lenta.

Cuidados Intensivos

Tutorial 314

Hiponatremia euvolmica
Na hiponatremia euvolmica, como em todas as hiponatremias, a administrao ditada
pela causa bsica, a cronicidade ou agudizao do desequilbrio e a presena ou
ausncia de sintomas neurolgicos. Restrio de gua de 1-1,5 l / dia pode ser usada. Os
medicamentos que podem ter causado SIADH deve ser interrompida e todas as causas
subjacentes abordadas.
Hiponatremia hipervolmica
Na hiponatremia hipervolmica restrio de lquidos o pilar do tratamento. Restrio
estrita muitas vezes necessria para atingir um saldo negativo de gua livre de soluto.
Restrio de lquidos inicial tpica para um adulto de tamanho normal deve ser em torno 11,5 litros por dia. Os diurticos de ala so por vezes utilizados para remover o excesso
de fluidos com urina geralmente hipotnica em relao ao plasma.
CONCLUSO
A hiponatremia uma condio associada a significativa morbidade e mortalidade. O
tratamento guiado pela causa subjacente, a velocidade de aparecimento e a presena
de sinais neurolgicos. Na ausncia de sinais neurolgicos graves, a orientao atual
sugere que a correo de sdio no soro no deve exceder 4-8 mmol / l / dia em doentes
com hiponatremia crnica. Menores taxas de correo podem ser indicadas em pacientes
com hiponatremia crnica que apresentam fatores de risco adicionais para
desmielinizao osmtica. Correo mais rpida deve ser destinada apenas em casos em
que h certeza de que a hiponatremia aguda ou se a hiponatremia est causando
sintomas neurolgicos graves. Correo muito rpida da hiponatremia pode causar dano
neurolgico grave permanente ou morte.
Respostas das perguntas
a) verdadeiro. Ela est associada com aumento da mortalidade, juntamente com tempo
de internao prolongada e aumento de quedas.
b) Falso. Mais de 99% do sdio filtrado pelo rim reabsorvido no tbulo proximal e alsa
de Henle. A proporo de sdio reabsorvido no tbulo distal muito menor, mas exerce a
maior influncia sobre saldo total de sdio
c) True. Os pacientes com doena heptica avanada tambm esto em maior risco.
d) True. muitas vezes de origem gastrointestinal.
e) Falso. Tais sinais so geralmente vistos somente quando nveis sricos de sdio
atingirem 115-120 mmol / l.
Referncias
. 1 Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and Prevalence of Hyponatremia. Am J Med
2006; 119. doi:10.1016/j.amjmed.2006.05.005.

. 2 Asadollahi K, Beeching N, Gill G. Hyponatraemia as a risk factor for hospital mortality. QJM
2006; 99: 877880.

. 3 Hoorn EJ, Rivadeneira F, van Meurs JBJ, Ziere G, Stricker BHC, Hofman A et al. Mild
hyponatremia as a risk factor for f ractures: the Rotterdam Study. J Bone Miner Res 2011;
26: 18221828.

. 4 Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU, Decaux G. Mild chronic hyponatremia is

associated with falls, u
 nsteadiness, and attention deficits. Am J Med 2006; 119.
doi:10.1016/j.amjmed.2005.09.026.

. 5 Gankam Kengne F, Andres C, Sattar L, Melot C, Decaux G. Mild hyponatremia and risk of

Cuidados Intensivos

Tutorial 314

fracture in the ambulatory elderly. QJM 2008; 101: 583588.

. 6 Bennani S-L, Abouqal R, Zeggwagh A-A, Madani N, Abidi K, Zekraoui A et al. Incidence,
causes and prognostic factors of h
 yponatremia in intensive care. Rev Med Interne 2003;
24: 224229.

. 7 Houillier P. Sodium homeostasis. Nephrol Ther 2007; 3 Suppl 2: S91S93.

. 8 Bie P, Damkjaer M. Renin secretion and total body sodium: Pathways of integrative control.
Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2010; 37. doi:10.1111/j.1440-1681.2009.05316.x.

. 9 Robertson GL. Regulation of Arginine Vasopressin in the Syndrome of Inappropriate

Antidiuresis. Am J Med 2006; 119. doi:10.1016/j.amjmed.2006.05.006.

. 10 Schrier RW. Water and Sodium Retention in Edematous Disorders: Role of Vasopressin and
Aldosterone. Am J Med 2006; 119. doi:10.1016/j.amjmed.2006.05.007.

. 11 JG V. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion and other hypoosmolar

disorders. In: Diseases of the kidney and urinary tract 7th ed. 2001, pp 25112548.

