Anda di halaman 1dari 104

Edicin:

Tirada:

2008
Osakidetza y Departamento de Sanidad
Administracin de la CC.AA. del Pas Vasco
http://www.osanet.net

Edita:

Osakidetza
C/lava, 45
01006 VITORIA-GASTEIZ

Fotocomposicin:
Impresin:
ISBN:
978-84-89342-77-6
Depsito Legal:

AUTORES
Aguirre Aranaz, Rosa M. Unidad de Formacin Continuada. Hospital Donosita.
Arejolaleiba Aguirrezabal, Miren. Unidad de Formacin Continuada. Hospital Zumrraga.
Barberena Iriarte, Consuelo. Unidad de Formacin Continuada. Hospital Alto Deba.
Estvez Hernndez, Iaki. Subdireccin de Calidad. Organizacin Central de Osakidetza.
Martnez Martnez, Luis. Unidad de Formacin Continuada. Hospital Santa Marina.
Urruela Olivn, Mercedes. Unidad de Calidad. Hospital Basurto.

COORDINADORES
Causo Mouriz, Carmen. Subdireccin de Atencin Primaria. Organizacin Central de Osakidetza.
Gonzlez Llinares, Rosa M. Subdireccin de Calidad. Organizacin Central de Osakidetza.
Ruiz de Ocenda Garca, M Jess. Asesora de Enfermera de Osakidetza.

COLABORADORES
Aizpiri Acarreta, M Antigua
Balagu Grea, Laura
Beares Prellezo, M Teresa
Beaskoetxea Gmez, Paz
Beistegi Alejandre, Idoia
Bilbao Madariaga, Jos Luis
Busto Ricarte, M Angela
Crdoba Jorge, Ismael
Cuesta Cuesta, Juan Jos
Elorriaga Axpe, Antonio
Esparza Liberal, Carmen
Fernndez Francisco, Jos Angel
Gabiola Kalogreas, Milagros
Garca Dez, Rosario
Martnez Carrasco, Rosabea
Muguruza Arrese, Itziar
Palacios Echevarria, Josune
Quesada Ramos, Cristina
Sanz Sanz, Elena
Villuerca Ortiz de Zarate, M Luz

Comarca Araba
Comarca Gipuzkoa Este
Hospital Donostia
Comarca Interior
Hospital Santiago Apstol
Atencin Primaria. Organizacin Central
Comarca Araba
Comarca Interior
Hospital Galdakao-Usansolo
Comarca Uribe
Comarca Bilbao
Comarca Bilbao
Comarca Bilbao
Hospital Basurto
Comarca Uribe-Costa
Comarca Bilbao
Comarca Eskerraldea Enkarterri
Hospital Cruces
Comarca.Gipuzkoa Oeste
Comarca Araba

AGRADECIMIENTOS
Debemos agradecer las aportaciones y sugerencias de la Escuela Universitaria de Enfermera de
Osakidetza de Vitoria-Gasteiz. Tambin, por su inestimable ayuda, al Grupo Nacional para el Estudio
y Asesoramiento de las lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP).

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

PRESENTACIN
Las lceras por presin (UPP) representan un importante problema de salud con graves
consecuencias para los pacientes y sus familias, los profesionales de la salud y el sistema
sanitario.
Mejorar la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria y mejorar la continuidad de
la atencin son dos de los objetivos para la Mejora de la Calidad del Servicio Sanitario
explicitados en el Plan de Calidad 2003/2007, Estrategia de Mejora de
Osakidetza/Servicio vasco de salud. Es en este marco donde este Protocolo de
prevencin y cuidados de las lceras por presin tiene su justificacin.
El grupo de trabajo responsable de la elaboracin de este Protocolo ha incorporado a
travs de revisiones bibliogrficas, aportaciones de grandes expertos y de su consenso,
el mejor conocimiento actual en relacin a la prevencin y cuidados de las UPP y ha
incluido lneas de actuacin homogneas pero adaptadas para el mbito de atencin
especializada y de atencin primaria.
La aparicin de una UPP es un suceso que est ligado a la seguridad clnica de los
pacientes y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermera, y se ha
demostrado que, en el manejo de la UPP la prevencin es la mejor estrategia a aplicar por
los y las enfermeras, por lo que el documento aborda este aspecto de forma exhaustiva
sin olvidar las directrices para los cuidados una vez instaurada la UPP.
El esfuerzo realizado en la elaboracin de este Protocolo no tendr sentido si no es
aplicado en la prctica clnica, por lo que animo a todos los y las enfermeras a que lo
incorporen en su quehacer diario y a que aporten sugerencias que lo conviertan en una
herramienta, adems de prctica, dinmica.
Quiero agradecer a todas las enfermeras y enfermeros que han colaborado en su
elaboracin expresndoles mi reconocimiento por el esfuerzo que han realizado, la gran
experiencia que han plasmado y por su contribucin en la mejora de la seguridad del
paciente implcita en la mejora de los cuidados de enfermera.

MICHOL GONZLEZ TORRES


DIRECTORA

DE

ASISTENCIA SANITARIA

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

NDICE
1.

INTRODUCCIN

2.

OBJETIVOS

11

3.

DEFINICIN

12

4.

ETIOPATOGENIA

13

5.

VALORACIN DE RIESGO . . . . . . . . . . . .
Valoracin del riesgo en Atencin Especializada
Definicin de criterios Escala Gosnell modificada
Valoracin del riesgo en Atencin Primaria
Definicin de criterios Escala de Bradem-Bergstrom
Factores de riesgo
Fisiopatolgicos
Derivados del tratamiento
Derivados de los cuidados y cuidadores

15

6.

LOCALIZACIONES MS FRECUENTES

7.

MEDIDAS DE PREVENCIN . . . .
Cuidados especficos en la prevencin
Cuidados de la piel
Manejo de la humedad
Manejo de la presin
Educacin para la salud

8.

REGISTRO DE LA VALORACIN DE RIESGO


Registro en Atencin Especializada
Registro en Atencin Primaria

9.

CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS

24

26

32

34

35

11. CUIDADOS DE LAS LCERAS POR PRESIN


Cuidado local de las UPP de estadio I
Cuidado local de las UPP de estadio II, III y IV

39

48

10. LCERAS POR PRESIN . . . . . . . . .


Definicin de las fases de cicatrizacin
Clasificacin de las lceras por Presin
Valoracin del paciente con lceras por Presin

12. PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HMEDO


13. REGISTRO

64

14. CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS

65

15. BIBLIOGRAFA
ANEXOS

66

73
7

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

INTRODUCCIN

La piel es la primera lnea de defensa del organismo, una barrera protectora natural frente
al medio ambiente. Debido a su extenso y continuo contacto con el medio externo, son
mltiples las posibilidades de que la piel sufra agresiones locales o generales. Dichas
agresiones producen, en numerosas ocasiones, la falta de continuidad del entramado
cutneo con afectacin, en estadio variable, de las estructuras adyacentes dando lugar a
lo que se denomina lcera por presin (UPP).
La piel de cualquier enfermo est predispuesta a ulcerarse, aunque aparentemente no lo
demuestre por lo que la enfermera, al ingreso del paciente, debe efectuar una valoracin
exhaustiva de su piel y de las condiciones en las que ingresa, con el fin de poner en
marcha lo antes posible los cuidados de prevencin o bien, en el caso de que el paciente
ya presente alguna lesin (ingrese ulcerado), se inicie el cuidado adecuado. La vigilancia
de los puntos de apoyo del enfermo debe ser una inspeccin de rutina diaria en el
momento de efectuar cualquier tipo de cuidado.
Las UPP representan un importante problema de salud con graves consecuencias a
diferentes niveles, pacientes y sus familiares, profesionales sanitarios y sistema de salud.
La aparicin de las lceras por presin es un suceso que est ligado a la seguridad clnica
del paciente y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermera, lo que
obliga a realizar una prevencin eficaz, tanto en trminos de beneficios para el paciente
como en la reduccin de los costes de los cuidados y cargas de trabajo de los
profesionales de enfermera.
La bibliografa revisada viene a demostrar que para provocar una UPP, influye ms la
continuidad de la presin que la intensidad de la misma. Las cifras de incidencia de
lesiones por presin o friccin en pacientes ingresados en hospitales de agudos, oscilan
entre el 3-30%, en EE UU. No se encuentra informacin relativa a datos globales de
incidencia en hospitales de agudos en Espaa, aunque s existen estudios de
determinados centros sanitarios y en patologas concretas. As, por ejemplo, en las
Unidades de Cuidados Intensivos la incidencia de lceras por presin oscila entre el
11,7% (Hospital 12 de Octubre de Madrid, ao 1997) y 6,7% (Hospital de la Cruz Roja de
Barcelona, aos 95/96). En los hospitales de agudos de Osakidetza las cifras de
incidencia de lesiones por presin fueron de 1,39% y de 1,6% en los aos 2004 y 2005,
respectivamente. En cuanto a la prevalencia, en pacientes ingresados en hospitales
espaoles, segn el Primer Estudio Nacional de prevalencia de lceras por presin en

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Espaa del GNEAUPP, realizado en los aos 2.001-2.002, la prevalencia media de las
UPP fue del 8,8% 10,21%. Segn ese mismo estudio, la prevalencia de pacientes con
UPP que reciben atencin domiciliaria es del 8,34% y la de pacientes que reciben atencin
sociosanitaria del 7,6%.
Si analizamos las UPP en trminos de morbilidad vemos que producen en los pacientes
dolor, molestias y riesgos de infeccin (celulitis, osteomielitis,); y en trminos de
mortalidad, aumenta el riesgo de muerte seis veces, especialmente, en pacientes
geritricos.
La repercusin econmica es tambin muy importante. En Espaa el coste global anual
de la atencin de las UPP es de 1.687 millones de euros, es decir, un 5,20% del gasto
sanitario total de nuestro pas (Dr. Posnett y Joan Enric Torra i Bou, Febrero de 2.003).
Desde el ao 1989, Osakidetza cuenta con un sistema de protocolizacin (procedimientos
de diversas tcnicas, recomendaciones al alta hospitalaria, protocolos de prevencin y
cuidados de UPP y accidentes, planes de cuidados estandarizados, etc) en el mbito de
enfermera y con un sistema de evaluacin actualmente slido y consolidado. Dentro de
la mejora continua, este sistema ha sido revisado y actualizado a travs de los aos en
funcin de los resultados obtenidos, del aprendizaje y de nuevas necesidades en el marco
de las lneas estrtegicas y objetivos de Osakidetza.
El Plan de Calidad 2003/2007 de Osakidetza identifica la mejora de la seguridad de los
pacientes en la asistencia sanitaria como uno de sus objetivos especficos. Dentro de
este enfoque, determina diferentes lneas de trabajo y objetivos a conseguir. Entre stos,
cabe destacar la implantacin y seguimiento de planes para la prevencin y declaracin
de efectos adversos de la atencin prevenibles, como accidentes, lceras por presin,
errores de medicacin, reacciones transfusionales, etc.
A finales del ao 2004, se estableci entre otros, un grupo de mejora de UPP constituido
por 6 enfermeras de diferentes organizaciones de servicios. Este grupo de mejora
determin establecer un anlisis de nuestra prctica y una bsqueda de la mejor prctica
basada en la evidencia cientfica ms disponible y actualizada. Posteriormente, al
comienzo de 2006, se conform otro grupo de 16 enfermeras de atencin primaria para
que aportase su visin desde este mbito. Ambos grupos fueron liderados por la Asesora
de Enfermera, la Subdireccin de Calidad y la Subdireccin de Atencin Primaria, desde
la Organizacin Central de Osakidetza. Aunque este protocolo de prevencin y cuidados
de las UPP se publica en el ao 2007, hay que tener en cuenta que las fuentes de
informacin son las consultadas hasta finales del ao 2006.

10

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

OBJETIVOS

Establecer criterios de actuacin en la prevencin y cuidados de las lceras por


presin de acuerdo a las ltimas evidencias cientficas disponibles.

Optimizar los recursos disponibles a la situacin del paciente y/o a las caractersticas
de las UPP.

Redefinir los indicadores de UPP ya existentes y establecer nuevos para contribuir en


la mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria. (ANEXOS I y II).

11

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

DEFINICIN

La lcera por presin es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos
subyacentes, producida por la presin, friccin o traccin (cizallamiento) o por una
combinacin de las mismas.
Como resultado de la hipoxia tisular en la zona, aparece una degeneracin rpida de los
tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta lceras
profundas que afectan al msculo e incluso al hueso.

12

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ETIOPATOGENIA

Las UPP son consecuencia directa del aplastamiento tisular entre dos planos, uno
perteneciente al paciente (hueso) y otro externo a l (silln, camas, dispositivos
teraputicos,). La denominacin UPP anuncia con claridad cul es el mecanismo ltimo
y principal responsable de esta dolencia: la presin.
La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatacin,
extravasacin de lquidos e infiltracin celular, producindose un proceso inflamatorio que
origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutneo. ste es reversible si,
al retirar la presin, desaparece en 30 minutos, lo que indica un restablecimiento de la
perfusin de los tejidos. Si no desaparece la presin se produce isquemia local, trombosis
venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceracin.
Diferentes autores en la primera mitad del siglo XX establecieron de manera cientfica el
papel de la presin en la etiopatogenia de las UPP, siendo demostrado este hecho por
Kosiak en 1958 quien afirm que presin y tiempo son inversamente proporcionales esto
es, para producir la lesin, a mayor tiempo se necesita menor presin. Asimismo Rom y
cols. ratificaron en 1989 que la piel puede soportar presiones elevadas, pero slo durante
cortos perodos de tiempo, de tal forma que es ms decisiva la continuidad en el
mantenimiento de la presin que la intensidad de sta.
Pero no slo la presin, tal y como se ha visto en la definicin, est en el origen de las
UPP, las fuerzas de friccin y traccin (cizallamiento/fuerza externa de pinzamiento
vascular), originan una angulacin en los vasos sanguneos locales, produciendo
hipoperfusin e hipoxia (Berlowitz, 1.995). De tal forma, es preciso considerar que la
intensidad, el tipo de fuerza y la duracin de la presin van a condicionar la aparicin de
la lcera por presin.
La presin capilar normal oscila entre 16 y 33 mm Hg. Se considera que presiones
superiores a 20 mm Hg, en un rea delimitada y durante un tiempo prolongado originan
un proceso de isquemia que impide la llegada de oxgeno y nutrientes a esa zona, lo que
da lugar a una rpida degeneracin de los tejidos por la respiracin anaerobia, que
ocasiona alteraciones a nivel de la membrana celular y libera aminas vasoactivas. Si se
prolonga, se ocasiona en este territorio necrosis y muerte celular.

13

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

SECUENCIA

UPP 2006

DE CAMBIOS FISIOPATOLGICOS Y MANIFESTACIONES CLNICAS

Cambios fisiopatolgicos

Estadiaje

Lo que se ve

La sangre fluye dentro de los


tejidos tras retirar la presin

Hiperemia reactiva

Enrojecimiento que desaparece


cuando se elimina la presin

Interrupcin de
la microcirculacin

Hiperemia que
no palidece

Enrojecimiento que permanece y no


blanquea al presionar con los dedos

Los capilares revientan y daan


los vasos linfticos

Edema

Hinchazn

Muerte tisular

Necrosis

Decoloracin

Continuacin de la muerte tisular

lcera visible

Herida blanda y esponjosa


Apariencia de esfacelo

En la formacin de UPP se identifican tres tipos de fuerzas o factores de riesgo: presin,


friccin y traccin o cizallamiento:
Presin: es una fuerza que acta perpendicular a la piel,
provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno
perteneciente al paciente y otro externo a l.
Friccin: es una fuerza tangencial que acta paralelamente
PRESIN
a la piel, produciendo roces por movimientos o arrastres. En
el paciente encamado o sentado, el roce con las sbanas o superficies rugosas produce
fuerzas de friccin, sobre todo en las movilizaciones al arrastrar al paciente.
Traccin o cizallamiento (fuerza externa de
TRACCIN
pinzamiento vascular): se combinan los efectos de
presin y friccin. Las fuerzas de cizallamiento son
fuerzas paralelas que se producen cuando dos
superficies adyacentes se deslizan una sobre otra. Por
ejemplo, se ejerce cizallamiento sobre el cuerpo cuando
se eleva la cabecera de la cama o cuando el paciente
sentado en una silla se desliza hacia abajo. En esta situacin, los tejidos externos piel,
fascias superficiales- permanecen fijos contra las sbanas de la cama mientras que los
tejidos profundos fascias profundas, esqueleto- se deslizan hacia los pies de la cama.
Debido a este efecto, la presin que se necesita para disminuir la aportacin sangunea es
menor, por lo que la isquemia del msculo se produce ms rpidamente.
14

PROTOCOLO

VALORACIN

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

DE RIESGO

Una buena valoracin del riesgo es esencial a la hora de establecer las medidas preventivas
adecuadas a cada persona. Debe fomentarse el uso de escalas de valoracin de riesgo de
UPP (EVRUPP) que analizan los factores que contribuyen a su formacin y que permiten
identificar a las personas de riesgo, sobre las que establecer medidas preventivas.
La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) americana, el National Institute
for Clinical Excellence (NICE) y el Royal College of Nursing (RCN) recomiendan que la
utilizacin de las EVRUPP debe complementarse con un juicio clnico, es por ello que en
la planificacin de actividades de prevencin se debe considerar la valoracin global e
ntegra del paciente contemplando los factores de riesgo predisponentes (ver punto 5.5).

