Medicina fisica
y rehabilitacion
CUARTA EDICION
ERRNVPHGLFRVRUJ
JUSTUS F. LEHMANN,,M.D.
Profesor
Departamentode.~edici"ade Rehabilitacinn
Escuela.de ~edicina,Universidad de Washington
Seattle, Washington
I
s 10s derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrh ser reproducidos ni
adas en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna foma o por ningh medio, ya sean
aciones o cualquier otro, sin el permiso previo de
ca Panamericana, S. A.
ICA PAN&WCANA, S.A.
Madrid, Espafiil , , ,
,
Colaboradores
JEFFREYRBAGFQRD,M.4., PH.D.,
'., , ,
establenda
L E,.~ W
,, A R D
EBEQDER,
. , .. IM;.D,.,~:$s;
'
.~yoiessor:and,Gh,&brman, Departiont .df ,Physical
M e d i c i n a a,nd :Rehabilif&tion, 'Wayne'State
Universi,&,S.chpol of.Medieine, Detroit; MicHigan.
President and ,Chief Executive &firer,
,'~'ehabflit'ati,tinInit%&, Detroit, Mi+iga"., Chief of
%hi%,:
Depdrtmen't of Phqeical M,$ditiW:arid
Rehabil,itation;D&eoit
R&eivi??R ',Hbsi;ital ,and
,. .
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RITA,,Bl~TEMNSj,
,M,D,,PH:D.~.&,c.P.$c).
VI
COLABORADORES
, ,
, .
Rehab~htatmnMed~c~qe,
Unlvers~tyof
chool of MeoIhne, Denver, Colorado
Physiatrlst, U n ~ v e r s ~ tHospital,
y
of Colorado Health Sc~encesCenter,
Phys~atr~st;
Rose M e d ~ c a Center,
l
Staff. Crate Iiosoltal Honornrv, Siaff
- - ,
~ _ p ~ l d ~ ~ g ' R e h a b ~ l' ~
l to~st p~iot anl , Denver,
Enfermedades degeneratrvas del s~stemanervroso
entrd
L V. GRANGER, M.D.
ofessor ~f Rehabilitation Medicine, State
niversity 07 New York at Buffalo, School of
edicine and Biomedical Scihces, B'LMo, New
ck. Head, Rehabilitation Medicine, The Buffalo
neral Hokpital, Buffalo, New York.
..,
,.
REBECCA D. JACKSON,M.D.
Assmant Professor, Department of M e d l c ~ n e
(Endocr~nology)and De'partment of Phyhcal
Med~ccne,Q h ~ oState Unlvew~ty,Columbus,
Ohro
Osteoporosis
ERNESTW. JOHNSON;M.D.
,
Rehabll~tatjonMedlclne Service, M ~ n n e a p o l ~
Veterans A d r n l n l s t r a t l ~ n M e d ~ c a l Center,
M~nneapol~s,
Mmnesota
Cl~n~ca
Professor
l
of Oral and Max~llo-Factal
Surgery, New York Unwers~tyCollege of Dentistry,
New York, New York, Former Cha~rman,Ad Hoc
Carnm~tteeon Acupuncture, ConnectlGut State
Medical Society; Former Consultant, Rhode Island
State Board of Acupuncture, Prov~dence,Rhode
Island Attendmg Phys~atr~st,
Waterbury Hosp~tal,
Waterbury Connecftcut
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MI.$WE$.&,~W$&ti~#~~.,
:,, . ,, ,,. , . ,,
&w&~@w.ni.Da
.,partmetit of Physi'cal
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ne;a~~@~lE~k.Wl,it~tio'pl,
U n iveirity of
ttuli'ti&M@+, & $ & & $ 8 i 1 ~ , ~ , ~ i ~ Director,
~~et~.
D:@a~iriffmsm,..&~~lblbRh\is:i
t i l l : Mediciwe a n d
Rehabibdcini &...Pawl-Ramrey Hospital, St. Paul,
,
,
Mimnes&..
Ax4x;kant
Acupuntrrra en frsroterapia
'P!eum&f$$~p&habilitacidn
de las ljlceras isqu4micas
I.
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. , ,' . .
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FEE~EEIC KOTTKS,,~+,D-,:PH.D.,
Osteoporos~s
MAURICE H. MILLER, PH.D.
PrDfesBbt of Audrology, NeMi York Un~veraty,New
Yark, New York. Chief of Awdlblogy, Center for
Communtcat~onD~sorders,Lenox H ~ l Hasp~tal,
l
New ?ark, New York.
