CENTENARIO HOSPITAL MIGUEL

HIDALGO
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE
AGUASCALIENTES

MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRTICO

Y TERAPIA INTENSIVA

INCIDENCIA DE LA NEUMONIA ASOCIADA A LA

VENTILACION MECANICA
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA
EN MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRITICO Y
TERAPIA INTENSIVA

PRESENTADA POR:
DR. MARCOS APOLINAR GOMEZ HERNANDEZ

ASESORES:
DR. JOSE SALVADOR MARTINEZ CANO
DR. ROBERTO ALEJANDRO CASTILLO GONZALEZ

Dr. Felipe de Jess Flores Parkman Sevilla.

Jefe de Enseanza Del Centenario Hospital Miguel
Hidalgo

Dr. Jos Salvador Martnez Cano

Jefe Del Servicio de Terapia Intensiva Del Centenario
Hospital Miguel Hidalgo

Dr. Jos Salvador Martnez Cano.

Titular del Curso de Medicina Del Enfermo En Estado
Crtico y Terapia Intensiva

RESUMEN
Incidencia de la neumona asociada a la ventilacin
mecnica de los pacientes ingresados en la unidad de
cuidados intensivos del Centenario Hospital Miguel
Hidalgo, en el

periodo comprendido

de marzo a

noviembre del 2006

Gmez Hernndez Marcos Apolinar; Martnez Cano Jos
Salvador; Castillo Gonzlez Roberto Alejandro;
Aguascalientes; Ags. Enero del 2009
Incidencia de la neumona asociada a la ventilacin mecnica
de los paciente ingresados a la unidad de terapia intensiva
del Centenario Hospital Miguel Hidalgo, en el

periodo

comprendido de marzo a noviembre del 2006.

Es un estudio realizado en la terapia intensiva del Hospital Centenario Miguel
Hidalgo. En el periodo comprendido entre marzo y noviembre del 2008. Se hizo
revisin de infecciones nosocomiales registradas en la unidad encontrando que 36
pacientes desarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnica. Se
recabaron los datos por medio de una hoja de recoleccin de datos encontrando
una incidencia del 41.8% y una mortalidad del 78%. Fue un estudio observacional
transversal descriptivo. Nuestros resultados fueron similares a los referidos en las
series bibliogrfica.
9

DEDICATORIA

10

INDICE

Portada
Carta de Aceptacin del Trabajo Final
Firmas de Autoridades
Resumen
Dedicatoria
ndice
ndice de Tablas y Figuras
1. Introduccin
2. Antecedentes
3. Marco Terico
4. Planteamiento del Problema
5. Justificacin
6. Objetivos
7. Material y Mtodos
8. Resultados
9. Conclusiones
10. Tablas
11. Anexos

i
ii
iii
iv
v
vi
vii

11

INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Edad de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital
Miguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnica
Grafico 1. Distribucin de la edad de los pacientes ingresados a la UCI del
Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociada a la
ventilacin mecnica
Tabla 2. Sexo de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital
Miguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnica
Grafico 2. Distribucin del sexo
de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que
desarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnica
tabla 3. Empleo de antibitico de amplio espectro en los pacientes ingresados a la
UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociada
a la ventilacin mecnica
grafico 3. Distribusin del antibitico de amplio espectro en los pacientes
ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron
neumona asociada a la ventilacin mecnica
tabla 4. Desarrollo del germen de los pacientes ingresados a la UCI del
Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociada a la
ventilacin mecnica
grafica 4. Distrubusin de los difentes aislamientos de los pacientes ingresados a
la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumona
asociada a la ventilacin mecnica
tabla 5. Mortalidad de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario Hospital
Miguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnica
Grafico 5. Distribucin de la mortalidad de los pacientes ingresados a la UCI del
Centenario Hospital Miguel Hidalgo que desarrollaron neumona asociada a la
ventilacin mecnica

12

1.- INTRODUCCION
La neumona nosocomial se define como infeccin del parnquima pulmonar,
adquirida durante la estancia en el hospital, excluyendo las que se encontraban
en el periodo de incubacin al ingresar al hospital.
Es la segunda causa de infeccin adquirida en el hospital y la ms frecuente en
las unidades de cuidados intensivos de adultos. (5,7). La incidencia de neumona
nosocomial asociada a ventilacin mecnica flucta entre 7 a 40%. Constituye la
principal causa de muerte en terapia intensiva. (1)
En los pacientes intubados sometidos a ventilacin mecnica el riesgo de
neumona nosocomial casi siete veces. Se considera como uno de los siete
factores de riesgo para las infecciones adquiridas en la UCI. (8, 9)
La Neumona representa la segunda o tercera causa de infeccin nosocomial
siendo aproximadamente 15% de todas las infecciones hospitalarias.
Caracterizndose por ser de las entidades clnicas con mayor morbimortalidad;
con una mortalidad estimada de hasta un 50%. Mayor estancia intrahospitalaria,
mayores recursos de laboratorio, de gabinete, empleo de antibiticos de amplio
espectro, aumentando los costos totales de atencin. (4,6). La mayora de las
neumonas nosocomiales ocurren por aspiracin de las bacterias que colonizan
la oro faringe o el tracto digestivo superior. (11)

2.- ANTECEDENTES
Las neumonas nosocomiales constituyen una complicacin comn
y
potencialmente mortal durante la hospitalizacin de cualquier paciente.
La infeccin nosocomial es un problema de salud prioritario, y los datos
demuestran claramente que su incidencia puede reducirse adoptando un conjunto
de medidas que van, desde la dotacin material, hasta la cantidad de plantilla de
personal sanitario y la formacin del mismo. En un estudio de la OMS sobre
prevaleca de la infeccin nosocomial realizado en 55 hospitales de 14 pases se
encontr que el 8,7% de los pacientes que ingresan en un hospital sufren
infecciones nosocomiales. Esta tasa muestra una importante variacin geogrfica,
13

siendo mxima en el Mediterrneo Oriental (11,8%) y Sudeste Asitico (10%) y

menor en Europa Occidental (7,7%). (1, 8, 17,19)
La neumona nosocomial ocupa el 2 o 3 lugar dentro de las infecciones
hospitalarias ms frecuentes en el mundo (10 al 20% de todas las infecciones
nosocomiales), despus de la urinaria, y en algunos casos despus de las
infecciones de heridas quirrgicas (esto vara segn las instituciones
hospitalarias).
En la unidad de cuidados intensivos presenta caractersticas especiales que la
distinguen de la neumona acontecida en otras reas del hospital, ya que se
desarrolla en pacientes que se encuentran en estado crtico, intubado o afectado
por factores que determinan su inmunosupresin. (5,14)
La incidencia promedio es del 20-40 %.(21) Es decir, uno de cada 4 enfermos con
ventilacin mecnica adquiere una infeccin pulmonar. Esta incidencia depende
de mltiples factores, entre los ms importantes estn aqullos relacionados al
husped y a la duracin de la ventilacin mecnica
Esta entidad incrementa el tiempo de estancia y la mortalidad en terapia intensiva.
(21, 25,26)

NEUMONA ASOCIADA CON LA VENTILACIN MECNICA (NAV)

Definicin: Es la aparicin de infiltrados pulmonares nuevos, persistentes (ms de
24 horas) o progresivos en la radiografa de trax, con broncorrea purulenta y
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica en un paciente que ha permanecido
bajo ventilacin mecnica por ms de 72 horas. (6)
En la dcada de los 90, hasta el 75%
de las neumonas nosocomiales
ocurrieron en pacientes sometidos a Intervencin quirrgica y el riesgo fue 38
veces ms alto para procedimiento quirrgico toracoabdominal que para
cirugas de otros sitios corporales.
Los estudios Nacionales de Infecciones Nosocomiales (NNIS) de 60 hospitales
de report rangos anuales de Neumona Nosocomial de 3.8 y 7 por 1000
pacientes. Este rango vario de 10.6 por 1000 pacientes quirrgicos de
instituciones de aprendizaje.
En el 2004 la incidencia global de Neumona Nosocomial en Estados Unidos fue
de 6 casos por 1000 ingresos hospitalarios, fluctuando entre 9.2 y 7 casos por
100 egresos en relacin con diferentes tipos de hospitales.

