GUIAS CLNICAS en ARRITMIAS

SERVICIO DE URGENCIA
HOSPITAL CLNICO J.J. AGUIRRE.
UNIVERSIDAD DE CHILE.
OBJETIVO: diagnstico e identificacin rpida de los diferentes tipos
de arritmia, alternativas teraputicas, y disposicin de los pacientes.
DESTINADO A: profesionales de la salud encargados del manejo
directo de los pacientes en el servicio de urgencia del Hospital Clnico
de la Universidad de Chile.
METODOLOGA: revisin guas internacionales, textos clsicos y
revisiones sistemticas.
Se excluyen: fisiopatologa y frmacos no disponibles en el servicio de
urgencia.
Dr. J. Pablo Salazar Azcar. Becado 3er ao programa Medicina de
Urgencia.
Dr. Carlos Rodrguez Cuitio. Emergencista.
ABRIL 2008
Introduccin
Las arritmias y/o sus consecuencias fisiopatolgicas son un motivo de
consulta infrecuente en los servicios de urgencia, pudiendo
convertirse en un desastre clnico en caso de ser manejadas de forma
inadecuada.
De acuerdo a un estudio retrospectivo en EEUU se estima que entre
todas las arritmias, las supraventriculares son la causa ms frecuente
de consulta por alteraciones del ritmo, correspondiendo al 0.05% de
las consultas anuales, siendo manejadas en un 50% con
antiarrtmicos, ms frecuentemente adenosina (26%). Segn ste
estudio se habra ingresado por ste motivo al 24% de los pacientes
pero, en el otro extremo el 44% de los pacientes fueron dados de alta
sin plan de controles posteriores (1).
Debido a la multitud de alternativas diagnsticas posibles frente a
una arritmia en el contexto de la emergencia, a continuacin se
desarrollan algoritmos diagnstico/teraputicos para ser aplicados en
el servicio de urgencia de nuestro Hospital Clnico.
Debido al carcter emprico de sta gua se omitirn detalles
fisiopatolgicos a favor de una lectura y toma de decisiones ms
expedita. Se adjunta al final una tabla con los frmacos relacionados
disponibles, as como su dosis y forma de presentacin.
Glosario
TS: taquicardia sinusal.
TA: taquicardia auricular.
TAM: taquicardia auricular multifocal.
TRNAV: taquicardia por reentrada nodo auriculo-ventricular.

TRAV: taquicardia reciprocante auriculo-ventricular.

FlA: flutter auricular.
FA: fibrilacin auricular.
CVE: cardioversin elctrica
DF: defibrilacin.
VAcc: va accesoria.
SMPD: sonda marcapaso definitiva.
PANI: presin arterial no invasiva.
Manejo general arritmias
-Reposo absoluto en decbito 30-45.
-Aporte oxgeno suplementario.
-Va(s) venosa(s), siendo su nmero determinado por el nivel de
emergencia.
-Evaluar signos de compromiso hemodinmica (cualquiera de los
siguientes):
*estado de conciencia alterado.
*dolor torcico anginoso.
*disnea.
*sncope
*PAS <90 mmHg
-Monitor/defibrilador encendido y conectado al paciente.
-*considerar* Aporte fluidos ev segn estado VEC estimado.
_*Si PCR manejar segn gua de manejo PCR.
*Si hay compromiso hemodinmico: CVE.
(Si da tiempo siempre tratar de administrar analgesia y
sedacin, se sugiere: fentanilo 50-100 mcg ev + midazolam 7,5-15mg
ev.)
-Taquicardia complejo ancho CVE 150 J bifsico sincronizado.
-Taquicardia complejo angosto CVE 50 J bifsico sincronizado.
-Bradicardia <40x` ver esquema manejo bradiarritmias.
*sin compromiso hemodinmica evidente PANI, FC, SaO2, T;
recopilar antecedentes mientras se toma ECG de 12 derivaciones.
*antecedentes relevantes:
-Edad.
-Patologas mdicas conocidas: arritmias, uso de TACO, SCA/CC,
DM, HTA, tabaquismo, EPOC, hipertiroidismo, IRC.
-Drogas, frmacos habituales.
-Patologa quirrgica: cardiocirugas, malformaciones.
-Cuadros previos similares.
-Si duda solicitar evaluacin por residencia de cardiologa.