Dmgndstteo y rehabrlrtaodn de lostrastornos audrt1VQS
Rehabil~ta&%, de pacrenres con &fleer
.Fpicsjor ui (: rwal Rehau' 't.jtim \leciciw, \ w
\ark Lniwrsin Sr,ou of Mcd one, h e n 'loci
c
\ark: (:l'n~c.al Prr,rt\,or <ri Oral a , n
Alax l o t a c ol S..rgrr,. \cw \orL L II \ t r , f l )
IPhC'O. q c o i DenlN ) , hew \ ~ , m k r w \or<. \ d n g
'i;fitiblrman
an<) O ~ r c c ~ o rKLSL
,
in,l~t.lc of
Kchahi ir.<t'm \ l r u i ' n c \ru York L n ~ \ c r s11
%\.\ed'cal
Ccntcr, \CM Yorn hem York.
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1.i meoiona dc reltab'!~tJ~.i&l;.4~.!.p~nl..r,,~ 1
fisiolerapi.!
COLABORADORES
INDER PERKASH, M.D., MS., F.R.C.S.
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( .I i . m m 1 - 5 nc \l+n < a Ccnlcr. In n r CJ lorn
RY D. ROMANO, M.S.W.
Dmgndstlco p s c o ~ o c ~yaservmos
l
socfales
or
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he
Pennsylvan~a
Accesrbr1,dad amb~entalpara personas con d ~ s capacidad f k r a
ROBERT WHITTEN, M.D.
Osteoporosis
DAVID 0. WIECHERS, M.D.
Clinical Assistant Professor, Department of Physical
Medicine and Rehabilitation, Ohio State University,
Columbus, Ohio.
Electrodlagndstim
KATHRYN M. YORKSTON, PH.D.
Professor, Department of Rehabilitation Medicine,
University of Washington, Seattle, Washington.
Trastornos del habla y del longuaje
PRIMERA PARTI2
.....
...............................................................21
ELECTRODIAGN~STICO
..................
72
...........................................................108
TRASTORNOS
DEL HABLA Y DEL LENGUAJE
Kathryn M. Yorkstan y David R. Beukelman
EVALUACION
Y MANEJO PSICOLOGICO
...................
d...:..
EVALUACION
PRELABORA
.....................................
EPIDEMlOLOGfA DE L
DE REHABILITACI6N
Masayoshi ltoh y Mat
NEUROFISIOLOGIA
DE LA FuNCI~NMOTORA
........
Frederic 1.Kottke
ATENCION DE LA SALUD.
Carl V. Granger
EVALUACI~N
FUNCIONAL DEL PACIENTE
CRONICO
....................... 2g1
DIATERM~A
Y TERAP~UTICASWERFICIAL CON CALOR, LASER Y FRfO .................................. 2.95
Justus F. L e h m m y Barbara1 de Lateur
T ~ E U ~CON
C RADIACI~N
A
ULTRAVIOLET
Jeffrey R. Basford
...:.<;...:.>:a2.::.;.4.. 3,8!l
,,
., .
15
ELECTROTERAPIA
............................
.
.
...........................................................................
388
Jeffrey R. Basford
16
ACUPUNTURA
EN FISIOTERAPIA
....................................................................................... 414
SEGUNDA PART
17
MASAJE...................... .....
.
.
...................................................................... 445
Miland E. Knapp
18
EJERCICIO
TERAPEUTICO PARA
MANTENER LA MOVILIDAD
............................................... 448
Fredenc J Konke
19
EJERCICIO
TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR LA COORDlNACI6N NEUROMUSCULAR .......... 466
Fredenc I. Kotke
20
EJERCICIO
T E R A P E ~ C OPARA EL DESARRO-DE
LA FUERZA Y DE LA RESISTENCIA
21
P o s I C I ~ N EN LA CAMA
d.Ellwood 01)
Paul i
22
TRASLADOS:
METODO, EQUIP0 Y PREPARACI6N
............................................................... 549
25
ENTRENAMIENTO
EN LAS ACTIVDADES DOMESTICAS
................................................. 593
Loren R Leshe
ORT6TICA DE LA EXTREMIDAD SWERIOR
Leonard F Bender
..........................................................
..+..
..
ORTO~IS.
ESPIN
693
617
Steven V. Fisher
O R T ~ ~DE
C LA
A E X T R E m A D INFERIOR
..............
27
ERESCRIPCU~N
E S C R ~ AEN MEDICINA ~ S I C AY REHABILITACION
.............
684
................................... 708
747
LESIONES
TRAWATICAS Y COpG6NlTAS DE LA M ~ D U L AESPLNAL
Murray M Freed
CL~IDADOS
DESPU@
DE PRACTUPAS
................ 780
M h n d E Knapp
~ H A B I L I T A C I O NY MANWO DE LAS ENFERMEDADES DE LA UNIDAD MOTORA
WlIlmm S Pease y Ernest W Johnson
...................
785
xm
INDICE
''
rome W. Gersten
893
MANEIO
I)E
.............................................................. 939
CIRUG~A
RECONSTRUCTNA
946
DE LAS EXTREM~DADES
loachlm L Opm
DIAGNOSTICO
Y REHABUITACI~N DE LOS TRASTORNOS AUDITIVOS
........................
....