5.1. Valoracin del riesgo en atencin especializada


Como norma general, debemos considerar a todos los pacientes que ingresen en las
distintas unidades como de riesgo de padecer UPP, procediendo a confirmar o descartar
este riesgo con la aplicacin de una escala de valoracin de riesgo.
En los hospitales de Osakidetza/Servicio vasco de salud la escala que se utiliza es la
Escala de Gosnell modificada (ANEXO III). La valoracin del riesgo la realizar la
enfermera/o en el momento del ingreso del paciente. Excepcionalmente, un paciente que
ingresa para ciruga programada y al que, tras realizarle la valoracin de enfermera, no se
le han detectado factores de riesgo, no ser obligatorio pasarle la EVRUPP hasta despus
de la intervencin quirrgica.
La situacin del paciente no es esttica y por ello se hace necesaria una revaloracin
peridica del paciente. Estas valoraciones sucesivas se realizarn en funcin del riesgo
detectado en la ltima valoracin (ANEXO IV).

En las Unidades de Hospitalizacin la frecuencia mnima de revaloracin debe ser:


Riesgo de UPP segn escala

Frecuencia de revaloracin

Bajo riesgo

1 vez a la semana

Alto riesgo

2 veces por semana

Sin riesgo

Si cambios relevantes
15

PROTOCOLO

16

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

En las Unidades de pacientes crticos la valoracin del riesgo de UPP debe ser diaria.

Se volver a valorar al paciente siempre que se produzca cualquier cambio relevante


(segn factores de riesgo) en la situacin del mismo, independientemente de que est
o no clasificado como de riesgo de desarrollar UPP.

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

5.2. Definicin de criterios Escala de Gosnell modificada


ESCALA

DE

GOSNELL MODIFICADA
NIVEL

DE CONCIENCIA

PUNTUACIN

ALERTA

Consciente, orientado en tiempo, espacio y personas.


Responde a estmulos

CONFUSO

Tiene alguna dificultad de orientacin en espacio y/o tiempo,


falto de claridad, olvidadizo. Obedece rdenes sencillas.
Respuesta verbal lenta y vacilante.

ESTUPOROSO

Disminucin de la actividad intelectual, indiferente. Respuesta


a estmulos con desgana. Puede existir ausencia de
movimientos voluntarios. Si no hay estmulos fuertes tiende a
dormirse. Nunca est totalmente despierto.

INCONSCIENTE

No responde a estmulos verbales ni dolorosos. Ausencia de


movimientos voluntarios. Puede ser un paciente sedado.

CONTINENCIA VESICAL/FECAL

PUNTUACIN

CONTROL
ESFNTERES

Tiene control de ambos esfnteres o el paciente es portador


de sonda vesical y controla esfnter anal.

CONTROL
INTERMITENTE

No controla espordicamente uno de los dos esfnteres. Tiene


incontinencia urinaria o fecal ocasional o lleva colector de orina.

INCONTINENCIA
VESICAL O FECAL

No controla uno de los dos esfnteres de forma permanente.

INCONTINENCIA
VESICAL Y FECAL

No controla ninguno de los dos esfnteres.

MOVILIDAD/ACTIVIDAD

PUNTUACIN

TOTAL/DEAMBULA

La movilidad es total y la deambulacin completa, ambas sin


restricciones.

DISMINUIDA/
CON AYUDA

La movilidad/actividad est disminuida y limitada por su proceso


(dolor, disnea, fatiga,...) y/o indicacin de reposo, etc. Es capaz
de deambular solo, si no existen restricciones o de deambular
con la ayuda de muletas, bastones. Es capaz de realizar
cambios de posicin en la cama, silla. En este apartado se
incluyen tambin los pacientes con respuesta o actitud negativa
hacia la movilidad por alteraciones y/o deficiencias psquicas.

LIMITADA /
AYUDA SENTADO

Movilidad limitada por hemiplejia, parlisis, prtesis de


miembros, etc. Necesita ayuda para levantarse a la silla y/o
cambiar de posicin en cama, silla. Durante el da tiene
periodos en los que permanece sentado.

INMVIL /
ENCAMADO

Paciente encamado y que precisa de ayuda para realizar


cambios de posicin. Dependiente total.

(contina)

17

PROTOCOLO

ESCALA

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

DE

GOSNELL MODIFICADA

UPP 2006

(CONTINUACIN)

PIEL

PUNTUACIN

NTEGRA

Piel sin alteraciones, mucosas hmedas, rosadas y


recuperacin rpida de pliegues cutneos por pinzamiento.

ROJA/SECA/FINA

Piel dbil y fcilmente erosionable. Recuperacin lenta de


pliegues cutneos por pinzamiento.

MACERADA

La piel est blanda, con aspecto de humedad y presenta un


color rosado o blanco azulado

AGRIETADA /
VESCULAS

Presenta lcera por presin en cualquier estadio (eritema,


erosiones, grietas y/o vesculas,). Persistencia de los
pliegues cutneos por pinzamiento.

ALIMENTACIN

PUNTUACIN

TOMA TODA LA
DIETA

Realiza cuatro comidas diarias o complementa stas con la


toma de suplementos y el aporte-ingesta de lquidos es,
como mnimo, de 1.500 ml/da. Tambin se incluyen en este
criterio los pacientes con nutricin parenteral o enteral.

TOMA LA MITAD
DE LA DIETA

Realiza dos comidas diarias o toma la mitad de la dieta.


Aporte-ingesta de lquidos entre 1.000 1.500 ml/da.

TOMA UN CUARTO
DE LA DIETA

Realiza una comida diaria o slo toma una cuarta parte de la


dieta y el aporte-ingesta de lquidos es inferior a 500 ml.
Tambin se incluyen en este criterio los pacientes con dieta
lquida y/o sueroterapia prescritas, sin suplementos dietticos.

5.3. Valoracin del riesgo en atencin primaria


En Atencin Primaria (AP) no todas las personas son de riesgo, por lo que es necesario
conocer la poblacin potencial de riesgo de padecer UPP, compuesta por las siguientes
personas:

18

Personas que sufren parlisis cerebral o lesin medular debido a su extensa prdida
de funcin sensorial y motora.

Personas con disminucin del nivel de conciencia.

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Personas en situacin de deficiencia en el estado nutricional o dieta insuficiente de


aporte proteico.

Las personas de edad avanzada, debido a la mayor frecuencia de problemas de


debilidad, incontinencia, delgadez y disminucin de la capacidad del sistema
circulatorio.

Personas encamadas o en silla de ruedas, especialmente las que dependen de los


dems para moverse.

Por tanto, a toda persona con riesgo potencial de padecer UPP:

Se debe valorar la situacin socio-familiar.

Se evaluar el riesgo de UPP, siguiendo la escala de Braden (ANEXO V).

Los cuidadores conocern las medidas de prevencin de aparicin de UPP.

Por otro lado, los cuidadores deben ser capaces de identificar los primeros signos de
lesin en la piel (enrojecimiento, sequedad, herida,...) y avisar a la enfermera para que
aconseje las medidas correctoras y vuelva a valorar el estado de la persona.

En personas de riesgo, debe realizarse una valoracin nutricional, al menos, cada tres
meses. La valoracin se realizar a travs de parmetros bioqumicos y medidas
antropomtricas (ANEXO VI).
Se considera que una persona est en situacin de desnutricin cuando:

ALBMINA SRICA < 3.5 MG/DL


RECUENTO LINFOCITARIO TOTAL < 1.000/ MM3
PESO CORPORAL HA DISMINUIDO MS DE UN 15%

Se debe valorar la posibilidad de derivar a los cuidadores a la trabajadora social para


ofrecer informacin de ayudas y recursos para dispositivos, ayuda domiciliaria, etc.

19

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

5.4. Definicin de criterios Escala de Braden-Bergstrom


ESCALA

DE

BRADEM-BERGSTROM
PERCEPCIN

SENSORIAL

COMPLETAMENTE Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, no


LIMITADA
reacciona ante estmulos dolorosos o capacidad limitada de
sentir en la mayor parte del cuerpo.

MUY LIMITADA

Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede


comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacin
o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de
percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo.

LIGERAMENTE
LIMITADA

Reacciona a rdenes verbales pero no siempre puede


comunicar sus molestias o la necesidad de cambiar de
posicin o presenta alteracin sensorial que limita su
capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las
extremidades.

SIN LIMITACIONES Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial


que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o
malestar.

EXPOSICIN

A LA HUMEDAD

PUNTUACIN

CONSTANTEMENTE HMEDA

La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad


por sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que
se mueve o gira el paciente.

A MENUDO
HMEDA

La piel est a menudo hmeda, pero no siempre. La ropa de


cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.

OCASIONALMENTE HMEDA

Ocasionalmente hmeda, requiriendo un cambio suplementario


de ropa de cama aproximadamente una vez al da.

RARAMENTE
HMEDA

La piel est generalmente seca.

ACTIVIDAD

PUNTUACIN

ENCAMADO

Paciente constantemente encamado.

EN SILLA

Paciente que no puede andar o con deambulacin muy


limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita
ayuda para pasar a una silla.

DEAMBULA
Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, durante el da
OCASIONALMENTE pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte del
tiempo en cama o silla.

DEAMBULA
Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y
FRECUENTEMENTE dentro de la habitacin al menos dos horas.

(contina)

20

PUNTUACIN

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

MOVILIDAD

PUNTUACIN

COMPLETAMENTE Sin ayuda no puede realizar cambios en la posicin del cuerpo


o alguna extremidad.
INMVIL

MUY LIMITADA

Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del


cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer
cambios frecuentes o significativos.

LIGERAMENTE
LIMITADA

Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del


cuerpo o de las extremidades por s solo.

SIN LIMITACIONES Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.

NUTRICIN

PUNTUACIN

MUY POBRE

Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de 1/3


de cualquier alimento. Diariamente come dos servicios o menos
con aporte proteico. Bebe pocos lquidos. No toma suplementos
dietticos. O ayunas, dieta lquida o sueros ms de cinco das.

PROBABLEMENTE
INADECUADA

Raramente come una comida completa y generalmente come


slo la mitad de los alimentos. La ingesta proteica incluye slo
tres servicios de carne o productos lcteos al da.
Ocasionalmente toma algn suplemento diettico o recibe
menos que la cantidad ptima de dieta lquida o por SNG.

ADECUADA

Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un


total de cuatro servicios al da de protenas. Ocasionalmente
puede rehusar una comida pero tomar un suplemento
diettico si se le ofrece. O recibe nutricin enteral o parenteral.

EXCELENTE

Ingiere la mayor parte de la comida. Nunca rehusa una


comida. Habitualmente come un total de cuatro o ms
servicios de carne y/o productos lcteos. Ocasionalmente
come entre horas. No requiere suplementos dietticos.

ROCE

Y PELIGRO DE LESIONES

PUNTUACIN

PROBLEMA

Requiere de moderada y mxima asistencia para ser movido.


Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca
un deslizamiento entre sbanas. Frecuentemente se desliza
hacia abajo en la cama o en la silla, requiriendo de
reposicionamientos con ayuda. La existencia de espasticidad,
contracturas o agitacin producen un roce casi constante.

PROBLEMA
POTENCIAL

Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia.


Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra
parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros
objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente
una buena posicin en la silla o cama, aunque en ocasiones
puede resbalar hacia abajo.

NO EXISTE
PROBLEMA
APARENTE

Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene


suficiente fuerza muscular para levantarse completamente
cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena
posicin en la cama o en la silla.

21

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

5.5. Factores de riesgo


Adems de los factores desencadenantes (presin, friccin y cizallamiento), existen otros
factores predisponentes que actan modificando la resistencia tisular y contribuyendo as
a la formacin de las UPP.

Fisiopatolgicos
Cambios fisiolgicos que se producen como consecuencia del envejecimiento:
las personas mayores disminuyen, en general, sus perodos de movilidad. Puede aparecer
la denominada xerosis senil, en la que la piel sufre un adelgazamiento epidrmico
disminuyendo la colagenasa drmica y la elasticidad.
Trastornos del transporte de oxgeno:
Patologas cardiovasculares: trastornos circulatorios isquemia perifrica, hipotensin
arterial, hipovolemia, stasis venoso-, trastornos vasculares profundos trombosis
arterioesclerosis...-, etc.

Patologas hematolgicas: anemia.

Patologas respiratorias: EPOC, enfisema.

Alteraciones metablicas y/o nutricionales:


Diabetes, por su relacin directa con las complicaciones vasculares y neuropticas.

Obesidad, delgadez, desnutricin, hipoproteinemia, deshidratacin.

Hipertermia.

Trastornos inmunolgicos: neoplasias, infecciones.


Trastornos neurolgicos: por dficit sensorial y motor.
Alteraciones del estado de conciencia: implican una incapacidad por parte de la
persona para comunicar la necesidad de un cambio postural, de higiene,
Alteracin de la eliminacin: tanto la incontinencia urinaria como fecal provocan
aumento de humedad que puede macerar la piel y aumenta, por tanto, el riesgo de
erosin cutnea y de infeccin.
22

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Derivados del tratamiento


Frmacos:
Sedantes: afectan a la movilidad y al nivel de consciencia.

Corticoides: disminuyen la resistencia de la piel e inhiben los procesos de cicatrizacin.

Citostticos: provocan irritacin y sequedad de la piel. Pueden afectar a la nutricin


tanto por la aparicin de vmitos, como por la alteracin de la mucosa del aparato
digestivo. Facilitan la aparicin de infecciones.

Drogas vasoactivas: por sus efectos vasoconstrictores pueden producir isquemias distales.

Antibiticos: a dosis altas inhiben la formacin de tejidos nuevos.

Algunos analgsicos: reducen el estmulo normal para variar la presin.

Otros:
Radioterapia: por afectacin directa de la composicin de la piel.

Intervenciones quirrgicas: por la duracin de la intervencin y la inmovilizacin postoperatoria.

Tcnicas diagnsticas y/o teraputicas: por la indicacin de reposo (cateterismos,


biopsia heptica,).

Dispositivos terapeticos: tracciones, escayolas, frulas, tubos orotraqueales,


sistemas de oxigenoterapia, sondaje vesical, sondaje nasogstrico,

Derivados de los cuidados y los cuidadores

Mantener arrugas en la ropa de cama, pijama, camisn.

Hbitos higinicos inadecuados.

Hbitos dietticos inadecuados.

Falta de conocimientos y habilidades de los pacientes y/o familia.

Variabilidad en los criterios por parte del equipo asistencial en cuanto a prevencin y
tratamiento.
23

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

LOCALIZACIONES

UPP 2006

MS FRECUENTES

Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de piel
que est sometida a mayor presin y de la postura ms habitual del paciente. Las
localizaciones ms frecuentes se corresponden con zonas de apoyo que coinciden con
prominencias o mximo relieve seo.

En decbito supino: regin sacra, coxis, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital.