. 12 Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH et al.

Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: Expert panel recommendations. Am

J Med 2013; 126. doi:10.1016/j.amjmed.2013.07.006.

. 13 Fenske W, Maier SKG, Blechschmidt A, Allolio B, St??rk S. Utility and Limitations of the

Traditional Diagnostic Approach to Hyponatremia: A Diagnostic Study. Am J Med 2010;

123: 652657.

. 14 Hato T, Ng R. Diagnostic value of urine sodium concentration in hyponatremia due to

syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion versus hypovolemia. Hawaii Med

J 2010; 69: 264267.

. 15 Pillai BP, Unnikrishnan AG, Pavithran P V. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone

secretion: Revisiting a classical endocrine disorder. Indian J. Endocrinol. Metab. 2011; 15:
208.

. 16 Palmer BF. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus
CSW. Trends Endocrinol. Metab. 2003; 14: 182187.

. 17 Dczi T, Tarjnyi J, Huszka E, Kiss J. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic

hormone (SIADH) after head injury. Neurosurgery 1982; 10: 685688.

. 18 Matsuura T. Hyponatremia in cancer patients. Japanese J. Nephrol. 2012; 54: 10161022.

. 19 Ferlito A, Rinaldo A DK. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion
associated with head neck cancers: review o
 f the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;
106: 87883.

. 20 Fieldman NR, Forsling ML LQL. The effect of vasopressin on solute and water excretion
during and after surgical operations. A
 nn Surg 1985; 201: 38390.
. 21 Gowrishankar M, Lin SH, Mallie JP OM. Acute hyponatremia in the perioperative period:
insights into its pathophysiology and r ecommendations for managemen. Clin Nephrol 1998;
50: 35260.

. 22 Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA, Fenwick RG, Huang EA, Matsuda-Abedini M, Lustig

Cuidados Intensivos

Tutorial 314

RH, Mathias RS, Portale AA, Miller WL GS. Nephrogenic syndrome of inappropriate
antidiuresis. N Engl J Med 2005; 5;352: 188490.

. 23 Menon MC, Garcha AS, Khanna A. The management of hyponatremia in HIV disease. J.
Nephrol. 2013; 26: 6172.

. 24 Vitting KE, Gardenswartz MH, Zabetakis PM, Tapper ML, Gleim GW, Agrawal M et al.
Frequency of hyponatremia and nonosmolar vasopressin release in the acquired
immunodeficiency syndrome. JAMA 1990; 263: 973978.

. 25 Levtchenko EN, Monnens LAH. Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis.

Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25: 28392843.

. 26 Aw TC, Kiechle FL. Pseudohyponatremia. Am J Emerg Med 1985; 3: 236239.

. 27 Pasantes-Morales H, Lezama RA, Ramos-Mandujano G, Tuz KL. Mechanisms of cell
volume regulation in hypo-osmolality. Am J Med 2006; 119: S4S11.
. 28 Disease MOF, Of R, Volume C, Health IN. Regulation of cell volume in health and disease.
New Engl J Med 1995; : 1260 1
 266.
. 29 Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases.
Ann Intern Med 1987; 107: 656 664.

. 30 Sjblom E, Hjer J, Ludwigs U, Pirskanen R. Fatal hyponatraemic brain oedema due to

common gastroenteritis with accidental water intoxication. 1997.

. 31 Verbalis JG. Brain volume regulation in response to changes in osmolality. Neuroscience.

2010; 168: 862870.

. 32 Moritz ML, Ayus JC. The pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy:
an update. Nephrol Dial T
 ransplant 2003; 18: 24862491.
. 33 Snell DM, Bartley C. Osmotic demyelination syndrome following rapid correction of
hyponatraemia. 2008.

. 34 Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Neurologic sequelae after treatment of

severe hyponatremia: a multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 15221530.

. 35 Karp BI, Laureno R. Pontine and extrapontine myelinolysis: a neurologic disorder following
rapid correction of hyponatremia. 1993.

. 36 Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342: 15811589.
. 37 Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The Treatment of Hyponatremia. Semin Nephrol 2009; 29:
282299.

. 38 Moritz ML, Ayus JC. 100 cc 3% sodium chloride bolus: a novel treatment for hyponatremic
encephalopathy. Metab Brain Dis 2010; 25: 9196.

. 39 Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Clinical review Disorders of sodium balance. BMJ
2006; 332: 702705.

. 40 Cluitmans FHM, Meinders AE. Management of severe hyponatremia: Rapid or slow

correction? Am. J. Med. 1990; 88: 161 1
 66.