Taquiarritmias
Algoritmo Teraputico General Taquiarritmias regulares:

(adaptado de (2))
Manejo General Taquiarritmias complejo angosto estables:
1) Maniobras Vagales: no habra gran diferencia entre las
diferentes tcnicas, con un xito en la conversin de TSV de 30%
aprox (3).

-Valsalva: mltiples tcnicas descritas, bsicamente se trata de

exhalar en contra de una glotis cerrada. Una forma elegante de lograr
la maniobra se consigue solicitando al paciente que sople a travs del
lado angosto de una jeringa de 20 ml hasta que empuje el mbolo.
Otras tcnicas incluyen compresin externa/contraccin abdominal
voluntaria.
-Masaje carotdeo: podra realizarse masaje carotdeo en
pacientes jvenes sin antecedentes de ACV IAM y evidentemente
sin soplo carotdeo. Tcnica: paciente en decbito supino con rotacin
axial ceflica de +-45 grados; el seno carotdeo se localiza
habitualmente en el tringulo carotdeo, a nivel del polo superior del
cartlago tiroides. Se realiza masaje por 5-10 segundos en direccin
cfalo-caudal, comprimiendo hacia postero-medial sobre un lado,
luego sobre el otro lado. Nunca masajear ambos lados
simultneamente. Considerar mltiples efectos adversos descritos
(TIA, ACV) (4).
-Inmersin facial en agua helada.
2) Frmacos antiarrtmicos: en estudios comparativos en el
prehospitalario sin diferencia en eficacia en conversin a ritmo sinusal
(5)(6).
-Adenosina: ideal por perfil farmacolgico. Contraindicado en
asmticos; pacientes usuarios de teofilina pueden requerir mayor
dosis. Potenciado por dipiridamol y carbamazepina, puede precipitar
bloqueo AV avanzado si mezclado con digoxina, betabloqueadores o
antagonistas del calcio. Adems, la adenosina puede ser utilizada
como prueba teraputica, ya que permite excluir causas nodales o
peri-nodales (TRNAV, TRAV), desenmascarar las ondas F del flutter, y
si persiste la taquicardia es muy sugerente de TA.
_dosis inicial 6mg ( 1 ampolla) ev en bolo, empujado por
unos 20 ml de SF. Si requiere segunda dosis utilizar 12 mg.
_RAM: broncoespasmo, dolor torcico, FA (1-15%) pausa
sinusal (habitualmente transientes). Puede inducir
_interesantemente_ TRNAV en pacientes sanos. Se han reportado
casos de bloqueo de alto grado, asistola, adems de ectopias
ventriculares, FV y torsades de pointes (7).
-Antagonistas del calcio:
_Verapamilo: frmaco de 2 lnea debido a una lista de
efectos adversos severos (hipotensin, TV, FV) en relacin a su uso.
Dosis inicial de 2.5 mg ev lento en unos 2 minutos. En ausencia de
adecuado control de frecuencia o conversin administrar 5-10mg
cada 15-30 minutos.. Monitorizar PANI de forma frecuente (cada 2.5-5
min). Utilizar SOLO si se est seguro de origen supraventricular de
taquiarritmia, pues puede desencadenar colapso circulatorio en caso
contrario (en FA preexcitada bloquea el nodo AV conduciendo 1:1 la
frecuencia auricular pudiendo llegar a frecuencias ventriculares sobre
200 por minuto y degenerar en FV ).
-Betabloqueadores:
_Propanolol: de 3 lnea, con efecto simpaticoltico y de
enlentecimiento en la conduccin del NAV. Dosis de 0.01 mg/K lento