14

En los ltimos aos, varios estudios han identificado a subgrupos de pacientes

con alto riesgo para desarrollar Neumona Bacteriana y son pacientes con
intubacin endotraqueal y la asistencia mecnica ventilatoria. (24, 28, 30)
Entre el 2000 y 2002 la frecuencia media de Neumona asociadas a ventilacin
fue de 4,7 en ciudadanos intensivos, peditrico y hasta 34.4 en ciudadanos
intensivos para quemados, lo que contrasta con la frecuencia de Neumona
Nosocomial no asociada a ventilador.
Los pacientes bajo asistencia ventilatoria mecnica tienen mayor mortalidad que
aquello que no la requieren y otros factores como la enfermedad subyacente y la
presencia de fallas orgnicas asociadas tienen un alto valor predictivo, para la
mortalidad por Neumona Nosocomial; lo que indica que la neumona nos
prolonga la duracin de la hospitalizaron entre 4 y
9 das
e
(3, 7, 11,22)
incrementa notoriamente los costos.
En el 2001-2003 se encontr que la duracin de la ventilacin mecnica fue de
un rango desde 1-134 das con una media de 14 das y una mediana de 8 das.
En marzo de 2002 en estudio realizado en el hospital de Mxico resaltan la
intubacin endotraqueal y consecuentemente la ventilacin mecnica como uno
de los factores de mayor riesgo encontrado en su estudio. (23)
En 2005 se reportan casos y controles una frecuencia del 40% de esta
enfermedad con una tasa de infeccin del 8.8 % y la mortalidad fue de 56%
entre los factores que mayormente influyeron para adquirir la enfermedad fue el
inmunocompromiso, ciruga. (21)
Nord Carl y colaboradores en mayo del 2005 en revisin de la terapia emprica
apropiada de Neumona Asociada a ventilador recomiendan seleccin de
antibiticos basado en la severidad de infeccin la presencia de factores de
riesgo, y el tiempo de inicio. Un carbapenem , amino glucsido, beta lctamico, o
aztreonam con o sin Vancomicina podra ser aplicada para pacientes con
enfermedad severa causada por P. Aeroginosa, Acinetobacter, S Maltophilia, o S.
Aureus meticilinoresistente. Este podra ser dado en consideracin a los
pacientes expuestos a ventilador por 7 das o ms y posterior a uso de otros
antibiticos. (16, 20,22)
Fagn y colaboradores, publicaron una incidencia de neumona nosocomial de
9%. El riesgo acumulativo era de 6.5% a los 10 das y 19% a los 20
das tras el inicio de la ventilacin mecnica. El riesgo creciente de neumona se
15

mantuvo constante durante todo el perodo de ventilacin con una incidencia

media cercana a 1% por da. Por ello se reconoce que la duracin de la intubacin
y por ende de la ventilacin mecnica es un factor de riesgo importante en la
incidencia de neumona asociada a ventilador. (27,31).
Bell y colaboradores valoran la incidencia de neumona en pacientes con sndrome
de distres respiratorio del adulto (SDRA) y result aun ms alta, ms del 70% de
los pacientes que murieron por ese sndrome mostr evidencia de neumona en la
necropsia. (11,15)
Las infecciones Nosocomiales han ido adquiriendo cada vez mayor importancia
debido a que actualmente constituye una de las principales complicaciones
que ocurren dentro de las instituciones de salud que condicionan mayor estancia
hospitalaria, mayores recursos en laboratorio y gabinete, antibiticos de amplio
espectro , aumentando los costos totales de atencin. (6)

3.- MARCO TEORICO

La infeccin respiratoria adquirida bajo asistencia respiratoria mecnica, es uno
de los riesgos que mas preocupan al medico que tiene a su cargo a estos
pacientes, fundamentalmente por la elevada frecuencia de esta entidad, que
incrementa con los das de soporte ventilatorio y la gravedad de la misma.
Definicin de Neumona Nosocomial: Infeccin del tracto respiratorio que se
desarrolla durante la hospitalizacin de un paciente; al cual se le ha instalado
ventilacin mecnica y que se manifiesta durante el periodo en el cual el
ventilador permanece colocado o en las primeras 48 a 72 horas de su retiro. Esto
manifiesta por sintomatologa respiratoria o cambios radiogrficos en aparicin
de infiltrado o incremento del mismo, as como alteraciones en la biometra
temtica.
Agentes Etiolgicos: La etimologa de la neumona nosocomial asociada a
ventilador que puede ser de origen bacteriano, mictico y parasitario y sin
embargo las bacterias son la causa ms comn.
Entre los microorganismos estn principalmente los bacilos Gram (-) como los
enterobacterias (kliepsiella sp, esherichia Coli, Enterobacter sp, etc.) Bacilos
Gram. (-) no fermentadores (pseudomonas aureginosas burkorhdelia cepacia
acinobacteri etc.) y cocos Gram. (+) como Staphilococus coagulasa negativa.
16

Cabe destacar que frecuentemente estos agentes son resistentes a los

antibiticos de uso habitual, otros agentes como Streptococos pneumoniae,
haemophilus influenzae en menor del 5-8%
En la relacin entre agentes etolgicos y la mortalidad de las neumonas
nosocomiales ha sido de gran inters clnico e importancia. Los organismos
etiolgicos especficos de la neumona Nosocomial varan de una institucin a
otra. En muchos estudios de la mortalidad asociada con neumona causadas por
bacilos G (-) es estimada de un 50%. Por ello los clnicos deben de estar alertas
sobre los organismos y susceptibilidad al antibitico de estos organismos en sus
instituciones. Cndida Albicans tambin coloniza el tracto respiratorio pero es
una causa poco comn de Neumona Nocosomial asociada a ventilador excepto
en pacientes inmunocomprometidos.
- Grupo 1: Pacientes sin factores de riesgo, y con Neumona leve-moderada
aparecida en cualquier momento de la hospitalizacin, o Neumona grave de
aparicin "precoz".
- Grupo 2: Enfermos con factores de riesgo, y con Neumona leve-moderada,
aparecida en cualquier momento.
- Grupo 3: Enfermos sin factores de riesgo con Neumona "precoz", o pacientes
con factores de riesgo y Neumona desarrollada durante cualquier momento de la
estancia en UCI.
Neumona precoz asociada a ventilacin mecnica <=4 das de ventilacin
mecnica esta ocasionada por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; son microorganismos
endgenos. Suele tener mejor pronstico y los grmenes suelen ser sensibles a
los antibiticos.
Neumona tarda asociada a ventilacin mecnica > de 4 das de ventilacin
mecnica, estn implicados: Pseudomonas, aeruginosa, Acinetobacter,
Enterobacter spp, Klebsiella, Enterobacterias, Staphylococcus aureus. Causada
por grmenes multiresistentes a la terapia antibitica y esta asociada con un
incremento en la morbilidad y mortalidad.
Meticilino - Resistente (MRSA); son microorganismos endgenos alterados, o
exgenos.
El tiempo de comienzo de la neumona es una importante variable epidemiolgica
y un factor de riesgo para infecciones por grmenes especficos.

17

CLASIFICACION DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTLACION MECANICA

POR ORIGEN DE INFECCION
1. Infeccin endgena primaria: causada por aspiracin de los microorganismos
habitualmente presentes en la trquea o estmago en el momento de la admisin.
Neumona, durante la primera semana de estada en UCI. Los grmenes
responsables son por lo general: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae y Haemophylus influenzae. Evolucin benigna y escasa mortalidad.
2. Infeccin endgena secundaria: grmenes hospitalarios. Aparece despus de 8
a 10 das de intubacin, secundario a la colonizacin del rbol respiratorio superior
y del tubo digestivo por microorganismos del ambiente hospitalario antes de la
invasin de las vas inferiores. El 30% de pacientes intubados adquieren
patgenos potenciales a los 3 das y el 70% a los 6 das de ventilacin mecnica.
Grmenes: Enterobacteriaceae (Enterococcus y P. aeruginosa). Alta mortalidad en
caso de no existir una rpida y apropiada terapia antimicrobiana emprica.
3. Infecciones exgenas: brotes epidmicos de la UCI por S. aureus
meticilinoresistentes, bacilos gramnegativos y Serratia. Medios de transmisin: las
manos del personal de la UCI, la contaminacin de los humidificadores y la
frecuente manipulacin de la va area. Los sistemas de cascada que contienen
agua estril y funcionan a una temperatura de 40 a 60C, y el uso de trampas de
agua y de sistemas de calentamiento a lo largo de los circuitos no se asocian con
contaminacin de las partculas ni con un incremento de la NA
Rutas de Ingreso para la infeccin: Para que el proceso neumnico ocurra los
micro-organismos causales deben llegar al tracto respiratorio inferior y en nmero
suficiente para que puedan as vencer los mecanismos de defensa del husped.
En la mayora de los casos se produce una micro aspiracin de secreciones de la
orogaringe previamente colonizada por bacterias patgenas, pero tambin hay
otras vas como la bronaspiracin masiva, la contaminacin hematgena, la
inhalacin de aerosoles contaminados, la contaminacin exgena de sitios
extrapulmonares infectados como la translocacin desde el tracto gastro-intestinal.

