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Krusen

Medicina fisica
y rehabilitacion
CUARTA EDICION

ERRNVPHGLFRVRUJ

FREDERIC J. KOTTKE, M.D.


Profesar Emer~to
Departamento de Medmna Fisica y Rehab~ljtac~on
Escuela de i v l e d r c l ~de la Un~versldadde M~hnesota

JUSTUS F. LEHMANN,,M.D.
Profesor
Departamentode.~edici"ade Rehabilitacinn
Escuela.de ~edicina,Universidad de Washington
Seattle, Washington
I

ARGENTINA - BRASIL - COLOMBIA - ESPANA - MEXICO - VENEZUELA

s 10s derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrh ser reproducidos ni
adas en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna foma o por ningh medio, ya sean
aciones o cualquier otro, sin el permiso previo de
ca Panamericana, S. A.
ICA PAN&WCANA, S.A.
Madrid, Espafiil , , ,
,

Colaboradores

JEFFREYRBAGFQRD,M.4., PH.D.,

'., , ,

Assistant Professor., May.o,M&j!qaI. Sdhool,


Rochsgter, Minnesw. ,tonsultaht, Dparthient df
Phy$c-al Medjsine and .Rehabilitatbn;: Mayo Clinic
.w$iMays Foundation, Rochester,'Mi~flesta~

KATHLEEN R. BELL, M.D.

Clinical instructor, U?,iv,ei~ity o f kvashi~gton,


Seaele, Washington. P<&vitlen<e'HXfital Medical
Penter, Everett, Washingfon.,
,. ., .
, ,
~R2iacidnde la r e h ~ b i l i t a ~con'[?
i $ ~ inactivlq'ad
,

Wehabdbcitjn de pacrentes con r&

iRY T. ATHELSTAN, pH.*

establenda

L E,.~ W
,, A R D
EBEQDER,
. , .. IM;.D,.,~:$s;
'
.~yoiessor:and,Gh,&brman, Departiont .df ,Physical
M e d i c i n a a,nd :Rehabilif&tion, 'Wayne'State
Universi,&,S.chpol of.Medieine, Detroit; MicHigan.
President and ,Chief Executive &firer,
,'~'ehabflit'ati,tinInit%&, Detroit, Mi+iga"., Chief of
%hi%,:
Depdrtmen't of Phqeical M,$ditiW:arid
Rehabil,itation;D&eoit
R&eivi??R ',Hbsi;ital ,and

' Evaluacrrjn y manelo ocupamnai


SAM A. AWAD, M.D., PH.D.

~bsbtral,Ellen Pafk, Mlch~xan.

DAVID R. BEUKPLMAN, PH.D.


,

B.arkley ~ r o f @ i s 6 r ,Spkciiil! E d u d t i m ' d n d


(larnmuhicatia~ Di%%der$; University bf Nrbiaska,
Lihcoln, Nebraska.
I .;
,
..
',Tr&mrtos&zl habl8.y ddlengudje: a
,

,. .
,.

RITA,,Bl~TEMNSj,
,M,D,,PH:D.~.&,c.P.$c).

Clinical Assistant PYbfeSor, Depaiimetit of Physical


~ ~ d i . .~~%,t~,i~~,ti'o"n;
~ i ~ ~
liin.i&~~:r+
oi
Mi~nesoTs. M e d i ' L $ k h ~ p l , , &4ipoeapolis
,#jn~esob& Cfltiiear t.hysisii$t, U.h'iv;&f,t
@$
~ - t i h @ s b t $ ' ' ~ an'd
~ ~ ~~l~ni:@'~Atte.@&$$.
ii~I
Physi@rist,, ~ i ~ ~ ~ ~ o l i ~ ' ~ A ' ~ e d i @'1 d ~ , ~ & & ?
i .<I
.
El ralrada y sus rnodiiicaciones
'

VI

COLABORADORES

CATHERINE W. BRITELL, M.D

BARBARA I. DE LATEUR, M.D.

THERESE J. HANEY, B.S., O.T.

Professor and Chairman, Department of


Rehab~l~tat!on
Med~cmeBoston Un~verr~tv
,
~,School
.of Medicine, Boston, Massachusetts. Direcror of
Rehabilitation,Medicine; Director, New.Englind
Regional Spinal Cord Injury Center, The University
,
Hospital, Boston, MassacK4setts:
~

, ,

Clinical 'Faculty for Occupational Therapy School,


University -of Minnesota, Minneapolis; Minnesota.
Clinician foi'cardiac Rehabilitation, University of
Minnesota Hospital and'Cilnic.
Rehabiiitacidn del paciente con cardiop&
ROSS M. HAYS, M.D.

LAWRENCE W. FRIEDMANN, M.D., F.A.C.A.,


kF,L.C.A.
Professor of R e h a b ~ l r t a t ~ oM
n e d ~ c ~ n State
e

Assistant Professor, Rehab'ilitatidn 'Mkditike &d


Pediatrics, Un.ivearity of Washington ,School of
Med'icine, %attie, Washingqon.. Associate
Director, Departmenpof Rehabilitation Medicine,
Children's. Hospital and Medical Center, Seattle,
Washin@oton.
8
, ,
.
Evaluacidn del paciente
H. FREDERIC HELMHOLZ.,.IR.., M.D.

Rehab~lrtacrdndel paciente con ampulacr6n de la


extrem~dadinferm
IL 1. GAMBLE, M.D., FAAPMR
Assistant Professor, Physical Medicine and
Rehabilitation, Mayo Medical School, Rochester,
Minnesota. Consultiint, Department of Physical
:Medicine and, Rehabilitation,. Mayp Clinic,
, ,
,
Rochestet, Minnesota.
Prescripcidn escrita en medicina fisica y rehabilitacidn
~ O M W.
E GERSTEN,M.D.

, .

Rehab~htatmnMed~c~qe,
Unlvers~tyof
chool of MeoIhne, Denver, Colorado
Physiatrlst, U n ~ v e r s ~ tHospital,
y
of Colorado Health Sc~encesCenter,
Phys~atr~st;
Rose M e d ~ c a Center,
l
Staff. Crate Iiosoltal Honornrv, Siaff
- - ,
~ _ p ~ l d ~ ~ g ' R e h a b ~ l' ~
l to~st p~iot anl , Denver,
Enfermedades degeneratrvas del s~stemanervroso
entrd
L V. GRANGER, M.D.
ofessor ~f Rehabilitation Medicine, State
niversity 07 New York at Buffalo, School of
edicine and Biomedical Scihces, B'LMo, New
ck. Head, Rehabilitation Medicine, The Buffalo
neral Hokpital, Buffalo, New York.

Associate ~ r o f e i i h r ' ~ m e i i t i s , ' ~ i $ ~ . C r ; d u a t e


'
Scha61a f Medicine. Ruihesteri M'indesata
Rehi@iitaci6n para la disfuncr6n reipiiatoria

CHANG-ZERN.HONG, M.D. , , , , ' ,


Assistant Professor, Department.of Ph.&cal
Medicine and Rehabilitation, University of
California, Irvi'ne, California. Clihicil, ~ i r d c t a r ,
Department bf " P h ~ s i c a ' l , Medi.ii'be and
Rehabilitation, Uniyefiity of California Medical
Center, Orahge, ~ i l i i b ; h i a ; Cy-Director,
Electrodiagnastic Senion, Rehabi(itati6ri Medicine
Service, VA Medical Center, , \ o n @ B,%a,'h,
California.
Medida de l a f u n c h n i + t u i i i e s ' ~ ~ e l e t i c a ;
Rrhabilitacidn fisia"tiica y mahtenihii&bto del
. ,
pacieiente geria'biicq
DAVID L. HOOKS, PH.D., CRC
D~rectorof Vocat~onalServ~ces,Sacred Heart
Med~calCenter, Spokane, Wash~ngton
Evaluacidn preiaboiai

..,

,.

MASAYOSHI ITOH, N.D., M.P.H.


AssociateProfeSsor of Clinicdl Rehabilhation
Medicine; New York University Medical School,
New York, New York. Associate Deputy Dir&tor,
Department of Rehabilitalion Medicine, Coldwater
Memorial Hospital, New York University Medical
, , , , .
Center, New York; New York..

Atencidn de l a salud. Evaluacidn iuncional del


EN M. HALAR, M.D.
fessor, Department of Rehabilitation Medicine,
h o d of Medicine, University of Washin~ton,
'ttle, Washington. Chief of Rehabilitation
dicirre:'VeteransAdministration Medical Center,
laci8n d't la rehabilitacidn con is

REBECCA D. JACKSON,M.D.
Assmant Professor, Department of M e d l c ~ n e
(Endocr~nology)and De'partment of Phyhcal
Med~ccne,Q h ~ oState Unlvew~ty,Columbus,
Ohro
Osteoporosis
ERNESTW. JOHNSON;M.D.
,

IEL HALPERN, M.D.


iilical PlOfessor, Department of Rehabilitation
etlicine) Tufts-New' England Medical Center.
; nsultant, Rehabilitation Medicine, Worcester
tu Hospital,, Warcester, Marwchusetts.
habiiifacidn de niiios con daiio eneesiico

Professor, Department of P,hysical Medicin*, The


Ohio State Universily, Columbus, Ohio, Attending
Staff, The Ohio State University Hospitals,
Columbus, Ohio; Consulting Staff, The Children's
Hospital, Columbus, Ohio. .
, ' . : ., ./.i&W
EIecrrodragn6strc0, Rehabihtac~dnpmanefo-dP las
I
enfermedades de la unrdad mbtbra

MILAND E. KNAPP.. B.5... MR.. Ma!


Profe,%,r t m c r ~ t j s ,Ln.$cr, 1% u i E.1 nnrwt;l
Medical Schm Ltinnedpol s. \ljnncsura. Tor ller
Mernlwr oi mii, Alctropo tan Aleclical Ccntel m a
Henncp I I Cwnr) Meubcal Cmler Minneapol r .

Rehabll~tatjonMedlclne Service, M ~ n n e a p o l ~
Veterans A d r n l n l s t r a t l ~ n M e d ~ c a l Center,
M~nneapol~s,
Mmnesota

SUNG 1. LIAO, M.D., D.P.H.