cada 2-3 minutos. Puede desencadenar bloqueos AV, bradicardia e

hipotensin. Dosis mxima 0.1mg/K.
-Otros:
_Magnesio: varios estudios demuestran su efecto
enlentecedor en todo el sistema excito-conductor, excepto en el nodo
sinusal, con aumento del periodo refractario en el NAV, por lo mismo
su uso potencial en las taquiarritmias supraventriculares (8), a dosis
de 2g ev (8 mmol) (9). Escasa experiencia clnica en manejo de
urgencia de TSV.
3) Cardioversin sincronizada: de eleccin en casos de
compromiso hemodinmico o cuando se busque cardioversin rpida.
Recordar analgesia y sedacin si tiempo lo permite.
-50-150 J bifsico.
-100 J monofsico.
-Efectos adversos: bradicardia sinusal, pausa sinusal en menos
del 1%. Habitualmente autolimitadas, no requiriendo apoyo con
marcapasos. Tambin taquicardia complejo ancho no sostenida, y FV
si no se realiza con sincronizacin o sta falla (hasta 4%). Otras
arritmias descritas: FA, ritmos de la unin (10). Tambin elevacin
transiente del ST.
-Si paciente es usuario de SMPD, existe el riesgo de inducir fallo
del dispositivo por diferentes mecanismos, por lo cual se debe
intentar la CV manteniendo las palas lo ms alejado posible del
generador, idealmente a ms de 15 cms. Esto se puede conseguir con
las palas en posicin antero-lateral o antero posterior. Adems,
idealmente esperar 5 minutos entre dos CV sucesivas para dar tiempo
de que los electrodos se enfren (11).

Manejo General Taquiarritmias complejo ancho estables:

Definiciones:
-taquicardia complejo ancho QRS >120ms y frecuencia
>100x`.
-TV: 3 o ms extrasstoles ventriculares sucesivas con frecuencia
>120x.
_sostenida dura >30 segundos.
_monomorfa todos los QRS de forma similar.
_polimorfa QRS van variando de forma latido a latido.
_ritmo idioventricular acelerado TV de frecuencia 100120x`.
Este tipo de arritmias puede presentarse de 3 formas:
asintomtico/oligosintomtico, sncope y PCR, siendo las ltimas dos
situaciones tratadas en otras guas.

Frente a un ECG con un QRS >12 ms las posibilidades diagnsticas

son 3:
1) TV: la causa ms frecuente de taquicardia de QRS ancho,
correspondiendo al 70-80% de los casos segn la poblacin
estudiada. En general se dan con patologa estructural
significativa subyacente. Debido a que la activacin
ventricular no est mediada por el sistema Hiss-Purkinje
habitualmente NO presenta imagen de bloqueos de rama
verdaderos.
2) TSV con:
a. Conduccin intraventricular aberrante: los bloqueos de
rama pueden estar presentes de forma persistente o
aparecer slo durante algunos episodios de taquicarda
debido a la refractariedad de una de las ramas
(dependiente de frecuencia). Presenta bloqueos de
rama de patrones tpicos.
b. Activacin ventricular anormal por uso de va accesoria
(VAcc), las denominadas taquicardias preexcitadas.
Relativamente infrecuentes en adultos.
c. Configuracin QRS anormal: pacientes con una variedad
de patologas que alteran el QRS de reposo (IAM previos,
miocardiopata dilatada/ hipertrfica, cardio-ciruga
previa) pueden presentar episodios de TSV conducidas
con el mismo patrn anormal del QRS.
d. Ensanchamiento del QRS no especfico debido a
frmacos o alteraciones electrolticas.
3) Marcapasos ventricular: en particular cuando la espiga del
marcapasos es difcil de visualizar.

Algoritmo Teraputico General Taquiarritmias QRS ancho:

(adaptado de (12)).
La discusin en el manejo de las taquiarrimias QRS ancho estables se
ha centrado en la diferenciacin respecto a su origen supraventricular
vs ventricular, por las implicancias en el manejo.
Estabilidad hemodinmica NO equivale a origen supraventricular, si
persiste la duda, manejar como TV.
Clsicamente los Criterios de Brugada (13) han sido utilizados para
este objetivo, con una sensibilidad/especificidad descrita en el trabajo
original muy cercana al 100%. No se ha logrado conseguir los mismos
resultados en trabajos posteriores, an aplicadas por cardilogos y
emergencistas en condiciones ideales (ie no emergencia) (15).
Recientemente se describe un nuevo algoritmo que sera ms
sensible y especfico que los criterios originales (17).