18

En pacientes con ventilacin mecnica hay rutas muy importantes y bien

identificadas; el tubo endotraqueal sobrepasa los sistemas de defensa existentes
por encima de las cuerdas vocales y altera mecanismos del rbol bronquial como
son la tos y el sistema muco ciliar de la mucosa. Las secreciones contaminadas se
acumulan por encima del baln del tubo endo-traqueal y no se pueden succionar
en forma rutinaria, facilitando su broncoaspiracin hacia el tracto respiratorio
inferior, durante maniobras que cambian el calibre de la va area, como las de
deglucin y de tos.
PATOGNESIS
Aunque la neumona nosocomial asociada a ventilador bacteriana puede ser
resultado de bacteriemia o translocacin de bacterias a travs de las clulas
epiteliales de la mucosa gastrointestinal, la aspiracin de bacterias desde la
orofarnge es la ruta ms comn de infeccin. Aproximadamente el 45% de la
poblacin sana aspira durante el sueo, y la aspiracin es ms frecuente en
pacientes en posicin y aqullos que tienen alteracin de la conciencia, en la
deglucin, disminucin de los reflejos de tos, retarden el vaciamiento gstrico o
disminucin de la movilidad. (24,28)
La colonizacin de la faringe se ve modificada en los pacientes hospitalarios,
esto est relacionado directamente con factores del husped, el tipo de bacterias
que colonizan la nasofaringe y el uso de antibiticos, todos ellos favorecen las
adherencias de bacilos G (-).
En los pacientes crticamente enfermos ,pacientes bajo ventilacin mecnica, el
trauma local de la inflamacin causada por el tubo endotraqueal condicionan el
deposito de bacterias rodeando la punta , la cual resulta en la colonizacin o
infeccin local de la traque superior. En el tracto respiratorio inferior se va
presentando la infeccin de forma progresiva hasta la neumona.
La neumona nosocomial asociada a ventilador resulta cuando los organismos
colonizadores evaden las defensas mucociliares y defensas celulares de tracto
respiratorio inferior. Esto puede ser debido a efecto directo sobre el sistema
mucociliar y defensas celulares del husped como se ve infecciones por
influenzae o debido a inmunodeficiencias primarias o secundarias, como en
pacientes quimioterapia. (2, 8,17)
El factor ms importante que dispone de la Neumona Nosocomial es la
intubacin endotraqueal. Algunos estudios han demostrado que el riesgo de
19

adquirir Neumona Nosocomial es 4 veces ms n los pacientes intubados que

en los no intubados. (3)

FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS DE CONTROL

Varios estudios han examinado los factores de riesgo de neumona bacteriana
nosocomial estos pueden ser agrupados e las siguientes categoras generales:
1.- Factores del husped como los extremos de la vida y condiciones de bases
severas, incluyendo inmunosupresin
2.- Factores como la administracin de microbianos, admisin en las unidades
de ciudadanos intensivos enfermedad pulmonar crnica, o coma, que aumenta la
colonizacin de la orofaringe y el estomago por los microorganismos
3.- Condiciones que favorecen la aspiracin o el reflejo, incluyendo intubacin
endotrqueal, colocacin de tubos nasogstricos o posicin supina.
4.- condiciones que requieren el uso prolongado de terapia ventilatoria mecnica,
agregan la exposicin potencial al equipo respiratorio contaminado y el contacto
con manos contaminadas o colonizadas de trabajadores de la salud.
5.-Factores que limitan el aclaramiento pulmonar con procedimiento quirrgico
que involucran la cabeza, el cuello, el trax o el abdomen superior, adems de
la inmovilizacin debido al trauma la enfermedad .
Por la asociacin entre la colonizacin de la orofarnge, trquea o estomago y la
predisposicin a Neumona por Gram. negativo se han hecho intentos por
prevenir la infeccin con aplicacin profilctica de antimicrobianos o utilizando el
fenmeno de interferencia bacterial local.
Aunque trabajos iniciales sugieren que el uso de antimicrobianos aerolizados,
pueden erradicar la patgenos comunes Gram. negativos del tracto superior, la
sper infeccin ocurre en pacientes que reciben esta terapia .
Los pacientes que reciben ventilacin mecnica tienen 6-12 veces mas eleva del
riesgo de desarrollar neumonas nosocomiales comparados con los pacientes
20

que no la reciben. Los datos del estudio de Fagon y colaboradores indican que
el riesgo de desarrollar neumona asociada al ventilador se Incrementa en 1 %,
por da, extra que permanece el paciente bajo ventilacin (17)
FACTORES PREDISPONENTES
Los pacientes postquirrgicos tienen mayor riesgo de experimentar neumona.
Cunnion y colaboradores demostraron que los pacientes de la UTI quirrgicas
mantenan una incidencia ms alta de la neumona nosocomial que los de la UTI
mdicas, con un riesgo relativo de 2.2. Los factores predictivos independientes
para neumona nosocomial en los pacientes de UTI quirrgicas, fueron la
ventilacin mecnica > 2 das y la calificacin de APACHE II + 15 puntos
El uso de antibiticos en el hospital se relaciona con un mayor riesgo de neumona
nosocomial. En el estudio de Kollef el anlisis de regresin logstica identific la
administracin previa de antibiticos como una de las cuatro variables con relacin
independiente con la Neumona, juntos con la insuficiencia orgnica, la edad
mayor de 60 aos y la posicin del paciente.
La administracin previa de antibiticos es un factor importante para determinar la
causa de la infeccin. Se cree que estas llamadas supe infecciones son
consecuencia de la seleccin de bacterias ms resistentes durante el tratamiento
de alguna infeccin primaria. En el estudio de Trouillet y colaboradores de factores
de riesgo asociados con el desarrollo de Neumona causados por potenciales
microorganismos resistentes fueron sepsis presente en la admisin, durante el
tiempo de la Neumona, duracin de la ventilacin mecnica, y uso previo de
antibiticos.
En el estudio europeo multicntrico de Chevret y colaboradores la ventilacin
mecnica se relacion con un riesgo mayor de neumona (tres veces ms alto)
que el de sujetos sin ventilacin mecnica: de acuerdo con un modelo de
regresin logstica, los cinco factores de riesgo ms importantes para la ocurrencia
de NAV fueron: la alteracin de los reflejos respiratorios, el apoyo respiratorio, el
trauma, el coma y un APACHE II. La prevencin de las lceras por estrs,
diseada para disminuir la acidez gstrica, conlleva un mayor riesgo de NAV.
Adems de la presencia de los tubos endotraqueales, la reintubacin es en s
misma un factor de riesgo para la neumona nosocomial, segn Torres y
colaboradores. Es probable que este resultado se relacione con un mayor riesgo
de aspiracin de secreciones bucofarngeas colonizadas hacia las vas
respiratorias inferiores en pacientes con disfuncin gltica o alteracin del estado
de conciencia tras varios das de intubacin. Otra explicacin es la aspiracin
directa de contenido gstrico hacia las vas respiratorias bajas, sobre todo cuando
la sonda nasogstrica permanece despus de la extubacin. En su estudio de
21