L

Cl~n~ca
Professor
l
of Oral and Max~llo-Factal
Surgery, New York Unwers~tyCollege of Dentistry,
New York, New York, Former Cha~rman,Ad Hoc
Carnm~tteeon Acupuncture, ConnectlGut State
Medical Society; Former Consultant, Rhode Island
State Board of Acupuncture, Prov~dence,Rhode
Island Attendmg Phys~atr~st,
Waterbury Hosp~tal,
Waterbury Connecftcut

'

MI.$WE$.&,~W$&ti~#~~.,
:,, . ,, ,,. , . ,,
&w&~@w.ni.Da
.,partmetit of Physi'cal
i'@
ne;a~~@~lE~k.Wl,it~tio'pl,
U n iveirity of
ttuli'ti&M@+, & $ & & $ 8 i 1 ~ , ~ , ~ i ~ Director,
~~et~.
D:@a~iriffmsm,..&~~lblbRh\is:i
t i l l : Mediciwe a n d
Rehabibdcini &...Pawl-Ramrey Hospital, St. Paul,
,
,
Mimnes&..

Ax4x;kant

Acupuntrrra en frsroterapia

'P!eum&f$$~p&habilitacidn
de las ljlceras isqu4micas

I.

*.

. , ,' . .

' :~

CORDON M. MARTIN, M.D.

FEE~EEIC KOTTKS,,~+,D-,:PH.D.,

Emer~tusProfessor, Phys~calM e d ~ c ~ nand


e
Rehabll~tat~on,
Mayo Med~calSchool, Rochester,
Mmnesota
Presmpcdm escrrta en med~cinafirca y rehabdm
crdn
VELlMllkMdTKOVIC, M.D., PH.D.

Osteoporos~s
MAURICE H. MILLER, PH.D.
PrDfesBbt of Audrology, NeMi York Un~veraty,New
Yark, New York. Chief of Awdlblogy, Center for
Communtcat~onD~sorders,Lenox H ~ l Hasp~tal,
l
New ?ark, New York.
Dmgndstteo y rehabrlrtaodn de lostrastornos audrt1VQS
Rehabil~ta&%, de pacrenres con &fleer
.Fpicsjor ui (: rwal Rehau' 't.jtim \leciciw, \ w
\ark Lniwrsin Sr,ou of Mcd one, h e n 'loci
c
\ark: (:l'n~c.al Prr,rt\,or <ri Oral a , n
Alax l o t a c ol S..rgrr,. \cw \orL L II \ t r , f l )
IPhC'O. q c o i DenlN ) , hew \ ~ , m k r w \or<. \ d n g
'i;fitiblrman
an<) O ~ r c c ~ o rKLSL
,
in,l~t.lc of
Kchahi ir.<t'm \ l r u i ' n c \ru York L n ~ \ c r s11
%\.\ed'cal
Ccntcr, \CM Yorn hem York.
d r 11
. dirr.~p~maad
cn wlas.5n iorr
fpiden7k,.&
1.i meoiona dc reltab'!~tJ~.i&l;.4~.!.p~nl..r,,~ 1
fisiolerapi.!

WALTER I. MYSIW, M.D.


Ass~stantProfessor, Department of Phys~cal
Med~cme,O h l o State Unlvers~ty,Columbus,
Ohlo
Osteoporas~s
PAUL A. NELSON, M,D.

Restdent Emerltus Staff, Cleveland C l ~ n ~


Foundat~on,Cleveland, Ohlo
Rehabditacrdn tie ios paoentcs con lrnfedema
1

IOACHIM 4. OPITZ, M,D.


Aseor~ateProfessor of Phys~calMed~crneand
Rehab~htation.Mavo Medical School Rochester

WILLIAM 5. PEASE, M.D.


Asststant Professor, Department of Phys~cal
Mecllcme, The Ohlo State Un~vers~ty
College of
Medm~ne,Columbus, 6 h 1 o Attend~ngStaff, Ohlo
State Unlverslty Hosprtalg, Columbus, Ohlo
nsslrtant Professor L n terslt) ,.f Alcnncsola
Mew< 11 5~ mro , \I'nneapd's. \llnncsoia. Ch t-i.

Rehabri~tach5ny manelo de /as enfemedades dc la


unr&dmotora

COLABORADORES
INDER PERKASH, M.D., MS., F.R.C.S.
I

Professor of Surger; and Paralyzed Veterans of


America Professor of Sp~nalCard Injuries, Stanford
Medical COnter, Stanford, Cal~fornla
Un~vers~ty
Chtef, Spmal Cord Injury Center, Department of
Veterans Affalrs M e d ~ c a Center,
l
Palo Alto,
Caldorn~a
Manejo de la disiuncrdn neuroggnrca de la vepga y
e l rntestrno

IX

D. E. STRANDNESS, JR., M.D.


Professor, Department of Surgery, Unlverslty of
Wash~ngton,Seattle, Wash~ngton
Manelo de las eniermedades vasculares
ROBERT 1. SWEZEY, M.D., F.A.C.P., F.A.C.R.
Clinical Professor of Medicine, UCLA, Los Angeles,
California. Staff, St. lohn's Hospital, Santa Monica,
California; Staff, Santa Monica Hospital, Santa
Monica, California.
Rehabilitacidn en la artrltis y trastornos relacionados
JEROMES. TOBIS, M.D.
r'ro:+%\<lf t , , C , I l " >

l l ? c , < , r l r l ~ c ~ # ,< , I Pnss

\k\d

L,

Rehabrlrtacrdnpara pacrentes con quemaduras

;nr , ~ n nK C ~ J L I I I I . ~ ~ ; ~ r~ ?~ , .c \ I \
( .I i . m m 1 - 5 nc \l+n < a Ccnlcr. In n r CJ lorn

RY D. ROMANO, M.S.W.

Medrda de la funcrdn musculoesquelet~ca,


Rehabrlrtacrdn frirdtrrca v mantenrmrento del
panente geridfrrco

Dmgndstlco p s c o ~ o c ~yaservmos
l
socfales

or

.;.

IAY M. UOMOTO, PH.D.


Asststant Professor, Department of Rehab~i~tat~on

ROME D. SCHEIN, PH.D.


Chair of Deafness Studies, University of Alberta,
Edmonton, hlberta; Emeritus Professor of Sensory
Rehabilitation, New York University, New York,
Diagnostico y rehabilitaci6n de 10s trastwnos aodi-

Center, Seattle, Wash~ngton


Evaluacidn neoropsicoldgica y entrenamiento en la
lesidn encefdlica aguda
ALAN HOWARD WELNER, M.D., M.P.H.
Researcher, Department of Enwronmental Sc~ence

THUR A. SIEBENS, M.D.


,Richard 0 . Darnell Professor of Rehabilitation
Medicine and Sur ery, The Johns Hopkins School
of Medicine, ~aTtimore,Maryland; Director,
Department of Rehabilitation Medicine, The lohns
,&Hopkin8Hospital, Baltimore Maryland; Chief of
'Rehabilitation Medicine,
Good Samaritan
Hospital, Baltimore, Maryland.

he

Pennsylvan~a
Accesrbr1,dad amb~entalpara personas con d ~ s capacidad f k r a
ROBERT WHITTEN, M.D.

Rehabilitaci6n de las altemciones en la deglucidn


LTER C. STOLOV, M.D.
hairmah, Department of
habilitation Medicine, University of Washington
hool of Medicine, Seattle, Washington. Attending
ysician, Harborview Medical Center, University
spital, and Veterans Administration Hospital,
valuacidn del paclente; Evaluacidn prelaboral
RYH.STONNINGTON,M.B.B.S.,M.S.,F.R.C.P.

ofessor, Department of Physical Medicine and


ehabil,itation, Medical College of Virginia,
'chmond, Virginia.
ehabilitacidn para la disfuncidn respiratoria

Osteoporosis
DAVID 0. WIECHERS, M.D.
Clinical Assistant Professor, Department of Physical
Medicine and Rehabilitation, Ohio State University,
Columbus, Ohio.
Electrodlagndstim
KATHRYN M. YORKSTON, PH.D.
Professor, Department of Rehabilitation Medicine,
University of Washington, Seattle, Washington.
Trastornos del habla y del longuaje

PRIMERA PARTI2

.....

EVALUACION DEL PACBNTE


Walter C. Stolov y Ross M. Hays

MEDIDADE LA FUNCION MUSCULOESQUELETICA

...............................................................21

Theodore M. Cole, Daniel T. Bany y Jerome S. Tobis

ELECTRODIAGN~STICO
..................

72

David 0. Wiechers y Ernest W. Johnson

ANALISISDE LA MARCHA: DIAGN~STICOY MANEJO

...........................................................108

Justus F. L e h m m y Barbara J. de Lateur

TRASTORNOS
DEL HABLA Y DEL LENGUAJE
Kathryn M. Yorkstan y David R. Beukelman

EVALUACION
Y MANEJO PSICOLOGICO

...................
d...:..

Jo AnnBrockway y Wilbert E. Fordyce


DIAGNOSTICO PSICOSOCIAL Y SERVlCIOS SOClALBS
Mary D. Romano
EVALUAC~ONY MANEJO OCWACIONAL
Gary T. Athelstan

EVALUACION
PRELABORA

.....................................

EPIDEMlOLOGfA DE L
DE REHABILITACI6N
Masayoshi ltoh y Mat

NEUROFISIOLOGIA
DE LA FuNCI~NMOTORA

........

Frederic 1.Kottke
ATENCION DE LA SALUD.
Carl V. Granger

EVALUACI~N
FUNCIONAL DEL PACIENTE

CRONICO

....................... 2g1

DIATERM~A
Y TERAP~UTICASWERFICIAL CON CALOR, LASER Y FRfO .................................. 2.95
Justus F. L e h m m y Barbara1 de Lateur

T ~ E U ~CON
C RADIACI~N
A
ULTRAVIOLET
Jeffrey R. Basford

...:.<;...:.>:a2.::.;.4.. 3,8!l
,,

., .

15

ELECTROTERAPIA
............................

.
.
...........................................................................

388

Jeffrey R. Basford

16

ACUPUNTURA
EN FISIOTERAPIA

....................................................................................... 414

Mathew H M Lee y Sung J Llaa

SEGUNDA PART
17

MASAJE...................... .....
.
.
...................................................................... 445
Miland E. Knapp

18

EJERCICIO
TERAPEUTICO PARA

MANTENER LA MOVILIDAD

............................................... 448

Fredenc J Konke

19

EJERCICIO
TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR LA COORDlNACI6N NEUROMUSCULAR .......... 466
Fredenc I. Kotke

20

EJERCICIO
T E R A P E ~ C OPARA EL DESARRO-DE

LA FUERZA Y DE LA RESISTENCIA

Barbara 1. de Lateur y Justus F. Lehrn'm

21

P o s I C I ~ N EN LA CAMA
d.Ellwood 01)
Paul i

22

TRASLADOS:
METODO, EQUIP0 Y PREPARACI6N

............................................................... 549

Paul M Ellwood 01)

25

ENTRENAMIENTO
EN LAS ACTIVDADES DOMESTICAS

................................................. 593

Loren R Leshe
ORT6TICA DE LA EXTREMIDAD SWERIOR
Leonard F Bender

..........................................................