972
1005
Rita B~stevms
PREVENCION Y REHABUITACI6N DE LAS ULCERAS ISQU~MICAS
M~chaelKosmk y Fredenc J Kottke
.......................................1015
BOTESIS
DE LA EXTREMIDAD S
......... 1027
1048
U ~ O R
Leonard F Bender
REHABILITACI~N
D U . PACIENTE CON AMPUTACION DE LA EXTREMIDAD MFERIOR ........... 1064
Lawrence W linedmann
REHABILITACION PARA PACTENTES CON QUEMADURAS
Elizabeth A R m r s y Steven V Fisher
1110
1143
..........................................1154
' '
...;.,........... :.>.*
RSIATR~A
EN ~ D I C I N ADEL DEPORTE
.......
...3..1;%&
.
:':,,:',,>:;'.
4.':
.....: ........
,
.. _, . . . . . . . .
i.r
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James C. Agre
..
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,, ,
.........
.#,,
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T~LATAMIENTODE J
A ESPASTICIDAD POR NIWROL~SIS
Essam A Awad y Denms Dykstra
1196
UANEJO
DEL DOLOR CROWIOO .......
1204
OSTEOPOROSIS
......................... .*.............................................................................
-8
1211
................... .
.
.....................
1251
1259
1294
ACCESIBILIDAD
AMBIENTAL PARA PERSONAS CON DRCAPACIDAD ~
1315
I C A
ndice de captulos
Captulos: 1 5
Captulos: 6 10
Captulos: 11 16
l$$#?,
'P.9,. f#;;
A
. Ii
Prefaci
de la cuarta edicion
.,..
XVI
wue en estos momentos entre el 2 v el 3% ds una manera ordenada como uard Cdti~likirId ldIn publaci6n. alrededor de unos cinco millones red dcl lector.
de Dcrsonu.;. Lon enfernledddcs v dissavacidaLns ornnxoi 12 smitulos oreientnn divcr\o\
des crunica.; necesits 10s scnlcios de la fiw)- componentcs de la e\ aluacion .iel pucientc pard
terapin. 'I'ambiCn cxi,tc una demand? :reclen- Iaijehabiliwcinn. 1.0s capirulo, 13 a1 2') prcscndc senicios dc rehahilits;i6n para t d o tiyo tan el 'ono~.imicnto fund:tnicn~al h i ~ ~ ).i oIns
dr. pruhlemas mCdj&, dq;ln$a qu> cs pro- tzcnicas +! aplicaa6n d: lus ni>todo, u\~~ilo
porc~ona~
a1 conoiimiknto que se'qn incorpo- por la mcdicina iisicn y la rehnbilitaci6n. En la
rando ~ I laI poblacion general. Je que el r:st:trercsrn s~wi611
re encuentrm 32 capitul~squc
hlecimiento de una calidad dc vida vatisfnih)- 5'. wtieren a la aplicxi6n ilc. lu mcdi:in;~ fiiica
ria para el paciente discapaeit;tdo dcpcnde dc, y 1;i rc~llabilit~~~ii,n
p.m t~po,,,ipccif~cosde dizque ss lc proporiiol~en3 t i e ~ ~ ~1 0ph os~rvi;ios apacidades qu: n c ~ ~ s i t~cmy+utica.
al~
dc rehabilitscion ndecuados.
Resulrn guificnnte saber que la 1iriotempi3
La niedicinx contirlcrada en <o~).iunto,
ha ha .;id0 rcionocida como un ~ n e r o hquc ~ L I C J
reali~udopropso.; ign~ficativusrespecto de r c d i u ~ ~laucapasidad iuncional dc 10s p'trlc'nla orovis16nd: mciorcs \:rvicio.. Je salud. 1.0s les con dise3on~idades0 :nfcr~neJ:~de(crunise&c~os relacionab con la medmna y la ci- $as para que se conviertan en participantes en
rugfa de agudos han logrado dismmuir la mor- sushogares y comunidades, y que este reconotalidad y extmder la wpectativa de vlda. A
med~daaue este txito se mcrementa: Cambih
aumenta 14 rj;~apui@@Y$epacientes,que,sbbre- ,.
viven cpn &i@emed2de~'~
discapaoi?k$~dr6nicas y requier@i~s rehab'ilita~i6n.~~~
consecuencia, la necedd4 de servicia di~efbabilita~.
citrn para red@&,@l&mero de @$&&as con
problemas derndvilidad. continuarttidurante el'
pf6ximP :&I6..Las. $ers&& viven m.4~tiempo.
La e%pectatiw-dei$d&ha aumentadoien w e - . una!talidad devida quese-aproxime-tanto co1%guedesemcia1 para los.a~@i@$",& mayar edad; Ya Oowte mo sea ~Sciondmentep.~$@Jea
de pefiaiv lS$.$xemnas. en una%tpiedad normal
de sobreviviedte~~&puCsde 10s fl)..ws
d a d s6 ha ido igM$Qenttando en forq%~k&ida.i (vtase <aR': 12: Atencitrn de.l&$alud. EvaluaCuandq la ~eharjf:@trn hace que reuupfen su ci6n f~~@$@al
del pacients~~$%co).