En decbito lateral: malolos, trocnteres, costillas, hombros/acromin, orejas,


crestas ilacas, cara interna de las rodillas.

En decbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas,


mejillas, orejas, nariz, crestas ilacas.

En sedestacin: omplatos, isquion, cxis, trocnteres, talones, metatarsianos.

Localizaciones ms frecuentes de las UPP

Existen UPP denominadas iatrognicas que estn producidas por factores mecnicos
relacionados con dispositivos teraputicos.

24

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Localizaciones ms frecuentes de las UPP iatrognicas

Nariz: en relacin con el uso de sistemas


de oxigenoterapia (mascarilla, gafas,
sondas), sistemas de ventilacin
mecnica no invasiva (CPAP y BIPAP) y
sondas nasogstricas.

Orejas: fijacin de tubo endotraqueal,


gafas o mascarillas de oxgeno.

Boca: tubos endotraqueales.

Cuello: fijacin de la cnula de traqueostoma.

Trax y abdomen: fijacin de tubos pleurales, drenajes mediastnicos, bolsas de


colostoma.

Meato urinario: sondas vesicales.

Miembros inferiores: sondas vesicales.

Dedos: dedil de pulsioximetra.

Otras localizaciones con relacin a la utilizacin de corss, sujeciones mecnicas,


escayolas, frulas, manguitos de tensin,

25

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

MEDIDAS

UPP 2006

DE PREVENCIN

La mayora de las lceras por presin pueden prevenirse (un 95% son evitables) segn
diferentes autores, tales como: Hibbs P. 1987, Waterlow J. 1996, el GNEAUPP Directrices Generales sobre Prevencin de las lceras por Presin. Logroo-. 2003.
La prevencin ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los cuidados del
paciente en relacin con las UPP. Una vez identificado el riesgo, las actividades de
prevencin se realizarn de forma individualizada, teniendo en cuenta el mayor o menor
riesgo del paciente y los factores de riesgo presentes.
El objetivo de la aplicacin de las medidas preventivas es que no se desarrollen UPP. Sin
olvidar que estas medidas se deben continuar aplicando una vez desarrollada la lesin,
con el fin de evitar que progrese a estadios superiores.

Se puede afirmar, por tanto, que la prevencin de las lceras es


el mejor tratamiento de las mismas.

7.1. Cuidados especficos en la prevencin de UPP


Las medidas de prevencin deben adaptarse al entorno de cuidados de la persona. En
atencin especializada, la persona responsable y la que va a aplicar y evaluar las medidas
de prevencin directamente va a ser la enfermera de hospitalizacin, mientras que en AP,
la enfermera debe adecuar las medidas preventivas a la situacin sociofamiliar del
paciente y el cuidador y, posteriormente, evaluar su aplicacin y efectividad.

Cuidados de la piel:

Valorar diariamente el estado de la piel, teniendo especial cuidado:

26

Prominencias seas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos,...)

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, transpiracin, estomas,


secreciones,...
Presencia de: sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, induracin,...
Zonas que estn en contacto directo con sondas, frulas, yesos,...

Mantener la piel del paciente limpia, seca e hidratada.

Realizar higiene corporal diaria con agua tibia y jabn con ph neutro, aclarar la piel
con agua tibia y proceder al secado por contacto (sin frotar) secando muy bien los
pliegues cutneos y entre los dedos.
Aplicar crema hidratante en la superficie corporal, excepto en los pliegues
cutneos, procurando su completa absorcin.
No utilizar sobre la piel ningn tipo de alcohol (romero, colonias,).
Valorar la posibilidad de utilizar cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de
riesgo de desarrollo de UPP si la piel est intacta. Aplicar una pulverizacin 2 3
veces al da en funcin del nivel de riesgo, extendiendo el producto sin masajear.
No realizar masajes directamente sobre prominencias seas.

Dedicar atencin especial a las zonas donde existieron lesiones por presin con anterioridad.

Mantener la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La lencera ser
preferentemente de tejidos naturales (algodn).

Para reducir las posibles lesiones por friccin se podrn utilizar apsitos protectores
(poliuretanos transparentes, espumas polimricas, hidrocoloides extrafinos,).

Manejo de la humedad:

Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan generar un exceso de humedad en
la piel del paciente: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y exudado de heridas.

Si el paciente presenta incontinencia:

Valorar la posibilidad de colocar colector urinario.


Usar paales absorbentes, cambiar segn se precise.
Despus de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposicin)
lavar la zona, secando correctamente.
27

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

En pacientes con ostoma realizar los cuidados de acuerdo al protocolo especfico.

Valorar el exceso de sudoracin, especialmente en los pacientes febriles. Para ello se


proceder al cambio de ropa del paciente y sbanas, cuando sea necesario.

En zonas sometidas a humedad excesiva y continuada, valorar el uso de cremas y


pastas de xido de zinc, karaya o productos barrera que protegen contra exudados y
adhesivos como las pelculas cutneas de barrera no irritantes. No utilizar en zonas con
signos de infeccin.

Manejo de la presin:
Para minimizar el efecto de la presin como causa de UPP habrn de considerarse cuatro
elementos: movilizacin, cambios posturales, utilizacin de superficies especiales para el
manejo de la presin (SEMP) y proteccin local ante la presin.
Movilizacin

Favorecer la movilidad y actividad del paciente.

Proporcionar dispositivos de ayuda: bastones, trapecios,...

Es importante aprovechar las posibilidades del paciente de movilizarse por s mismo.

Valorar la necesidad de realizar movilizaciones pasivas de las articulaciones.

Cambios posturales

28

Siempre que no exista contraindicacin, deben realizarse cambios posturales.


(ANEXO VII).

Con carcter general se aconseja realizar los cambios posturales cada 2 horas,
siguiendo una rotacin programada. Si bien, teniendo en cuenta el nivel de riesgo y las
necesidades individuales de cada paciente la recomendacin es: paciente de alto
riesgo cada 2-3 horas y paciente de bajo riesgo cada 3-4 horas.

En los perodos de sedestacin, se efectuarn movilizaciones horarias. Si el paciente


puede realizarlo autnomamente, ensearle a movilizarse cada 15 minutos (cambios
de posturas y/o pulsiones).

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

En la realizacin de los cambios hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

Mantener el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio del paciente.

Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.

Si fuese necesario elevar la cabecera de la cama, sta se elevar lo mnimo posible


(mximo 30) y durante el mnimo tiempo.

Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s, utilizando cojines,


almohadas u otras superficies blandas.

Evitar el arrastre. Las movilizaciones se realizarn sin deslizar al paciente (utilizar


entremetida para evitar el arrastre).

No utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo.

Valorar las zonas de riesgo en cada cambio postural.

Superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP):

Las SEMP, son aquellas, cuyo diseo contribuye al manejo de la presin, reducindola
(reducen los niveles de presin, aunque no necesariamente por debajo de los valores
que impiden el cierre capilar) o alivindola (reducen el nivel de la presin en los tejidos,
por debajo de los valores de oclusin capilar).

Se recomienda utilizar una SEMP adecuada al nivel de riesgo detectado de desarrollar


UPP y la situacin clnica del paciente (ANEXO VIII).

Los tipos de superficies especiales de apoyo son:

Esttica: indicada cuando el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso
sobre las lceras por presin y/o en pacientes con riesgo bajo. Reducen la presin
aumentando el rea de contacto con el paciente, ajustndose al contorno del cuerpo y
distribuyendo el peso sobre una superficie mayor. Ejemplo de esto son: colchonetascojines estticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones
de espuma especiales, colchonetas-cojines viscoelsticos,
Dinmica: indicada si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso
recaiga sobre las lceras y/o en pacientes con riesgo alto. Alivian la presin eliminando sus
29

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

niveles en algunos puntos de apoyo del paciente y mantenindola en otros y variando


durante el tiempo. Ejemplo de esto son: colchones, colchonetas y cojines alternantes de
aire,
Los elementos anteriores, pueden completarse con el uso adecuado de otros materiales
concebidos para reducir localmente la presin, evitar la friccin y fuerzas tangenciales,
como pueden ser: cojines, almohadas, protectores locales,...

Se deben considerar siempre las superficies especiales como un


material complementario que no sustituye al resto de cuidados.

Proteccin local ante la presin


En zonas de especial riesgo para el desarrollo de lceras por presin, como son los
talones, sacro, puntos de contacto con diferentes dispositivos (SNG, frula,...), se pueden
utilizar medidas auxiliares a nivel local (apsitos, sistemas tipo bota-botn, etc.) que:

faciliten la inspeccin de la piel al menos una vez al da

sean compatibles con otras medidas del cuidado local

no lesionen la piel de esa zona en el momento de su retirada.

Educacin para la salud:


La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, 1.992) recomienda:

Animar al cuidador para que est presente mientras se realizan los cuidados, si el
paciente da su aprobacin.

Hacer partcipes al paciente y/o cuidador (en la medida que sea posible) de los
cuidados.

La educacin al paciente y/o cuidador debe incluir los siguientes aspectos:


Informar de la situacin de cuidados.

30

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Verificar las dificultades que pueden tener el cuidador y el paciente (habilidades,


recursos, conoce dnde proveerse de material, cmo conseguirlo, estructura de
vivienda, ayudas,...)
Explicar factores de riesgo.
Localizacin de las zonas de riesgo.
Inspeccin de la piel y reconocimiento de cambios y/o alteraciones.
Cuidados de la piel.
Mtodos para reducir o distribuir la presin.
Enfatizar la importancia de acudir a un profesional sanitario (enfermera/o de
Atencin Primaria) ante la aparicin de signos de lesin en la piel.
Contrastar lo explicado, verificar que lo ha entendido.
Para reforzar la informacin sobre las UPP y su prevencin en AP existe un documento de
Recomendaciones para el cuidado de las personas con riesgo de sufrir lceras por
presin (Anexo IX) que se debe facilitar a los pacientes y cuidadores.

31

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

REGISTRO

8.1. Registro en Atencin Especializada

Registrar los resultados de la valoracin del paciente.

Planificar los cuidados de prevencin de acuerdo a los factores de riesgo presentes en


el paciente.

Registrar la respuesta del paciente a los cuidados en el registro de evolucin del


paciente.

Registrar el nivel de aprendizaje y autocuidado alcanzado por el paciente/cuidador.

En los hospitales que utilizan la aplicacin informtica Zaineri el registro de la valoracin se


realizar desde la necesidad de higiene e integridad cutnea en el problema Riesgo de
lcera por presin, desde donde se despliega la escala de valoracin y, tras determinar el
riesgo, se planifican los cuidados de prevencin.
En los hospitales no informatizados el registro de la valoracin del riesgo y la planificacin
de cuidados se realizar en el registro correspondiente.

32

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

8.2. Registro en Atencin Primaria


Se debe utilizar el apartado destinado para ello dentro del programa Osabide, registrando
los siguientes aspectos:

Los resultados de la valoracin del riesgo (Escala de Braden): puntuacin del nivel de
riesgo.

Valoracin del estado de la piel.

Prevencin. Planificacin: actividades a realizar.

Prevencin. Resultados: valoracin nutricional, educacin sanitaria, medidas


preventivas.

Evaluacin: indicadores de resultados.

Es aconsejable utilizar el estndar Personas con problemas de movilidad (Anexo X).

33

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

CONTINUIDAD

UPP 2006

DE LOS CUIDADOS

Al alta del paciente del hospital, la enfermera responsable, teniendo en cuenta los
aspectos citados en el apartado de Educacin para la Salud, valorar la preparacin del
paciente/cuidador para asumir los cuidados de prevencin:

Si tiene la informacin suficiente y correcta. En caso contrario, es conveniente


proporcionar el documento de Recomendaciones para el cuidado de las personas
con riesgo de sufrir lceras por presin (Anexo IX).

Si tiene la capacidad para realizar los cuidados.

Si precisa, se realizar el informe de continuidad de cuidados hacia el nivel asistencial


correspondiente.

34

PROTOCOLO

10

LCERAS

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

POR PRESIN

El mejor CUIDADO de las lceras por presin es su PREVENCIN.

Pero si, a pesar de aplicar las medidas de prevencin, el paciente desarrolla lcera por
presin o ya la presenta en el momento de la primera valoracin, ser preciso establecer
un programa de cuidados. El objetivo de ste es tanto prevenir la extensin de la lesin
como promover la cicatrizacin.
Antes de abordar el cuidado de las UPP se exponen las diferentes fases del proceso de
cicatrizacin, aspecto fundamental para seleccionar el cuidado adecuado.

10.1. Definicin de las fases de cicatrizacin:


El proceso de cicatrizacin es un complejo conjunto de mecanismos fisiolgicos
sincronizados e interdependientes que pone en marcha el organismo para la
reconstruccin de los tejidos daados. Conocer y comprender este proceso es un paso
fundamental para el cuidado efectivo de pacientes con heridas.
El proceso de cicatrizacin de las heridas comienza en el mismo momento en que se
produce la lesin, independientemente de cual sea su etiologa.
En las heridas crnicas, como es el caso de las UPP, el proceso de cicatrizacin pretende
reconstruir los tejidos daados, epitelio y tejido conectivo, mediante estructuras de
idnticas o de similares caractersticas a las originales. Pero, a diferencia de las heridas
agudas que cicatrizan en cuestin de das o semanas, el proceso de cicatrizacin de
cualquier herida crnica puede prolongarse durante largos perodos de tiempo, desde
semanas hasta meses e incluso aos, de acuerdo con los condicionantes de cada
situacin.
Las fases bsicas en el proceso de cicatrizacin son: hemostasia, inflamacin,
granulacin, epitelizacin y maduracin o remodelacin. El proceso de cicatrizacin se
describe secuencialmente en la forma en la que ocurre, sin embargo, muchos pacientes

35

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

no siguen este proceso. En algunas ocasiones se produce un solapamiento en las


diferentes fases del proceso de cicatrizacin, lo que hace posible que en una misma
herida podamos encontrar zonas en diferentes estadios de cicatrizacin.

Fases de cicatrizacin:
1. Hemostasia: dentro de esta fase, se produce inicialmente una vasoconstriccin local,
seguida por una agregacin plaquetaria en los vasos daados y el inmediato inicio de la
cascada de coagulacin. Los trombocitos se adhieren a los vasos lesionados en el lugar
de la lesin formando un tapn, con el fin de cerrarlos.
2. Inflamacin: esta fase se inicia simultneamente a la de hemostasia y puede durar
semanas, meses o incluso aos. Las clulas responsables de la inflamacin (neutrfilos y
macrfagos) son atradas hacia el rea afectada, donde engloban y destruyen a las
bacterias y los restos necrticos mediante procesos de fagocitosis. Los signos clnicos de
esta fase son: enrojecimiento (eritema) e hinchazn (edema). Es una fase de gran
importancia, en la que el lecho de la herida se prepara o sanea y se tapiza con una capa
provisional de tejido para facilitar posteriormente el relleno de la zona con nuevo tejido de
caractersticas similares al que haba originariamente.
3. Granulacin: en esta fase los fibroblastos reemplazan la matriz de fibrina existente
por tejido de granulacin, un tipo de tejido conectivo rico en colgeno que cuenta con
vasos sanguneos neoformados y conectados a la red local de microcirculacin que
facilitar el aporte de oxgeno y nutrientes. El tejido de granulacin va rellenando el espacio
ocupado por el tejido desvitalizado y en los momentos ms tardos de esta fase los
miofibroblastos (fibroblastos con capacidad contrctil) se atraern entre s aproximando
los bordes de la herida. Hay que destacar que los fibroblastos son muy sensibles a los
cambios de temperatura y a sustancias qumicas como los antispticos. Adems, el tejido
de granulacin es un tejido brillante, rojo y carnoso que sangra fcilmente; todo esto debe
considerarse al realizar la cura de la herida, evitando agresiones innecesarias
(traumatismos locales por irrigacin o adhesin de apsitos, manipulacin excesiva,
hacer sangrar a la herida, etc.).
4. Epitelizacin: cuando el lecho de la herida ha sido rellenado por el tejido de granulacin
hasta el nivel de la piel circundante, las clulas epiteliales comienzan a cubrirlo desde los
bordes de la herida hacia el centro de la lesin, restaurando la continuidad de la epidermis.
5. Maduracin o remodelado: aunque la lcera est tapizada, el proceso de
cicatrizacin contina ya que el tejido de granulacin, es un tejido de transicin. Este
36

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

proceso puede durar meses, incluso aos. El nuevo tejido adquiere caractersticas
similares aunque no idnticas a las del tejido no lesionado. La cicatriz resultante reemplaza
al tejido original daado. Este tejido presenta una resistencia menor a la tensin y carece
de folculos pilosos y glndulas sebceas.
En el caso de heridas crnicas, las zonas de anteriores lesiones son ms vulnerables y en
caso de recidivas, su cicatrizacin ser mucho ms compleja y difcil.