(adaptado de (13))
Comentario algoritmo taquicardia complejo ancho
-ausencia de RS en todas las precordiales: especificidad 100%, pero
sensibilidad de slo 26%.
-intervalo RS>100 ms en precordiales: intervalo se mide desde el
inicio de R hasta el nadir de S.
-Disociacin AV: significa evidencia de actividad auricular no
coordinada con la ventricular, se puede evaluar de forma similar al
BAVC revisando la relacin entre la P auricular y el complejo
ventricular, sin embargo muchas veces es imposible diferenciar
claramente la actividad supraventricular de la lnea de base.
-Criterios morfolgicos (13) (16): son los ms difciles de aplicar y
memorizar por lo que se sugiere revisin en caso necesario.
-taquicardia con imagen de BCRD.
_V1:
*R monofsica, qR o Rsr` sugiere TV.
*rsR trifsico sugiere TSV.
_V6:
*R/S >1 (R mayor que S) sugiere TSV.
*QS o qRS, qrS, rS sugiere TV.
*R monofsica sugiere TV.
*R trifsica sugiere TSV.
-taquicardia con imagen de BCRI.
_V1 V2:

*cualquiera de los siguientes sugiere TV:

_ R>30 ms, RS>70 ms, S mellada.
_V6:
*Presencia de qR, o QS sugiere TV.
-otros criterios (16) (18):
_duracin QRS >160ms orienta TV.
_eje QRS entre -90 y 180 orienta TV.
_Concordancia positiva QRS (defleccin del QRS positiva
en todas las precordiales) sugiere TV.
_complejos de fusin y captura: cualquiera de ellos es
especfico de TV, pero muy raros de encontrar.

Comple
jo de captura: representa activacin ventricular
desde el sistema hiss-purkinje durante una TV.

Comple
jo de fusin: representa dos fuentes de
activacin mezcladas en un mismo QRS.

Manejo farmacologico de taquicardia complejo ancho estable :

Amiodarona: el frmaco mas utilizada en este tipo de arritmias con
una alta tasa de conversin a ritmo sinusal ( evaluar PA ya que puede
inducir hipotensin ). Se administra 150 mg ev. en infusin rpida en
los primeros 10 minutos ( 15 mg / min ). Se puede repetir infusin
rpida (150 mg ev ) segn necesidad cada 10 minutos.
Alternativamente se puede utilizar infusin nica inicial de 300 mg en
20 minutos.
Lidocana: se puede utilizar como alternativa a la amiodarona en
casos de disfuncin miocrdica o alergia a sta . Se administra en
bolo de 0,5-0,75 mg (disfuncin miocrdica ) hasta 1-1,5 mg/kg. Se
puede repetir 0,5-0,75 mg mg/kg cada 5 a 10 minutos.
Procainamida : se utiliza en TV recurrente en infusin de 50 mg/min
con dosis mxima de 17 mg/kg . No disponemos de ella en nuestro
hospital.
Manejo no farmacologico de taquicardia complejo ancho
inestable :
Inestabilidad hemodinmica (hipotension , mala perfusion
perifrica , compromiso de conciencia cualitativo): CVE en modo
sincrnico con 200 joules bifsico. Se puede repetir hasta 3 veces.
Taquicardia complejo ancho SIN pulso : Desfibrilacin. 150-200 j
bifsico hasta tres oportunidades, seguir manejo segn guias RCP.

Bradiarritmias
Definicin: arbitrariamente FC<60 x `, aunque tambin se describe
bradicardia absoluta <40x`. Puede ser fisiolgica o resultado de una
patologa cardaca o no-cardaca.

Manejo de emergencia:
Los pacientes con bradicardia sintomtica que no cede con el reposo
debieran ser ingresados para estudio especfico y manejo una vez
descartadas las causas emergentes de bradicardia, ya que hasta en
un 50% de ellos finalmente requerirn un marcapaso definitivo(19).