Esta excapadad fu@'r&S.1, Stas peisonag d@m&tiep ~ @ ~ ~ p de
a plg emkf&ma
l
romprensiva
para maytener la sgud ,en su nivel mAs elevado
n m c,on una independencia ~~gmfi~aiivamente
mayor hasta el inbmento de sus ~ I l f a p d $ d e s (?.we fig. 4 en el Prefacio dq la terGra editermmales, $1 r e ~ i b muna bnena oalidad de e16mj o prva muperarla en la f ~ m ma L comatencitrn que contemple sus problem@ QBdicos pleta pd~ib@$uSfidosobrdW@ig@&i
eiifennedad
agudos asf c m o la rehabilitacr6n necw&ja pa- (fig. 5 en qtprefacio de la terqra edici6n), es
ra poder mantener su independencia W o n a l , altamentebQ~efici0~a
para t?d*, 10s pacientes.
sus vidas se ap).oximar&n a la curva 6ptima de TambiCn yrodace benefidib e:con6micos a1
desempeiio que Se represents en la figura 5 de1 . piais'debiio a que disminuyeeelcosto totnl de la
Prefacio de la tercera edici6n.
atencitrn y el de la dependencia que ocurre coLa velocidad del desarrollo de 10s conceotos.
mo;con'secuencia.deladiscavaoidad v de la en,
conocimicntos y aplicaci6n de In rr.hahilivaci6n ienned.)d crhird (figs. 2 ! 3 en el ~rctaciode
rambi611hn sido ri~ida.El consevtu dc r'kabi- la tcrcm cdiciJn~.\ cunmhu~riiI dll1n:nklr la
p~oductivldade n i a medlda en que mayor
n h e f o de estos paeientes se remcorporen a
sus cofuumdades y parslcipen en el aumento de
la productwidad de nuestra econnmia.
Como lo seiiala la nra de Johnny Hart que
encabeza este Prefacio, el deseo de cada paoiente es qne la atenci6n mkdica que reciba
pueda devolverlu a una calidad de vida que sea
ampliamente satiSfawYoria. Estamos comenzando a recunocer que la medicina compmsiva,
que incluye a la rehabihtaci6n cada vez qoe
gra ~ Q O >prdgresos con el conrenido dc la ter- sea nemsana time -el mismo objetlvo: la reonc e n edicih :n una forms iocnli~ada,lu quc peracitrn de aada uno de 10s paclentes a una dpennitc comunicar la inti)rmacion esencial, ex- ta cab&& de v!&, El pensamiento de 10s papenencios, t6alic3x y so aplicxi6n clinic3 dc cientes y el de 10s mCdrco6 doncuerda cuando
~~~
~~~~
nen 10s mlsmos objetlvos. La calidad de VIde 10s pacientes se debe medlr de la msma
ma que la de 10s restantes membros de la
muntdad.6 Por mzones que en estos momenresultan dificiles de comprender, antes que
lera el coneepto de que 10s servlcios mPd1bian devolver a cada uaclente a una c d ida 6ptima. utiliz&do todos 10s recurouibles qne,contribuyesen a un funcioo saludable, prevalecia como .concept0
que 10s servicios m&dicos,y el dereoho
os, se detenian bastante lejos deesta meta.
etivos lirnitados como el alivio del dolor,
cuperabih de la capacidad para sobrevivi~
ra del hospital, la capacidad para vivir
XVII
~ o famkr
i
que mmpbnen la rdidad de vida rsian coimdodos en sste c u d m
XWI
PREFACIO DE LA CWARTA B D I E ~ ~ N
XIX
XX
s6lo para efectuar evaluaciones cuando 10s problemas no presentan un peligro de muerte inmmente. Una evaluaci6n que no e a t awmpariada del tratamlento necesano no tiene valor
alguno para el pmiente EEos pacientes con%
mian en el mmno estado en que estaban antes
de la evaluaci6n. Han feclbido una atenci6n
que no ha temdo lmpacto sobre su calldad de
vlda, es decir, m a actividad que en realidad no
es un servicio para el individuo. S610 cuando
retonocemos, adoptamos e instituimos un manejo que esti de acuerdo con el concept0 de
atencr6n mCdica comorensiva comenzaremos a
sewir a la totalldaddi las neces~dadesde la salud uara 10s tioos de trastornos urolon~ados
que se disquten en cste lbro.
Los drectores desean exuresar sn mbs uro-
PREFAClO DE L A CUARTA E D ~ C I ~ N
:.&
XXI
mejores mktodos en beneficio de 10s pa.$entes. Par este esfuerzo, la principal compen,&80i6nque 10s autores reciben es la seguridad
&e m e cada uno de ellos ha efectuado una con&aci6n, hacigndo mis isequibles 10s principios
>Tlaaplicacidn de la rehabilitacih al presentar&s en una forma que resulta ficil para estudiar.