10.2. Clasificacin de las lceras por presin:


El estadiaje es un sistema que clasifica a las UPP en base a la profundidad anatmica del
tejido daado. Fue Shea, en el ao 1975, quien preconiz el estadiaje en cuatro diferentes
grados, de acuerdo al alcance en profundidad de la lesin. Esta clasificacin es la
recomendada por el GNEAUPP como herramienta que permite la comunicacin y
evaluacin ya que es el ms difundido a nivel internacional, aceptado y en proceso de
revisin permanente.
Estadio I: Alteracin observable en la piel ntegra,
relacionada con la presin, que se manifiesta por un
eritema cutneo que no palidece al presionar; en
pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o
morados.
En comparacin con un rea (adyacente u opuesta)
del cuerpo no sometida a presin, puede incluir
cambios en uno o ms de los siguientes aspectos:

Temperatura de la piel (caliente o fra).


Consistencia del tejido (edema, induracin) y/o sensaciones (dolor, escozor).

Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel que


afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera
superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o
crter superficial.

37

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Estadio III: Prdida total del grosor de la piel que


implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que
puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente.

Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con


destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en
msculo, hueso o estructuras de sostn.

Tanto en el estadio III como en el IV se pueden producir lesiones con cavernas,


tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos que proceda, deber retirarse el
tejido necrtico antes de determinar el estadio de la lcera.

10.3. Valoracin del paciente con lceras por presin:


Con el fin de lograr una mejor actuacin en el cuidado del paciente con UPP, se deben
tener en cuenta los siguientes elementos:

38

Valoracin integral del paciente: es fundamental realizar una valoracin de la persona


y no centrarse exclusivamente en las lesiones.
Valoracin de enfermera.
Factores de riesgo: escala de valoracin de riesgo de UPP, factores
fisiopatolgicos, derivados del tratamiento y otros (ver apartado 5.5).

Valoracin de la lcera: al valorar la lcera debemos incluir (ANEXO XI):


Riesgo
Tejido
Localizacin
Piel periulceral
Estadio
Exudado
Origen
Dolor
Dimensiones (LargoxAncho)
Infeccin
Volumen (ANEXO XII)

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

11

CUIDADO DE LAS ULCERAS POR PRESIN

El objetivo del cuidado es crear un ambiente que mejore la viabilidad de los tejidos y
favorecer la curacin de la lesin. Sin embargo, el cuidado de las lceras por presin no
debe centrarse exclusivamente en la lcera; es preciso realizar un abordaje integral del
paciente en base a los resultados de la valoracin y de los factores de riesgo presentes.
As por ejemplo, en pacientes que han desarrollado UPP es fundamental tratar la
desnutricin, ya que un soporte nutricional adecuado favorece la cicatrizacin de las
heridas; as en Atencin Primaria se pueden hacer unas recomendaciones con respecto a
la dieta (Anexo XIII).

11.1. Cuidado local de las UPP de estadio I:

Aliviar la presin y/o la friccin en la zona afectada mediante la utilizacin de diferentes


dispositivos (apsitos que tengan esta capacidad, SEMP seleccionadas en funcin del
riesgo,...):
Si existe friccin o roce, el apsito de eleccin debe ser un hidrocoloide extrafino o
un poliuretano.
Ante la presencia de presin, el apsito a utilizar debe ser una espuma polimrica.

Independientemente del apsito elegido, ste debe cumplir las siguientes caractersticas:
Permitir la visualizacin de la lesin diariamente.
Ser efectivo en el manejo de la presin.
Reducir la friccin.
No daar la piel sana.
Ser compatible con otras medidas de cuidado local.
No lesionar la piel de esa zona en el momento de su retirada.

Aplicar cidos grasos hiperoxigenados. Aplicar una o dos pulverizaciones 3 veces al


da, extendiendo el producto sin masajear.

En zonas sometidas a humedad se aconseja aplicar pelculas cutneas de barrera no


irritantes (pomadas de xido de zinc,...).

39

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

11.2. Cuidado local de las UPP de estadio II, III y IV:


El cuidado de las UPP de estadios II, III y IV se basa en la preparacin del lecho de la
herida, trmino utilizado por primera vez por V. Falanga y Gary Sibbald (2000).
El objetivo es controlar las barreras locales que impiden la cicatrizacin, como pueden ser
el edema, el exudado y la carga bacteriana as como la correccin de otras anomalas que
retrasan la cicatrizacin.
La preparacin del lecho de la herida comprende los siguientes aspectos:

Limpieza.

Desbridamiento.

Establecer / mantener el equilibrio bacteriano.

Control del nivel ptimo de humedad.

Limpieza
El principal objetivo de la limpieza es la de retirar restos orgnicos e inorgnicos presentes
en la lesin, exudados y desechos metablicos.

40

Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura.

Utilizar como norma suero fisiolgico isotnico. Es aconsejable que la temperatura del
suero sea ligeramente inferior a la temperatura corporal (30-35C), ya que
temperaturas inferiores a stas podran enlentecer el proceso de cicatrizacin.

Usar la mnima fuerza mecnica para la limpieza. Se recomienda usar sueros de


irrigacin, utilizando la mnima presin de vaciado.

La limpieza de la herida se realizar desde el interior de la lesin hacia la periferia.

Al secar la herida con gasa no presionar ni friccionar, para evitar daar el tejido sano y
no provocar dolor.

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

No limpiar la herida con antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua


oxigenada) todos ellos son productos citotxicos para el nuevo tejido y, adems, en
algunos casos, su uso continuado puede provocar problemas sistmicos.

Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido desvitalizado, bien sea como esfacelo,
escara, tejido necrtico seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin
bacteriana e impide el proceso de curacin. El objetivo del desbridamiento es eliminar el
tejido desvitalizado y los elementos extraos presentes. Es fundamental en la preparacin
del lecho.
El desbridamiento facilita:

la valoracin de la herida

disminuye la probabilidad de una infeccin

favorece el proceso de cicatrizacin.

El tipo de desbridamiento a realizar se decide en funcin de:

la situacin clnica del paciente (enfermos con trastornos de la coagulacin, enfermos


en fase terminal de su enfermedad, etc.)

las caractersticas del tejido a desbridar (tipo, calidad, profundidad y localizacin)

la rapidez deseada.

Tipos de desbridamiento:

quirrgico y cortante

enzimtico

autoltico

mecnico

41

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

No son excluyentes entre s, sino que pueden utilizarse incluso de forma combinada para
hacer el proceso ms rpido y eficaz (ejemplo: desbridamiento cortante asociado a
desbridamiento enzimtico y autoltico).
Desbridamiento quirrgico y cortante: es la manera ms rpida de retirar el tejido
necrtico del lecho de la herida.

Desbridamiento quirrgico: lo realiza el cirujano en quirfano. Indicado para escaras


gruesas muy adherentes y tejido desvitalizado de lesiones extensas, tambin para
las lesiones muy profundas. Tcnica de eleccin ante signos de infeccin (celulitis,
sepsis, ).

Desbridamiento cortante por planos: se trata de retirar de forma selectiva pequeas


parcelas de tejido necrtico, por planos y en diferentes sesiones. La retirada de tejido
se comenzar, generalmente por la zona central, intentando liberar lo antes posible
uno de los bordes por donde continuar la retirada paulatina de los tejidos no viables
hasta encontrar un tejido sano y viable. Se realiza mediante bistur, pinzas y tijeras. Se
extremarn las medidas de asepsia, dado que es una fase de especial proliferacin
bacteriana.

Es preciso contemplar en el desbridamiento cortante los siguientes aspectos: dolor,


infeccin, hemorragia.

Dolor: ante la posibilidad de aparicin de dolor durante la realizacin de este tipo de


desbridamiento, se aconseja aplicar un anestsico tpico sobre la piel periulceral (gel
de lidocana 2%, EMLA,...) 30 - 45 minutos antes de iniciar el procedimiento. En AP,
se debe valorar junto con el mdico, la posibilidad de administrar analgsicos orales
previamente al desbridamiento.

Infeccin: tras la limpieza con suero salino, aplicar un antisptico, y esperar al menos
3 minutos para que acte y realizar el desbridamiento. Finalizado ste, aplicar
nuevamente el antisptico y limpiar la herida con solucin salina.

Hemorragia: si aparece se aplicar presin directa y se colocar un apsito


hemostsico (Spongostan, alginatos, hidrofibra de hidrocoloide). Si el sangrado no cede
puede ser necesario suturar el vaso sangrante. Una vez controlado el sangrado es
conveniente durante las 24 horas siguientes mantener la herida con un apsito seco.

Hay una excepcin en la recomendacin de que toda escara ha de ser


desbridada. Es el caso de las lceras por presin localizadas en los talones en las que
42

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

tras la valoracin, y si se confirma que no existe coleccin lquida por debajo (fluctuacin
o drenaje), no se debe retirar la cubierta escarificada. Esta cubierta acta como una capa
protectora natural en una zona de alto riesgo de osteomielitis debido a la cercana del
hueso calcneo. Este tipo de lesiones sern seguidas para ver evolucin, teniendo
siempre presente que la aparicin de cualquier signo de complicacin (edema, eritema,
fluctuacin o drenaje) har necesario proceder al desbridamiento (cortante, enzimtico,...).

Desbridamiento enzimtico/qumico: Se basa en la aplicacin local de enzimas


exgenas (colagenasa, estreptoquinasa, etc.). En la actualidad, es la colagenasa
bacteriana la ms utilizada dentro de este tipo de desbridamiento. Tambin favorece el
crecimiento de tejido de granulacin. Es un mtodo selectivo, que acta en un tiempo
menor que el autoltico y mayor que el cortante, siendo combinable con otros
mtodos.

Desbridamiento autoltico: es un proceso que, hasta cierto punto, se produce de


forma natural en todas las heridas. Son tres los factores que se conjugan: la
hidratacin del tejido de la lcera, la fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas
sobre los tejidos desvitalizados. El desbridamiento autoltico se basa en el principio de
cura hmeda. Es una forma de desbridar selectiva y atraumtica, generalmente bien
aceptada por el paciente. Su accin en el tiempo es ms lenta.
El producto de eleccin viene definido por el nivel de exudado de la lesin. El objetivo
ir encaminado a gestionar ese exudado y mantener un nivel ptimo de humedad que
favorezca la actividad de macrgafos y enzimas proteolticas.

Desbridamiento mecnico: es un tipo de desbridamiento que est en desuso. Se


trata de tcnicas no selectivas y traumticas. Ejemplo de este desbridamiento es la
utilizacin de apsitos hmedos-secos, cepillo de povidona yodada, etc.

Equilibrio bacteriano
La piel constituye una de las barreras existentes frente a la infeccin. Las UPP de estadio
II, III y IV suponen la prdida de esta proteccin.
La infeccin es el resultado de complejas interacciones entre husped (paciente),
microorganismos, entorno de la herida e intervenciones teraputicas. Todas las lceras
por presin estn contaminadas por microorganismos, lo cual no quiere decir que todas
estn infectadas.
43

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

En el aumento de la carga bacteriana (concentracin de grmenes por gramo de tejido)


en una herida y la progresin de esta hacia la infeccin es preciso considerar entre otras
variables:

la capacidad del paciente de reaccionar frente a la invasin de grmenes


(inmunocompetencia)

la patogenia (capacidad de un microorganismo de producir enfermedad) y virulencia


del microorganismo (capacidad de producir efectos nocivos en el paciente).

Los estadios en los que se encuentran las bacterias presentes en una herida pueden
dividirse en cuatro:

Contaminacin

Colonizacin

Colonizacin crtica

Infeccin

Contaminacin: existe presencia de microorganismos que no se multiplican. No


contribuye al retraso de la cicatrizacin.
Colonizacin: existe presencia de microorganismos que se multiplican sin que exista
reaccin por parte del husped, esto no significa que la herida est infectada. La
colonizacin bacteriana no afecta al tiempo de cicatrizacin. No hay sntomas clnicos.
Colonizacin crtica: es un estadio intermedio entre la colonizacin y la infeccin
manifiesta de la herida. En esta situacin, los microorganismos presentes en la lesin se
multiplican y comienzan a ocasionar daos locales en el tejido.
Un aumento del exudado de la lcera, un enlentecimiento en la progresin de la
lcera o un aumento del dolor, pueden ser indicativos de que la herida se encuentra
crticamente colonizada. En esta situacin es preciso considerar la utilizacin de productos
que manejen la carga bacteriana (apsitos con plata).
Infeccin: existe un crecimiento, multiplicacin e invasin microbiana de los tejidos que
provoca lesiones celulares y reacciones inmunitarias manifiestas en el husped. La
cicatrizacin de la herida se interrumpe y se evidencian signos y sntomas de infeccin.
44

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

La bio-carga bacteriana se define como la carga metablica impuesta por las bacterias en el
lecho de la herida. Esto significa que las bacterias compiten con las clulas sanas para obtener
oxgeno y nutrientes; estas bacterias y sus productos de desecho son capaces de alterar todas
las fases de la cicatrizacin de una herida. Una elevada carga bacteriana puede ocasionar:

Incremento de la carga metablica.

Produccin de endotoxinas y proteasas.

Estimulacin de un entorno pro-inflamatorio en la herida.

Retraso o alteracin en el proceso de cicatrizacin.

Las heridas crnicas siempre estn contaminadas o colonizadas por bacterias y puede ser
difcil determinar cundo la carga bacteriana alcanza niveles que afectan a la cicatrizacin.
Aunque no se ha establecido una gua definitiva para cuantificar los niveles bacterianos, al
valorar la carga bacteriana es importante considerar:

La resistencia del husped y la situacin del paciente.

Las caractersticas de la herida y del exudado.

Los estudios de Robson MC (1.997) y Dow G (2.001) han mostrado que existe un efecto
negativo que se inicia cuando la cantidad de bacterias en la herida alcanza niveles
superiores al 1x105. Este efecto se ha observado en heridas traumticas agudas, injertos
de piel, heridas quirrgicas y heridas crnicas.
Los criterios clnicos de infeccin de las UPP basados en los sntomas clsicos (eritema,
edema, aumento de la temperatura y dolor) no resultan suficientes pues las UPP son
heridas que presentan una inflamacin crnica.
En 1.999 Jones et cols. realizaron un estudio basado en la tcnica Delfhi en el que se
establecieron los criterios especficos para la infeccin de las UPP. Las recomendaciones
dadas por este estudio se centran en reconocer los cambios sutiles del paciente y de la
herida. Estos cambios sutiles que indican infeccin son:

Aumento de la intensidad del dolor / cambio de la naturaleza del dolor.

Eritema progresivamente mayor.


45

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Aumento del volumen de exudado.

Aumento del olor u olor nauseabundo.

Los tejidos se hacen friables (se desmenuzan fcilmente) y sangran con facilidad.

Tejido viable que se vuelve esfacelado.

Cicatrizacin retrasada o detenida pese a un adecuado tratamiento de la lesin (no ha


habido cambios evolutivos durante las cuatro semanas anteriores).

Celulitis, su presencia es un signo de infeccin manifiesta.

Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la limpieza y el


desbridamiento. Los apsitos con plata son efectivos en la reduccin de la carga
bacteriana y en el tratamiento local de la infeccin. La utilizacin de antibiticos debe
realizarse conforme a las polticas institucionales del Uso Racional del Medicamento.
Es importante descartar la presencia de celulitis, osteomielitis, o septicemia pues
estas situaciones requieren que un facultativo instaure tratamiento especfico por va
sistmica.
Si la lesin no responde al tratamiento tpico, se recogern cultivos bacterianos,
preferentemente mediante aspiracin percutnea, evitando, a ser posible, la recogida de
exudado mediante frotis, ya que este mtodo slo puede detectar los grmenes de la
superficie de la herida. (Ver ANEXO XIV Recomendaciones para la recogida de muestras
basadas en el documento de directrices del GNEAUPP y los procedimientos de
microbiologa clnica de la Sociedad Espaola de Infecciones y Microbiologa Clnica
(SEIMC)).
Otras consideraciones en el control de la infeccin:

46

Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.