caso-control, Torres y colaboradores encontraron una incidencia de 47% de

neumona en los pacientes reintubados, en comparacin con un 4% en los
controles apareados segn la duracin de ventilacin mecnica previa.
Mediante un anlisis de variables mltiples, Joshi y colaboradores identificaron la
sonda nasogstrica como uno de los tres factores de riesgo
independientes para neumona nosocomial en una serie de 203 pacientes
internados en la UTI durante 72 horas o ms
El inicio temprano de la alimentacin enteral casi siempre se considera benfico
en pacientes graves, pero es posible que aumente el riesgo de colonizacin
gstrica, reflujo gastroesofgico.
Los datos recientes sugieren que la aspiracin del contenido gstrico es poco
comn
cuando se emplean sondas nasogstricas de calibre pequeo y
tcnicas de infusin continua. La impresin clnica y los datos preliminares
sugieren que la alimentacin post pilrica o yeyunal implica menor riego de
aspiracin y por tanto, es probable que se acompae de menos complicaciones
infecciosas que la alimentacin gstrica, aunque este punto aun es objeto de
controversia Los resultados obtenidos por Torres y colaboradores sugieren que la
colocacin de los pacientes ventilados en posicin semisentada es un medio
sencillo y efectivo para minimizar la aspiracin del contenido gstrico hacia las
vas respiratorias inferiores y que constituyen una medida profilctica
recomendable y sin costo.
COLONIZACIN DE OROFARINGE
La colonizacin orofaringe u orotraqueal por bacilos gram negativos empieza
con la adherencia de microorganismos las clulas epiteliales del hospedero. La
adherencia puede verse afectada por mltiples factores relacionados con las
bacterias (presencia de pilli, cilios, cpsula, produccin de elastasa o mcinasa)
con el hospedero, (protenas de superficie y polisacridos) y medio ambiente (ph
y presencia de mucina en las secreciones respiratorias).
COLONIZACIN GSTRICA
En pacientes ventilados mecnicamente, el estomago y tracto gastrointestinal
pueden contribuir a la colonizacin con bacilos Gram negativos. El estomago es
normalmente estril si el ph es, 2 potente actividad del cido clorhdrico.
En los pacientes mecnicamente ventilados la colonizacin puede alcanzar 1 a
100 millones de bacilos Gram negativo por 1 mil de jugo gstrico si el ph es
22

mayor de 4. la colonizacin retrgrada de la orofaringe del estomago puede

incrementar el riesgo de infeccin respiratorio baja, constituyendo la ruta
gastropulmonar de infeccin descrita por Trijba .
La neumonia adquirida nosocomial, es ms frecuentemente causada por bacilos
entericos Gram (-) Staphylococus aureus, con ms patognesis virulenta la P.
Aeruginosa y Acinotobacter sp-encontradas slo en pacientes ms severamente
enfermos recibiendo ventilacin mecnica.
Las bacterias tambin pueden entrar en el tracto respiratorio inferior de
pacientes hospitalizados a travs de la inhalacin de aerosoles generados
principalmente por equipo de terapia respiratoria o equipo respiratorio de
anestesia.
Los brotes relacionados con el uso de Terapia respiratoria han sido asociados
con nebulizadores contaminados cuando el liquido del reservario de nebulizador
se contamina con bacterias, el aerosol producido puede contener grandes
concentraciones de bacterias que se pueden depositar en las vas reas
inferiores de los pacientes .los equipos de nebulizacin saturan la fase
con
(4, 6,11)
partculas de agua de menor de 4um de dimetro.
AGENTES CAUSALES
La etiologa de la Neumona vara ampliamente en base al hospital, la unidad y el
tipo de pacientes admitidos. Comparando los estudios multicntricos de los
EE.UU. (The National Prevalence of Infection in Intensive Care). Enterobacter fue
encontrado a ser el ms prevalente en EE.UU. y el Acinetobacter, fue encontrado
a ser el ms prevalente en Europa. En la mayora de los estudios, los grmenes
aislados con mayor frecuencia fueron los bacilos gramnegativos (BGN), con un
rango de 40% a 87%. En el estudio de Trouillet y colaboradores, un total de 245
bacterias fueron cultivadas. Setenta y cuatro (54.8%) de los 135 episodios fueron
polimicrobiana. Cocos solos y bacilos solos aconteci en 31% y 41.5%
respectivamente de los episodios, sin embargo cocos y bacilos en combinacin
fueron agentes causales en 37 episodios (27.4%). El organismo ms
frecuentemente aislado fue S. aureus (21.3%), enterobacterias (17.9%), P.
Aeruginosa (15.9%), streptococos especies no neumococica (13.5%), y A.
Baumannii (9%). La Neumona de inicio temprano < 7 das de duracin de
ventilacin mecnica y no recibieron antibiticos previos, fue principalmente
causada por enterobacterias sensibles, haemophilus spp, staphylococcus sensible
a meticilina (SASM) y S. pneumoniae. Las Neumona de inicio tardo 7 das de
ventilacin mecnica y pacientes quienes recibieron tratamiento antibitico fue
23

principalmente causada por patgenos residentes tales como: P. Aeuroginosa, A.

Baumannii, S. maltophilia y staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).
Los organismos ms frecuentemente aislados de pacientes con Neumona y
SDRA fueron: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) 23%, bacilos
gram negativos no fermentadores (pseudomonas aeuriginosa, acinetobacter
baumannii y stenotrophomonas maltophilia) 21% y enterobacterias (E: Coli,
enterobacter, proteus) 21%. Sesenta y uno (58%) de los 106 episodios de NAV
fueron polimicrobianos, de los cuales 55% y 60%, respectivamente ocurrieron en
pacientes con y sin SDRA. Los resultados de este estudio indican que la
incidencia de probables microorganismos de neumona nosocomial,
fue
particularmente alta en pacientes con SDRA, dos veces ms altas que en otros
pacientes ventilados, pero que tal neumona ocurra tardamente en el curso de el
sndrome. Usualmente despus de la primera semana de ventilacin mecnica.
Luna y colaboradores, encontraron que el 74% de las Neumona fueron debidas a
S. aureus (63% SAMR) y especies de acinetobacter51. Similarmente, lvarezLerma demostr que P. Aeuroginosa, S. Aureus y especies de acinetobacter,
fueron las ms frecuentes causas de Neumona (31%, 18% y 10%
respectivamente) y no fueron adecuadamente cubiertos por la terapia antibitica
emprica inicial en 37%, 29% y 50% de los respectivos casos. Rello y
colaboradores tambin demostraron que S. aureus y P. Aeruginosa, fueron los
responsables de la mayora de sus casos de Neumona, 10% y 55%
respectivamente, en otro estudio encontr un relativo alto porcentaje 32% de
cocos aerbicos gram positivos, la alta incidencia de neumona por S. aereus, es
explicada en este estudio por el alto porcentaje de pacientes neuroquirrgicos.
En otro estudio de Sole Violn, el germen ms frecuentemente aislado fue H.
Influenzae (16 pctes.), P. Aeruginosa (12 pctes), A. Calcoaceticus (11 pctes) y S.
aureus (10 pctes), es interesante mencionar que en esta serie las neumonas
producidas por H. Influenzae y S. aureus se presentaron tras un promedio de das
de ventilacin mecnica de 10 9DE, y aquellas originadas por enterobacterias o
P. Aeruginosa 19 15DE. (p<0.01)
Varios estudios epidemiolgicos recientes de Neumona publicaron una mayor
frecuencia de bacterias resistentes a mltiples antibiticos. Muchas cepas de P.
Aeruginosa y A.aumannii, ya son productores de cefalosporinasa clase I y son
resistentes a la piperacilina, aztreonan y ceftazidima. Tambin se reconocen cada
vez ms cepas de K. Pneumoniae como productoras de betalactamasas de amplio
espectro transferibles, lo que confiere a las cefalosporinas de tercera generacin.
Otros bacilos aerobios gramnegativos multiresistente incluyen: Stenotrophomonas
maltophilia y especies de alcaligenes. Por desgracia es cada vez ms comn la
participacin de S. aureus resistente a la meticilina. As, las tendencias
24