'&s beneficiaries finales son 10s pacientes dis~tkkpacitadosque serin 10s receptores de semi%&s mks efectivos, mejores y mks extensos. La
,bmplia distribucih y el empleo generalizado
dicina Fisica y Rehabilitacibn de Krusen
ediciones anteriores sefialan que el "Ex-
REFERENCIAS
a. El conocimiento en fisioterapia, a1
que en otras especialidades mkdioas, se
de en forma muy ripida. Por lo tanto, 10s
ito es suplir las necesidades de 10s es,el contenido no puede estar demasiansado o se volverk demasiado general
XXIV
Rusk, "la rehabilitacion del enfermo y del dis- 10s EE.UU. han organizado departamentos de
capacitado cr6nico no consiste solo en una se- medicina fisica y rehabilitacidn y a estos derie d e tCcnicas restauradoras; es una filosofia partamentos se les permite nn tiempo muy
de responsabilidad midica. El no asumir esta corto en el curriculum para ensefiar 10s conresponsabilidad significa garantizar el deterioro ceptos de la medicina de rehabilitacion o los
continuo de muchas personas que presentan procedimientos y el adiestramiento corresponuna incaoacidad no tan erave hasta-oue tam- diente. So10 un 0,5% de 10s mCdicos graduabiin ellos alcanzan la categoria de discapacita- dos han elegido la medicina fisica y rehabilidos craves v una deoendencia total". El descui- tacion como especialidad. En la actualidad
do d i la di&apacidad durante sus primeras eta- hay tan solo 2.200 fisioterapeutas que practioas es mucho mAs costoso aue la aolicaci6n de can la especialidad, a pesar de que se estima
un programa agresivo temprano de rehabilita- que en estos momentos entre un 5 y un 10%
cion aue devolvera a1 individuo "a su nivel 6 ~ - del total de la oohlaci6n necesita de 10s servitimo he autoatencion y de desempeiio funcio- cios de la meiicina fisica y de la rehahilitarial".' El pueblo norteamericano, es decir 10s ci6n. Para abastecer la demanda de estos serparientes y amigos del incapacitado cronico, ha vicios se necesitaria contar, por lo menos, con
aceptado esta filosofia y aspira a su aplicacih el triole de fisioteraoeutas. L a mavoria d e 10s
como parte de la atencion midica estandar.
midi'cos restantes han tenido m ~ y . ~ o cooninEsta demanda de servicios de rehabilitacion glin entrenamiento que 10s habilite para pracindicada por la escasez de personal idoneo, pa- ticar la fisioterapia con conocimientos reales
rece muy promisoria hasta que se la compara en la materia. Por consiguiente, mientras que
con 10s esfuerzos relatives dedicados en la ac- la necesidad es grande y sigue en aumento, el
tualidad a la ensefianza de la materia en nnes- entrenamiento d e fisioterapeutas y de otros
tras escuelas de medicina. A pesar de que cuan- mCdicos para ejercer la medicina de rehabilititativamente m i s personas de las que se inter- taci6n. indica que la provision de estos servinan en 10s hosoitales Dara el tratamiento d e en- cios no podri satisfacer la demanda para las
fermedades ag'udas nkcesitan de 10s servicios proximas dos dCcadas a menos que se logre un
de rehabilitacih Dara atender discanacidades aumento considerable en la educacidn con ressignificativas deri;adas de enfermedades cr6ni- pecto a la medicina de rehabilitacion.
cas. estas enfermedades reciben en nuestras esDebido a este ~ a t r 6 ncambiante de las necuelas de medicina solo una pequefia fraction cesidades por el ineremento ripido de las endel Cnfasis que se pone en el diagn6stic0, en la fermedades v d e las discaoacidades cr6nicas
patologfa clinica y en el tratamiento de las como problemas dominantes, la rehabilitaafecciones agudas (fig. 1). La rehabilitacidn to- ci6n para restituir a1 discapacitado su nivel
davia no haUalcan&& el nivel necesario para 6ptimo de desempefio en la sociedad probara
convertirse en una oarte esencial de la educa- la eficiencia de la atenci6n mCdica en el futuci6n del estudiante de medicina. Sufre del efec- ro inmediato. No obstante, el logro de la efito de "subestimacion" descrito uor Forman v ciencia de la atenci6n midica requeriri una
Hetznecker.'
mejor organizacion d e los recursos para la
orovisi6n d e 10s servicios de salud, de manera
La medicina prospera en la atenci6n de procesos
e
servicios se dirijan hacia el reingrede evolucidn corta y en las curas espectaculares. Los q ~ estos
regimenes sofisticados en base a drogas y las inter- so de 10s individuos en la comunidad con su
venciones quirurgicas, componentes esenciales de maximo nivel funcional, ya sea que la discauna metodologia mtdica (para agudos), tienen una pacidad haya tenido su origen en una enferutilidad limitada para el tratamiento de un discapaci- medad aguda o en nna disfuncion cronica.