El lavado de manos ante los procedimientos con los pacientes es esencial.

En pacientes con varias lceras, comenzar por la menos contaminada.

Utilizar instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico de las lceras por


presin.

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

No utilizar antispticos locales, a excepcin del desbridamiento quirrgico o cortante


para evitar bacteriemia transitoria y en el procedimiento de aspiracin percutnea.

Control del nivel ptimo de humedad


El mantenimiento de la humedad de las heridas acelera la reepitelizacin. El control del
exudado es otro aspecto a tener en cuenta en la preparacin del lecho de la herida. El
nivel ptimo de humedad es aquel que permite la divisin y la migracin celulares. En un
ambiente hmedo, la sntesis del colgeno y la formacin del tejido de granulacin
mejoran y el revestimiento epitelial es ms rpido.
En la actualidad existe una amplia variedad de apsitos que conservan la humedad y que
estimulan la cicatrizacin de las heridas en un ambiente hmedo.
Apsitos

Nivel de exudado

Apsitos peliculares (poliuretanos e hidrocoloides extrafinos)

Escaso

Hidrogel

Escaso

Hidrocoloide

Escaso o moderado

Espumas polimricas
Hidrofibra de hidrocoloide

Moderado
o abundante

Alginato clcico

Abundante

47

PROTOCOLO

12

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

PRODUCTOS BASADOS EN CURA


EN AMBIENTE HMEDO (CAH)

Winter en 1962 y Maibach en 1963 constataron que las heridas ocluidas por una
membrana semioclusiva epitelizaban ms rpidamente que las heridas expuestas al aire.
La cura hmeda adems de ejercer una accin protectora, crea unas condiciones locales
ptimas de humedad y temperatura que favorecen activamente la cicatrizacin de las
UPP.
Los requisitos ideales para el cuidado de las UPPs estn en funcin de las prioridades del
cuidado local de una herida, que de manera resumida podemos desglosar en:

proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas

controlar el exudado manteniendo el lecho de la lcera hmedo y la piel perilesional


seca

eliminar el tejido no viable

facilitar el intercambio gaseoso

mantener la temperatura constante

ser adaptable a las localizaciones difciles

ser de fcil aplicacin y retirada

controlar la hemorragia.

Para la correcta seleccin de un apsito de cura en ambiente hmedo consideramos las


siguientes variables:

48

Localizacin de la lesin

Coste-efectividad

Presencia de tunelizaciones

Cantidad de exudado

PROTOCOLO

Signos de infeccin

Estado de la piel perilesional

Disponibilidad de recursos

Estado general del paciente

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

La eleccin del producto debe basarse en el CONOCIMIENTO de su FUNCIONAMIENTO


y PRESTACIONES, as como las CARACTERSTICAS especficas de cada LCERA.

CLASIFICACIN

DE PRODUCTOS

CAH

Poliuretanos
Espumas polimricas
Hidrogeles
Hidrocoloides
Hidrofibra de hidrocoloide
Alginatos
Apsitos de Carbn activado
Apsitos con Plata
Enzimas
Apsitos compuestos

49

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

POLIURETANOS
Caractersticas
Son apsitos semioclusivos (permeables al paso de gases y vapor de agua e
impermeables a lquidos y bacterias). Sus propiedades elsticas y extensibles contribuyen
a su adaptabilidad y resistencia a la friccin. Crean un ambiente hmedo que estimula la
regeneracin tisular y aceleran la curacin. No tienen capacidad de recoger exudado. Al
ser transparentes permiten visualizar la lesin. Existen numerosos productos que difieren
en cuanto a su permeabilidad a los gases, capacidad de adherencia, forma y tamao.

Indicaciones:

Protegen a la piel intacta frente a la friccin y/o productos irritantes.


Indicado en heridas muy superficiales o en fase de epitelizacin.
Pueden ser utilizados como apsitos secundarios para fijacin.

Contraindicaciones:

Heridas infectadas.
Heridas con tejido necrtico (en placa) o esfacelado.
Utilizar con precaucin en pieles perilesionales frgiles. Pueden macerar la piel
perilesional.

Frecuencia de cambio:

En prevencin pueden mantenerse hasta 7 das como mximo.

Presentacin:

50

Se presentan en forma de pelcula o film transparente.

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ESPUMAS POLIMRICAS (Foam)


Tambin llamados apsitos hidrocelulares, hidropolimricos o hidroalveolares.

Caractersticas:
Su estructura es multicapa. Constan de una capa interna porosa, adhesiva o no, que es la que
entra en contacto con la lesin; una capa intermedia con alto poder de absorcin del exceso de
humedad y una capa externa de poliuretano que es impermeable a lquidos y permeable a gases.
Sus propiedades principales son:
Moderada a alta capacidad de absorcin
No se descomponen en contacto con el exudado
No producen olor
Barrera antibacteriana
Buen aislante trmico
Adaptabilidad y flexibilidad
Se sustituyen de forma fcil y atraumtica
Evita la maceracin de los tejidos perilesionales
Algunos tiene capacidad de manejar la presin.

Indicaciones:

lceras, con nivel de exudado de moderado a alto.


Tambin se puede utilizar como apsito secundario.
Proteccin de zonas sometidas a presin.

Frecuencia de cambio:

La sustitucin de estos apsitos depender del volumen de exudado. Se realizar


cuando el contorno del exudado est aproximadamente a 1,5 cm del borde del
apsito. En ausencia de exudado se puede mantener hasta un mximo de siete das.
Ser sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apsito.

Presentacin:

Se presentan en forma de placa adhesiva o no adhesiva, en dispositivos para cavidades y


en formas especiales para zonas concretas como los talones o la regin sacra.
51

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

HIDROGELES
Caractersticas:

Compuestos formados por polisacridos (tipo almidn), polmeros sintticos y agua en


un 70 - 90%.
Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente hmedo.
No son adherentes y precisan de un apsito secundario.
Poseen un cierto efecto analgsico.

Indicaciones:

Desbridamiento autoltico de tejido desvitalizado.


Herida necrtica con escara. Utilizados conjuntamente con la colagenasa, potencian
la accin de esta ltima.
lceras en fase de granulacin y epitelizacin.
Relleno de cavidades con escaso exudado, en este caso se utilizar la presentacin en gel.
Exudado moderado o escaso.
Mantienen condiciones de ambiente hmedo en estructuras expuestas como
tendones, cpsulas articulares y huesos.

Precauciones:

Para evitar la maceracin de la piel perilesional, hay que rellenar nicamente


las 3/4 partes del volumen de la lcera si se utiliza en forma de estructura amorfa.
En caso de utilizarse en forma de placa, evitar el contacto con los bordes de la lcera.

Contraindicaciones:

Lesiones altamente exudativas.

Frecuencia de cambio:

La frecuencia de cambio variar dependiendo del nivel de exudado, situacin de la


lesin y tipo de presentacin del producto.

Presentacin:

52

Malla o tul, placa, y estructura amorfa (gel o granulado).

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

HIDROCOLOIDES
Caractersticas:

Son productos compuestos por agentes formadores de gel como la


carboximetilcelulosa sdica (CMC) y otros derivados hidrocoloides, cubiertos por una
capa de poliuretano que le da la oclusividad o semioclusividad.
Cuando la capa interna entra en contacto con el exudado, se forma un gel con olor
desagradable que no debe ser identificado como signo de infeccin.

Indicaciones:

lceras con exudado escaso o moderado, sin signos de infeccin.


lceras en fase de inflamacin, granulacin y epitalizacin.
Proteccin de zonas sometidas a friccin (hidrocoloide extrafino).

Contraindicaciones:
Heridas:
infectadas (por su carcter oclusivo o semioclusivo)
con afectacin de msculos, tendones o huesos
con piel perilesional deteriorada

Frecuencia de cambio:

La sustitucin de estos apsitos depender del volumen de exudado, cuando el


exudado alcance el perimetro de la lesin. En ausencia de exudado se puede
mantener hasta un mximo de siete das.
Ser sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apsito.

Presentacin:

Placa, tul, pasta, grnulos.

53

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE
Caractersticas:

Tiene una elevada capacidad de absorcin, al entrar en contacto con el exudado se


forma un gel slido. Reduce el riesgo de maceracin de la piel perilesional. No se
adhiere a la lesin. Necesita apsito secundario.

Indicaciones:

Lesiones con exudacin de moderada a intensa.


Lesiones cavitadas con trayectos fistulosos.

Contraindicaciones:

En lesiones secas o con tejido necrtico y no exudativas.

Frecuencia de cambio:

Puede mantenerse hasta 7 das. Depende del nivel de exudado.

Presentacin:
Cinta y placa.

54

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ALGINATOS
Caractersticas:

Polisacrido natural que se obtiene de algas marinas, que al entrar en contacto con
heridas exudativas promueve la formacin de un gel fibroso que mantiene la humedad
y temperatura.
Su caracterstica principal es su elevada capacidad de absorcin, pudiendo llegar a
absorber ente 10 y 20 veces su propio peso.
Por sus propiedades hemostticas puede ser de gran utilidad en UPP con
predisposicin a sangrar.

Indicaciones:

En lceras de estadio III y IV y con un nivel de exudado muy alto.


El alginato se debe recortar a la medida de la UPP para evitar la maceracin de la piel
circundante. Si se utiliza alginato en cinta nicamente hay que rellenar las 3/4 partes del
volumen de la lcera.
Precisa de un apsito secundario.

Contraindicaciones:

No utilizar en lceras con poco exudado o costra seca (puede resecar el lecho de las
mismas y adherirse a la zona), ni en cavidades pequeas por su capacidad de
expansin.

Frecuencia de cambio:

La frecuencia de cambio variar en base al nivel de exudado, cambindose cuando el


fluido absorbido ha humedecido completamente el apsito. Inicialmente puede
precisar cambios diarios. Cambiar cada 2 3 das no dejando ms de 4.
Al retirar el apsito de la lesin, si ste est seco utilizar solucin salina.

Presentacin:

En cinta y placa.

55

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

APSITOS DE CARBN ACTIVADO


Caractersticas:

El carbn activado permite absorber las molculas que son responsables del mal olor
de la herida.

Indicaciones:

En heridas que presentan mal olor.


Precisa de un apsito secundario.

Precauciones:

En el caso de que la herida sea poco exudativa se puede humedecer el apsito con
suero fisiolgico.
Nunca hay que cortar estos apsitos, ya que al desprenderse partculas de carbn
podran tatuar la herida.

Frecuencia de cambio:

Dependiendo de la cantidad de exudado y del olor.

Presentacin:

56

En placa, solo o combinado con plata.

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

APSITOS CON PLATA


Caractersticas:

Son productos bioactivos que contienen plata en diferentes porcentajes. La plata es


un agente antibacteriano que acta bloqueando el sistema de obtencin de energa de
las bacterias que se encuentra en la pared celular. Hay evidencias cientficas de que la
plata es efectiva frente a un amplio espectro de grmenes, incluyendo los
multiresistentes. Actualmente son escasas las resistencias descritas de
microorganismos frente a este producto.

Indicaciones:

En heridas infectadas con signos de infeccin local o colonizacin crtica.

Contraindicaciones:

No utilizar con un apsito secundario oclusivo ya que existe infeccin.

Frecuencia de cambio:

Cada 1 4 das, dependiendo de la cantidad de exudado y de la situacin de lesin.

Interacciones:

No asociar con colagenasa.


Algunos de estos apsitos puede presentar interaccin con el suero fisiolgico, por lo
que se aconseja consultar la ficha tcnica del producto.

Presentacin:

Apsito de plata, plata asociada a hidrofibra de hidrocoloide, plata asociada a


hidrocoloide, plata asociada a carbn activado, apsito no adherente asociado a plata,
malla metlica, ..

57

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ENZIMAS
Caractersticas:

La colagenasa (la ms representativa), es una enzima proteoltica (procedente del


cultivo del Clostridium histolyticum tipo A) que favorece el desbridamiento y el
crecimiento del tejido de granulacin. Su accin se basa en la ruptura de los puentes
de colgeno.

Indicaciones:

Desbridamiento de tejido necrtico seco o esfacelado.


En caso de lceras con placa necrtica seca, mejorar su accin el hacer unas
incisiones en el centro de la lesin, permitiendo que la pomada entre en contacto con
el tejido necrtico del interior. La accin de este producto se potencia al combinarlo
con hidrogeles.

Precauciones:

Evitar el exceso de producto y proteger la piel periulceral (pelcula barrera, pasta de


xido zinc, silicona,..) debido al efecto de maceracin sobre el tejido sano.

Frecuencia de cambio:

Cada 24-48 horas.

Interacciones:

Antispticos, jabones, apsitos con plata y otros metales pesados.

Presentacin:

58

Pomada.

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

APSITOS COMPUESTOS

En esta categora se incluyen apsitos compuestos por capas de diferentes tipos que
permiten potenciar de manera sinrgica sus propiedades en un mismo producto.

En el ANEXO XV se pueden ver los diferentes nombres comerciales de los apsitos


aqu presentados.

59

PROTOCOLO

TABLA

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

RESUMEN DE CUIDADOS DE

Fases de cicatrizacin

UPP 2006

UPP
Tipo de tejido

Nivel de exudado

Necrtico seco

Nulo

Necrtico hmedo

Abundante

Sin signos locales de infeccin

Moderado

Con signos locales de colonizacin crtica

Moderado

Con signos locales de infeccin

Abundante

Granulacin

Nulo/escaso

Granulacin

Moderado

Granulacin

Abundante

Eplitelizacin

Nulo

FASE INFLAMATORIA

FASE GRANULACIN

FASE EPITELIZACIN

Este cuadro se encuentra recogido en la tarjeta de consulta para DUEs.

60

PROTOCOLO

Objetivo

Desbridamiento y control del nivel


ptimo de humedad

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Cuidado local
Quirrgico /cortante
Enzimtico (Colagenasa)
Autoltico (Hidrogel)+
Espuma polimrica
Quirrgico /cortante
Enzimtico (Colagenasa)+
Alginato/ Hidrofibra de hidrocoloide+
Espuma polimrica

Espuma polimrica
o
Hidrocoloide (si piel perilesional ntegra)
Control del nivel ptimo de humedad
y equilibrio bacteriano

Apsitos con plata+


Espuma polimrica
Apsitos con plata
o
Apsito de carbn y plata+
Espuma polimrica

Hidrogel + Espuma polimrica o Hidrocoloide.


Control del nivel ptimo de humedad

Espuma polimrica o Hidrocoloide


Alginato/hidrofibra de hidrocoloide +
Espuma polimrica

Proteccin

Poliuretano o Hidrocoloide Extrafino o espuma


polimrica+ cidos grasos hiperoxigenados

61

PROTOCOLO

TABLA

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

DE PRODUCTOS DE

UPP 2006

CAH

Tipo de producto

Descripcin

Presentacin

POLIURETANO

Apsito semioclusivo

Pelcula
Film transparente

ESPUMA
POLIMRICA

Placa adhesiva o no adhesiva


Dispositivo para cavidades
Formas especiales

HIDROGEL

Polisacridos+polmeros
sintticos+ agua

Malla o tul
Placa.
Estructura amorfa
(gel o granulado)

HIDROCOLOIDES

2 capas:
Carboximetilceludosa sdica y
otros
Capa de poliuretano

capas:
Interna porosa adhesiva o no
Intermedia de gran absorcin
Externa de poliuretano

Cinta
Placa

HIDROFIBRA DE
HIDROCOLOIDE

ALGINATOS

Polisacrido de alga marina

Cintas
Placa

CARBN ACTIVADO

En placa solo o con plata

CON PLATA

Apsito de plata
Malla metlica
Plata asociada a:
Hidrofibra de hidrocoloide
Hidrocoloide
Carbn activado

ENZIMAS

62

Placa
Tul
Pasta
Grnulos

Colagenasa

Pomada

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Indicaciones/
Utilizacin

Frecuencia
de cambio

Interacciones/
Contraindicaciones

Heridas superficiales o en fase de


cicatrizacin
Aposito secundario
Proteccin

Hasta 7 das

Heridas infectadas
Heridas con tejido necrtico
o esfacelado

lceras con exudado moderado o


alto en fase de cicatrizacin
Apsito secundario
Proteccin de zonas sometidas a
presin

Contorno de exudado
a 1.5 cms del borde
Hasta 7 das

Desbridamiento autoltico
Herida necrtica con escara
lceras en fase de inflamacin y
granulacin
Exudado moderado o escaso
Precisa apsito secundario

Segn exudado,
situacin de la lesin y
tipo de presentacin
del producto.