microbiolgicas en la Neumona evolucionan hacia patgenos ms resistentes y

ms resistentes y ms difciles de tratar. (21, 27, 31)
.
DIAGNSTICO DE LA NEUMONA ASOCIADA A VENTILADOR
El diagnstico clnico se establece cuando el paciente presenta un nuevo o
progresivo infiltrado en la radiografa de trax y al menos, dos de los siguientes
criterios: fiebre superior a 39C, secreciones traqueales purulentas, leucopenia o
leucocitosis con desviacin a la izquierda (> 10% de rayados) o deterioro de la
oxigenacin(>15% de la disminucin de la relacin PaO2/FiO2). Estos criterios
clnicos no son especficos de neumona asociada a ventilador y muchos estudios
han demostrado limitaciones cuando el diagnstico de Neumona. El diagnstico
clnico de NAV es marcadamente inferior a otros mtodos, en un estudio con 25
pacientes con NAV que murieron se encontr que la presencia de infiltrados y dos
de tres criterios clnicos (fiebre, leucocitos, broncorrea) tuvo una sensibilidad 69%
y especificidad 75% con la combinacin de evidencia etiolgica de neumona y
cultivo positivo postmorten.
En el estudio de Meduri, solo 42% de los pacientes tuvo neumona nosocomial.
Sin embargo se encontr que ambos pacientes con o sin neumona
frecuentemente tenan concomitantemente infecciones extrapulmonares (62%),
sinusitis (100%), infeccin relacionada a catter (93%) y neumona (74%). La
pobre certeza de los criterios clnicos para el diagnstico de Neumona y la
frecuente presentacin de mltiples infecciones y procesos no infecciosos, justifica
una bsqueda sistemtica de las causas de fiebre en pacientes estables. El
correcto diagnstico y tratamiento de Neumona fue asociada en un estudio, con
mejora de la sobrevida
El diagnstico etiolgico de NAV en pacientes en UTI es difcil por varios factores
que complican, Primero, identificar un organismo etiolgico es difcil, por la
colonizacin bacteriana de la va area endotraqueal intubada por potenciales
patgenos ocurre a los pocos das en la mayora de los pacientes en UTI, as los
cultivos o la examinacin microscpica de las secreciones traqueales (obtenidas
por tcnica Standard) es de poco valor Por ende la mortalidad estimada vara
entre 35-90% principalmente por las dificultades inherentes en el diagnstico de
Neumona y en la identificacin del patgeno responsable.(1,11,15,21)
MTODOS DIAGNSTICOS PARA TOMAR MUESTRAS DE LA VA AREA
1.- Toma de muestra no invasiva de secreciones respiratorias:

25

Aspirado Endotraqueal (ETA).- utilizando un catter de aspiracin estril

endotraqueal con una trampa colectora. No es especfico para establecer
diagnstico de NAV, porque la colonizacin bacteriana tranqueobronquial es
comn en pacientes crticos.
La concentracin microbiolgica lmite (unidades formadoras de colonias, ufc/ml),
en el caso de la aspiracin endotraqueal es 105 ufc/ml. Mientras que el cultivo
cualitativo de aspirados endotraqueales es una tcnica con un alto porcentaje de
resultados falsos positivos a causa de la colonizacin bacteriana de las vas
respiratorias proximales en los pacientes con ventilacin mecnica, algunos
estudios recientes que emplearon tcnicas de cultivo cuantitativos sugieren que
los cultivos de ETA, tienen una precisin diagnstica general razonable, similar a
la de varias tcnicas ms invasivas Por lo tanto, los cultivos cuantitativos de
aspirado endotraqueal (ETA) son una herramienta aceptable para el diagnstico
de neumona cuando no se dispone de tcnicas con fibra ptica.
Mtodos que mejoran la especificidad diagnstica del ETA: su sensibilidad vara
55 a 75%. Coloracin con hidrxido de potasio para ver la presencia de fibras de
elastina (indicacin de necrosis de parnquima en Neumona asociada a
ventilacin mecnica.

Cultivos bacterianos cuantitativos.

Mtodos no broncoscopios:
Succin bronquial a ciegas, usando catteres telescopados protegidos. En un
estudio se encontr que la sensibilidad y especificidad de muestras de cultivos
bacterianos cuantitativos, obtenidas con varios catteres enchufados o metidos
uno en otro y protegido (plugged telescoping catter), fue de 100% y 82%
respectivamente comparando con aquellos guiados broncoscpicamente (PSB)
65% y 94%.
Criterios para el diagnstico de neumona asociada a ventilacin mecnica.
I.- Ms de 3 los siguientes 4 criterios
Temperatura rectal>38C o <35.5C.
Leucocitosis >10 x 106/1 y/o leucopenia <3 x 106/1 con desviacin a la
izquierda.
10 leucocitos por campo en la tincin de gram del aspirado traqueal.
Cultivo cuantitativo 105 ufc/ml positivo del aspirado traqueal (ETA).
II.- Presencia nueva, persistente o progresiva de infiltrados en la Rx trax.
26

III.- Ms de 1 de los siguientes criterios:

Cultivo cuantitativo positivo en una muestra obtenida mediante BAL (>104
UFC/ml) o mediante catter telescopado (>103 UFC/ml).
Hemocultivo positivo independiente de otra fuente y obtenido 48 horas antes y
despus de la toma de muestras respiratorias.
Cultivo de lquido pleural en ausencia de otra manipulacin pleural previa.
2 o ms puntos de SIRS
2.- Mtodos diagnsticos broncoscopios invasivos:
Lavado broncoalveolar (BAL).- Este mtodo esta probado a ser til en el
diagnstico de infiltrados pulmonares en husped inmunocomprometidos
(infecciones oportunistas) Recientemente usado en pacientes no
inmunocomprometidos con sospecha de NAV. En el Estudio de Sole Violan y
colaboradores, encontr que los cultivos bacteriolgicos cuantitativos 104
ufc/ml, obtenidos por BAL, tuvieron una mayor sensibilidad 76% que las
muestras de los cultivos cuantitativos bacteriolgicos tomada por TPC/PSB
(telescopado cepillo protegido) 64% con una especificidad de 100% para
ambas tcnica broncoscpicas que pueden ser complementarias una con
otras, alcanzando una sensibilidad del 80
El anlisis microscpico del BAL para evaluar bacterias intracelulares (ICB) en las
clulas alveolares recuperadas del BAL, puede servir como un marcador de
infeccin del parnquima pulmonar. En el estudio de Chastre y colaboradores
demostr, en 61 pacientes ventilados, que el 7% o ms de las clulas alveolares
recuperadas tenan bacterias intracelulares (ICB) en 12 de los 15 pacientes con
neumona y en solo 2 de los 47 pacientes sin neumona (96% de especificidad).
1.-Cepillo protegido (PSB).- El uso PSB para obtener secreciones respiratorias
bajas no contaminadas, fue inicialmente descrito por Wimberley y colaboradores
en 1979. Fagn y colaboradores, compar resultados de cultivos obtenidos PSB
con cultivos postmorten y respuesta clnica, ellos demostraron que los cultivos
bacteriolgicos cuantitativos 103 ufc/ml, se correlacion con la presencia NAV.
Chastre y asociados demostr en pacientes que fallecieron con sospecha de NAV
(ms tarde confirmada en autopsia), que el umbral establecido con PSB de 103
ufc/ml de crecimiento bacteriano se correlacionaba con la presencia de infeccin.
2.- Otros tipos de BAL protegido.- Meduri y asociados propusieron el uso de una
tcnica de BAL protegida (PBAL) que disminuye las probabilidades de
contaminacin bacteriana con la va area superior. En este estudio, PBAL tuvo
27

menos de 1% de clulas epiteliales escamosas en el 91% de las muestras y hubo

ausencia de crecimiento bacteriano en 59% de pacientes sin neumona. Ellos
concluyeron que PBAL disminuye la contaminacin y permite un temprano y
seguro diagnstico de NAV.
Las tcnicas broncoscpicas BAL en conjunto ICB y PSB a pesar de sus propias
limitaciones, parece que los ms efectivos medios diagnsticos nosocomial en
pacientes ventilados y proveer una til informacin en la antibioticoterapia.
3.- Fiebre igual o mayor de 38 grados centgrados o hipotermia menor a los 36.5
grados. En el paciente febril se toma en cuenta el incremento de centgrados de
la temperatura previa.
4.- Leucocitos mayor de 10,000 leucocitos o menor de 4,000 pacientes con
leucocitos previos se tendrn en cuenta una nueva elevacin por encima del 25%
del valor previo.
5.- Aparicin radiogrfica de un infiltrado o si ya lo tenia, extensin de una previa
6.- Diferentes autores incorporan a los criterios clsicos de Andrew, el desarrollo
concomitante de hipoxemia o la agravacin de la ya existente, ndice Pa02/Fi02
menor de 240. La cavitacin es el elemento radiolgico que permite hacer el
diagnostico certero de Neumona pero en la radiologa convencional del paciente
critico es de dificultosa aseveracin.
Los criterios diseados hasta aqu pierden validez como cuando el paciente
muestra otro foco infeccioso fuera del pulmonar y cuando existe injuria pulmonar
difusa.
7.- La comprobacin de un microorganismo patgeno en la va area debe
necesariamente acompaar a los criterios anteriores. Resulta llamativos que en
algunas series se plantee el diagnostico de neumona bajo asistencia respiratoria
mecnica sin requerir la confirmacin microbiolgica. Esto nos enfrenta a un
problema aun mayor, en los pacientes intubados la presencia de grmenes es
sumamente frecuente, sin que esto implica infeccin y que el microorganismo
hallado sea necesariamente de la causa de Neumona.
Dos tcnicas se han desarrollado para llenar el vaco diagnostico en estos
pacientes: el lavado bronquioalveolar y el cepillo protegido. Ambas son de
dificultosa y compleja realizacin ya que requieren de fibrobroncoscopia y
28