..+..

..

ORTO~IS.
ESPIN

693
617

Steven V. Fisher

O R T ~ ~DE
C LA
A E X T R E m A D INFERIOR

..............

27

Justus F Lehrnann y Barbara J de Lateur

ERESCRIPCU~N
E S C R ~ AEN MEDICINA ~ S I C AY REHABILITACION

......................... .. ........... 674

Gordon M Marun y G a l L Gamble


REHABIL~TACI~N
DE PACENTBS CON ICTUS ESTAkLECIDO
ThomasP Anderson

.............

kHABILITACI6N EN LA ARTRITIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS


Rbbefl L Swezey

684

................................... 708
747

LESIONES
TRAWATICAS Y COpG6NlTAS DE LA M ~ D U L AESPLNAL
Murray M Freed

CL~IDADOS
DESPU@

DE PRACTUPAS

................ 780

M h n d E Knapp
~ H A B I L I T A C I O NY MANWO DE LAS ENFERMEDADES DE LA UNIDAD MOTORA
WlIlmm S Pease y Ernest W Johnson

...................

785

xm

INDICE

''

rome W. Gersten

B L U M N A VERTEBRAL: TRASTORNQS Y DEFORMIDADES


E d Cailliet

893

ABILITACI6N PARA LA DISFUNCION RESPIRA


deric Helmholz (h) y Heruy H. Stonnington

MANEIO
I)E

LAS ENFERMEDADES VASCULAXES

.............................................................. 939

Gary Fell y D E Smndness (h)

CIRUG~A
RECONSTRUCTNA

946

DE LAS EXTREM~DADES

loachlm L Opm

DIAGNOSTICO
Y REHABUITACI~N DE LOS TRASTORNOS AUDITIVOS

........................
....

972

Jerome D Schem y Maurice H Mdla

EL CALZADO Y SUS MODIRCACIONES

1005

Rita B~stevms
PREVENCION Y REHABUITACI6N DE LAS ULCERAS ISQU~MICAS
M~chaelKosmk y Fredenc J Kottke

.......................................1015

&HABILITACI6N DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA DISCAPACIDAD RSICA


Theadore M Cole y Sandra S Cole

BOTESIS
DE LA EXTREMIDAD S

......... 1027
1048

U ~ O R

Leonard F Bender

REHABILITACI~N
D U . PACIENTE CON AMPUTACION DE LA EXTREMIDAD MFERIOR ........... 1064
Lawrence W linedmann
REHABILITACION PARA PACTENTES CON QUEMADURAS
Elizabeth A R m r s y Steven V Fisher

1110

REHABILITACION DE PACIENTES CON CANCER


Myron M LaBan

1143

LACIO ION DE LA REHABUITACI6N CON LA INACTWIDAD

..........................................1154

Eugen M Halar y Kathleen R Bell

' '

...;.,........... :.>.*

&~HABILITACI~NDB LOS PAClEIVl3S CON LINFEDEMA :.....;.......i....rr


Paul A. Nelson

RSIATR~A
EN ~ D I C I N ADEL DEPORTE

.......
...3..1;%&
.
:':,,:',,>:;'.
4.':

.....: ........
,
.. _, . . . . . . . .
i.r

,%, , , ; .

James C. Agre

..

~.ri..~~~~:.a;.,icI..~~~~.wiiiii~i~,44444

,.,,
,, ,

.........

.#,,
,,,,,;"

T~LATAMIENTODE J
A ESPASTICIDAD POR NIWROL~SIS
Essam A Awad y Denms Dykstra

1196

UANEJO
DEL DOLOR CROWIOO .......

1204

Dlana D Cardenas y Kelly 1 Egan

OSTEOPOROSIS
......................... .*.............................................................................
-8

1211

Velrma Matkowc, RebeccaD Jackson, Walter J Myslw, ~ b b e t t ~ h l t t cy nDannk-a Dekanlc


REHABILITACI~NRSIATRICA Y MANTENIMIENTO DEL P8,CIEiWE GERIATRIC0
Chang-Zem Hang y Jerome 5. Tobis
REHABILITACI~NDE LA LESION ENCEFALICATRA,UM,&TI@
D Nathan Cope

................... .
.
.....................

1251
1259

EVALUACI~NNEUROPSICOL6GICA Y ENTRENAWNTO BN LA LESl6N ENCEALICA AGUDA


lay M Uomota

1294

ACCESIBILIDAD
AMBIENTAL PARA PERSONAS CON DRCAPACIDAD ~

1315

Alan Howard Welner

I C A

ndice de captulos
Captulos: 1 5
Captulos: 6 10
Captulos: 11 16

l$$#?,
'P.9,. f#;;
A
. Ii

Prefaci
de la cuarta edicion
.,..

autorizaci6n de Johnny Hart yCreator6,Syndicate.


el momento en que entra en prensa la
edici6n de Medicina Ffsica y Rehabilide Krusen, encontramos que la fisiotea, se contin6a
10s conceptos
sen, Howard A.
y 10s demas fundadores de esta especiahace 50 ai~os.'.~
En algunos aspectos 10s
an sido muy alentadores. En otros,
amos enfrentando serias barreras e inas rapido en lo
continua ubide servicios a
ida que el pdblico redonoce 10s beneficios
se pueden obtener. Esta demanda todavia

supera con creces Canto el n6mero de fisioterapeutas como el apoyoeconSmico disponible


para hacerse cargo de la rehabilitacibn a trav6s d e 10s seguros de salud y de otros semicios que financian la atenci,bn sanitaria. La
disponibilidad de 10s servicios de rehabilitac i h no ha :sido suficiente como para provocar
un impact0 en 16 larga lista de discapacitados
que siguen mantenidos en un estado de dependencia y que ne~esitantratamiento. Lamagnltud de la necesidad de rehabilitacih a g u e
siendo la misma que ha existido durante 19s
ultimos 30 af~os?.'~
(vBase fig. 1 en el Prefa~io
de la tercera edicih, que:se ha vuelto a.publiaar a continuaci6n de este prefacio). Se e^stim%

XVI

PREFACIODE LA CUARTA BDICION

wue en estos momentos entre el 2 v el 3% ds una manera ordenada como uard Cdti~likirId ldIn publaci6n. alrededor de unos cinco millones red dcl lector.
de Dcrsonu.;. Lon enfernledddcs v dissavacidaLns ornnxoi 12 smitulos oreientnn divcr\o\
des crunica.; necesits 10s scnlcios de la fiw)- componentcs de la e\ aluacion .iel pucientc pard
terapin. 'I'ambiCn cxi,tc una demand? :reclen- Iaijehabiliwcinn. 1.0s capirulo, 13 a1 2') prcscndc senicios dc rehahilits;i6n para t d o tiyo tan el 'ono~.imicnto fund:tnicn~al h i ~ ~ ).i oIns
dr. pruhlemas mCdj&, dq;ln$a qu> cs pro- tzcnicas +! aplicaa6n d: lus ni>todo, u\~~ilo
porc~ona~
a1 conoiimiknto que se'qn incorpo- por la mcdicina iisicn y la rehnbilitaci6n. En la
rando ~ I laI poblacion general. Je que el r:st:trercsrn s~wi611
re encuentrm 32 capitul~squc
hlecimiento de una calidad dc vida vatisfnih)- 5'. wtieren a la aplicxi6n ilc. lu mcdi:in;~ fiiica
ria para el paciente discapaeit;tdo dcpcnde dc, y 1;i rc~llabilit~~~ii,n
p.m t~po,,,ipccif~cosde dizque ss lc proporiiol~en3 t i e ~ ~ ~1 0ph os~rvi;ios apacidades qu: n c ~ ~ s i t~cmy+utica.
al~
dc rehabilitscion ndecuados.
Resulrn guificnnte saber que la 1iriotempi3
La niedicinx contirlcrada en <o~).iunto,
ha ha .;id0 rcionocida como un ~ n e r o hquc ~ L I C J
reali~udopropso.; ign~ficativusrespecto de r c d i u ~ ~laucapasidad iuncional dc 10s p'trlc'nla orovis16nd: mciorcs \:rvicio.. Je salud. 1.0s les con dise3on~idades0 :nfcr~neJ:~de(crunise&c~os relacionab con la medmna y la ci- $as para que se conviertan en participantes en
rugfa de agudos han logrado dismmuir la mor- sushogares y comunidades, y que este reconotalidad y extmder la wpectativa de vlda. A
med~daaue este txito se mcrementa: Cambih
aumenta 14 rj;~apui@@Y$epacientes,que,sbbre- ,.
viven cpn &i@emed2de~'~
discapaoi?k$~dr6nicas y requier@i~s rehab'ilita~i6n.~~~
consecuencia, la necedd4 de servicia di~efbabilita~.
citrn para red@&,@l&mero de @$&&as con
problemas derndvilidad. continuarttidurante el'
pf6ximP :&I6..Las. $ers&& viven m.4~tiempo.
La e%pectatiw-dei$d&ha aumentadoien w e - . una!talidad devida quese-aproxime-tanto co1%guedesemcia1 para los.a~@i@$",& mayar edad; Ya Oowte mo sea ~Sciondmentep.~$@Jea
de pefiaiv lS$.$xemnas. en una%tpiedad normal
de sobreviviedte~~&puCsde 10s fl)..ws
d a d s6 ha ido igM$Qenttando en forq%~k&ida.i (vtase <aR': 12: Atencitrn de.l&$alud. EvaluaCuandq la ~eharjf:@trn hace que reuupfen su ci6n f~~@$@al
del pacients~~$%co).
Esta excapadad fu@'r&S.1, Stas peisonag d@m&tiep ~ @ ~ ~ p de
a plg emkf&ma
l
romprensiva
para maytener la sgud ,en su nivel mAs elevado
n m c,on una independencia ~~gmfi~aiivamente
mayor hasta el inbmento de sus ~ I l f a p d $ d e s (?.we fig. 4 en el Prefacio dq la terGra editermmales, $1 r e ~ i b muna bnena oalidad de e16mj o prva muperarla en la f ~ m ma L comatencitrn que contemple sus problem@ QBdicos pleta pd~ib@$uSfidosobrdW@ig@&i
eiifennedad
agudos asf c m o la rehabilitacr6n necw&ja pa- (fig. 5 en qtprefacio de la terqra edici6n), es
ra poder mantener su independencia W o n a l , altamentebQ~efici0~a
para t?d*, 10s pacientes.
sus vidas se ap).oximar&n a la curva 6ptima de TambiCn yrodace benefidib e:con6micos a1
desempeiio que Se represents en la figura 5 de1 . piais'debiio a que disminuyeeelcosto totnl de la
Prefacio de la tercera edici6n.
atencitrn y el de la dependencia que ocurre coLa velocidad del desarrollo de 10s conceotos.
mo;con'secuencia.deladiscavaoidad v de la en,
conocimicntos y aplicaci6n de In rr.hahilivaci6n ienned.)d crhird (figs. 2 ! 3 en el ~rctaciode
rambi611hn sido ri~ida.El consevtu dc r'kabi- la tcrcm cdiciJn~.\ cunmhu~riiI dll1n:nklr la
p~oductivldade n i a medlda en que mayor
n h e f o de estos paeientes se remcorporen a
sus cofuumdades y parslcipen en el aumento de
la productwidad de nuestra econnmia.
Como lo seiiala la nra de Johnny Hart que
encabeza este Prefacio, el deseo de cada paoiente es qne la atenci6n mkdica que reciba
pueda devolverlu a una calidad de vida que sea
ampliamente satiSfawYoria. Estamos comenzando a recunocer que la medicina compmsiva,
que incluye a la rehabihtaci6n cada vez qoe
gra ~ Q O >prdgresos con el conrenido dc la ter- sea nemsana time -el mismo objetlvo: la reonc e n edicih :n una forms iocnli~ada,lu quc peracitrn de aada uno de 10s paclentes a una dpennitc comunicar la inti)rmacion esencial, ex- ta cab&& de v!&, El pensamiento de 10s papenencios, t6alic3x y so aplicxi6n clinic3 dc cientes y el de 10s mCdrco6 doncuerda cuando
~~~