tado. En realidad, el paciente discapacitado no es Durante 10s filtimos 50 aiios la medicina y la
particularmente atractivo en ttrminos de desafio y cirugia han evitado l a muerte d e uua gran
de las oponunidades mtdicas que presents. Pero no cantidad de personas que se encontraban grasolo el paciente es "subestimado" sino tambiCn su
medico. La categoria del midica esti, hasta cierto vemente enfermas. Muchos fueron curados.
punto, determinada por la categoria de su paciente, y Sin embargo, tambiin ha quedado un nlimero
este fendmeno puede ser descrito como "efecto de d e pacientes con discapacidades cr6nicas, que
aumenta en forma progresiva. Una gran proarrastre".
oorci6n de estos oacientes no ha sido llevado
Este fenomeno d e "subestimaci6n" invade
tambiin el sistema de la education midica. de
tal manera que la rehabilitacidn del discapaci- tiples relevamientos han estimado que entre
tado, si hien es un problema importante en el 5 y el 10% de la pohlacion total se incluye
nuestra sociedad actual, recibe s61o una aten- dentro de esta categoria de discapacidad. Escion minima en el curriculum midico. Sola- tos individuos discapacitados han aumentado
mente la mltad de las escuelas de medicina de mucho 10s costos para el mantenimiento, ade-
XXVI
alcanzar el nivel 6ptimo de desempeiio funcional. Si bien para 10s casos de enfermedades
agudas con frecuencia es cierta la suposicion
Beneficios
de que si 10s pacientes sobreviven podrin retorubtenidos
nar a su actividad normal, 10s 30 millones de
Eficiencia economica =
personas que en 10s EE.UU. presentan una disInversi6n
capacidad cr6nica que influye en sus estilos de
vida,
son un testimonio de que las estadisticas
- (P + CSR - C h ) T - CR
que cornhnmente se citan sobre mortalidad y
CR
supervivencia no presentan una evaluaciirn
donde P = productividad vocacional
adecuada de la salud y de la necesidad de semicios de atenci6n sanitaria. El desarrollo de esC,, = costo de atenci6n y mancalas cuantitativas de 10s resultados funcionales
tenimiento sin rebabilide la atenci6n midica que permitan definir 10s
taci6n
cambios menores en la funci611, proporcionaC,, = costo d e atencidn y manrian
una evaluaci6n mis precisa de 10s pacientenimiento tras la rehabites a travks del imbito total de su desempeiio.
litaci6n
Para todos 10s pacientes se debe emplear una
CR = cost0 de rehabilitaci6n
evaluation de las alteraciones en el desempeiio
T = tiempo de supervivencia
funcional para definir los beneficios de la teraen afios
vkutica. Se deben diseiiar Droeramas para 10s
servicios sanitarios por loscudes se rehabilite
Desempeiio real
a 10s pacientes a los maximos niveles de fuoEficiencia humana =
cionalidad
que puedan alcanzar y mantener, en
Descmpeiio 6ptimo
relacion con 10s recursos intrinsecos y extrinsecos que se encuentran a su disposicibn.
iCuil es el costo econ6mico de la dependenCoo demasiada frecuencia cuando se considera la eficiencia economica de la rehabilita- cia? Actualmente en 10s EE.UU. 10 millones
cion, s61o se toma en cuenta la productividad de personas reciben subsidios por discapacidad
Esto
vocacional y no 10s ahorros en el costo del como ayuda para su autoabaste~imiento.~
mantenimiento. Resulta casi imposible obtener seiiala que el 7% del Producto Bmto Intemo se
informaci6n con respecto al costo total del dis- destina a subsidios por discapacidad que se
capacitado no rehabilitado debido a que el apo- otorgan aproximadamente al 5% de la poblayo debe provenir de diversos origenes. Sin em- ci6n. Entre la poblaci6n que trabaja, entre 10s
bargo, 10s datos de que ahora se dispone de- 20 a 65 ai~os,10s subsidios por discapacidad asmuestran la aka eficiencia de la rehabilitacidn cienden a u$s 47.600 millones por aiio. Adecomo un nuevo componente que proviene de la mis, el programa midico de gastos para este
atenci6n mkdica.Xa reduction de la depen- mismo grupo alcanza a u$s 13.000 millones
dencia par medio de la rehabilitacion justifica anuales. Mas aun, 10s servicios prestados a eslos costos.
tas personas cuestan anualmente u$s 2.400 miLa mejor estimation del valor de 10s servi- Ilones. Por lo tanto, en 1977 el total de los gascios mkdicos es el resultado, calculado por el tos federales relacionados con la discapacidad
grado de mejoria de la funcion y de la calidad de la poblacion adulta que uabaja ascendieron
de vida del paciente. El resultado se debe medir a u$s 63.000 millones, cifra que se ha ido inpor 10s parhetros del desernpeiio del paciente crementando en un 35% cada aiio, es decir,
durante el lapso de vida mAs que por el tiempo mucho mis r$ido que el aumento del costo de
de supervivencia. Anderson y col.' han desarro- vida debido a la inflacibn. Para comprender el
llado una escala general del resultado funcional costo total de la discapacidad, tambiCn debede la rehabilitacion para evaluar 10s niveles de mos agregar el increment0 en el costo de atendesempeiio, que es una modification de la escala de William~on,~
que abarca desde lo normal hasta la muerte, tal como se presenta en el Cuadro 1. Escala de resultados funcionales
de la rehabilitacidn
cuadro 1.