En general el manejo de emergencia va a estar basado en 2

principios:
- Descartar causas patolgicas de bradiarritmias:
-isquemia: evitar en lo posible la bradicardia en SCA pues
predispone a compromiso hemodinmico y arritmias tipo puntas
torcidas.
-sobredosis frmacos betabloqueo, digoxina.
-alteraciones ELP (ie hiperkalemia).
-falla de captura SMPD.
- Manejo emergente si hipotensin o sntomas severos (angina,
disnea, falla cardaca) que no ceden con decbito contexto SCA.
-Drogas crontropas: usar con precaucin, considerar
que si causa de bradicardia es isqumica puede aumentar el consumo
de oxgeno miocrdico y por consiguiente agravar el infarto o
desencadenar arritmias malignas, aunque esto es cuestionado (20).
-Atropina: frmaco utilizado ampliamente en
bradiarritmias, con bajo porcentaje de efectos adversos (2.3%)
pero tambien baja respuesta completa (<30%) (21). En
pacientes con SCA la bradicardia puede ser explicada por
aumento del tono vagal, por lo que responden a la atropina. La
dosis habitual es de 500mcg en bolo, pudiendo repetirse hasta
una dosis mxima de 3 mg. Si no hay respuesta considerar uso
de drogas alternativas o instalacin marcapaso temporal. Evitar
si bradicardia est en contexto isqumico.
-Adrenalina: 2-10mcg/min.
-Dopamina: 2-5 mcg/K/min.
-Isoprotenerol: 5 mcg/min, puede empeorar la
bradicardia.
-Marcapasos transitorio: de eleccin en bradiarritmias
con inestabilidad hemodinmica, en particular en BAV de alto
grado o intoxicaciones farmacolgicas que no responden a
frmacos crontropos.
-indicaciones: (22) dos contextos posibles
1) IAM: segn AHA/ACC.
_asistola.
_bradicardia sintomtica.
_bloqueo de rama alternante.
_bloqueo bifascicular con bloqueo AV 1.
_BAV 2 tipo II.
2) no- IAM:
_asistola.
_BAV2 o 3er grado con compromiso
hemodinmico o sncope de reposo.
_arritmia ventricular secundaria a
bradicardia.
-tcnica: en urgencia, tres posibilidades
1) transcutneo: til como puente temporal
hasta marcapaso transvenoso. Relativamente fcil de

instalar, requiere sedacin y analgesia si paciente se

encuentra conciente.
2) transvenoso: requiere implementos,
personal y operador entrenados en la tcnica, lo que lo
hace poco apropiado para nuestro servicio. En caso de ser
intentado, utilizar la va con la cual el operador tenga
mayor experiencia y la menor dificultad segn las
caractersticas del paciente. En general la va de eleccin
es la yugular anterior derecha.
3) percusin: evidencia slo experimental y
casos aislados, y una revisin sistemtica favorable (23),
puede ser una alternativa temporal en caso de no contar
con otros mtodos de estimulacin cardaca. La tcnica es
de golpear con el lado cubital del puo de forma regular
desde una altura de 20-30 cm a una frecuencia de 50-70
por minuto sobre el borde esternal izquierdo.

Bradiarritmias especficas:
1.- Bradicardia sinusal:
_puede ser fisiolgica durante el sueo, en atletas o individuos
vagotnicos. La causa patolgica ms frecuente de bradicardia
sinusal es el IAM pared inferior secundario al compromiso de la ACD.
_onda P antes de cada QRS, con un PR conservado (<0.12ms).
2.- Enfermedad del Nodo:
_disfuncin del nodo sinusal que impide generacin y/o
transmisin normal de l a onda de depolarizacin. Habitualmente por
fibrosis idioptica pero tambin puede ser el resultado de isquemia,
digoxina o cardiociruga.
_mltiples presentaciones al ECG:
-sndrome taquicardia-bradicardia: presentacin ms
frecuente, con periodos de taquicardia sinusal alternados con
bradicardia patolgica.
-pausas sinusales: cese transiente de generacin de
ondas P.
-bradicardia persistente con aparicin de ritmos de
escape.
-bloqueo sinoauricular: falla transiente de la conduccin,
con pausa intermitente entre dos onda P. Caractersticamente las
pausas tienen la longitud de uno o dos intervalos P-P.
3.- Bloqueos Auriculo-Ventriculares:
_BAV 1er grado: PR >0.12, constante.
_BAV 2 grado: todos son infranodales por lo cual la atropina ni
los otros crontropos son ltiles, pudiendo aumentar el bloqueo.