~~~~

PREFACIQ DE LA CUARTA EDICION

nen 10s mlsmos objetlvos. La calidad de VIde 10s pacientes se debe medlr de la msma
ma que la de 10s restantes membros de la
muntdad.6 Por mzones que en estos momenresultan dificiles de comprender, antes que
lera el coneepto de que 10s servlcios mPd1bian devolver a cada uaclente a una c d ida 6ptima. utiliz&do todos 10s recurouibles qne,contribuyesen a un funcioo saludable, prevalecia como .concept0
que 10s servicios m&dicos,y el dereoho
os, se detenian bastante lejos deesta meta.
etivos lirnitados como el alivio del dolor,
cuperabih de la capacidad para sobrevivi~
ra del hospital, la capacidad para vivir

XVII

Cuadro 1. Factores Gomponentes que contribuyen a la calidad de vda*


Mayor nrvd de unsecycmn
Aspaaa6n de logros personales y creatwdad
Capamdad y desempek vocaclonal
InferacclGn swlal
Capamdad de comumcac~5n
Escrstura
Lectura
Oral
Acnvidades de la vlda dwza
Movdviad
Ambulac~6ny aansporte
Habzbllrdad m a man~pular
POstura
Percepcr6n sensonal

Supervivencia de ios 6rganos esencides

especialidades m6dicas siemdiferentes objetivos para 10s


esran, muchos de 10s cuales

~ o famkr
i
que mmpbnen la rdidad de vida rsian coimdodos en sste c u d m

0, 10s objet~vosde crertos tipoi de mter-

nes se centralizan en la prevenc16n de

er poco pararestablecer una


ida.6 Existe un cieao niunero
se ordenan ed sucesi6n crono-

manwa que puede comenzar a desasrollar acbvidades s~gnificatwas.La sahdad de vida de


una persona se expande a medda que &a restablece relaclones con otros y con su medio
amb~ente.Esperanza, voluntad y la aspirach~
para nuevamente intentar alcanzar sus propios
objet~vosson las caractehticas de haber logrado la mejor calidad de vida.
Como resultado de la m a d u r a ~ l hdel concepto de atenc16n maica comprensiva, se estg
comenzando a reconocet que el objjetrvo de la
med~cinaes restitun la mejm calidad de vlda
que sea factible, empleando 10s recursos reeldudes dql paciente. En consecuencla, cad&m-

XWI

PREFACIO DE LA CWARTA B D I E ~ ~ N

Cervenci6~m&iice &be. cenewebm6 objeti&


llevq la mbjofla,d ~ l ~ a c ih.asm
~ & esa
, meta. El
resultadB'+iiail-qne: s e - e d & ~ f l ~ ee8mbio.cn
lc5n
m&6xyc~mOc'~o@++Cy&~fa
o h S ~ t s r ~:: @
~ tje
~ la
, ~
interven.
~ . . j
la,

atem16n mm$ca no puede gaantizar ni proporc~onar.~


S'm embargo, Bsta es una mala interpret a c h dA objetivo de la rehabilitacibn, que
~consiste
d a en la reposicidn de 10s elementos pdsitwos disporiib'les en nn paoiente discapacitado
p e a &v&~'la~f@@lliii&f-dQ.c+ultqqati- con el propdsito de optmzar su capacitaci6n
ficante que ivswite~%o@
g&a la^&.@ uawoa pot h a m un nivel en el cual pueda desarrollar su
10s reWl@&syei obj&iiio de la.tera@utioa pa- v d m a d p intenw logros, m6s que una gara restituir l ~ ~ a l ' i dde
a dvida son en la ap@li- rantiads que todos 10s aspectos del6ito (perdad 1106 qIi&mpta la medicha comprensha son& eocial' y irmb~ental)prbvendr&n de la reque para la +&abiHtaci6n m6dida. E&tpde- habilitacibn.
nluestia
la &tualidad la xehabilitaci6n
Los servlbim de salud necesarios para lamid l 6 t4taImenfei~tt@@ -i6nl&mejorpriktica xkha rehabilitaeia funclonal de estas discapaqedica, Bxactamente como lo ha .\.enf&.pro; csdadea a que nos acabamos de refenr no son
p u g n a n d 6 ? i a a d~$adtelos 6ltimos 30 Bsequ~blesa travks de todos 10s programas m&aRas. La evaluaoi6n de los benefioios de l a dicos legislados o de 10s ssguros m6d1cos pna@ncBn@f@. POI 10s resultades secomrapo- vados.~Enpaae esta situaci6n se relacibna con
ne con el m&odo de evaluacih de la aiepta- la pasisteacia de una mtefpetacibn anticuada
y.retrGgrada del papel de la med~cmaque en el
c@nmedi&.XctualmeNe enuso;, por 'a revis!6n
de la clase, cabdad y adecuacih. de,los sefvi- basado centraliEaba su atbnci6n en fonna ex+Ts pxdf+Si@ialbs JP$RO) que rec-ibe el pa; h s i v a rn la prevenci6n de Id muen? pur c3ucicnte, sobre la base de lo estaljlecHo~Ebn~@e;w s drudnr v en el a h i o del dolor. Duranre el
riotidad por decigi6n .de,~ t 0 m i t solne
6
'cuaes
sdn 10s procesos adecnadbs 6.e~evcrluaciqn y
fi!iiamV&nto, para cadb ,camgoria a gnrpo .diag- pecificos qrre prbcuraban curaciones, y tanto la
n6stico. Este concept0 qce 'emerge, pronostica oirugfa Como la anestesia estaban vinculadas
u$c.ebio en la foma pe~,la$u+los servicids con .altos nagog. En egos momentos el Masis
rnedp$ sei&i'r:.evaluado,$: sobre la base del de la enseiianza en las escuelas de medxina fue
d&Uklo 0 ~arabiod d estadofuneional del pa- la identiioadtin de la patologfa y el hagnbstlcim.t%mtis4~ p& e&r W d o eduni[ evalua- co de la enfermedad. La enserianza de nn macidn de la calidad y acept~i6nde 10s servicios nejo terapgutico diferente dal quiri-rgisa era
prestados. Esta evaluaci6n de la atenc'ldti de la minima deKido a este. hmtado wamentarium
s@d*ofJo~i resnltcdos aummtsd:m& aun la especifico. HrCcia mediados de este srglo, como
dcnrqdrde l&fisEdtefapiaa n@di4a1tpeke mi- 6onsecaencia de l a avalancha de informac16n
ne mis &%'o que sin :lo$ serviclos apropiados mkdica provenientc de la rnvestigacl6nn,sepn$%e.%@h&b@t&i8ii,
no t:9posili~&ieintegrar
la sa- do disponer de antibactenanos, antib16vicos y
lnd~~~el~hcionamiento.dptbos
al mejm nivel de muchas otros tramentos es~ecificosnara
1 , : ! , ,','I.
~
las enicn~~edad~.s.
Al mimo ricn~yo.z r produa n a ~k~&~j~~ibn.~~a@&facto~i&!~u~
pennita in u n a dirhii611r-inida de. conocimientu :n lo\
al~&:~tiri~al'efi *el&&lel ~ d i v i pUe&
d~
kmpos de la pa&logia y del diagn6snco. La
p&&$a;ran! l&,smieddad,proporcfona las bases mtensificaci6n de la enseiianza, espenalmente
praYtl~@%
la apxrahfa y ra aspi~aci6npox en lo que respecta a las condic~onespatpl6gicas
acmmMdaddjpara tx!am.de dcanzaf cdakpie. que conllevan un peligro de muerte inmdata,
r8.a&~~W~b~rnBdeto.rmifi@das
que la perso- y el conocmiento que debia ser impamdo, f;ia a 4 w ~ ~ ~ p w p u t'Ya,sea
s t o , gupse traterde un ~ilmente6onsumian rodo el tiempo mspanlble
&d@&&&O,&$.il
&&,&g~ap&c$ta&;
la.,8up&;?rvii-parala ensefianza. La localizac16n y la aspewfls ~ n Ccaci6n
i a 1 , de la patologfa s e ha conivertrdo en el
vencfa;&:siw&4.& es p ~ r ~ ~ u p u ~ ~ - t o ~ ecode .vida objetwo fmal de la ehsefianza sobre lap enfermo 'b&~'~?j&&it&6&b:lkker~u~a:caliM
funcioIml,,~.~e~~~1~~,upe~~i~e~cia:fiEi.oldg~c~
de medades sgadas. Hasra nuestra elasifimcian
s@IO"l'a~~.&~~8(~gqeba~vaa;
no propmcisna estindar de lasi enfermedades se basa kn la lo&iqd. !&;QLme~?e.:dClspqk8,que ealtsacr6n y en la causa patol6g~oa,en tanto
una$s&di
una perSOsa h a ~ m d m @ ! i n ~ a c i 6 n n n i ~que
e f en
i ~ningfin momento 6e consideran las altey wn '&&dna~ 4#dl@?&3t%
&@s
la dalddgd raciorres de,lae-functonesdel organismo.
de vida $6 desamolla"~enlf~~&:~r~ci~~.pm
Como urn cim$acuencia, en el tiempo muy
p$opof&J&7&&$' @ & $ ~ & ~ & J @+f@#&,$je.
limitado que swdedica a la enseiianza, 10s comseams; ,&t&@as .pers@aasip~$~&p:cog$$&~@~
ponentes de1)tratamiento eomprensivo de la6
qge,est&ao@f3@ta &&@g .a m,@.,aemivi-enfemedades m&ms y de la@mLflhples drscadad esii n&&wm&: all$del;&&&$ &rk&&pacidades han sido considerados en forma inaAdem& emste una difereneia bimca
CNa, pWgrre.,m~
Sa~~faoc:ipifl
~ ~ p l & k , & p n detuada.
'46 d a faotores!em6mico$: y. .~Oc&ale6.
$&:la
entre la enkrm'edad aguda con un comlenzo