Esta escala cenh-aliza su 3tenci6n en las alte- 1. Normal o asintomitica
raciones en el desemuefio funcional del nacien- 2. Sintomjtico
te a medida que el progreso de la enfekedad o 3. Parcialmente independiente (mis dei 50% independien~
tr,
de la disca~acidadaumenta la de~endencia
.-,
Parcialmente dependiente (mis del50% dependiente)
hasta que sobreviene la muerte. PO; el contra- 4.
5. Totalmente dependiente
rio, con la rehabilitacion el paciente asciende a 6 . Muerte
traves de etapas de mayor independencia hasta
como una eficiencia humana que deben ser
consideradas.
xxvn
Hosplrales ertatalesl4%
y ovos suminiskrqs.
80 el Departamento de Bienestar PuMinnesota notifi06 ungasto de u$s
ones para el Medicaid (Pxograma de
cia Mkdicaj. El 53% $e 1os.gastos fuea asilos, un 14% para, la atencidn en
de serwctos
InstltucIonales
Sewwo hoxp~talarbo
lnterno
bZeWlClOS
5%. 1
1 5%
s la magnitud de 10s
poteneiaks que podian lograrse me&?&la rehabilita&n.
re.@ui&nesrecibieron estos servicios del Proencia Medica del gobierno? (fig.
sota un 46% de 10s d6lares gastaograma se Bestin6 a la poblacibn
;lu 35 % a servicios para discapacita:
os del estado; un l4%, en servicios
.para familias con n6os dependientes.
a mm de estos grupos existian muchos
indi~duosa bs-aue se nodfa transformar en in$8 o,.en.men& dependientes, de mohfb,
reducirse 10s costos de depen:
tistics" (Centro Nac~onalde Estadisticas Samtanas) de 1972 proporcionan una representac16n aceptable de nuestro estado actual. Las
12 categorias principales de enfermedades
que se presentan en la figura 1 est6mordenadas en forma decreciente segun: 1) la prevalencia de la hmitac16u de la actindad, y tamb h n se sefialan: 2) las admisiones ho$pitalarias anuales y 3) 10s fallec~mientosanuales.
La limitaci6n en la actlv~dadse define como
un detmoro significat~vode la capacidad del
cuidado de si mismo, de ambulaci6n o de la
capacidad para realizar las act~vidadescotrdianas. Las a h s ~ o n e hospitalanas
s
son una
anroximac16n de 10s costos relatmos de aten-
XXVIII
PREPACIO DE LA TERCERA E D I C I ~ N
nal de receptores
65 afios o m6!
-AFDC -
lncapac~tados
y ciegos
Nihc
no AFCD
das las que ocurren en los EE.UU. La limitaci6n de la actividad debida a una cardiopatia,
accidente cerebrovascular y eufermedad vascular perifirica se consideran dentro de las
enfermedades del sistema circulatorio, que representan un 21% del total de las discapacidades significativas. La discapacidad provocada
por enfermedades del sistema nervioso y organos sensoriales constituyen el 12% del total
de las condiciones que limitan la actividad.
En 10s EE.UU. la discapacidad en estas tres
categorias de enfermedades conforman las
dos terceras partes del total de las discapacidades medidas por la limitacidn de la actividad. El fisioterapeuta se concentra, y debe seguir haciindolo, en este grnpo de discapacidades. No obstante, debido a que 10s fisioterapeutas constituyen sdlo el 0,570de los midicos en 10s EE.UU., el impacto de 10s sistemas
de rehabilitacidn est6 muy por debajo de las
necesidades de 10s servicios.
La limitaci6n de la actividad tiene un impacto social muy significative puesto que carga
consigo 10s costos econdmicos de dependencia,
mantenimiento v nCrdida de oroductividad. Sin
embargo esta li&aci6n de ia actividad no ha
sido objeto de una mayor preocupaci6n dentro
de la educacidn midica, que ha concentrado su
atenci6n en las causas m i s importantes de
muerte, 10s aspectos patol6gicos de la enfermedad y 10s procedimientos diagndsticos que permiten identificar la patologia. Tampoco la dependencia que deriva de la discapacidad presenta mayor inter& para 10s servicios de atencion de agudos ni para los hospitales de agudos. Estos recursos se han focalizado en la
erradicacion de la patologia que compromete la
supervivencia o que limita la capacidad para
sobrevivir fuera del hospital, pero no se crearon para conducir a1 paciente hasta un restablecimiento completo.