Lesiones altamente
exudativas

lceras con exudado escaso o


moderado en fase de inflamacin,
granulacin y epitelizacin
Apsito secundario
Proteccin

Cuando el exudado
alcance el contorno
de la lesin
En ausencia de
exudado hasta 7 das

Heridas infectadas
Heridas con afectacin sea
o muscular
Piel perilesional deteriorada

Lesiones de exudacin de
moderada a intensa
Lesiones cavitadas con trayectos
fistulosos
Precisa apsito secundario

Hasta 7 das

Lesiones secas o con tejido


necrtico, no exudativas

lceras estadio III y IV con exudado


muy alto
Precisa apsito secundario

Cada 2 3 y no ms
de 4 das

lceras poco exudativas o


costra seca

Heridas con mal olor

Segn cantidad
exudado y olor

Colagenasa y antibiticos
locales

Heridas infectadas
Heridas con colonizacin crtica

Cada 1 o 4 das,
segn cantidad
exudado y situacin
de la lesin

Apsito secundario oclusivo


Colagenasa
Suero fisiolgico (consultar
indicaciones fabricante)

Desbridamiento de tejido necrtico


seco o esfacelado

Cada 24-48 horas

Antispticos
Apsitos con plata
Jabones y metales pesados
63

PROTOCOLO

13

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

REGISTRO

13.1. Registro en Atencin Especializada:

Registrar las caractersticas de la UPP en el documento de valoracin y seguimiento


(ANEXO XI) en cada cambio de apsito.

Registrar la evolucin de la UPP y la respuesta del paciente a los cuidados.

En los hospitales que utilizan la aplicacin informtica Zaineri el registro de valoracin y


seguimiento se realizar desde la necesidad de piel y mucosas (higiene e integridad
cutnea), en el problema lcera por presin.
En los hospitales no informatizados el registro de valoracin y seguimiento se realizar en
el registro correspondiente.

13.2. Registro en Atencin Primaria:

Registrar las caractersticas de la UPP en la Historia Clnica del paciente (formulario


creado para ello).

La inclusin de nuevos datos bsicos del paciente (DBPs inespecficos (sin localizacin ej:
bordes) en estos nuevos formularios, podra ocasionar confusin en la interpretacin del
dato, por lo que se sugiere que todas las aportaciones y nuevas sugerencias sean
remitidas a la Subdireccin de Atencin Primaria.
Existe un formulario para cada localizacin (ANEXO XVI).

64

PROTOCOLO

14

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Al alta del paciente, la enfermera responsable cumplimentar el registro de Continuidad de


Cuidados en el que constarn los cuidados pendientes del paciente.

En este caso, es conveniente proporcionar al paciente/familia


el documento de Recomendaciones para el cuidado de las personas
con riesgo de sufrir lceras por presin (Anexo IX).

65

PROTOCOLO

15

66

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

BIBLIOGRAFA

Aizpitarte Pegenaute E, Garca de Galdiano Fernndez A, Zugazagoitia Ciarrusta N,


Margall Coscojuela MA, Asiain Erro MC. lceras por presin en cuidados intensivos:
valoracin del riesgo y medidas de prevencin. Enfermera Intensiva 2005; 16(4):
153-63.

Anello Couso A, Coria Abel J, Et al. Protocolo de prevencin y tratamiento de las


lceras por presin (UPP). Hospital Da Costa. Burela. Lugo. Espaa. Abril 2002.

Arboledas Belln J, Manjn Barbero P. Gua clnica de cuidados de lceras por presin.
Hospital San Juan de la Cruz de beda (Jan), 2003.

CADIME. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Tratamiento local de las lceras por
presin. Boletn Teraputico Andaluz. 2000; 16(5).

Capillas Prez R. et al. Comparacin de la efectividad y coste de la cura en ambiente


hmedo frente a la cura tradicional. Rev. ROL de enf. 2000; 23 (1): 17-24.

Carpenito LJ. Diagnsticos de Enfermera. Aplicaciones a la prctica clnica. 9 Edicin.


Madrid: McGraw-Hill*Interamericana, 2003.

Causas de fiebre y neutropenia . URL disponible en: http://www.nccn.org/patients/


patient_gls/_spanish/_fever_and_neutropenia/2_causes.asp

David R., Thomas MD. Prevention and treatment of pressure ulcers: What works?
What doesnt? Cleveland Clinic Journal of Medicine. Vol 68, n 8, Agosto 2001.

Defloor T, De Bacquer D, Grypdonck MHF. The effect of various combinations of


turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Internal
Journal of Nursing Studies. 2005; 42: 37-46.

Dez Mendi, A. R. et al. Manual de prevencin y cuidados locales de lceras por


presin. Servicio cntabro de salud. Santander, 2005.

Efectos
secundarios
de
la
quimioterapia.
URL
http://www.todocancer.com/CmsACC/templates/General

disponible

en:

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

European Wound Management Association (EWMA). Position document: Identifying


criteria for wound infection. London: MEP Ltd; 2005.

Europeal Wound Management Association (EWMA). Position document: Management


of wound infection. London: MEP Ltd; 2006.

European Wound Management Association (EWMA). Position document: Wound Bed


Preparation in Practice. London: MEP Ltd; 2004.

Fuentelsaz C. Et al. Validacin de la escala EMINA: un instrumento de valoracin del


riesgo de desarrollar lceras por presin en pacientes hospitalizados. Enfermera
Clnica; 11 (3): 97-103

Garca Fernndez FP, Et al. Gua para el manejo de: riesgo de deterioro de la integridad
cutnea, deterioro de la integridad cutnea, deterioro de la integridad tisular
relacionado con las lceras por presin. Marco conceptual enfermero. Evidentia 2005
sept; 2 (supl). [ISSN: 1697-638X]

Garca Fernndez FP, Et al. Validacin de dos escalas de valoracin del riesgo de
lceras por presin. Gosnell y Nova 4. Rev. ROL de enf. 1999; 22 (10)

Gnzalez Jimnez F, Pareja Illeras M, Jimnez Lpez P. Evaluar los procedimientos


Enfermeros en UPP. Rev ROL Enf 2.005; 28(1):23-26

Granados B., Gonzlez J J. Preparacin del Lecho de la Herida. lceras por presin.
Bilbao: Smith & Nephew. 2004.

Grupo de Enfermera del Institut Catal de Salut para el seguimiento de lceras por
presin. Cuidados de Enfermera para la prevencin y el tratamiento de las lceras por
presin. Lleida. Mayo 2002.

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas


Crnicas (GNEAUPP) Directrices generales sobre prevencin de las lceras por presin.
Doc. I URL disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/prevencion.pdf

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas


Crnicas (GNEAUPP). Clasificacin y estadiaje de las lceras. Logroo: GNEAUPP; 2003.

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas


Crnicas (GNEAUPP) Desbridamiento. GNEAUPP;2005.
67

PROTOCOLO

68

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas


Crnicas (GNEAUPP) Directrices para la elaboracin de indicadores epidemiogicos
sobre las lceras por presin. Documentos GNEAUPP. Documento V. Logroo:
GNEAUPP 2000.

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas


Crnicas (GNEAUPP) Directrices generales sobre tratamiento en las lceras por
presin. Logroo: GNEAUPP; 2003.

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas


Crnicas (GNEAUPP) Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado
de una lcera y otras heridas crnicas. Documentos GNEAUPP. Documento IV.
Logroo: GNEAUPP

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas


Crnicas (GNEAUPP) Recomendaciones sobre la utilizacin de antispticos en el
cuidado de heridas crnicas. Logroo; GNEAUPP; 2002.

Hospital Basurto. Protocolo de prevencin y tratamiento de las lceras por presin.


Bilbao-Bizkaia: Hospital Basurto. Osakidetza-Servicio vasco de salud; Octubre 2004.

Hospital
de
Elx
Protocolo
de
lceras.
http://www.ua.es/personal/pepe.verdu/protocolo/htm.

Hospital Txagorritxu. Protocolo de prevencin y tratamiento de las lceras por presin.


Vitoria-Gasteiz: Hospital Txagorritxu. Osakidetza-Servicio vasco de salud; Octubre 2003.

Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Manual de prevencin y tratamiento de las


lceras por presin. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. 2003

Hospital Universitario Princesa de Espaa. Gua para el cuidado del paciente con
lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Jan: Hospital universitario Princesa
de Espaa; 2001.

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cuidados de enfermera al paciente con lceras
por presin. Gua de prevencin y tratamiento. Cdiz; Hospital Universitario Puerta del
Mar; 2003.

Hospital Universitario Reina Sofa. Protocolo de Cuidados en UPP. Crdoba: Hospital


Universitario Reina Sofa; 2003

URL

disponible

en:

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Protocolo de actuacin de enfermera en el


cuidado de las heridas. Sevilla: Hospitales Universitarios Virgen del Roco

Incidencia
geritrica
y
prevencin
http://www.ulceras.net/urgo/GIPPS.

Langer G, Schloemer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J. Intervenciones nutricionales para


la prevencin y el tratamiento de lceras por presin. En: La Cochrane Library plus en
espaol. Oxford: Update Software

Luis MT. Diagnsticos Enfermeros. Un instrumento para la prctica asistencial. 3


Edicin. Madrid. Harcourt Brace. 1998

Luis MT. Los diagnsticos enfermeros; Revisin crtica y gua prctica. 1 Edicin.
Barcelona. Masson. 2000.

Martnez F, Hernndez E. Preparacin del lecho de las lceras por presin. En: La
prctica clnica en la preparacin del lecho de la herida, Bilbao, Palacio Euskalduna:
Smith & Nephew; 2005.

Martnez Lpez V, Moreno Moreno M A, Hernndez Carrin V. Gua para la Prevencin


de lceras en pacientes encamados. Rev ROL Enf 2.005; 28(1):7-8

Nadal M J. Reportaje: Actualidad de la prevencin de UPP y lceras vasculares. Rev


ROL Enf 2.005; 28(1):50-54

Nadal M J. Reportaje: Alternativas en el cuidado de la piel. Rev ROL Enf 2.005;


28(1):46-47

Nadal M J. Reportaje: Siglo XXI Nuevas estrategias en la Prevencin y tratamiento de


las heridas. Rev ROL Enf 2.005; 28(1):28-31

Nadal M J. Reportaje: Superficies especiales para manejar la presin. SEMP. Nuevas


tendencias en el tratamiento de las lceras venosas. Rev ROL Enf 2.005; 28(1):20-21

National Institute for Clinical Excellence. Pressure ulcer risk assessment and
prevention. NHS. 2001. Review 2005.

Osakidetza-Servicio vasco de salud. Plan de Calidad 2003-2007. Osakidetza-Servicio


vasco de salud. Vitoria-Gasteiz, 2003

de

la

lcera

por

presin.

69

PROTOCOLO

70

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Osakidetza-Servicio vasco de salud. Plan Estratgico 2003-2007. Osakidetza-Servicio


vasco de salud. Vitoria-Gasteiz, 2003

Osakidetza-Servicio vasco de salud. Profilaxis lceras por decbito. Procedimientos.


Zaineri. Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Pancorbo Hidalgo PL, Garca Fernndez EP, Bermejo Cobo J, Prez Cataln MJ,
Ramrez Prez MC, Alczar Cmara MJ, et al. Efectividad de un programa de
prevencin de lceras por presin en el hospital. Gerokomos; IX(24): 25-34.

Pancorbo Hidalgo PL, Garca Fernndez FP. Factores de riesgo de aparicin de lceras
por presin en ancianos hospitalizados. Gerokomos 2001; 4: 175-184

Potter Patricia A, Griffin Perry A. Fundamentos de Enfermera. 5 ed. Madrid: HarcourtEnfermera Mosby; 2001.

Registered Nurses Association of Ontario. Risk assessment & prevention of pressure


ulcers. Nursing Best Practice guideline. Revised March 2005. URL disponible en:
http://www.rnao.org/bestpractices

Rodrguez M, Et al. Cuidados de Enfermera al paciente con lceras por presin. Gua
de prevencin y tratamiento. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. 2004

Royal College of Nursing. Pressure ulcer risk assessment and prevention.


Recommendations 2001. Clinical Practice Guidelines. Royal College of Nursing. 2001.

Royal College of Nursing. The management of pressure ulcers in primary and second
care. Clinical Practice Guidelines. Royal College of Nursing. 2005.

Salas Campos L, Pastor Amors T, Martn Campos R, Martnez De La Chica A, De Haro


Barrios A. Usos teraputicos de la centella asitica. Rev ROL Enf 2.005; 28(1):59-62

Santisteban Cano M. lceras y Heridas. Aspectos ticos y legales. Rev ROL Enf 2.005;
28(1):65-68

Serra N. et al. Apsitos liberadores de plata hidroactiva. Estudio clnico comparativo en


el tratamiento de lceras crnicas. Rev. ROL de enf. 2005; 28 (separata).

Soldevilla JJ, Torra i Bou FE. Atencin integral de las heridas crnicas. Smith &
Nephew. 2004.

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Soldevilla JJ. Gua Prctica en la Atencin de las lceras de Piel. 4 edic. Madrid:
Masson; 1998.

Soldevilla JJ, En: La prctica clnica en la preparacin del lecho de la herida, Bilbao,
Palacio Euskalduna: Smith & Nephew; 2005

Soldevilla greda JJ. Tratamiento tpico de las lceras por presin. [en lnea]; Volumen
7. N 2.[fecha de acceso 23 de diciembre de 2005]; URL disponible en:
http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/bj/textos/v7n2.htm

Soldevilla Agreda J Javier, Martnez Cuervo F. Sociedad y Heridas Crnicas. Rev ROL
Enf 2.005; 28(1):35-38

Thomas S, McCubbin P. A comparison of the antimicrobial effects of four silvercontaining dressings on three organisms. Journal of Wound Care. 2003.

Torra i Bou J. E. Preparacin del lecho de las lceras por presin. En: La prctica
clnica en la preparacin del lecho de la herida. Bilbao, Palacio Euskalduna: Smith &
Nephew; 2005.

Torra i Bou, JE, Rueda Lpez J, Soldevilla Agreda JJ, Martnez Cuervo F, Verd Soriano
J. Primer estudio nacional de prevalencia de lceras por presin en Espaa.
Gerokomos 2003. 14: 37-47.

Trmer A, Panfil EM. Wound care teams for preventing and treating pressure ulcers
(Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Universidad de Cantabria. Documentacin del Curso de Experto Universitario.


Atencin, Cuidados y Curas de heridas crnicas . Universidad de Cantabria.
Departamento de Enfermera. rea de Enfermera Geritrica. Santander 2004.

URL: http://www2.curative.com/CUEBIC/CURATIVE

URL: http://www.enfermeria21.com/listametas/protocolodeulcerasenAP.doc

URL: http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev53/artic08.htm

URL: http://www.isciii.es/publico/drvisapi.dll

71

PROTOCOLO

72

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

URL: http://www.terra.es/personal/duenas/10.html#DEFINICIN%20DE%20LCERA%20

URL: http://www.ulceras.net/terapeut.htm

Valls C, Et al. Validez de la escala Norton para valorar el riesgo de presentar lceras
por presin en un hospital terciario. Comparacin con la escala Emina. Enfermera
Clnica 2004; 14 (6): 313-7.

Vigil Escalera Quintanal L J, Lavandeira Adan R. Heridas e infeccin. Hablando en


Plata. Rev ROL Enf 2.005; 28(1):12-18

JBI, 2003 Solutions, techniques and pressure for wound cleansing, Best Practice Vol
7 Iss 1, Blackwell Publishing Asia, Australia.