PRBFaCIO DE LA CUARTA EDLCI~N

recepto de que 10s sintomas mhltienfermedad aguda deben tener una

, lo que lleva a que Cstos tengan


raci6n incompleta de acuerdo con
dades para una mejor calidad de vi-

udo, no estin recibiendo la

XIX

seml&os de salud para reducu la amdl~tudde


muchos de estos. servic~osen la med~daen que
anmentan 10s costos de la clrugia, la medicma
y la atenc16n hosp~talanapara agudos, slmult&
neamente con el hecho de que cada vez mis
pacientes estin solic~tando10s serv~ciosexcepclonalmente costosos desarrollados para la intervenc16n mkd~ca,como trasplante de 6rganos
y terapm mtenslva prolongada. De la misma
manera, con la d1fusr6n de 10s beneficios de la
atenc16n comprensiva de la salud, mis personas que padecen de discapac~dadescr6mcas sohc~tarinestos servlc~osde rehabilitaci6n que
les devolverin su 6ptimo nwel de funcionamlento. La consecuencia es que el costo de la
atenci6n sohcitada supera 10s recursos econ6micos &spombles, y 10s praveedores de seguros y e! gob~emoban reduc~do10s servlclos para dlsrnrnuir 10s costos hasta un nwel compatlble con 10s recursos dlsponibles. En el momento actual no exlste diferencia entre la atencdn
mt&ca proporcionada por programas gubemamentala como Medicare y Med~cald,seguros
m6dicos privados, grupos de seguros asociados
con el empleo, planes de salud por cap~taci6no
recursos personales Con la rara cxccpci6n de
10s que son extremadamente ricos, ninguno de
estos sistemas de fmanc1ac16n dde la salud esti
con\olid:do de m.knero :idccuda p u n hacrrc
cargo de lus .w.m\ de rodss Ius wrvicior rnidl~11..comprm~ncrqJe se pwdcn plopor<ionnr.
tbr 10 ran10 e m h i ~ ~ ~ lid
x iI lhe v d o 3 exigir
u n ; ~rcducrin~idc lus <:~.ilch Je sdud dL, diuer.
do con las finanzas d;spombles, empleando alguna forma de racionam~entoen la atenci6n de
la salud. lhstnbuc16n de resultados. j,A q u i h
se le negaran 10s seni~closm6dicos que solicrta
y por q d ? En la actualldad la urgencla en la
demanda de seniclos mkdicos o de cirugia para 10s que presentan cuadros agudos ha prevalecido, dimglendo las dec~sionesde 10s que pronorclonan 10s fondos h a m el subn&o de 10s
tratamlentos de las con&c~onesagudas potencialmente letales. v dlfirendo. o recharando. 10s
problemas menos urgentes. Estae decmones,
como consecuenciade la grave falta de fondos,
han impuesto las restrlcciones mayores en el
desarrollo de programas de rehab~l~tacldn
adecuados a pesar de que en la actualidad 10s paclentes con enfermedades o discapacidades
cr6nicas Batadas en forma madecuada constltuyen la mayoria de 10s que requieren servicios
de salud Otros programas de d u d , por ejemplo, 10s de Canadi y Oreg6n. no han tornado la
mlsma decisi6n. Ellos han decld~dano subsidiar aquellas intervenciones agndas emceslvamente costosas, sin entrar a coniiderar el nesgo
de letahdad para el mdlviduo. Esta deciy6n
cons~deraque no se pnede just~ficarel pnPar,
de la atenci6n m6dica neces2xia a tantos inclivid

XX

PREFACLQ JJE LA CUARTAEDICI~N

duos debido a1 empleo de enomes sumas de


dmero para proveer una atenci6n exceslvamen
te costosa a un individuo. M~entraslas urgencias primen en la toma de decwones y absorban todos 10s fondos dispodbles pZra la atenci6n excesivamente cwtosa d m o s pocos,
comprometerBn d objetivo de rehabilitar a
aqnellas perswaa COB enfermedades o discapacidades cr6nicas pafa qne puedan alcanzar la
mejor calidad de vrda posible si se 10s rehab^.
tara a su mvel6ptimo de func~onamientoHasta que se desarr~llem a aetitud nac~onalque
apoye la polftica de que una alta cabdad de vida debe ser la m8ta para todos 10s pacientes y
que Csta se debs obtcner a travts de la institucibn de programas ddecuados de atenci6n compfeneiva, de la salud, sMo 10s pocos acaudalado8 que dkponen de reeumos econbmcos para
adqumm 10s s w c i o s de 1ehabil1taci6p necesarios para recuperar su mAxima func~ouahdad
podriln aleanar la calidad de vidadeseada.
Los hosprtales y 10s servicios especializados
rwonocen que no pueden proporcionar una
atenpi6n mkdica de alta calidad para la recuperaabn de sus pacientes hash el nivd mAx~mo
de fonoionalidad que cada uno pnede aloanzar
a'menos que cada inshtuci6n reclba el apoyo
fisioterap6uricci y el asesoramiento de 10s semicios de rehabiktac16n, Sin embargo, cada uno
de 10s programas de eaguxos de salud restringe
en forma ngurosa la parucipaci6n fisioterap6utica y la supervisi6n continua. La recuperaci6n
6 p h a de la funci6n lograda en sewmos de rehabilitacibn no es el resultado de la aplicacihn
de f6rmulas estandafizadas sino que depende
de m a evaluacih exacta de las posibilidades e
iqedimentos y de lag prescnpciones precisas
sobre la base del conocnniento adquu~doa @av6s del enfrenamiento, como se presenta en
Msdiqina i?&m y Rehabditaozbn de Krusen.
Resulta lamentable para personas con impedimenm por di~apacidadfisica que un nfimero
cada vezmay,or de hospitales, clinicas especlalizadas y #mica* de recuperaci6n que integran
10s coinpntfentek eStahles de 10s sewlcios de rehabihtacidn no dispongan de sufi~c~entes
fisioterapeutm oalifitados para proporcionar la supewisi6n y evalnaidn que garanuce 10s mejoreS result ado^,^
A m mds pmturbbildor es el hecho de que 10s
ptogamas para i3handar la atencihm6dica no
provean a1 pxoienfe de la sh&1~in6ninsloterapeutica completa que &e nwesrta. En el momento actual, enue ieoddS las especialidades
mCdms la mayor deficiencia de profesmales
es la que exist&.tentre 10s fisloterqeutas, con
nna demanda de por Lo menos un 50% maypr
p e e l n b e r o total de estos profesioales en la
peBct~cam6dLca. El seguro de salud en la actualidad esti dingido principalmente, yen algunos

casos hicamente, a cubrlr 109 aspectos de la


atenei6n m6dica que intentan asegurar la supervivencla, ya que sin supervivenc~ano son posibles los nitieles mis avanzados del desarrollo
del hombre. Sm embargo, la supetvivencia en
foma aslada s61o urooorciona las bases bio16gicas para nivele; mas altos de de$emperio,
mientras que contnbuye muy poco a la calidad
de la vida (vtase cap. 12). Unb de 10s resaltados de la federahzac16n del s e m o de salud fue
la expausi6n de 10s semic~os~proporcionados,
ademis de 10s corres~ondientesa la atencibn
de emergencias y de Lgudos, para mcluir el elemento de la rehab~l~tacih
para ciertos hpos de
enfermedades y dlseapacidades per0 no para
otras, Princlpalmente, el foco del seguro de salud ha s ~ d ocolocado sobre la atenci6n de casos
de evolnci6n corta en pacientes intemados en
hospitales, lo que representa el mayor costo
diario.
El seguro siempre se ha concentrado en las
intewenciones mCdicas dram6ticas para 10s
rietgui wgcntcs, lo quc requierc de UII ding11ljdli0ripidu de la pdtologi:~.wpuiilo POI una
ripida int~.n:nsih en L I ~ plafo
I
brew. L a m plitud Je I.? cohcnura de 10.; sosto.; habituulInentr. ha sido nnmon-iondl .? I3 urualcia dc I:!
mtervencicin. EL &gar de m a evaliaci6n y tratarnientb comurensmos con nna recuoeracih

s6lo para efectuar evaluaciones cuando 10s problemas no presentan un peligro de muerte inmmente. Una evaluaci6n que no e a t awmpariada del tratamlento necesano no tiene valor
alguno para el pmiente EEos pacientes con%
mian en el mmno estado en que estaban antes
de la evaluaci6n. Han feclbido una atenci6n
que no ha temdo lmpacto sobre su calldad de
vlda, es decir, m a actividad que en realidad no
es un servicio para el individuo. S610 cuando
retonocemos, adoptamos e instituimos un manejo que esti de acuerdo con el concept0 de
atencr6n mCdica comorensiva comenzaremos a
sewir a la totalldaddi las neces~dadesde la salud uara 10s tioos de trastornos urolon~ados
que se disquten en cste lbro.
Los drectores desean exuresar sn mbs uro-

pecinlrmr en tmra que dcsnrroll:~nCII 10s capituluc respccuvos. Conoccn la h1bliopfi3,


pdsadn y prewrne. ) dc din \zlccc~onmel cw
nocimicnb. Ias aplic;siones y lab t h i c d i p c ~
tinentr.>para a) uddr a1 lector ;I desempen~rla.;
actividndes mi, oportunah a 1 el cxnpo de I3
mcdicins fisioa ! la rshdbilit:iciljn. cwple3ndo

PREFAClO DE L A CUARTA E D ~ C I ~ N

:.&

XXI

mejores mktodos en beneficio de 10s pa.$entes. Par este esfuerzo, la principal compen,&80i6nque 10s autores reciben es la seguridad
&e m e cada uno de ellos ha efectuado una con&aci6n, hacigndo mis isequibles 10s principios
>Tlaaplicacidn de la rehabilitacih al presentar&s en una forma que resulta ficil para estudiar.
'&s beneficiaries finales son 10s pacientes dis~tkkpacitadosque serin 10s receptores de semi%&s mks efectivos, mejores y mks extensos. La
,bmplia distribucih y el empleo generalizado
dicina Fisica y Rehabilitacibn de Krusen
ediciones anteriores sefialan que el "Ex-

puede encontrarse en la bibliografia biomkdica.