Cuidados Intensivos

Tutorial 314

. 41 Brunner JE, Redmond JM, Haggar AM, Kruger DF, Elias SB. Central pontine myelinolysis
and pontine lesions after rapid c
 orrection of hyponatremia: a prospective magnetic
resonance imaging study. Ann Neurol 1990; 27: 6166.

. 42 Tanneau RS, Henry A, Rouhart F, Bourbigot B, Garo B, Mocquard Y et al. High incidence of
neurologic complications following r apid correction of severe hyponatremia in polydipsic
patients. J Clin Psychiatry 1994; 55: 349354.

. 43 Sterns RH, Hix JK, Silver S. Treating profound hyponatremia: A strategy for controlled
correction. Am J Kidney Dis 2010; 56: 7
 74779.
. 44 Sterns RH, HIX JK. Overcorrection of hyponatremia is a medical emergency. Kidney
International 2009; 76: 587-589. 
.

Cuidados Intensivos

Tutorial 314
ANEXO 1

ALGORITMO DE TRATAMENTO DA HIPONATREMIA

BAIXA OSMOLALIDADE < 285

mOsm
Hiponatremia hipotnica
hiponatremia verdadeira

Osmolalidade alta > 295 mOsm

Pseudohiponatremia
ex: hiperglicemia, manitol, glicina

Hiponatremia hipervolmica
AGUA CORPORAL TOTAL
SDIO CORPORAL TOTAL

Na urinrio < 20mmol/l;

Perda extrarenal vmito,
diarreia, queimaduras,
obstruo intestinal,
pancreatite, trauma, suor
excessivo

Seguir para
BOX 2

Na urinrio > 20 mmol/l; Perda renal

diurticos, falncia renal, deficincia de
mineralocorticoide, pielonefrite crnica,
nefrocalcinose, acidose tubular renal
proximal, cetonria, nefrite perdedora de
sal, sndrome cerebral perdedora de sal

Tratamento: corrigir a causa subjacente

Agudo (<48h): considere salina hipertnica 3%,
suspenda diurticos, reposio de volume com NaCl
0,9%.
Crnico (>48h): NaCl 0,9% para corrigir dficit de
fluido e restaurar o valor de base lentamente.

A cronicidade do distrbio do sdio deve

direcionar o tratamento. A correo necessita ser
muito mais lenta nos casos crnicos. O tratamento
deve mirar na reverso dos sintomas e preveno
do edema cerebral em casos agudos mas nos casos
crnicos no pode ser to rpido a ponto de
representar um risco de desenvolver
desmielinizao osmtica.

Osmolalidade normal 285 295 mOsm

Pseudohiponatremia
Ex: Hiperlipidemia, hiperproteinemia,
Hipertrigliceridemia, hiperglobulinemia

Euvolemia
AGUA CORPORAL TOTAL
SDIO CORPORAL TOTAL

OSMOLALIDADE URINRIA <

100 mOsm/kg
Sdio urinrio > 20 mmol/L
Polidipsia primria
Reposio EV excessiva
Baixa ingesta de soluto

Osmolalidade urinria >

100 mOsm/kg reflete
antidiurese inapropriada
Sdio urinrio > 20
mmol/L
Causas: hipotireoidismo
(nvel TSH), def.
corticoide,SIADH

Tratamento:
Restrio de fluidos, tratar causa subjacente. Verificar cronicidade
do distrbio e tratar conforme abaixo.

Crnico corrigir de 6 8 mmol/l/dia. Cuidado com

pacientes com desnutrio severa, alcoolismo,
doena heptica em estgio avanado podem
necessitar um alvo de 4 6 mmol/l/dia. Restrio
hdrica.

Cuidados Intensivos

Tutorial 314

BOX 2

Hiponatremia hipervolmica:
AGUA CORPORAL TOTAL
SDIO CORPORAL TOTAL
Sdio urinrio usualmente < 20 30 mmol/L devido a ativao
do sistema renina-angiotensina-aldosterona com conservao de
sdio renal a despeito da sobrecarga de volume.

Causas: Cirrose, sndrome nefrtica.

TRATAMENTO:
Usualmente crnico (>48h): restrio de fluidos
Se agudo (<48h): salina hipertnica e diurtico de ala. Trate
a doena subjacente; restrio de ingesta de sal e gua.

Agudo Considere bolus de 100ml de salina 3% infundida em 10 minutos e repita 2

vezes se necessrio, em caso de sintomas neurolgicos severos. Continue a corrigir o
sdio at os valores normais rapidamente se hiponatremia apenas por vrias horas
(mais de 2 mmol/hora). Uma vez resolvido os sintomas