-Mobitz I: PR prolongado en latidos sucesivos hasta falla

en gatillar QRS.
-Mobitz II: PR constante, normal o prolongado. Presenta
falla intermitente en conduccin. Puede progresar a BAV 3er grado.
_BAV 3er grado: falla completa de conducin AV. P sin relacin
con complejos QRS. Puede presentarse con paro ventricular
(habitualmente PCR) con ritmos de escape. Requiere para su
diagnstico 3 condiciones:
1) Disociacin AV.
2) FC escape 30-40 x minuto, regular.
3) nmero de ondas P mayor que nmero de
complejos QRS.
_BAV (2:1): puede ser nodal o infranodal, separndose del BAV
2 grado clsico, por lo que puede responder a terapia farmacolgica.
Se refiere a la conduccin intercalada de un estmulo supranodal.
_BAV avanzado: se refiere a ms de 2 P auriculares que no
conducen hacia ventrculo. Buscar miocarditis, enfermedades
infiltrativas.

Fibrilacin Auricular/Flutter.
En general la dificultad teraputica en la FA se presenta cuando
existe respuesta ventricular rpida o inapropiadamente rpida para el
paciente.
El objetivo en el paciente de urgencias debe ser el control de
frecuencia por sobre el retorno a ritmo sinusal, por el conocido riesgo
de embolizacin sistmica en FA de ms de 48 hrs.
A menos que exista causa desencadenante clara (ie suspensin
frmacos habituales) en paciente con FA conocida, se sugiere ingresar
para clasificacin, estudio y eventual inicio anticoagulacin.
De acuerdo con las guias de la ACC/AHA/ESC 2007 (24), se
sugiere para el control de frecuencia:
1) Control de frecuencia en paciente sin va accesoria, sin signos ICC.
-Propanolol: 0.15mg/K ev, inicio accin 5 minutos.
-Verapamilo: 0.075-0.15 mg/K ev, inicio accin 3-5 minutos.
2) Control de frecuencia en paciente con va accesoria:
-Amiodarona: 150 mg ev en 10 minutos (carga).

3) Control de frecuencia en paciente sin va accesoria, con signos ICC.

-Digoxina: 0,25 mg ev c/2 hr hasta 1.5 mg, inicio accin 1 hora
o ms.
*Sulfato de magnesio 2.5 g en 20 minutos, luego 2.5 g en
2 hrs. Estudios ranzdomizados demuestran sinergia entre el sulfato de
magnesio y digoxina (25).
-Amiodarona: 150 mg ev en 10 minutos (carga).
Arsenal de antiarritmicos disponibles en HCUCh
-Adenosina: ampolla de 6mg en 2ml. Dosis habitual
6mg en bolo empujado son SF. Si se decide repetir administrar
12mg.
-Amiodarona: 150mg/fco. Dosis de carga 150-300mg ev
en 10-20`.luego 600mg en 1000 de SG5% en 24 hrs.
-Atropina: ampolla 1mg en 1ml. Dosis 0.5-1mg en bolo
repetir hasta tope 3 mg..
-Lidocana 2%: ampolla de 100mg en 5ml. Dosis
habitual 1.5mg/K.
-Lanatosido C: ampolla de 0.4mg en 2ml. Dosis habitual
de 0.4mg ev, repetir cada 2 hrs. hasta 1,2 mg.
-Propanolol: ampolla de 1mg en 1ml. Dosis de 0.015
mg/K. ev lento, se puede repetir cada 5 minutos. Dosis mxima 0.1
mg/K.
-Sulfato de magnesio 25%: ampolla de 1.25 gr. en 5 ml.
Dosis habitual 2 ampollas (2,5g) a pasar en 20 minutos.
-Verapamilo: ampolla de 5 mg en 2ml, dosis de 0.0750.15 mg/K lento (en unos 3 minutos). Repetir cada 30 minutos.

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