presencia de un microbiolgico entrenado que realice

inmediato de las muestras (menos de tres horas). (11, 15,19)

el procesamiento

Tambin algunos autores han considerado necesarios la realizacin sucesiva

de ambas tcnicas, atribuyndole al lavado mayor sensibilidad y rapidez en la
obtencin de resultados y el cepillos mayor especificidad.
En ambas tcnicas las complicaciones de escasa impotencia, en la medida que
los procedimientos se realicen en observacin de ciertos cuidados elementales;
pacientes estables hemodinmicamente, con una Pa02 mayor de 80mmhg para
una Fi02 de 0,8 y sin sangrado activo de la va area o trastornos significativos
de la crasis en el momento de la realizacin del procedimiento. (3, 7,11)
TRATAMIENTO
El tratamiento de la Neumona adquirida bajo la asistencia respiratoria mecnica
se basa en las medidas de sostn de la fundn respiratoria y la antibitico
terapia apropiada. La adecuada fluidificacin de las secreciones, las
aspiraciones reiteradas, los cambios de posicin y la fisioterapia son elementos
de gran importancia, en los que no parece necesario insistir.
La anbiticoterapia puede utilizarse por va tpica no permite pasar ms all del
bronquio y no alcanza adecuados niveles en la parnquima pulmonar.
Se han utilizado los aminoglucsidos y la polimixia B por esta va. Pero
esta ltima es capaz de dar con relativa frecuencia cuadros de broncoespasmo
grave. La nebulizacin de antibiticos se ha aconsejado fundamentalmente
para el tratamiento de epidemias de neumonas por PS. Aeruginosa. Es una
medida de utilizacin limitada por el tiempo, por el rpido desarrollo de
resistencia.
El antibitico terapia sistemtica es a menudo emprica, antes de obtener el
resultado microbiolgico y debe basarse inicialmente en los patrones de
sensibilidad predominantes en el medio.
El tratamiento exitoso de una neumona depender de la habilidad de un
antibitico de penetrar al parnquima pulmonar.
Si el paciente en el momento del evento que determin la ventilacin de
hallaba hospitalizado o institucionalizado, por otra parte, se trataba de un
debilitado (cirrtico, diabtico, bajo corticoterapia), nuestra recomendacin es el
uso de cefotaxima(1g IV cada seis horas) o ceftriaxona (2g IV das) nos basamos
para esto en la elevada posibilidad de colonizacin gramnegativos endgenos.
29

En caso de neumona desarrollada luego del quinto da de Asistencia

Respiratoria Mecnica contamos habitualmente en nuestro medio con alguna
orientacin microbiolgica.
Una vez
que se obtienen resultados de los cultivos, se iniciara una
antibioticoterapia dirigida para los que disponemos de diferentes opciones
teraputicas que analizaremos. (5,10)
RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.
1. Obtener muestras bacteriolgicas antes de iniciar antibioterapia.
2. Elegir antibiticos segn patrones locales microbiolgicos.
3. El retraso en el tratamiento antibitico dispara la mortalidad.
4. Es tan importante el elegir el antibitico adecuado como administrar las dosis
5. La administracin de antibiticos en aerosoles (colistina, amino glucsidos)
puede ser til en el tratamiento de grmenes resistentes a la antibioterapia
sistmica. (Administrar antes broncodilatadores).
6. La combinacin de antibiticos se debe utilizar siempre en pacientes infectados
con GMR. (Grmenes multiresistentes)
7. Si el paciente recibe terapia combinada con amino glucsidos y hay buena
respuesta, estos pueden suspenderse a los 5-7 das.
8. En Enterobacter productores de beta lactamasas no utilizar nunca monoterapia
con cefalosporinas de 3 generacin (desarrollo rpido de resistencias) (de
eleccin carbapenem).
9. En la Neumona producida por SAMR (S. Aerus Meticilino Resistente), la
administracin de vancomicina incluso a dosis elevadas produce un 40% de
fracasos. El antibitico de eleccin es linezolid
10. La duracin optima del tratamiento puede ser de 7 das excepto en pacientes
infectados por P. aeruginosa. En este caso prolongar tratamiento a 14-21 das.
(16,18)

30

MEDIDAS DE PREVENCION.
1. Educacin del personal sanitario de las UCC respecto a la epidemiologa y
procedimientos de control de la infeccin respiratoria .
Los mdicos podran tener un papel mas importante que el personal de enfermera
en la transmisin de infecciones en las UCC.
2. Lavado de manos: Frotamiento de las manos con soluciones a base de alcohol
es ms efectivo que la utilizacin de jabones antispticos en la prevencin de la
infeccin nosocomial.
3. Precauciones barrera: uso de guantes y batas protectoras para contacto con
pacientes colonizados o infectados con :
SAMR (S. Aeureus meticino resistente)
GMR, (grmenes multiresistentes ) no recomendndose el uso habitual para todos
los pacientes.
4. Posicin del paciente: La posicin semi-incorporada del paciente con
elevacin de la cabecera de la cama 45 disminuye la incidencia de NAH/NAVM
sobre todo cuando el paciente esta recibiendo nutricin enteral.
5. Medidas preventivas relacionadas con los tubos endotraqueales:
La intubacin y la reintubacin debe ser evitadas cuando sea posible ya que
incrementa el riesgo de neumona.
La intubacin orotraqueal y las sondas orogstricas son preferibles a la intubacin
nasotraqueal y a la utilizacin de sondas nasogstricas para prevenir la sinusitis
nosocomial y reducir el riesgo de neumona.
La aspiracin contina de las secreciones subglticas con la utilizacin de tubos
endotraqueales diseados especialmente, disminuye la incidencia de neumona y
se deberan utilizar cuando estn disponibles para reducir el paso de grmenes
alrededor del tubo endotraqueal hacia la va area inferior, es necesario mantener
el manguito del tubo hinchado a una presin adecuada, entre 20 y 25 cmH2O .
6. Ventilacin no invasiva: La utilizacin de ventilacin no invasiva con presin
positiva debe ser utilizada en pacientes seleccionados con fallo respiratorio. Sin
embargo existen datos que sugieren que la ventilacin no invasiva para evitar la
reintubacin despus de una extubacin inicial no es una buena estrategia
teraputica utilizar medidas destinadas a facilitar el destete del respirador como la

31

disminucin del uso de sedantes o de relajantes neuromusculares reducen la

duracin de la ventilacin mecnica y disminuyen la incidencia de NAVM
El mantenimiento de niveles de personal adecuados en las UCC reduce el tiempo
de estancia en la misma mejorando el control de la infeccin y disminuyendo el
tiempo de destete del respirador.
7. Mantenimiento de las tubuladuras del circuito del respirador:
No existe consenso sobre cual seria el tiempo optimo de durabilidad del circuito
respiratorio aunque lo ms aceptado sea el cambio semanal.
El cambio de circuitos cada 24 horas en lugar de hacerlo con menos frecuencia,
aumenta el riesgo de NAV. Los cambios frecuentes de los circuitos del respirador
no se ha demostrado que disminuyan la incidencia de NAV .
El lquido que se condensa de los circuitos del respirador debe ser drenado
peridicamente y se debe evitar que penetre en el tubo endotraqueal o en la lnea
de por donde se administran los medicamentos a travs de nebulizadores los
intercambiadores de calor y humedad disminuyen la colonizacin de los circuitos
del respirador, pero no se ha visto que reduzcan la incidencia de NAV.
Cuando se utilicen nebulizadores entre diferentes pacientes se deben
reemplazar los mismos y someterlos a esterilizacin o desinfeccin de alto nivel y
solo se deben utilizar fluidos estriles cuando se preparen los mismos junto con
una tcnica asptica.
8. Nutricin: El soporte nutricional adecuado en el paciente grave tiene efectos
beneficiosos sobre la morbilidad y la mortalidad.
La nutricin enteral se prefiere a la nutricin parenteral porque reduce el riesgo de
complicaciones relacionadas con los catteres centrales y previene la atrofia de la
mucosa intestinal que podra favorecer la translocacin bacteriana, sin embargo,
su utilizacin se considera un factor de riesgo para el desarrollo de NAVM por el
riesgo incrementado de aspiracin del contenido gstrico .
La posicin semi-incorporada reduce la incidencia de NAV, adems se debe
valorar la colocacin adecuada de la sonda nasogstrica y valorar la posible
distensin gstrica mediante la monitorizacin de los volmenes residuales
gstricos. La administracin postplorica se ha asociado a una reduccin
significativa de NAV.
9. Profilaxis de la lcera de estrs: Dos factores de riesgo independientes y
predictivos de aparicin de hemorragia gastrointestinal alta son la insuficiencia
respiratoria y la coagulopata y por tanto los pacientes con ventilacin mecnica
requieren una profilaxis de la lcera de estrs. Diversos meta-anlisis han
32

