MANEJO DE TUBERCULOSIS

Dr. Campos G.
*** Incluye informacin dada en clase, as como de la Norma Nacional de TB ***
En el manejo de Tuberculosis (TB) se debe tener siempre en cuenta realizar un diagnstico adecuado de la
enfermedad, para posteriormente dar el tratamiento especfico de la condicin, as como el seguimiento
clnico y de laboratorio, con el objetivo del manejo de la enfermedad sea lo ms ptimo posible.
Para la realizacin del diagnstico se debe tener:
1. Baciloscopa: debe de estar positiva para realizar el diagnstico, adems de un control que tambin
sea positivo
2. Esputo: debe presentarse un cultivo de esputo positivo por TB
3. Biopsia
Una vez dado el diagnstico se procede a tratar al paciente, siempre con un control adecuado de
laboratorios, esto debido a la misma enfermedad as como los medicamentos que se utilizan. Entre los
laboratorios que se deben enviar estn:
1. Pruebas de Funcin Heptica: transaminasas y fosfatasa alcalina
2. Pruebas de Funcin Renal: nitrgeno ureico y creatinina
3. Hemograma
Es importante resaltar que la Isoniazida, la Rifampicina y la Pirazinamida son hepatotxicos, por lo que es
importante verificar de antemano si el paciente tiene un trasfondo a nivel heptico y controlar la funcin
del hgado mediante las PFH.

Tratamiento de Primera Lnea

Comprende 4 frmacos principales:
1. ISONIAZIDA:
Presentacin: Tabletas de 300 mg
Dosis: 5 mg/kg
SIEMPRE se debe administrar junto a Piridoxina (vitamina B6) para evitar el desarrollo de
neuropata perifrica por uso de Isoniazida, especialmente en alcohlicos y desnutridos
2. RIFAMPICINA
Presentacin: Cpsula de 300 mg, adems de una presentacin de solucin peditrica que
se puede usar cuando una persona es incapaz de ingerir una cpsula
Dosis: 10 mg/kg
Tie la orina del paciente de color anaranjado
Potente inductor enzimtico: se debe tener cuidado con ciertos medicamentos, como la
warfarina que presenta una disminucin de su accin farmacolgica
Aumenta los niveles de cido rico en sangre

Realizar pruebas de funcin heptica, donde en el caso de dao heptico se presenta un

patrn principalmente colestsico con elevacin de la fosfatasa alcalina, aunque tambin
puede observarse un patrn de dao hepatocelular

3. PIRAZINAMIDA
Presentacin: tableta de 500 mg
Dosis: 25 mg/kg
4. ETAMBUTOL
Presentacin: tableta de 400 mg
Dosis: 20 mg/Kg
nico de los frmacos del esquema con accin bacteriosttica
Se deben pedir pruebas de funcin renal y tener cuidado con paciente con insuficiencia
renal, ya que puede causar neuritis ptica y ceguera, adems de problemas para distinguir
entre los colores rojo y verde
Consideraciones Especiales

Como se mencion anteriormente, se debe realizar al mes o a los dos meses un control de las
pruebas de funcin heptica, suponiendo que desde un principio estaban normales. Ante una
alteracin en estas pruebas se debe suponer que uno de los medicamentos hepatotxicos nos est
dando un problema. Para saber cul es, primero debemos interrumpir todo el tratamiento, ya que
una norma es que no se debe dar un solo medicamento porque se puede hacer resistencia. Luego
de interrumpido el tratamiento, se realizan pruebas de funcin heptica cada semana hasta que
normalicen. A continuacin se van introduciendo cada uno de los medicamentos, semana a
semana, y antes de iniciar uno nuevo se realizan pruebas de funcin heptica. La Isoniazida es la
ltima que se introduce, ya que en la mayora de los casos es la causante de la toxicidad heptica.
Otra de las cosas que hay que ver cuando hay aumento de transaminasas, es si la dosis que se
estaba usando era la adecuada de acuerdo al peso.
De todos estos medicamentos solo hay uno que tiene versin peditrica, este es la Rifampicina, el
cual viene en una suspensin de 100mg por cdta., para las dems pastillas lo que se hace es que
se fraccionan.
La Pirazinamida, adems de hepatotoxicidad, puede dar hiperuricemia, y el Etambutol puede dar
neuritis ptica. Por esta razn, el Etambutol no es un medicamento que se d mucho en nios.
Tambin el Etambutol puede ser ms problemtico en pacientes con insuficiencia renal, ya que la
neuritis ptica es dosis dependiente. Inicialmente se daba a 50mg y se vieron muchos casos por lo
que se baj a 30mg luego a 25mg y ahora se dan 20mg donde se supone que se da muy poco pero
si el paciente tiene IR pues tiene ms riesgo.
Los principales problemas de la estreptomicina son la ototoxicidad y nefrotoxicidad. En general no
es muy frecuente que se utilice pero si se hace se tiene que tener una prueba de funcin renal
antes.

TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO (TAES)

FASE INICIAL
Duracin: 2 meses
Tratamiento estrictamente supervisado (TAES)
Medicamentos (4): Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol
Dosis diarias, de lunes a sbado, una sola toma 2h antes o 2h despus del desayuno.
CONTROL: se realiza una semana antes de finalizar los dos meses de tratamiento mediante un
esputo control
o CONTROL POSITIVO: el cual en caso de ser positivo implica que debe recibir un mes ms de
tratamiento, con otro control al finalizar el mes extra, que si sale positivo debe referirse a
Neumologa o Medicina Interna por sospecha de posible resistencia (se realiza cultivo de
esputo con prueba de bacilorresistencia).
o CONTROL NEGATIVO: si el resultado control da negativo se pasa a la fase de Mantenimiento
o Continuacin.

Cundo pasar a la Fase de Mantenimiento en esquema TAES?

Inmediatamente en todos los casos en los que la baciloscopa al final del segundo mes es
negativa
Si la baciloscopa se mantiene positiva al finalizar la fase inicial, se debe extender el tratamiento
por un mes ms con los cuatro medicamentos, adems de solicitar cultivo y prueba de
bacilorresistencia y revisar que el tratamiento haya sido estrictamente supervisado (TAES)

Continuar con la fase de Mantenimiento, si el resultado del cultivo es negativo finalizar el esquema de
tratamiento; si el cultivo es positivo, continuar con la fase de mantenimiento y esperar el resultado de
la prueba de bacilorresistencia, que de ser positiva se debe referir a un especialista.
FASE DE MANTENIMIENTO / CONTINUACION
Duracin: 4 meses
Tratamiento estrictamente supervisado
Medicamentos (2): Isoniazida, Rifampicina
Las dosis NO son diarias, solamente tres veces por semana (lunes, mircoles, viernes), una sola
toma 2h antes o 2h despus del desayuno.
CONTROL: se realiza una semana antes de finalizar el quinto mes, y una semana antes de finalizar
el sexto mes de tratamiento (contando los meses desde la fase inicial), mediante esputos.
o El esputo control del sexto mes es el definitivo de curacin

IMPORTANTE: Dosis mxima de Isoniazida cambia en la fase de mantenimiento (300 mg -- > 600 mg)

Si una persona no toma tratamiento por 2 meses o menos, se debe iniciar nuevamente desde el principio
del esquema, si fue por ms de 2 meses se debe dar esquema de re-tratamiento.
RE-TRATAMIENTO
Si existe resistencia se debe dar re-tratamiento: en este caso se adiciona estreptomicina al tratamiento,
con el inconveniente de que su administracin es parenteral por 2 meses, adems de su contraindicacin
en el embarazo.

INDICACION: fracaso, recada, abandono recuperado, pacientes que no hayan completa el

rgimen teraputico especfico (interrupciones por ms de dos meses).

FASE INCIAL
Duracin: 3 meses
Medicamentos (5-4):
o Durante los dos primeros meses se utiliza Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol,
administrados VO de lunes a sbado, una sola toma 2h antes o 2h despus del desayuno,
sumado a ESTREPTOMICINA de uso Intramuscular (IM) administrada por personal de salud.
IMPORTANTE: la Estreptomicina se utiliza solamente durante los PRIMEROS
DOS MESES.
o Durante el tercer mes se administran nicamente Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol VO.
CONTROL: se realiza una semana antes de finalizar los tres meses de tratamiento mediante un
esputo control.

Cundo pasar a la Fase de Mantenimiento en esquema de Re-Tratamiento?

Inmediatamente en todos los casos en los que la baciloscopa al final del tercer mes es negativa
y cuya prueba de bacilorresistencia de diagnstico muestre sensibilidad plena a todos los
medicamentos antituberculosos utilizados
Si la baciloscopa se mantiene positiva al finalizar la fase inicial, se debe extender el tratamiento
por un mes ms con los cuatro medicamentos (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol), adems de solicitar cultivo y prueba de bacilorresistencia y revisar que el
tratamiento haya sido estrictamente supervisado (TAES).