En este sentido la lista bihliogrrifica ayudarii al
lector a introducirse en la bibliografia biomkdica de una manera sensata y a seguir las comentes de la evolucihn de las ideas hasta sus origenes. Estas lecturas tambiCn estimulan nuevas
ideas e inducen trasmutaci6n de asociaciones y
conceptos, lo que conduce a una comprensi6n
rnis profunda del fenhmeno de la fi~ioterapia.~
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a
Joan Odegard y Ruth Giaconi por su colaboracihn en la preparacihn y correccihn de 10s manuscritos y pruebas de galera. Finalmente, queremos agradecer al seiior Edward H. Wickland
(h.), Director Mkdico Principal y a sus colaboradores y a W.B. Saunders Company par la
complaciente colaboracihn y excelente apoyo
recibidos para la edicidn de este libro.

REFERENCIAS

a. El conocimiento en fisioterapia, a1
que en otras especialidades mkdioas, se
de en forma muy ripida. Por lo tanto, 10s

1. Crewe, N . M.: Quality of life. The ultimate goal in


rehabilitation. Minnesota Med., 63:586-589, 1980.
2. England, G. W., and Lofquist, L. L.: A survey of the
physically handicapped in Minnesota. Minnesota
Studies in Vocational Rehabilitation Bulletin 26,
on. 1-54. Industrial Relations Center. Universitv of
~innesoia,1958.
3. Flanagan, I. C.: A research approach to improving
our quality of life. Am. Psychol., 33:138-147,
197R
4 . f i i e d l i e b , 0 . P.: Letter t o editor. I.A.M.A.,
2421490, 1979.

ito es suplir las necesidades de 10s es,el contenido no puede estar demasiansado o se volverk demasiado general

9. Schoening, H. A., and lversen, i . A : Numerical

os nuevos conocimientos en fisioterapia


obligado a que el libro sea reeditado cada 6

o guia para ampliar con el material que

scoring and self-care status: A study of the Kenny


self-care evaluation. Arch. Phys. Med. Rehabil.,
49:221-229, 1968.
10. White, K. L.: Life and death in medicine. Sri. Am.,
229:23-33, 1973.

XXIV

PREEACIO DE LA TERCERA EDICION

Rusk, "la rehabilitacion del enfermo y del dis- 10s EE.UU. han organizado departamentos de
capacitado cr6nico no consiste solo en una se- medicina fisica y rehabilitacidn y a estos derie d e tCcnicas restauradoras; es una filosofia partamentos se les permite nn tiempo muy
de responsabilidad midica. El no asumir esta corto en el curriculum para ensefiar 10s conresponsabilidad significa garantizar el deterioro ceptos de la medicina de rehabilitacion o los
continuo de muchas personas que presentan procedimientos y el adiestramiento corresponuna incaoacidad no tan erave hasta-oue tam- diente. So10 un 0,5% de 10s mCdicos graduabiin ellos alcanzan la categoria de discapacita- dos han elegido la medicina fisica y rehabilidos craves v una deoendencia total". El descui- tacion como especialidad. En la actualidad
do d i la di&apacidad durante sus primeras eta- hay tan solo 2.200 fisioterapeutas que practioas es mucho mAs costoso aue la aolicaci6n de can la especialidad, a pesar de que se estima
un programa agresivo temprano de rehabilita- que en estos momentos entre un 5 y un 10%
cion aue devolvera a1 individuo "a su nivel 6 ~ - del total de la oohlaci6n necesita de 10s servitimo he autoatencion y de desempeiio funcio- cios de la meiicina fisica y de la rehahilitarial".' El pueblo norteamericano, es decir 10s ci6n. Para abastecer la demanda de estos serparientes y amigos del incapacitado cronico, ha vicios se necesitaria contar, por lo menos, con
aceptado esta filosofia y aspira a su aplicacih el triole de fisioteraoeutas. L a mavoria d e 10s
como parte de la atencion midica estandar.
midi'cos restantes han tenido m ~ y . ~ o cooninEsta demanda de servicios de rehabilitacion glin entrenamiento que 10s habilite para pracindicada por la escasez de personal idoneo, pa- ticar la fisioterapia con conocimientos reales
rece muy promisoria hasta que se la compara en la materia. Por consiguiente, mientras que
con 10s esfuerzos relatives dedicados en la ac- la necesidad es grande y sigue en aumento, el
tualidad a la ensefianza de la materia en nnes- entrenamiento d e fisioterapeutas y de otros
tras escuelas de medicina. A pesar de que cuan- mCdicos para ejercer la medicina de rehabilititativamente m i s personas de las que se inter- taci6n. indica que la provision de estos servinan en 10s hosoitales Dara el tratamiento d e en- cios no podri satisfacer la demanda para las
fermedades ag'udas nkcesitan de 10s servicios proximas dos dCcadas a menos que se logre un
de rehabilitacih Dara atender discanacidades aumento considerable en la educacidn con ressignificativas deri;adas de enfermedades cr6ni- pecto a la medicina de rehabilitacion.
cas. estas enfermedades reciben en nuestras esDebido a este ~ a t r 6 ncambiante de las necuelas de medicina solo una pequefia fraction cesidades por el ineremento ripido de las endel Cnfasis que se pone en el diagn6stic0, en la fermedades v d e las discaoacidades cr6nicas
patologfa clinica y en el tratamiento de las como problemas dominantes, la rehabilitaafecciones agudas (fig. 1). La rehabilitacidn to- ci6n para restituir a1 discapacitado su nivel
davia no haUalcan&& el nivel necesario para 6ptimo de desempefio en la sociedad probara
convertirse en una oarte esencial de la educa- la eficiencia de la atenci6n mCdica en el futuci6n del estudiante de medicina. Sufre del efec- ro inmediato. No obstante, el logro de la efito de "subestimacion" descrito uor Forman v ciencia de la atenci6n midica requeriri una
Hetznecker.'
mejor organizacion d e los recursos para la
orovisi6n d e 10s servicios de salud, de manera
La medicina prospera en la atenci6n de procesos
e
servicios se dirijan hacia el reingrede evolucidn corta y en las curas espectaculares. Los q ~ estos
regimenes sofisticados en base a drogas y las inter- so de 10s individuos en la comunidad con su
venciones quirurgicas, componentes esenciales de maximo nivel funcional, ya sea que la discauna metodologia mtdica (para agudos), tienen una pacidad haya tenido su origen en una enferutilidad limitada para el tratamiento de un discapaci- medad aguda o en nna disfuncion cronica.
tado. En realidad, el paciente discapacitado no es Durante 10s filtimos 50 aiios la medicina y la
particularmente atractivo en ttrminos de desafio y cirugia han evitado l a muerte d e uua gran
de las oponunidades mtdicas que presents. Pero no cantidad de personas que se encontraban grasolo el paciente es "subestimado" sino tambiCn su
medico. La categoria del midica esti, hasta cierto vemente enfermas. Muchos fueron curados.
punto, determinada por la categoria de su paciente, y Sin embargo, tambiin ha quedado un nlimero
este fendmeno puede ser descrito como "efecto de d e pacientes con discapacidades cr6nicas, que
aumenta en forma progresiva. Una gran proarrastre".
oorci6n de estos oacientes no ha sido llevado
Este fenomeno d e "subestimaci6n" invade
tambiin el sistema de la education midica. de
tal manera que la rehabilitacidn del discapaci- tiples relevamientos han estimado que entre
tado, si hien es un problema importante en el 5 y el 10% de la pohlacion total se incluye
nuestra sociedad actual, recibe s61o una aten- dentro de esta categoria de discapacidad. Escion minima en el curriculum midico. Sola- tos individuos discapacitados han aumentado
mente la mltad de las escuelas de medicina de mucho 10s costos para el mantenimiento, ade-

negxi\o Gbrc In ~conomia,yirsea quc provenexn dhPoYRI6T drivWo3.u ohblicon. Ed


.'uaI&lcra
de 10s caios la depen&ncia consorn~.re~ur&~in:,aumentu la .productividad o
la c s l i d ~ d "idn del pxiente.
FI dc~srroll~~dE.lii"rehab/litilcci~n
como i~nu
pwle l n r c g r ~ ldc 1s atenci6n nitdica conbiderad.1 c o n ~ ~ ~ o ~ ~ y , s , u , ~ ppara
l i c repoa~io

atenci6n sanivarix, cnmo lo indica el anblijis


d e costo-hzneficio. Tal como lo l w e m o s oon
orrns industria.; y. scrvicios modernoz. neccsitamos rclai-ionar 10s costos ilferyadus .:%I proJ u c ~ oobtenido de la atcnci6n m6diia. Este
producro e s el rewlwdo dc la mxici6a ~ n i d i c a
evaluada por .el cfccto,sobre l a vida del panciente. Exisfc una eficiencin econriniica asi