ANEXOS

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO I
INDICADORES DE LCERAS POR PRESIN
EN ATENCIN ESPECIALIZADA

1. % de pacientes a los que se les ha realizado valoracin


del riesgo de UPP (EVRUPP-Gosnell modificada)
Algoritmo: nmero de pacientes a los que se les ha realizado valoracin del riesgo de
UPP (EVRUPP-Gosnell modificada) / nmero de altas periodo evaluado, segn poblacin
diana (1). [Hospitales agudos y media larga estancia]
Criterio: cumplen el criterio los pacientes que durante la estancia, tienen como mnimo
una valoracin del riesgo.
NUMERADOR: nmero de altas del periodo evaluado a los que se les ha realizado la
valoracin del riesgo durante la estancia.
DENOMINADOR: nmero de altas periodo evaluado, segn poblacin diana (1).

2. % de pacientes con UPP extrahospitalarias


Algoritmo: nmero de pacientes que presentan UPP extrahospitalarias / nmero de altas
del periodo evaluado, segn la poblacin diana (1). [Hospitales de agudos y media larga
estancia].
Criterio: Cumplen el criterio los pacientes que presentan UPP a su ingreso.
NUMERADOR: nmero de altas del periodo evaluado que han tenido al menos una
lcera marcada como extrahospitalaria segn la poblacin diana (1).
DENOMINADOR: nmero de altas del periodo evaluado segn la poblacin diana (1).

75

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

3. % de pacientes con UPP intrahospitalarias


Algoritmo: nmero de pacientes que presentan UPP intrahospitalarias / nmero de altas
del periodo evaluado, segn la poblacin diana (1). [Hospitales de agudos y media larga
estancia].
Criterio: Cumplen el criterio los pacientes que durante su estancia han desarrollado UPP.
NUMERADOR: nmero de altas del periodo evaluado que han tenido al menos una
lcera por presin marcada como intrahospitalaria.
DENOMINADOR: nmero de altas que se han producido en el periodo evaluado segn
la poblacin diana (1).

4. % de pacientes con UPP (intra y extra)


Algoritmo: nmero de pacientes con lceras por presin intrahospitalarias y
extrahospitalarias / nmero de altas totales del periodo evaluado, segn la poblacin diana
(1). [Hospitales de agudos y media larga estancia].
Criterio: En este indicador slo se deben sumar pacientes (no lceras). Es decir, en el
caso de que un mismo paciente tenga UPP intrahospitalaria y extrahospitalaria, slo se
contabilizar una vez.
NUMERADOR: nmero de altas que en el periodo evaluado han tenido al menos una
lcera marcada como (intrahospitalaria o extrahospitalaria) segn la poblacin diana (1).
DENOMINADOR: nmero de altas del periodo evaluado, segn poblacin diana (1).

5. % de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrollado


lcera intrahospitalaria
Algoritmo: nmero de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrollado lcera
durante la hospitalizacin / nmero total de pacientes con riesgo. [Hospitales de agudos
y media larga estancia].
76

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Criterio: Paciente que desarrolla alguna UPP durante su estancia hospitalaria,


independientemente de si presentaba alguna otra al ingreso. Durante la estancia en todas
o en alguna de las valoraciones del riesgo el resultado ha sido Riesgo Bajo o Alto.
NUMERADOR: nmero de pacientes (dados de alta en el periodo solicitado) con riesgo (alto o bajo)
en alguna o en todas las valoraciones del riesgo realizadas durante la estancia y que desarrollan una
UPP intrahospitalaria independientemente de que tuvieran UPP/s extrahospitalarias.
DENOMINADOR: nmero total de pacientes dados de alta en el periodo solicitado y que
durante la estancia en todas o en alguna de las valoraciones del riesgo realizadas consta
riesgo alto o bajo.

6. % de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrollado


lcera intrahospitalaria
Algoritmo: nmero de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrollado lcera por
presin durante la hospitalizacin / nmero total de pacientes sin riesgo. [Hospitales de
agudos y media larga estancia].
Criterio: Paciente que desarrolla alguna UPP durante su estancia hospitalaria, y que durante la
estancia en todas las valoraciones del riesgo realizadas el resultante es paciente SIN RIESGO.
NUMERADOR: nmero de pacientes (dados de alta en el periodo solicitado) que
desarrollan una UPP intrahospitalaria y que en todas las valoraciones del riesgo realizadas
durante la estancia el resultante ha sido paciente sin riesgo.
DENOMINADOR: nmero total de pacientes dados de alta en el periodo solicitado y que durante
la estancia en todas las valoraciones del riesgo realizadas el resultado es paciente SIN RIESGO.

7. % de pacientes con UPP iatrognica sobre el total de


pacientes con UPP intrahospitalarias
Algoritmo: nmero de pacientes (dados de alta en el periodo solicitado o evaluado) que
durante la estancia han desarrollado lceras intrahospitalarias iatrognicas / nmero total
de pacientes (dados de alta en el periodo solicitado o evaluado) que han desarrollado UPP
intrahospitalaria. [Hospitales de agudos y media larga estancia].
77

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Criterio: En el numerador, constarn los pacientes que durante la estancia han


desarrollado UPP iatrognicas.
NUMERADOR: nmero de pacientes (dados de alta en el periodo evaluado) que durante
la estancia han desarrollado UPP iatrognicas.
DENOMINADOR: nmero de pacientes dados de alta en el periodo evaluado y que
durante la estancia han desarrollado UPP intrahospitalarias.

8. % de pacientes con UPP iatrognica sobre el total de


pacientes
Algoritmo: nmero de pacientes (dados de alta en el periodo solicitado o evaluado) que
durante la estancia han desarrollado lceras intrahospitalarias iatrognicas / nmero total
de pacientes (dados de alta en el periodo solicitado o evaluado) [Hospitales de agudos y
media larga estancia].
Criterio: En el numerador, constarn los pacientes que durante la estancia han
desarrollado UPP iatrognicas.
NUMERADOR: nmero de pacientes dados de alta en el periodo evaluado y que durante
la estancia han desarrollado UPP iatrognicas.
DENOMINADOR: nmero de pacientes (dados de alta en el periodo evaluado) segn
poblacin diana (1).

9. % de pacientes con UPP intrahospitalarias sobre las


estancias
Algoritmo: nmero de pacientes que desarrollan UPP durante la hospitalizacin / nmero
estancias del periodo evaluado, segn la poblacin diana (1). [Hospitales de media larga
estancia].
Criterio: En este indicador se incluir a los pacientes que durante su estancia desarrollan
UPP.

78

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

NUMERADOR: nmero de pacientes dados de alta en el periodo solicitado o evaluado y


que han tenido al menos una lcera marcada como intrahospitalaria segn la poblacin
diana (1).
DENOMINADOR: nmero de estancias del periodo evaluado segn la poblacin diana (1).

(1) Definicin de la poblacin diana.


En la poblacin diana se excluyen: los servicios de pediatra en su totalidad, psiquiatra,
obstetricia, UCE, y CMA o UCSI.
Importante: La valoracin del riesgo la realizar la enfermera/o. Se har en el momento
del ingreso del paciente (dentro de las primeras 8 horas de estancia en la unidad o bien,
dentro de las 10 horas en el caso del turno de noche). A lo largo de la estancia se
realizarn nuevas valoraciones siempre que se produzcan cambios relevantes en la
situacin del paciente y en funcin del nivel de riesgo: pacientes de BAJO RIESGO cada
7 das y pacientes de ALTO RIESGO cada 4 das.

79

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO II
INDICADORES DE LAS LCERAS POR PRESIN
EN ATENCIN PRIMARIA

N de pacientes con riesgo de padecer UPP que tienen realizada la valoracin de


riesgo de la lcera con escala de Bradem x 100/ N total de pacientes de poblacin
diana.

N de pacientes con UPP que se haya realizado una valoracin de la lcera por presin
x 100/ N total de UPP.

N de pacientes con UPP que se hayan realizado un Plan de Cuidados x 100/ N total
de UPP.

Definicin de la poblacin diana


Pacientes a los que se les haya realizado la valoracin de la escala funcional de Barthel
con un nivel de riesgo de moderado en adelante.

80

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO III
ESCALA PARA LA VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS
POR PRESIN EN ATENCIN ESPECIALIZADA

ESCALA

DE

GOSNELL

MODIFICADA

Nivel de
conciencia

Continencia
vesical fecal

Movilidad
actividad

Alerta

Control
esfnteres

Total
deambula

ntegra

Confuso

Control
intermitente

Disminuida
con ayuda

Roja
seca fina

Toma toda la
dieta

Estuporoso

Incontinencia
vesical o fecal

Limitada
ayuda sentado

Macerada

Toma la mitad
de la dieta

Inconsciente

Incontinencia
vesical y fecal

Inmvil
encamado

Agrietada
vesculas

Toma un cuarto
de la dieta

Paciente SIN RIESGO

Piel

Alimentacin

Puntuacin
4

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

de 18 a 19 puntos.

Paciente CON BAJO RIESGO

. . . . . . . . . . . . .

de 12 a 17 puntos.

Paciente CON ALTO RIESGO

. . . . . . . . . . . . .

hasta 11 puntos.

81

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO IV
INGRESO

Valoracin
del nivel de riesgo
(en las primeras 8-10 horas)

SIN RIESGO

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

(18-19)

(12-17)

(=11)

Valoracin
1 VEZ/SEMANA
y/o si cambios en el
estado del paciente

Valoracin
2 VECES/SEMANA
y/o si cambios en el
estado del paciente

Nueva valoracin
si cambios en el
estado del paciente

NO

82

Cumplimentar
Escala de Gosnell
modificada

UPP
Extra o
Intrahospitalaria

SI

Actividades de prevencin

Actividades de prevencin

Cuidados de la piel
Manejo de la humedad
Manejo de la presin
Educacin para la salud

Cuidados de la piel
Manejo de la humedad
Manejo de la presin
Educacin para la salud
Cuidados UPP (ver tabla protocolo)

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO V
ESCALA PARA LA VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS
POR PRESIN EN ATENCIN PRIMARIA
ESCALA

DE

Percepcin
sensorial

BRADEN-BERGSTROM
Exposicin
a la
humedad

Actividad

Movilidad

Nutricin

Muy pobre

Completamente limitada

Constantemente
hmeda

Encamado

Completamente
inmvil

Muy limitada

Hmeda con
frecuencia

En silla

Muy
limitada

Ligeramente
limitada

Ocasionalmente
hmeda

Deambula
ocasionalmente

Ligeramente
limitada

Adecuada

Sin
limitaciones

Raramente
hmeda

Deambula
frecuentemente

Sin
limitaciones

Excelente

Riesgo
Puntos
de lesiones
cutneas
Problema

Probablemente Problema
inadecuada
potencial

No existe
problema
potencial

BRADEN - BERGSTROM

<13

ALTO RIESGO

BRADEN - BERGSTROM

13-14

RIESGO MODERADO

Si edad < 75 aos

BRADEN - BERGSTROM

15-16

BAJO RIESGO

Si edad >= 75 aos

BRADEN - BERGSTROM

15-18

BAJO RIESGO

83

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO VI
VALORACIN NUTRICIONAL EN ATENCIN PRIMARIA
La valoracin se realizar a travs de parmetros bioqumicos y medidas antropomtricas:

PARMETROS

PARA LA VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Valores
normales

Malnutricin

Parmetros bioqumicos
Albmina

Vida media de 19-20


das, no refleja el estado
actual del paciente.
Muy influenciable por la
hidratacin.

Prealbmina Vida media de 1-2 das,


por lo que es ms
sensible que la albmina.
Responde rpidamente
a los esfuerzos de
renutricin.
Puede elevarse por el
uso de corticoesteroides
y en caso de
enfermedad renal.

De 3,5 a
5g/100ml.

Moderada

Severa

2,8 a 3,4
g/100ml.

2,1 a 2,7
g/100ml.

< 2,1
g/100ml.

5-9
10-15
De 16 a
30mg/100 ml. mg/100ml. mg/100ml.

<5
mg/100ml.

< 100
mg/100ml.

Transferrina
srica

Vida media de 4-8 das.


Protena de transporte
del hierro. Refleja tanto
el nivel de hierro como
de protenas.

De 200 a
400
mg/100ml.

100-149
150-200
mg/100ml. mg/100ml.

Recuento
linfocitario

Puede utilizarse como


indicador, ya que la
malnutricin
compromete el estado
inmunitario.

De 4500 a
11000
millones/
mm3

De 1200 a
1500
millones/
mm3.

De 800 a
1199
millones/
mm3.

< 800
millones/
mm3.

< 5% en
1 mes.
< 10% en
3 meses

5% en
1 mes.
10% en
3 meses

> 5% en
1 mes.
> 10% en
3 meses

17-18,4
Kg/m2.

16-16,9
Kg/m2.

< 16
Kg/m2.

MEDIDAS

ANTROPOMTRICAS

% de prdida de peso

84

Ligera

IMC

Peso en Kg/ talla en m2.

Peso
habitual

Peso actual/
peso habitual X 100.

25-30 Kg/m .

< 75%.

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO VII
CAMBIOS POSTURALES
ACOSTADO BOCARRIBA (Decbito supino o dorsal)
Colocar una almohada pequea o una toallla enrollada bajo la regin lumbar.
Situar una almohada bajo la regin superior de los hombros, cuello y
cabeza.
Colocar un cojn bajo las piernas dejando los talones sin contacto con la
cama.
Mantener los pies en ngulo recto poniendo un cojn entre las plantas y pies
de la cama se evita el equino.
Situar almohadas bajo los brazos, mantenindolos paralelos al cuerpo.
Estas almohadas situadas junto a la zona externa de los muslos evitan la
rotacin externa de la cadera

ACOSTADO DE LADO (Decbito lateral o parcial)

Poner al paciente de costado.


Colocar almohada bajo cabeza y cuello del paciente.
Colocar ambos brazos ligeramente flexionados.
Colocar una almoaha paralela a la espalda y girando al paciente apoyarlo
sobre ella; sacra el ahombro sobre el que apoya.
Disponer una almohada entre las piernas desde la ingle hasta el pie.
As conseguimos una posicin Oblicua de 30 o decbito lateral parcial,
para intentar evitar la presin sobre el hueso de la cadera que apoya en la
cama.

ACOSTADO BOCABAJO (Decbito prono)


Girar al paciente sobre s mismo hasta quedar bocabajo, colocando la
cabeza de lado sobre una almohada pequea.
Colocar otra almohada pequea bajo el abdomen.
Situar una almohada bajo la porcin inferior de las piernas situando los
pies en ngulo recto.
Colocar los brazos en flexin.
Dejar libres de presin: los dedos del pie, rodillas, genitales y mamas.

SENTADO (Sedestacin)
Debe utilizarse un silln adecuado, cmodo, con el respaldo
un poco inclinado.
Colocar un cojn o almohada pequea en la regin cervical,
en la zona lumbar y bajo las piernas.
Mantener los pies en ngulo recto.
Cuidar la posicin de los brazos, el alineamiento del cuerpo,
y la ubicacin de sondas y bolsas colectoras.
85

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO VIII
Asignacin de Superficies Especiales para el Manejo de la Presin segn el riesgo
del paciente:

RIESGO

DE DESARROLLO DE

UPP

Superficie Especial para el Manejo de la Presin recomendado


Bajo riesgo
Sistemas estticos (colchoneta o colchn).
De bajo riesgo a alto riesgo
Sistemas estticos (colchoneta o colchn) o sobrecolchn alternante de celdas pequeas o
medianas.
Alto riesgo
Sistemas dinmicos (sobrecolchones alternantes de celdas medianas o colchones dinmicos
de celdas grandes).
Muy alto riesgo
Colchones dinmicos de celdas grandes de grandes prestaciones o camas fluidificadas.
Fuente: Torra i Bou JE, Arboix i Perejamo M, Rueda Lpez J, Ibars Moncasi P. Superficies especiales para el manejo de
la presin. En: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP)
(editores). Atencin integral a las heridas crnicas. Madrid: SPA, 2004.

