Diagnstico diferencial de muerte cerebral:

Se debe descartar situaciones que puedan imitar los hallazgos clnicos del
paciente en muerte cerebral como:
Hipotermia: Una temperatura corporal menor a 27C produce la abolicin de
todos los reflejos de troncoencfalo. La academia americana de neurologa
estableci como temperatura mnima para hacer el diagnstico de muerte
cerebral 32C. La misma academia solicita una temperatura mnima de 36,5C
para realizar la prueba de apnea. La legislacin chilena pide que la
temperatura mnima del paciente para establecer la muerte cerebral sea de
35C.
Frmacos: Son de particular importancia en las unidades de cuidados
intensivo, debido a su uso en pacientes crticos o por intento suicida. Los ms
frecuentes son: barbitricos, antidepresivos tricclicos y relajantes musculares.
En su presencia no puede formularse el diagnstico de muerte cerebral.
Otros: Rara vez otras enfermedades pueden confundirse con el diagnstico de
muerte cerebral, por ejemplo, el sndrome de Guillain Barr, cuando afecta
incluso los msculos del iris puede semejar a un paciente en muerte cerebral,
en estos casos la historia clnica es fundamental para formular el diagnstico
correcto, adems tendrn un electroencefalograma normal. Graves
alteraciones endocrinolgicas, metablicas o hemodinnicas imposibilitan
formular el diagnstico de muerte cerebral.
III. Reflejos de troncoencfalo que deben estar ausentes para realizar el
diagnstico de muerte cerebral:
1. Reflejo fotomotor: Con una luz potente se debe observar ausencia de
contraccin de las pupilas.
2. Reflejo corneal: Con algodn se estimula enrgicamente la cornea de cada
ojo, debe existir ausencia de contraccin de los msculos periorbiculares.
3. Reflejo culo-ceflico: Se moviliza enrgicamente la cabeza en forma
lateral (culo-ceflicos horizontales, integrados en protuberancia) y en forma
vertical (culo-ceflicos verticales, integrados en mesencfalo). Normalmente
al realizar estos movimientos los ojos quedan, por fracciones de segundos, en
el sentido contrario. En muerte cerebral los ojos quedan fijos en lnea media.
4. Reflejo culo-vestibular: Antes de realizar este reflejo debe descartarse
una ruptura del tmpano con una otoscopa. Se estimula con 50 ml de agua a

30 y 44C por 1 minuto, cada vez y en cada tmpano. El intervalo entre cada
odo debe ser de 5 minutos. Se utiliza una jeringa cnica.
En un paciente vigil, el estmulo con agua fra provoca desviacin tnica de
los ojos hacia el odo del estmulo y movimientos sacdicos (conocidos como
nistagmus) hacia el lado contralateral. En pacientes en coma pero con
troncoencfalo indemne, se produce slo el movimiento tnico, es decir, los
ojos se dirigen hacia el tmpano irrigado con agua fra. El agua caliente
provoca el movimiento contrario. En pacientes en coma y con troncoencfalo
indemne, el estmulo bilateral con agua fra provoca movimiento conjugado
de la mirada hacia abajo, con agua caliente hacia arriba.
En pacientes en muerte cerebral, el estmulo de los tmpanos con agua fra o
caliente no provoca movimiento de los ojos.
5. Reflejo farngeo: Se produce al estimular la faringe, lo que provoca tos o
nuseas. En pacientes intubados este es fcilmente evocado al movilizar
enrgicamente el tubo endotraqueal. Debe evitarse extubar al paciente!!
6. Reflejos anormales al dolor: Debe haber ausencia de reflejos integrados
en troncoencfalo como el de descerebracin (hiperextensin e inversin de
extremidades superiores e inferiores), de decorticacin (flexin de codos,
muecas y dedos de extremidades superiores y extensin de extremidades
inferiores), de retirada y mueca facial.
7. Otros reflejos: Existen reflejos que son integrados en la mdula espinal y
su presencia no excluye el diagnstico de muerte cerebral. Ejemplos son los
reflejos de triple flexin y de Babinski. El primero se evoca al estimular la
plata del pie y consiste en una flexin de la cadera, rodilla y tobillo ipsilateral,
el movimiento es rpido, no sostenido y reproducible, aunque agotable. El
reflejo de Babinski se evoca al estimular la cara lateral de la planta del pie y se
debe a liberacin de centros medulares de estructuras intracraneanas
inhibitorias.
Otro reflejo descrito es el signo de Lzaro, consiste en un movimiento
complejo que ocurre en el momento de la apnea o en los minutos siguientes a
ella, se ha descrito entre otros movimientos, una elevacin de ambas
extremidades superiores, las que pueden juntarse delante del trax simulando
rezar!!. Existen mdicos que consideran a este signo como originado en
centro integradores intracraneanos y por lo tanto excluira el diagnstico de
muerte cerebral. La mayora de los autores lo consideran integrado en la
mdula espinal y por lo tanto, no excluira el diagnstico.
8. Ausencia del reflejo de la respiracin con la prueba de apnea.