XXVI

PREFACIO DE LA TERCERA EDICION

alcanzar el nivel 6ptimo de desempeiio funcional. Si bien para 10s casos de enfermedades
agudas con frecuencia es cierta la suposicion
Beneficios
de que si 10s pacientes sobreviven podrin retorubtenidos
nar a su actividad normal, 10s 30 millones de
Eficiencia economica =
personas que en 10s EE.UU. presentan una disInversi6n
capacidad cr6nica que influye en sus estilos de
vida,
son un testimonio de que las estadisticas
- (P + CSR - C h ) T - CR
que cornhnmente se citan sobre mortalidad y
CR
supervivencia no presentan una evaluaciirn
donde P = productividad vocacional
adecuada de la salud y de la necesidad de semicios de atenci6n sanitaria. El desarrollo de esC,, = costo de atenci6n y mancalas cuantitativas de 10s resultados funcionales
tenimiento sin rebabilide la atenci6n midica que permitan definir 10s
taci6n
cambios menores en la funci611, proporcionaC,, = costo d e atencidn y manrian
una evaluaci6n mis precisa de 10s pacientenimiento tras la rehabites a travks del imbito total de su desempeiio.
litaci6n
Para todos 10s pacientes se debe emplear una
CR = cost0 de rehabilitaci6n
evaluation de las alteraciones en el desempeiio
T = tiempo de supervivencia
funcional para definir los beneficios de la teraen afios
vkutica. Se deben diseiiar Droeramas para 10s
servicios sanitarios por loscudes se rehabilite
Desempeiio real
a 10s pacientes a los maximos niveles de fuoEficiencia humana =
cionalidad
que puedan alcanzar y mantener, en
Descmpeiio 6ptimo
relacion con 10s recursos intrinsecos y extrinsecos que se encuentran a su disposicibn.
iCuil es el costo econ6mico de la dependenCoo demasiada frecuencia cuando se considera la eficiencia economica de la rehabilita- cia? Actualmente en 10s EE.UU. 10 millones
cion, s61o se toma en cuenta la productividad de personas reciben subsidios por discapacidad
Esto
vocacional y no 10s ahorros en el costo del como ayuda para su autoabaste~imiento.~
mantenimiento. Resulta casi imposible obtener seiiala que el 7% del Producto Bmto Intemo se
informaci6n con respecto al costo total del dis- destina a subsidios por discapacidad que se
capacitado no rehabilitado debido a que el apo- otorgan aproximadamente al 5% de la poblayo debe provenir de diversos origenes. Sin em- ci6n. Entre la poblaci6n que trabaja, entre 10s
bargo, 10s datos de que ahora se dispone de- 20 a 65 ai~os,10s subsidios por discapacidad asmuestran la aka eficiencia de la rehabilitacidn cienden a u$s 47.600 millones por aiio. Adecomo un nuevo componente que proviene de la mis, el programa midico de gastos para este
atenci6n mkdica.Xa reduction de la depen- mismo grupo alcanza a u$s 13.000 millones
dencia par medio de la rehabilitacion justifica anuales. Mas aun, 10s servicios prestados a eslos costos.
tas personas cuestan anualmente u$s 2.400 miLa mejor estimation del valor de 10s servi- Ilones. Por lo tanto, en 1977 el total de los gascios mkdicos es el resultado, calculado por el tos federales relacionados con la discapacidad
grado de mejoria de la funcion y de la calidad de la poblacion adulta que uabaja ascendieron
de vida del paciente. El resultado se debe medir a u$s 63.000 millones, cifra que se ha ido inpor 10s parhetros del desernpeiio del paciente crementando en un 35% cada aiio, es decir,
durante el lapso de vida mAs que por el tiempo mucho mis r$ido que el aumento del costo de
de supervivencia. Anderson y col.' han desarro- vida debido a la inflacibn. Para comprender el
llado una escala general del resultado funcional costo total de la discapacidad, tambiCn debede la rehabilitacion para evaluar 10s niveles de mos agregar el increment0 en el costo de atendesempeiio, que es una modification de la escala de William~on,~
que abarca desde lo normal hasta la muerte, tal como se presenta en el Cuadro 1. Escala de resultados funcionales
de la rehabilitacidn
cuadro 1.
Esta escala cenh-aliza su 3tenci6n en las alte- 1. Normal o asintomitica
raciones en el desemuefio funcional del nacien- 2. Sintomjtico
te a medida que el progreso de la enfekedad o 3. Parcialmente independiente (mis dei 50% independien~
tr,
de la disca~acidadaumenta la de~endencia
.-,
Parcialmente dependiente (mis del50% dependiente)
hasta que sobreviene la muerte. PO; el contra- 4.
5. Totalmente dependiente
rio, con la rehabilitacion el paciente asciende a 6 . Muerte
traves de etapas de mayor independencia hasta
como una eficiencia humana que deben ser
consideradas.

PREFACIO DELA TERCERA E D I C I ~ N

mantenimiento,de 10s n&os y de 10s andiscapacitados. Para las personas disca-

xxvn

Castas del Programa de Aststenaa


MBd~cade Mtnnesota
Flscal 1980
Total de d6lares. u$s 566.368,921,00

e 10s ingresos obtenidos).


reconoce que durante muchos 'aim el
enimiento de 10s discapacitados ha eonsti-

Hosplrales ertatalesl4%

y ovos suminiskrqs.
80 el Departamento de Bienestar PuMinnesota notifi06 ungasto de u$s
ones para el Medicaid (Pxograma de
cia Mkdicaj. El 53% $e 1os.gastos fuea asilos, un 14% para, la atencidn en

de serwctos
InstltucIonales

Sewwo hoxp~talarbo
lnterno

bZeWlClOS

5%. 1

1 5%

Data D e p a m n t o f Public Welfare

Flg. 2. El 67%de 10sgastos real~zados pr el estado


de Mlnnesoia a trav6.s eel Medlcald (8rograma de
Asistencla M6dlca) en 1980 se dest~n~
para el mantenmento de 10s enferrnos y drscapacltados cr6nlcos
en asllos o en hospltales para la atenclon de enfermos cr6n1cos (Reeditadocon ia autonzac16~
del Star
Tr~bune,Dlc. 1981 )
ostos de enfermedades s610 se

s la magnitud de 10s
poteneiaks que podian lograrse me&?&la rehabilita&n.
re.@ui&nesrecibieron estos servicios del Proencia Medica del gobierno? (fig.
sota un 46% de 10s d6lares gastaograma se Bestin6 a la poblacibn
;lu 35 % a servicios para discapacita:
os del estado; un l4%, en servicios
.para familias con n6os dependientes.
a mm de estos grupos existian muchos
indi~duosa bs-aue se nodfa transformar en in$8 o,.en.men& dependientes, de mohfb,
reducirse 10s costos de depen:

tistics" (Centro Nac~onalde Estadisticas Samtanas) de 1972 proporcionan una representac16n aceptable de nuestro estado actual. Las
12 categorias principales de enfermedades
que se presentan en la figura 1 est6mordenadas en forma decreciente segun: 1) la prevalencia de la hmitac16u de la actindad, y tamb h n se sefialan: 2) las admisiones ho$pitalarias anuales y 3) 10s fallec~mientosanuales.
La limitaci6n en la actlv~dadse define como
un detmoro significat~vode la capacidad del
cuidado de si mismo, de ambulaci6n o de la
capacidad para realizar las act~vidadescotrdianas. Las a h s ~ o n e hospitalanas
s
son una
anroximac16n de 10s costos relatmos de aten-

irvldad no presenta relaci6n ni con las muertes


anuales n~ con 10s costos hospitahnos. Se debe observar que un tereio del total de las kstimos 20 afios., no se han pro- capacldades se deben a afecclones del sistema
musculoesquel6t1~0,especialmente a probledades m L importantes que mas dorsales o artropatias. Las lesiones dorsadencia. For ~onsiguiente, les constituysn la discapacidad mis frecuente
en la rndustrla y tambit5n la rmIs c m 6 n de to-

XXVIII

PREPACIO DE LA TERCERA E D I C I ~ N

nal de receptores

65 afios o m6!

-AFDC -

lncapac~tados
y ciegos
Nihc

no AFCD

am Departrneni ol Pvdlc Werare

Flg. 3. E 71', oe 0s gasios re3 moos pot e MPO


ca a Programa do As stenc a Me0 ca ao Sslaoo oe
M llresola en 1980 wo~oioalenc on cron ca oara
pacientes geriatricos'o pa& jovenes discapacit&i.
(Reeditado con la autortzacion dei Star Tribune, Dic.
1981.)

das las que ocurren en los EE.UU. La limitaci6n de la actividad debida a una cardiopatia,
accidente cerebrovascular y eufermedad vascular perifirica se consideran dentro de las
enfermedades del sistema circulatorio, que representan un 21% del total de las discapacidades significativas. La discapacidad provocada
por enfermedades del sistema nervioso y organos sensoriales constituyen el 12% del total
de las condiciones que limitan la actividad.
En 10s EE.UU. la discapacidad en estas tres
categorias de enfermedades conforman las
dos terceras partes del total de las discapacidades medidas por la limitacidn de la actividad. El fisioterapeuta se concentra, y debe seguir haciindolo, en este grnpo de discapacidades. No obstante, debido a que 10s fisioterapeutas constituyen sdlo el 0,570de los midicos en 10s EE.UU., el impacto de 10s sistemas
de rehabilitacidn est6 muy por debajo de las
necesidades de 10s servicios.

La limitaci6n de la actividad tiene un impacto social muy significative puesto que carga
consigo 10s costos econdmicos de dependencia,
mantenimiento v nCrdida de oroductividad. Sin
embargo esta li&aci6n de ia actividad no ha
sido objeto de una mayor preocupaci6n dentro
de la educacidn midica, que ha concentrado su
atenci6n en las causas m i s importantes de
muerte, 10s aspectos patol6gicos de la enfermedad y 10s procedimientos diagndsticos que permiten identificar la patologia. Tampoco la dependencia que deriva de la discapacidad presenta mayor inter& para 10s servicios de atencion de agudos ni para los hospitales de agudos. Estos recursos se han focalizado en la
erradicacion de la patologia que compromete la
supervivencia o que limita la capacidad para
sobrevivir fuera del hospital, pero no se crearon para conducir a1 paciente hasta un restablecimiento completo.
~ P o quC
r no utilizamos nuestros recursos de
atenci6n sanitaria para rehabilitar a 10s pacientes hasta su grado mhximv de desempeiio?
Las razones no son obvias. En parte pueden
estar relacionadas con la perspectiva hist6rica
que desde hace menos de 100 aiios dirige la
atencidn midica en forma casi absoluta a1 logro de la supervivencia o al alivio del dolor.
Recikn hace anroximadamente 60 aiios cornenraron a debarrollarse curaciones especificas para las enfermedades. Durante los 61timos 40 aiios el desarrollo de 10s antibidticos y
de 10s sistemas de apoyo fisiol6gico incrementaron el numero de personas discapacitadas que sobreviven durante muchos aiios. El
mantenimiento de la salud pas6, en el curso de
10s ultimos 15 aiios, de una abstracci6n a un
proceso aplicable. No obstante, seguimos buscando parlimetros que nos permitan medir 10s
cambios que se pueden lograr en el proceso de
rehabilitacibn de un paciente para su deseinpeiio dptimo (viase cap. 12). Hasta que seamos capaces de estimar 10s cambios significativos en el desempeiio y establecer las relaciones entre 10s servicios de salud prestados y la
mejoria alcanzada, no podremos implementar
programas de servicios sjstemiticos. Mientras
llega ese momento coutinuaremos teniendo
servicios de salud fraccionados, desorganizados y descuidados.
La rehabilitacion comprensiva necesita
orientarse hacia el logro de resultados, por
medio del desarrollo de mbtodos para evaluar
el efecto y luego proporcionar las directivas
necesarias, de manera tal que la aplicaci6n de
la totalidad de 10s servicios medicos se orienten hacia el logro de un resultado optimo para
el individuo. Este objetivo debe ser el logro
de un desempeiio funcional 6ptimo en el hogar y en la comunidad duraute toda la vida.