86

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO IX
RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE LAS
PERSONAS CON RIESGO DE SUFRIR LCERAS POR PRESIN
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo humano. Tiene capacidad de autorenovacin.
Acta como barrera defensiva sirviendo tanto de aislamiento como de medio de relacin
con el exterior.
La lcera por presin es un rea de piel que se destruye cuando una persona permanece
en una sola posicin por mucho tiempo sin desplazar el peso. Esto produce una
disminucin en el suministro sanguneo hacia esa rea y el tejido afectado muere. Estas
lesiones se pueden intentar evitar aplicando una serie de cuidados.

Zonas de riesgo
Las zonas ms comunes donde se presentan las lceras de presin son las prominencias
seas (huesos cercanos a la piel), como en los codos, talones, caderas...

Factores de riesgo
Los factores que aumentan el riesgo de lceras por presin son, entre otros:
Edad avanzada.
Incapacidad para mover ciertas partes del cuerpo sin ayuda.
Desnutricin.
Postracin en una cama o en una silla de ruedas.
Presentar una afeccin crnica como la diabetes o una enfermedad arterial que impida
a diferentes reas del cuerpo recibir un flujo sanguneo adecuado.
La humedad prxima a la piel por largos perodos de tiempo puede causar irritacin en
la piel (incontinencia urinaria/fecal)
Piel frgil.

Cuidados
La piel
Vigilar diariamente el estado de la piel, especialmente:
Puntos de apoyo (sacro, talones, caderas, tobillos, codos)
Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, sudoracin,..
Presencia de: sequedad, enrojecimiento, maceracin, rozaduras, ampollas, aumento
de temperatura,...
Zonas que estn en contacto directo con sondas, frulas, yesos.
Zonas que hayan tenido lesiones por presin anteriormente.
87

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Mantener la su piel limpia y seca. Se debe lavar con agua tibia y jabn, aclarando,
secando sin frotar y evitando la humedad, sobre todo en zonas de pliegues.
Usar crema hidratante despus del aseo, extendindola bien y sin masajear .
No utilizar alcohol o colonia directamente sobre la piel.
Mantener la ropa de cama y de la persona limpia, seca y sin arrugas. Las ropas sern
preferentemente de tejidos naturales (algodn, lino, hilo).
Es til disponer de dispositivos especiales que alivian la presin (colchones, cojines,...),
pero esto no debe sustituir a los cambios de postura ni al resto de cuidados.
Hay que tener en cuenta los signos de alarma: zonas de apoyo enrojecidas, grietas en
la piel, sequedad o humedad de la piel. Ante la aparicin de cualquiera de ellos, acuda
a la enfermera del entro de salud.
Alimentacin
Una buena alimentacin favorece el correcto mantenimiento de la piel y la cicatrizacin
de las heridas que pudieran aparecer.
Ha de ser rica y variada teniendo en cuenta sus gustos y sus preferencias, as como las
limitaciones de determinadas dietas (antidiabtica, sin sal,...) prescritas por el mdico.
Es importante que la dieta aporte protenas (carnes, pescados, huevos, leche y
derivados), vitaminas (frutas y verduras).
Es fundamental beber lquidos. La cantidad a tomar ser aproximadamente dos litros
(agua, zumo, infusiones), salvo contraindicacin o restricciones.

Cambios posturales
Sentado (sedestacin)
Debe utilizarse un silln adecuado, cmodo, con el respaldo un
poco inclinado.
Colocar un cojn o almohada pequea en la regin cervical,
zona lumbar y bajo las piernas.
Mantener los pies en ngulo recto.
Cuidar la posicin de los brazos, el alineamiento del cuerpo y la
ubicacin de sondas y bolsas colectoras.
Acostado bocarriba (decbito supino o dorsal)
Colocar una almohada pequea o una toalla enrollada bajo la
regin lumbar.
Situar una almohada bajo la regin superior de los hombros,
cuello y cabeza.
Colocar un cojn bajo las piernas dejando los talones sin contacto
con la cama.
88

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Mantener los pies en ngulo recto poniendo un cojn entre las plantas y los pies de la
cama.
Situar almohadas bajo los brazos, mantenindolos paralelos al cuerpo. estas almohadas
situadas junto a la zona externa de los muslos, evitan la rotacin externa de la cadera.
Acostado bocabajo (decbito prono)
Girar al paciente sobre s mismo hasta quedar bocabajo,
colocando la cabeza de lado sobre una almohada pequea.
Colocar otra almohada pequea bajo el abdomen.
Situar una almohada bajo la porcin inferior de las piernas
situando los pies en ngulo recto.
Colocar los brazos en flexin.
Dejar libres de presin: dedos del pie, rodillas, genitales y mamas.

Acostado de lado (decbito lateral parcial)


Poner al paciente de costado.
Colocar almohada bajo la cabeza y cuello del paciente.
Colocar ambos brazos ligeramente flexionados.
Colocar una almohada paralela a la espalda y girando al paciente
apoyarlo sobre ella; sacar el hombro sobre el que se apoya.
Disponer una almohada entre las piernas desde la ingle hasta el
pie.
As conseguimos una posicin en la que se intenta evitar la
presin sobre el hueso de la cadera que apoya en la cama.

89

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO X
PERSONAS

90

CON PROBLEMAS DE MOVILIDAD

Diagnstico

Factores

Objetivos

Deterioro
de la movilidad
Y50.4

43. Debilidad

81. La persona adquirir o recobrar su mxima


capacidad de movilizacin
82. Explica las complicaciones de la inmovilidad y
la forma de prevenirlas
84. Expresa su deseo de cooperar en la
movilizacin de acuerdo con sus capacidades

Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutnea
Y27.2

144. Contacto con


fuerzas de presin
o roce

229. La persona mantendr la integridad cutnea


230. Identifica los factores que predisponen a la
aparicin de lesiones
231. Demuestra habilidad en las medidas para
prevenir o paliar los factores

Riesgo de
traumatismo
Y23.4

165. Utilizacin
inadecuada de
medidas de
seguridad

245. La persona no sufrir ningn tipo de lesin


traumtica
246. Identifica los factores de riesgo especficos y
las medidas de prevencin
247. Realiza correctamente las medidas
preventivas de lesiones traumticas

Deterioro de la
interaccin
social
Y73.0

227. Miedo al rechazo

329. La persona participar en un intercambio


social suficiente y efectivo
330. Identifica las razones de su dificultad para
iniciar o mantener un intercambio social
satisfactorio
331. Demuestra habilidad en la aplicacin de
tcnicas de comunicacin y relacin

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Gua de intervenciones
222. Educar sobre posiciones corporales funcionales
y las tcnicas de movilizacin
227. Animar a que realice por s misma todas las
actividades que pueda

508. Identificar los factores y mecanismos que


originan lesiones cutneas
513. Ayudar a adoptar medidas preventivas
generales y especficas (*)

Fuente de dificultad:
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD

573. Ayudar a reconocer los factores de riesgo


personales y ambientales
578. Ayudar a adoptar medidas preventivas
generales en el hogar (*)

746. Ayudar a identificar las personas o grupos


soporte y el grado de apoyo
773. Fomentar actividades de enriquecimiento
personal, desaconsejando pasividad

91

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO XI
DECLARACIN VALORACIN /
SEGUIMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN
Localizacin de UPP:
FECHA

Da/Mes/Ao

Da/Mes/Ao

Da/Mes/Ao

Da/Mes/Ao

RIESGO (1)
ESTADIO (2)
ORIGEN (3)
DIMENSIONES (4)1
VOLUMEN (5)
TEJIDO (6)
PIEL PERIULCERAL (7)
EXUDADO (8)
DOLOR (9)
INFECCIN (10)
OBSERVACIONES (11)
CURACIN (12)
1. ALTO, BAJO y SIN RIESGO.
2. I, II, III y IV.
3. Extrahospitalaria.
Intrahospitalaria.
4. Largo X Ancho1 en cms.
5. Volumen: en ml (Anexo XII
de procedimiento de medicin
de volumen de UPP).
6. Necrtico.
Esfacelos.
Granulacin.
Epitelizacin.
7. ntegra.
Eritema.
Macerada.
Otros (lacerada, edema,
celulitis, eczema, etc).

8. Escaso.
Moderado.
Abundante.
9. Dolor:
S.
No.
10. Infeccin:
S.
No.
11. Observaciones.
12. Curacin:
S.
No.

1. Teniendo como referencia la cabeza del paciente, el largo es la lnea vertical que cruza la lesin desde la
cabeza a los pies. El ancho es la lnea perpendicular a la anterior y que la cruza en la zona media.

92

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

93

PROTOCOLO

94

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

95

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO XII
PROCEDIMIENTO DE MEDIDA DEL VOLUMEN
DE UNA LCERA POR PRESIN

Clculo volumtrico: MTODO DE BERG


El mtodo de medida ms adecuado es el de: WALTER BERG.
Material:

Apsito transparente adhesivo de poliuretano


Suero Fisiolgico
Jeringa
Aguja

Descripcin de la tcnica:
En todas las mediciones que se realicen la posicin del paciente debe ser la misma. Se
debe proceder de la siguiente manera:
Se aplicar un apsito transparente adhesivo de poliuretano sobre una amplia zona de
piel perilesional, previamente limpia y seca con una suficiente superficie alrededor para
garantizar una buena adhesin. A travs de inyeccin en el film plstico, introduciremos
suero fisiolgico hasta llegar a enrasar el lquido con la superficie del apsito.
El volumen requerido para llenar la lesin, medido a travs de una jeringa microcalibrada, nos dar el volumen de la lesin.

96

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO XIII
TABLA

DE NUTRIENTES BSICOS

La dieta tipo para un paciente con UPP o en riesgo de padecerlas,


garantizar como mnimo:
Nutrientes

Caloras
Restar de 5-10
Kcal/Kg/da. en caso de
obesidad.
Protenas
Ajustar en caso de
obesidad.
Aporte hdrico

Pacientes con alto riesgo


o con UPP I-II

Pacientes
con UPP III-IV

30-35 Kcal/Kg /da

35-40 Kcal/Kg/da.

1.25-1.5 gr/Kg /da.


Mximo: 2 gr/Kg /da.

1.5-2 gr/Kg/da.

30cc. Agua/Kg/da. Cantidad mnima diaria, salvo


contraindicacin: 2000cc.

Minerales

Zinc, Hierro, Cobre, Selenio y Manganeso.

Vitaminas

A, complejo B y C.

Aminocidos

Glutamina, Arginina, Cistena.

97

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO XIV
RECOMENDACIONES PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS
BASADAS EN:

El Documento de Directrices del GNEAUPP y


Los Procedimientos de Microbiologa Clnica de la Sociedad Espaola de Infecciones y
Microbiologa Clnica (SEIMC).

Aspiracin percutnea
Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras,
abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.
Material:

Gasas estriles.
Alcohol 70.
Povidona iodada al 10 %.
Jeringa estril.
Aguja IM ( 0.8 x 40).
Medio de transporte para grmenes aerobios-anaerobios.

Descripcin de la Tcnica:
La puncin se realiza a travs de la piel ntegra de la piel periulceral,
seleccionando el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de
granulacin o ausencia de tejido desvitalizado.
Limpiar de forma concntrica esa zona de puncin con alcohol 70.
Desinfectar la piel perilesional con povidona iodada al 10 %.
Dejar secar al menos durante tres minutos permitiendo que la povidona ejerza su accin
antisptica.
98

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Realizar una puncin-aspiracin con la jeringa y aguja manteniendo


una inclinacin aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la
pared de la lesin. El volumen ptimo de aspirado se establece entre
1 y 5 ml.
En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 ml de suero
fisiolgico o agua estril y aspirar. Es importante anotar en la
peticin, la cantidad de lquido aadido para facilitar el contaje
posterior.
Desinfectar la superficie de goma del medio con povidona iodada al
10 % dejandolo secar.
Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para
muestras lquidas de grmenes aerobios y anaerobios.
Resguarde estos viales de la luz y mantngase a una temperatura entre 2 y 25 C.

Frotis de la lesin mediante hisopo


Las muestras as recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse slo cuando no
se pueda recoger la muestra mediante el mtodo expuesto anteriormente.
No obstante, dado lo habitual de esta prctica en los diferentes niveles asistenciales de
nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento que se
presenta.
Material:
Suero Fisiolgico.
Jeringa y aguja estril.
Torundas (hisopo) con medio de transporte.

Descripcin de la Tcnica:
Retirar el apsito que recubre la lesin.
Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirrgico de la lesin.
99

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

Aclarar de forma meticulosa la herida con suero fisiolgico estril


antes de proceder a la toma de la muestra.
Rechazar el pus para el cultivo.
No frotar la ulcera con fuerza.
Utilizar un hisopo estril. No utilizar torundas de algodn.
Girar el hisopo sobre los dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a
derecha y de derecha a izquierda.
Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del
reloj), abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida.

Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte.

Existen en el mercado hisopos libres de oxgeno que facilitaran la deteccin de bacterias


anaerobias.

100

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO XV
PRODUCTOS BASADOS
EN CURA EN AMBIENTE HMEDO (CAH)
Productos de CAH

Productos comercialesN

POLIURETANOS

Bioclusive, Hydrofil , KZI Drape, Opsite, Tegaderm

ESPUMAS POLIMRICAS

HIDROGELES

Estructura amorfa: Askina Gel, Geliperm Granulado ,

Allevyn, Allevyn (Adhesive, Cavity, Heel, Sacrum)


Askina (Transorbent, Touch, Heel, Ultrafino)
Biatain, Biatain (Thin, Adhesivo, Sacro, Taln, Max, Light)
Combiderm, Combiderm N
Indafoam, Indafoam Adhesivo
Mepilex, Mepilex (Border, Lite)
Perma (Foam, Foam Confort)
Tielle, Tielle Borderless

Hipergel, IntraSite Gel, Norm- Gel, Nu-gel , Puriln Gel,


Varihesive Hidrogel
Placa o apsito: Geliperm Hmedo, Hydrosorb,
Hydrosorb Confort, IntraSite Conformable
HIDROCOLOIDES

En placa: Algoplaque, Askina biofilm, Askina Ulcuflex,


Comfeel Plus, Hydrocoll, Replicare, Sureskin, Varihesive

En forma de tul: Physiotulle, Urgotul


En forma de pasta o grnulos: Askina, Comfeel,
Varihesive
HIDROFIBRA
DE HIDROCOLOIDE

Aquacel

ALGINATOS

Algisite M, Algoesteril, Melgisorb, Seasorb Soft, Seasorb


Soft cinta, Sorbalgon, Sorbalgon T , Sorbsan, Tegagen
apsito/cinta, Urgosorb

APSITOS DE CARBN
ACTIVADO

Actisorb Plus, Askina Carbosorb, Carboflex, Carbonet.

APSITOS CON PLATA

Acticoat, Actisorb Plus 25, Aquacel Ag, Askina calgitrol


Ag, Biatain Plata, Biatain plata adhesivo, Comfeel plata,
Urgotul S. Ag

ENZIMAS

Iruxol Mono

APSITOS COMPUESTOS
Hidrocoloide + Hidrofibra +
Espuma de poliuretano

Versiva

Espuma de poliuretano +
grnulos absorbentes

Alione

Hidrocoloide en placa +
grnulos absorbentes

Combiderm

Nota de los autores: Los productos comerciales que se nombran en este protocolo son los ms habituales en el
mercado. Esto no significa que no puedan existir otros productos con caractersticas e indicaciones similares de otras
firmas comerciales.

101

PROTOCOLO

DE PREVENCIN Y CUIDADOS DE LAS

UPP 2006

ANEXO XVI
REGISTRO DE UPP EN ATENCIN PRIMARIA

LOCALIZACIONES:
TALN DRCHO
TALN IZQDO
MALOLO DRCHO
MALOLO IZQDO
TROCNTER DRCHO
TROCNTER IZQDO
SACRO

FORMULARIO TALN DERECHO:

102

TAMAO :

LARGO/ANCHO

ESTADIO:

I, II, III, IV

TEJI DO:

NECRTICO, ESFACELOS, GRANULACIN, EPITALIZACIN

TRATAMIENTO:

LIBRE

CURACIN:

FECHA

ALERGIA/:
MEDICACIN ADVERSA

LIBRE

Protocolo
de prevencin y
cuidados de las
UPP
2