comparado el efecto del sucralfato (que protege la mucosa sin alterar el PH

gstrico) con los bloqueadores H2 (que incrementan el PH gstrico) y han
demostrado una disminucin en la incidencia de NAH/NAVM junto con un
incremento significativo en la aparicin de hemorragia gastrointestinal en el grupo
tratado con sucralfato. El problema de los bloqueadores H2 es que cuando se
administran durante ms de 72 horas se produce taquifilaxia, y adems no son
muy efectivos para controlar el sangrado una vez que se ha producido.
La mayor potencia de los inhibidores de la bomba de protones (al incrementar el
PH gstrico) los hacen tericamente ms tiles para controlar el sangrado o el
resangrado y su uso no presenta el problema de la taquifilaxia.
A pesar de sus ventajas tericas no se han comparado directamente los
bloqueadores H2 con los inhibidores de la bomba de protones en pacientes
crticos. No existen ensayos controlados aleatorios sobre el efecto profilctico de
la nutricin enteral en la lcera de estrs.
10. Transfusin: Mltiples estudios han identificado la transfusin de productos
sanguneos alognicos como un factor de riesgo para el desarrollo de infeccin y
neumona postoperatoria.
11. Niveles de glucemia en sangre: La terapia intensiva con insulina para
mantener niveles de glucemia en sangre entre 80 y 110 mg/dl disminuye las
infecciones sanguneas nosocomiales, la duracin de la ventilacin mecnica, la
estancia en la UCC, la morbilidad y la mortalidad.
12. Uso racional de antibiticos: El papel de los antibiticos sistmicos como
profilaxis de la NAV esta poco claro. El uso de antibiticos en el momento de la
intubacin en situaciones de emergencia puede prevenir la aparicin de neumona
en las primeras 48 horas tras la intubacin y podra ser beneficiosa en
determinados grupos de pacientes.
13. Descontaminacin selectiva digestiva: La descontaminacin selectiva
digestiva (DSD) se basa en el uso de antibiticos tpicos, por va oral intestinal, a
menudo aadiendo un antibitico sistmico durante los primeros das del rgimen,
de esta forma se pretende eliminar los patgenos potenciales del tracto
gastrointestinal. Su uso no se ha generalizado debido a su alto coste, al riesgo de
aparicin de grmenes multirresistentes y a que no se ha apreciado un beneficio
significativo sobre la mortalidad. La DSD reduce la incidencia de NAV, pero no se
recomienda su uso rutinario, especialmente en pacientes que podran
ser colonizados por grmenes multirresistentes .

33

14. Lavado oral con clorhexidina: La administracin de gluconato de

clorhexidina al 012% en forma de lavado oral disminuye de forma significativa la
incidencia de NAV en pacientes sometidos a ciruga cardiaca aunque su uso
rutinario no se recomienda hasta no disponer de mas datos.
15. Tratamiento de la sinusitis maxilar: Se debe realizar de forma sistemtica la
bsqueda y en su caso el tratamiento de la sinusitis nosocomial en todos los
pacientes ventilados mecnicamente intubados por va nasotraqueal o con sondas
nasogstricas que desarrollen fiebre . (12,14)
MORTALIDAD EN LOS PACIENTES CON NEMONIA ASOCIADA A
VENTILACION MECANICA.
En diferentes estudios publicados la mortalidad oscila de un 24% a 76%. En el
estudio Craven y colaboradores, la mortalidad general en pacientes con neumona
asociada a ventilador fue de 55%, en comparacin con 25% de pacientes sin
neumona 9, en el estudio de Fagn y colaboradores, fue de 71% contra 28%; de
33% y 19% en el estudio de Torres y colaboradores 10, 37.5% y 8.5% en el
Kolleft1. (19,20)
La relacin entre los agentes causales y la mortalidad por neumona nosocomial
es muy interesante. Est claro que el pronstico de la neumona por bacilos
aerobios gramnegativos es mucho peor que por agentes grampositivos. Graybill y
colaboradores publicaron una mortalidad de 56% de casos de neumona bacilar
gramnegativa y de 24% en infecciones por microorganismos grampositivos12. De
manera similar, Stevens y colaboradores encontraron ndices de mortalidad de
50% en la neumona por gramnegativos y de 5% en casos de bacterias
grampositivas. Los ndices de mortalidad que se relacionan con neumona por
seudo monas son muy altos: de 70% a ms de 80% de acuerdo a varios estudios.
En la serie publicada por Fagn y colaboradores la mortalidad atribuida a
neumonas por pseudomonas o acinetobacter fue de 87%, en comparacin con
slo 55% de las infecciones causadas por otros microorganismos
En el estudio de Kollef y colaboradores se confirmaron estos datos,
estudiaron el efecto de la NAV de inicio tardo en la mortalidad de 314 pacientes y
demostraron que la infeccin por patgenos de alto riesgo (pseudomonas
aeruginosa, acinetobacter spp, y stenotrophomonas maltophilia) tena un ndice de
mortalidad nosocomial mayor a 65% que el de los pacientes con NAV de inicio
tardo ocasionada por otros patgenos. (7, 11,22)

34

4.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En los ltimos aos se ha observado un aumento en el desarrollo de neumona
asociada con la ventilacin, por lo que adems de estar expuestos a este factor
de riesgo, que por si solo aumenta la posibilidad de padecer la enfermedad hasta
7 veces ms. La neumona asociada a ventilacin mecnica, es una de las
principales causas infeccin nosocomial en las unidad de terapia intensiva, en
especial en la unidad del centenario hospital hidalgo, donde se ha observado un
aumento de esta patologa, en los ltimos aos
Cules es la incidencia de neumona asociada a la ventilacin mecnica en la
unidad de terapia intensiva del hospital de especialidades Centenario Miguel
Hidalgo?

5.- JUSTIFICACION
La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV) constituye la primera causa
de infeccin nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), asociada a
una mayor morbimortalidad, prolongacin de la estancia intrahospitalaria y del
gasto hospitalario.
En los pacientes sometidos a ventilacin mecnica en la unidad de cuidados
intensivos la incidencia de neumona es del 35%. (1, 3)
La neumona asociada a la ventilacin mecnica es un causal mayor de muerte en
las unidades de terapia intensiva. La intubacin orotraqueal eleva el riesgo de
neumona entre el 7 y el 30%. (2) Del 27% de las neumonas nosocomiales, la
asociada a ventilacin mecnica representa el 86%. (3)
Dada la alta incidencia de esta patologa se realiza el siguiente estudio. Con lo
cual se pretende conocer la y los factores de riesgo de neumona asociada a la
ventilacin mecnica, en nuestra unidad de terapia intensiva. Por lo que decidi
investigar esta patologa debido a que representa la infeccin nosocomial ms
frecuente en nuestra unidad.

35

6.- OBJETIVOS
Objetivo general:
Conocer la incidencia de neumona Asociada a ventilacin mecnica en la unidad
de terapia intensiva del hospital de especialidades Centenario Hospital Miguel
Hidalgo.

Objetivo especfico:
Determinar la incidencia de neumona nosocomial asociada a ventilacin
mecnica en la unidad de terapia intensiva del hospital de especialidades
Centenario Hospital Miguel Hidalgo.

7.- MATERIAL Y MTODOS

Tipo de estudio: Observacional, transversal descriptivo
Lugar de realizacin: Unidad de terapia intensiva del centenario Hospital Miguel
Hidalgo.
Universo: Pacientes de terapia intensiva, sometidos a ventilacin mecnica, en el
periodo comprendido de marzo a noviembre del 2006.
Muestra: Pacientes con neumona asociada a la ventilacin mecnica

Criterios de Inclusin:
Pacientes de la unidad de terapia intensiva
asociada a ventilacin mecnica.

con diagnostico de neumona

Criterios de Exclusin:
Pacientes que no requirieron ventilacin mecnica
36

Tcnica de recoleccin de la muestra:

El total de pacientes que ingresaron a la terapia intensiva que requirieron
ventilacin mecnica en el periodo comprendido de marzo a noviembre del 2006.