~ P o quC
r no utilizamos nuestros recursos de
atenci6n sanitaria para rehabilitar a 10s pacientes hasta su grado mhximv de desempeiio?
Las razones no son obvias. En parte pueden
estar relacionadas con la perspectiva hist6rica
que desde hace menos de 100 aiios dirige la
atencidn midica en forma casi absoluta a1 logro de la supervivencia o al alivio del dolor.
Recikn hace anroximadamente 60 aiios cornenraron a debarrollarse curaciones especificas para las enfermedades. Durante los 61timos 40 aiios el desarrollo de 10s antibidticos y
de 10s sistemas de apoyo fisiol6gico incrementaron el numero de personas discapacitadas que sobreviven durante muchos aiios. El
mantenimiento de la salud pas6, en el curso de
10s ultimos 15 aiios, de una abstracci6n a un
proceso aplicable. No obstante, seguimos buscando parlimetros que nos permitan medir 10s
cambios que se pueden lograr en el proceso de
rehabilitacibn de un paciente para su deseinpeiio dptimo (viase cap. 12). Hasta que seamos capaces de estimar 10s cambios significativos en el desempeiio y establecer las relaciones entre 10s servicios de salud prestados y la
mejoria alcanzada, no podremos implementar
programas de servicios sjstemiticos. Mientras
llega ese momento coutinuaremos teniendo
servicios de salud fraccionados, desorganizados y descuidados.
La rehabilitacion comprensiva necesita
orientarse hacia el logro de resultados, por
medio del desarrollo de mbtodos para evaluar
el efecto y luego proporcionar las directivas
necesarias, de manera tal que la aplicaci6n de
la totalidad de 10s servicios medicos se orienten hacia el logro de un resultado optimo para
el individuo. Este objetivo debe ser el logro
de un desempeiio funcional 6ptimo en el hogar y en la comunidad duraute toda la vida.
XXIX
~ l g 4.
. El desernpefioduncional de una persona norma1 y sana se desarrolla
durante la niiiez y se mantime durante toda la vida
adulta.
'
FUNC16N
--- --__
Autosuficiente
Parcialmente
independiente
Parcialmente
dependiente
Completamente
dependiente
Ancianidad
Muerte
vlerte en u n dlscaoacitadn
Ancianidad
Muerte
XXX
PREFACIO DE LA TERCERA E D I C I ~ N
Fig. 6. ~a rehao taclon je
An manien m onio aproplac?;
Z
'd
' "L
,Ambulacw5n totalmente,
~ndepend~ente'
fl
34% (27)
LStlla
de ruedas
Reposo
marcha, el 75% mantuvo La capacdad func~onal que habia recuperado durante el periodo de
rehab~htac~dn.
Todos nnestros servlclos se deben medir mediante una evaluac~dnde resultadoss~milara Bsta.
La figura 7 ilustra las enrvas de posibles resnltados fnncionales en nnios con discapac~dades del desarrollo. Los n ~ o que
s no reciben rehabilitaoidn s e vuelven profundamente dependientes, son mvilidos mny costosos que en la
actualldad sobremven dutanie d6cadas en un
estado de completa dependencm Una rehabditac16n in~ompletae madecuada puede aumentar el nivel de desempeiio durante un periodo
vanahle pero deja a 10s md~viduoscon necesidades significativas de dependencta. En muchos casos Cste es el melor resultado que se
puede alcanzar. Se necesita efectuar una ampha
1nvesf1gaci6n sobre la rebabllitacidn de nifios
con dtscapacidades del desarrollo. Nnevamente
el objetlvo para la recupera~ldny el mantemmento de estos mfios debe ser lograr la autosufluencia, una vlda mdependlente, educaclbn y
productmidad a naves de una v ~ d anormal.
Esta tercera edicidn de Medmnafislm y rehabzlltacldn de Krusen presenta 10s conceptos y
prichca~de la rehabihtacidn en su expres~dnmas
ampha y del mantenhento continuo de 10s pacientes dIscapac~tadosconfonne a las neces~dades descritas con atrtenondad. Dado que la rehablhtacidn comprenslva no esti totalmente mtegrada en el cm~culumm6&co, muchos estu&antbs de med~cmay m6dlcos que ejercen la profeSidD carecen del conccmento de 10s pnnclpios y
deb tkcnicas de la medicma ffsica y de rehabht a ~ ~ 6 Aqui
n . se presentan ambos aspectbs, de
XXXI
Mantenirniento dptirno
..W
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IMk',;
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independiente
Parcialmente
dependienie
Totalrnente
dependiente
Anc~an~dad Muerte
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J~M&;l,@;2,86~p&
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ndice de captulos
Captulos: 1 5
Captulos: 6 10
Captulos: 11 16
ndice de captulos
Captulos: 1 5
Captulos: 6 10
Captulos: 11 16
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Captulos: 1 5
Captulos: 6 10
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