XXIX

PREFACIO DE LA TERCERA EDICION

~ l g 4.
. El desernpefioduncional de una persona norma1 y sana se desarrolla
durante la niiiez y se mantime durante toda la vida
adulta.

Actuaci6n humana seglin la estimaci6n


de la d u d durante la vida

'

FUNC16N

--- --__

Autosuficiente
Parcialmente
independiente
Parcialmente
dependiente
Completamente
dependiente

Nacimiento NiRo Adulto

En la figura 4 se muestra un simple diagrama

Ancianidad

Muerte

ilustrativo del desempeiio del ser humano


donde se representa la "escala del resultado de
la rehabilitacion funcional" en funcion del
tiempo de vida. A partir del nacimiento se
produce un aumento progresivo de la funcidn
,durante toda la infancia hasta alcanzar un miximo en el desempefio hacia el comienzo de la
edad adulta. Si durante la vida se mantiene un
buen estado de salud, la funcion se mantendri
cerca del m h i m o hasta una edad avanzada; la
muertc interrumpiria este alto nivel de funcionamiento.
En la figura 5 se representa la historia funcional de m a vida cuando se presenta una dismpacidad grave durante la etapa adulta. La enfamedad disminuye en forma repentina su capacidad funcional hasta alcanzar una dependencia total. La simple atenci6n midica puede
asegnrar la supervivencia (curva A)
puede dejar a 10s pacientes en una dependencia to-

duos a un nivel de funcionamiento mas elevado, pero si a la rehabilitaciirn no le sigue un


programa adecuado de mantenimiento se puede
producir una pkrdida progresiva de la funcion
hasta llegar a1 nivel de dependencia (curva B).
El ohjetivo de todo programa de rehabilitacion
debe ser que 10s pacientes se recuperen hasta
un nivel de vida independiente, de tal manera
que a1 concluir el programa de rehabilitacion
posean un entrenamiento y comprensiirn adecuados para usar 10s recursos disponibles para
mantener sus niveles funcionales durante toda
la vida. La curva C representa un resultado optimo de este programa.
Una indicacion del kxito que se puede lograr
en el mantenimiento de la funcionalidad la indica la conservaci6n de la movilidad en un grupo de 80 pacientes con accidentes cerebrovasculares aue fueron sometidos a rehabilit;lcirin"
~-~~~
(fig. 6). h a evaluaciirn de estos pacientes en
un ~ e r i o d o~romediode 6 6 0 s (varia entre 3 v

taciirn limitada, puede devolver a 10s indivi-

bulatorios o requirieron supervisiirn durante la

Fig. 5. El desempeho func~orial de u n adulto que se con-

vlerte en u n dlscaoacitadn

Nacimiento NiRo Adult0

Ancianidad

Muerte

XXX

PREFACIO DE LA TERCERA E D I C I ~ N
Fig. 6. ~a rehao taclon je
An manien m onio aproplac?;

Z
'd
' "L

ronswvar .rl a110 n de oe f-ncona;ento durante atios, tal como lo In-

,Ambulacw5n totalmente,
~ndepend~ente'

fl

34% (27)

rehabilitation: M.aintenance of achie~


ved gains. Arch. Phys. Med. Rehabil., 58:345-352, 1977.)

LStlla

de ruedas
Reposo

marcha, el 75% mantuvo La capacdad func~onal que habia recuperado durante el periodo de
rehab~htac~dn.
Todos nnestros servlclos se deben medir mediante una evaluac~dnde resultadoss~milara Bsta.
La figura 7 ilustra las enrvas de posibles resnltados fnncionales en nnios con discapac~dades del desarrollo. Los n ~ o que
s no reciben rehabilitaoidn s e vuelven profundamente dependientes, son mvilidos mny costosos que en la
actualldad sobremven dutanie d6cadas en un
estado de completa dependencm Una rehabditac16n in~ompletae madecuada puede aumentar el nivel de desempeiio durante un periodo
vanahle pero deja a 10s md~viduoscon necesidades significativas de dependencta. En muchos casos Cste es el melor resultado que se
puede alcanzar. Se necesita efectuar una ampha
1nvesf1gaci6n sobre la rebabllitacidn de nifios
con dtscapacidades del desarrollo. Nnevamente
el objetlvo para la recupera~ldny el mantemmento de estos mfios debe ser lograr la autosufluencia, una vlda mdependlente, educaclbn y
productmidad a naves de una v ~ d anormal.
Esta tercera edicidn de Medmnafislm y rehabzlltacldn de Krusen presenta 10s conceptos y
prichca~de la rehabihtacidn en su expres~dnmas
ampha y del mantenhento continuo de 10s pacientes dIscapac~tadosconfonne a las neces~dades descritas con atrtenondad. Dado que la rehablhtacidn comprenslva no esti totalmente mtegrada en el cm~culumm6&co, muchos estu&antbs de med~cmay m6dlcos que ejercen la profeSidD carecen del conccmento de 10s pnnclpios y
deb tkcnicas de la medicma ffsica y de rehabht a ~ ~ 6 Aqui
n . se presentan ambos aspectbs, de

ripida para 10s m&hcos que ejenzen.


El libro esta organ~zadoen tres secciones generales: evaluacidn, terapkuhca y rehabfi~taci6n
de las afecciones mis lmportantes que provocan discapacidad. Los 12 capifulos de la pnmera secaidn pprsentan 10s compmlentes de evaluacldn que proporclonan las bases para una rehabllltacldn mtegral. Los capitulos 1 y 2 se refieren a la evaluacidn clhica del paclente a redel desempeiio, lnchyendo ilelectrodiagudstico,
electromiograffa, anfihsis de la marcha, evaluac16n del habla y de la comumcaci6n, evaluacldn ps~coldgicay tratamlento, evaluac16n prevocac~onal,ep~demologfade la dlscapacldad y
evaluacidn de 10s reflejos para valorar la funci6nneuromuscular El capitulo 12 presenta nn
slstema para el control de la d u d en el cud la
organ~zaczony el reglstro s~stemat~cos
del proceso de rehabllitac~dnmlctado, ayndan a definic el eskado del pac~enteen el momento de la
admis16n y su respuesta a la rehablhtacidn.
La segnnda seccibn, que se refiere a terapCutica, esti constituida por 17 capitulos.
Aquellos que tratan sobre 10s aspectos bas]cos de la terapkut~cacuyo valor se ha demostrado durante mis de 50 aiios, como temoterapla, terapeutica con rayos ultramoleta, electroterapla, masajes y ejerciclor, ademis de
10s prmclp~osy practicas ya establec~dos,han
sido actuahzados de acuerdo con 10s progresos mis rectentes y con el desarrollo de las

PREFACIO DE LA TERCERA EDIUON

XXXI

Actuaci6n humana delincapacitado mental


segdn la medida de rehabilitaci6n

Mantenirniento dptirno

3F:;I8 varias decadas.


lls111
:,I

..W

,. I

.
,-i
..,&ih
-yb

IMk',;

'

independiente
Parcialmente
dependienie
Totalrnente
dependiente

Nacimiento Nliios Adultos

Anc~an~dad Muerte

**,la

de la mfancia ~mpllcala consideraci6n de 10s


aspectos del desarrollo tanto fisico como pslcosoclal que ocutren durante la mAez, asi como
10s aspectos especfficos de la terapCutlca para
10s trastornos motores e intelectuales. Se ore,,

a independencia funcional y para el


eiio de tareas domCsticas. Se dedicaapitulos a 10s principios de diseiio y
'6n de ortesis para las extremidades

efieren a la evaluacidn del manejo de


la$ condiciones incapacitantes
ouentran en la medicina fisica y rehaLa artrids y 10s trastomos dorsales
e se detectan con mayor frecuencia,
5% de la poblacidn que presenta una

sus casas o a recluirse en

y de otras enfermedades neurol6gicas

f a x de convalecencia de la recup&acidn. Dos


capitulos se refieren a la selecci6n de protesis
para amputaciones en los miemhros superiores
e inferiores y a la adecuacion del paciente para
su uso. Los capitulos sohre el manejo de sistemas especificos tratan sobre el intestino y la vejiga nemg6nicos, la prevencidn de las lilceras
isqu6micas, el cuidado de 10s pies, 10s problemas y discapacidades de la funcion sexual y de
la audici6n. Cada uno se presenta desde el punto de vista de una rehabilitaci6n compreisiva.
Finalmente en esta tercera edici6n de Medicina
fisica y rehabilitaci6n de Krusen se han incluido nuevos capitulos referentes a la rehabilitacion de 10s pacientes con chcer y a la respuesta del organism0 a la inmovilidad.
Los directores desean expresar su profundo
agradecimiento a cada uno de 10s autores que
han conmbuido a Ia obra de Krusen. La mejor
recompensa para ellos es el conocimiento de
que e s t h realizando una contribuci6n significativa para el entrenamiento de 10s medicos j6venes y de otros en profesiones relacionadas
con la rehabilitacidn dentro de 10s principios y
aplicaciones de la medicina fisica y de rehabilitacion. Los beneficios finales son el mejoramiento y la extensidn de 10s servicios de rehabilitacidu qne se ponen a disposici6n de las
personas discapacitadas. Sin embargo, ademas
de esto, la amplia aceptacion y nso de este texto en sus dos primeras ediciones indica que
muchos lectores han apreciado la contribuci6n
de 10s autores. Estos colaboradores fueron elegidos porque son expertos en sus respectivos
temas, ellos Uevaron a eabo no solo la selecci6u sino tambiCn la interpretacibn y presenta-

ci6n de la i n f o ~ a c i Q w t i r ~ s , ~ ~ e r ~ ~ : h t ~ ~ , d ~ , l i teratura de la mg:aa~miissompmsib1e.pa& el.


lector. Esta preparacih cnidadosa de cadajcapi410 eon bibliagrafia seleccionada pxopo~cioaa:las bases para acGedeY &laliter'atuia bi6rnLdida para todo .gq@J;:q&e,,,des.~e:eSa.udiar'
cualquiera de 10sternas-eWniayor $Miindidad.
Deseamp8 tigradwer a Edna F$d&d
por su
implia asfaencia, editoriaL a
Magney por
sus exchenres; ilu@&anes y .especi&nente a
J.Mn Odeg@rd y gnarion Bdnter por sb&@bo7
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