DEFINICIN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES

Variables Independientes:
Edad: Aos cumplidos, referidos en el expediente.
Tipo de variable cuantitativa discreta
Unidad; aos
Sexo: Conjunto de individuos del mismo genero
Tipo de variable nominal dicotmica
Unidades: masculino o femenino
Diagnstico de Ingreso: Patologa o enfermedad por la ingresa el paciente al
servicio de UT
Tipo de variable; categrica nominal
Unidades; TCE, politraumatismo, absceso renal, HSA, abdomen agudo, PAG etc.
Diagnstico de Enfermedad Nosocomial: Proceso patolgico que se adquiere
48 a 72 horas despus del ingreso de un paciente al centro hospitalario Escala
Nosocomial: SI-NO
Tipo de variable; categrica nominal
Unidades; TCE, politraumatismo, absceso renal, HSA, abdomen agudo, PAG etc.
Uso de antibitico amplio espectro: pacientes que recibieron antibitico amplio
espectro.
Tipo de variable; categrica nominal
Variables Dependientes:
Neumona nosocomial asociada a ventilador: infeccin del tracto respiratorio
inferior que se desarrolla durante la hospitalizacin de un paciente; al que se le
instala ventilacin mecnica y que se manifiesta en las primeras 48 a 72 horas
de su uso est manifestado por sintomatologa respiratoria o cambios

37

radiogrficos con Aparicin de infiltrado o incremento del mismo, alteracin en la

biometra Hemtica, trastornos gasomtricos.
Tipo de variable; nominal dicotmica

Cruce de Variables:
EDAD / NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA
SEXO / NEUMONIA ASOCIDA A VENTILACION MECANICA
DIAGNOSTICO / NEUMONIA ASOCIADA A VENTILAICON MECANICA.
USO DE ANTIBITICO/ NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA.
PROCEDENCIA / NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA.
DESENLACE / NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA

8.- RESULTADOS
Se ingresaron al estudio 126 pacientes que ingresaron al servicio de
terapia intensiva del hospital de especialidades Centenario Miguel
Hidalgo, 86 requirieron intubacin orotraqueal, de los cuales 36 de estos
desarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnica. Con una
incidencia del 41.8%.
En cuanto al sexo se tubo la siguiente distribucin; paciente masculinos
n=16 con un 44.4%, pacientes femeninos n=20 con un 55.6%, lo que
concuerda con lo reportado en la bibliografa.
Respecto a la edad el grupo de 25 a 44 aos con 14 casos que
corresponde al 39%, el grupo de 15 a 24 con 10 casos corresponde al
28%, el grupo de 45 a 64 aos con 8 casos corresponde al 22% y el
grupo de ms de 65 aos con 4 casos corresponde al 11%.
Diagnstico de base; el politraumatismo n=6 corresponde al 17%, TCE,
absceso renal, choque sptico, PO LAPE y la IRCT con n=8.3 casos
corresponde al 9% cada uno de ellos. SIRPA n=2 casos corresponde al
6%. Sepsis abdominal, ciruga de cabeza, HSA, mediastinitis, abdomen
agudo, EPOC agudizado y quemadura con n=1 caso corresponde al 3%
cada uno de ellos.
Antibitico; el empleo de antibitico de amplio espectro con n=28
represento el 78% del manejo.
38

Germen; pseudomonas auroginosas con n=16 corresponde al 44.4 %,

acinetobacter sp con n=5 corresponde al 13.9%, estafilucoco aureus con
n=3, lo mismo que klebsiella pneumoniae corresponde al 8% cada uno de
ellos. Estafiloco epidermidis y Enterococo fecalis con n=2 corresponde al
5.6%. Pseudomonas sp, Stenotrofomona, Citribacter freundi, Enterococo
sp, con n=1 corresponde al 2.8%.
Procedencia rea de choque con n=15 corresponde a 41.7%. Quirfano
con n=10 corresponde a 27.8%. Sector privado con n=5 corresponde al
5.6%. Hemodialisis con n=1 corresponde al 6%.
Desenlace; fallecieron el 27.8% con n=10, lo que corresponde a la
bibliogrfa donde se seala una mortalidad que oscila entre 24% y 74% de
algunas series

9.- CONCLUSIONES
La incidencia de la neumona asociada a la ventilacin mecnica en la
unidad de cuidados intensivos del Centenario Hospital Miguel Hidalgo
tubo en este estudio una incidencia del 41.8% similar a la reportada en las
series bibliogrficas. En cuanto al sexo el mayor porcentaje corresponde
al sexo femenino con un 55.6% como los referidos en las series
bibliogrficas. El grupo de edad con mayor porcentaje fuel grupo de los 15
a los 25 aos con un 39%, seguido del grupo de 45 a 64 aos, el
diagnstico de politraumatismo con un 17%, seguido del TCE, absceso
renal choque sptico posoperados de LAPE y la IRCT con un 9%, y el
sitio de procedencia con mayor porcentaje fueron rea de choque con
41.7% y quirfano con 27.8% lo que no obliga a tener una mayor
vigilancia en cuanto medidas de prevencin. Tanto la mortalidad que fue
del 27.8% que coincide con la bibliografa como el empleo de antibiticos
de amplio espectro que en nuestro estudio tubo un 78% y el germen que
con mayor frecuencia se presenta como pseudomonas auroginosa con un
44.4% tambin coinciden con lo referidos en las series bibliogrficas.
Estos datos nos permitirn tener una mejor poltica en el manejo de los
antibiticos y desarrollar un sistema de vigilancia de la infeccin en la UCI
ANALISIS ESTADISTICO
se realizo el estudio mediante medidas promedio y de escalas por
variables cualitativas como frecuencia simple y porcentaje por variables
cuantitativas. El anlisis se obtuvo mediante el programa CPSS de
Windows. Se obtuvieron resultados para difusin y defensa de tesis.
39

Tabla 1.

EDAD

Media

Desviacin
tpica

36

40.4

18.932

Mnimo

Mximo

16

81

Edad de los pacientes con neumona asociada a la ventilacin mecnica

ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo
Grafica 1

Distribucin por edad de los pacientes con neumona asociada a la ventilacin

mecnica ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

40

Tabla 2.

M
F

Frecuencia

Porcentaje

16
20

44.4
55.6

Porcentaje
valido
44.4
55.6

Porcentaje
acumulado
44.4
100.0

Sexo de los paciente con neumona asociada a la ventilacin mecnica

ingresados a la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo
Grfica 2

Distribucin del sexo de los pacientes con neumona asociada a la ventilacin

mecnica del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

41

Tabla 3.
Frecuencia
28

Porcentaje
78

Empleo de antibitico de amplio espectro

Grafica 3

Dsitribusin del antuibitico de amplio espectro en el manejo de la neumona

asociada a la ventilacin mecnica en la UCI del Centenario Hospital Miguel
Hidalgo

42

Tabla 4.
Frecuencia
5
3
3
16
2
2

Porcentaje
13.9
8.3
8.3
44.4
5.6
5.6

Frecuencia del Germen aislado en la UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo
Grafica 4.

Distribucin del germen aislado de los pacientes con neumona asociada a la

ventilacin mecnica en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo

43

Tabla 5.
Frecuencia
15
10
2
1
8

Porcentaje
41.7
27.8
5.6
2.8
22.2

Frecuencia de la procedencia de los pacientes ingresados a la UCI del Centenario

Hospital Miguel Hidalgo que presentaron neumona asociada a la ventilacin
mecnica
Grafica 5.

Distribucin del sitio de procedencia de los paciente de ingresados a la UCI UCI

del Centenario Hospital Miguel Hidalgo que presentaron neumona asociada a la
ventilacin mecnica

44

Tabla 6.
Frecuencia
25
10

Porcentaje
Vivos
Defunciones

Mortalidad de los pacientes ingresados a la UCI que desarrollaron neumona

asociada a la ventilacin mecnica UCI del Centenario Hospital Miguel Hidalgo

Grafica 6.

Distribucin de la mortalidad de los pacientes ingresados en la UCI que

desarrollaron neumona asociada a la ventilacin mecnica del Centenario
Hospital Miguel Hidalgo

45

11.- ANEXOS
Hoja de recoleccin de datos.

46

12. - BIBLIOGRAFIA
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