Si el cultivo es negativo que contina con el esquema de tratamiento prescrito; si el cultivo es positivo,
continuar con la fase de mantenimiento y esperar el resultado de la prueba de bacilorresistencia, que
de ser positiva se debe referir a un especialista.
FASE DE MANTENIMIENTO / CONTINUACION
Duracin: 5 meses
Medicamentos (3): Isoniazida, Rifampicina, Etambutol
Las dosis NO son diarias, solamente tres veces por semana (lunes, mircoles, viernes), una sola
toma 2h antes o 2h despus del desayuno.
CONTROL: se realiza una semana antes de finalizar el quinto mes, y una semana antes de finalizar
el octavo mes de tratamiento (contando los meses desde la fase inicial), mediante esputos.

MULTIRRESISTENCIA
Es caso de mutiresistencia (isonizida + rifampicina) se debe referir al tercer nivel, donde se maneja por
TAES PLUS, utilizando alguno de los siguientes medicamentos: Etionamida, Ciclosemina, Amikacina,
Ciprofloxacina o Levofloxacina.
Hay pacientes que van a ser resistentes a algn medicamento. El que con ms frecuencia da
resistencia es la Estreptomicina. Y el segundo lugar se lo debaten entre la Pirazinamida y el Etambutol.
Cuando un paciente es resistente a la Isoniacida y Rifampicina ya se considera multiresistente.
Gua: caso de TB (generalmente pulmonar) en donde el bacilo M. tuberculosis presenta resistencia a
dos o ms medicamentos antituberculosos. Se consideran dos tipos de resistencia: Resistencia
primaria: Paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso y en el cual el primer cultivo
muestra un organismo resistente a una o ms drogas. Resistencia secundaria: Paciente que ha recibido
tratamiento antituberculoso y desarrolla resistencia durante o despus del tratamiento.
Cuando un paciente es multirresistente los hospitales no tienen los medicamentos que se necesitan para
tratarlo, por lo que deben estar enterados el comit central de farmacologa el Ministerio de Salud. Los
medicamentos que se dan son Cicloserina y Etionamida. Los medicamentos de reserva son mucho ms
caros, resultan menos eficaces y producen muchos ms efectos secundarios que los medicamentos
estndares. Estos medicamentos sern de uso solamente del especialista en Neumologa en los Hospitales
Nacionales. Adems de estos medicamentos hay algunos otros frmacos que si estn dentro de la LOM
pero que se usan como complemento que son Amikacina, Ciprofloxacina y Metronidazol, pero este ltimo
no es tan importante.
TB LATENTE / QUIMIOPROFILAXIS
Indicaciones de quimioprofilaxis:
o Resultados de radiografa de trax normal y con resultado de PPD ( 5 mm y 15 mm): se
indicar quimioprofilaxis con Isoniazida por seis meses estrictamente supervisada si
cumplen con los siguientes factores de riesgo: infeccin por VIH, enfermedades
inmunosupresoras (Leucemia, linfoma, neoplasias slidas, colagenopata, entre otras),
terapia inmunosupresora prolongada (esteroides, interfern quimioterapia, etc).
o Resultados de radiografa de trax normal y resultado de PPD > 15 mm se les brinda
quimioprofilaxis a todos sin excepcin.
TRATAMIENTO
El tratamiento indicado para la quimioprofilaxis es la Isoniazida por va oral, 300 mg/da, por seis meses,
el cual debe administrarse estrictamente supervisado por el personal de salud. Previo al inicio de
tratamiento realizar pruebas de funcin heptica, repitindolas de ser necesario ante cualquier sntoma
y signo de alarma que sugieran afeccin heptica (ictericia, dolor abdominal en hipocondrio derecho,
nuseas, vmitos, etc).
*** Con respecto a este tratamiento, el doctor Campos menciona que no se debera de utilizar la
Isoniazida, sin embargo es lo que indica la Norma Nacional de TB. ***
REFERENCIA DE CASOS DE TB A ESPECIALISTA
1. Pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento antifmico inicial: mala evolucin clnica y
radiolgica
2. Fracasos al tratamiento
3. Nios o adultos infectados por VIH o enfermos de SIDA
4. TB resistente a frmacos de primera lnea
5. TB extrapulmonar
6. Presencia de efectos adversos a medicamentos antifmicos