Ministrio da Sade

Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Bsica
Coordenao de Gesto da Ateno Bsica

Integralidade da Ateno Sade

Texto adaptado por: Maria do Carmo Gomes Kell
Enfermeira Sanitarista
Consultora Tcnica da Coordenao de Gesto da Ateno Bsica
Departamento de Ateno Bsica - MS
O processo de construo e implementao da integralidade, princpio
constitucional talvez seja, nos dias de hoje, o maior desafio da sade no Brasil.
Desde os anos 80 a integralidade em sade vem sendo colocada como questo
nas polticas governamentais, em programas de interveno e em todo discurso
do movimento sanitrio. Primeiro, foi pensada em termos de uma articulao entre
aparatos institucionais prestadores de servios, como a integrao entre os
setores pblico e privado na produo dos cuidados de assistncia mdica, ou
entre os sub-setores de sade pblica e de medicina previdenciria, no interior do
prprio setor pblico de servios. Depois, foi pensada como um problema de
gerncia dos servios. De qualquer modo, a integralidade em sade esteve
sempre explicitada como inteno e necessidade da ao pblica, isto , as
intervenes que consolidariam o Sistema nico De Sade Brasileiro, o SUS. E,
neste plano, a ao pode ser pensada em duas esferas; a ao norteadora de
projetos tcnico-sociais; e a ao que os realiza em servios, produzindo
diretamente cuidados, desenhando as organizaes compatveis com o modelo
assistencial de sade antevisto como projeto tcnico e, ao mesmo tempo, social.
A questo da integralidade representa, hoje, o maior desafio nas prticas em
sade, no como questo institucional ou poltica, j que integrar na esfera que
contm a poltica pblica e a esfera da ao pblica, aquela que ocorre a
prestao dos servios, sendo o pblico um setor de produo social, no
exatamente algo novo, mas como desafio cultural, para romper com formas
cristalizadas de se entenderem e realizarem aes tcnicas e que conformam
padres de interveno mdica ou em sade j tornados tradio. Por exemplo, j
pertencem ao agir tradicional s aes especializadas, aes do conhecimento
cientfico progressivamente cristalizado em formas especializadas de desempenho
tcnico e profissional, pois so elas que identificamos com o melhor da cincia.
Mas elas traduzem o isolamento do trabalho especializado. desse isolamento

que se alimenta sua caracterstica positiva, Isto ao especializada deriva de

conhecimento de campo restrito mas muito aprofundado, e, em seu campo de
ao, com progressivo poder de cura. Nem ser preciso lembrar as vrias
conquistas que fizeram a cincia e as tecnologias mdicas. No entanto, tambm
desse isolamento que derivam os impactos negativos da ao especializada, tal
como os maiores riscos de ao iatrognica, seja pelo alto poder de sua
manipulao dos corpos e dos doentes, quanto por sempre atuao parcial,
necessitando reconhecer seus limites e as complementaridades obrigatrias a
cada interveno.E, se estas no se realizam, termina-se por comprometer a
eficcia da ao especializada.
Conhecer o primeiro desses aspectos, o espao e poder de interveno positivos,
prprio da formao dos especialistas.
Integralidade, no contexto do sistema nico de Sade pode ser vista como uma
imagem objetivo, uma noo amlgama, com vrios sentidos. As noes e
diretrizes do SUS forma forjadas desde um lugar de oposio, a partir de uma
crtica radical prticas, instituies e organizao do sistema de sade seus
sentidos vo refletir diversas dimenses desta crtica.
Integralidade como crtica a atitude mdica fragmentria, a um sistema que
privilegia a especializao e segmentao, a atitude mdica reducionista, a
formao mdica de base flexneriana recusa em reduzir o paciente ao aparelho
ou sistema biolgico que supostamente produz o sofrimento e, portanto a queixa
do paciente integralidade tomada a partir do referencial da Medicina Integral.
Integralidade como crtica a prticas dos profissionais de sade, como uma
dimenso das prticas, buscar compreender o conjunto das necessidades de
aes e servios de sade que um paciente apresenta para alm da ateno
individual curativa, incorporao de aes de promoo e preveno na ateno
sade e articulao com aes curativas e reabilitadoras integralidade tomada a
partir do referencial da Medicina Preventiva.
Integralidade como modo de organizar as prticas relaciona-se com a organizao
dos servios e das prticas de sade, crtica a separao entre prticas de sade
pblica e prticas assistenciais, entre aes de sade coletiva e ateno
individual, crtica aos programas verticais integralidade tomada como
horizontalizao dos programas.
Integralidade como modo de organizar o processo de trabalho em sade, de modo
a otimizar o seu impacto epidemiolgico articular ateno a demanda
espontnea coma oferta programada de ateno sade, busca contnua de
ampliar as possibilidade de apreenso e satisfao das necessidades de um
grupo populacional, de ampliao da eficincia integralidade tomada como oferta
programa de ateno sade.

Integralidade como acesso s tcnicas de diagnstico e tratamento necessrias a

cada caso quando necessrio, articulao a partir da ateno bsica aos meios de
diagnstico e ateno especializada quando necessrio, de ampliao de acesso
ao sistema de sade e de resolutividade da ateno Integralidade tomada como
acesso a diversos nveis de ateno.
Integralidade como construo de polticas especificamente desenhadas para dar
respostas a um determinado problema de sade ou aos problemas de sade que
afligem um determinado grupo populacional,articulao intra e intersetorial, de
ampliao dos mbitos e articulao de diversos espaos para a busca de
solues, busca de qualidade de vida Integralidade tomada como ampliao do
horizonte de interveno sobre problemas.
De acordo com o texto constitucional deveria caber ao Estado a tarefa de garantir
a sade para todos, atravs de polticas sociais e econmicas voltadas tanto para
a reduo do risco de doena e de outro agravos, quanto ao acesso universal e
igualitrio a aes de servios para sua promoo, proteo e recuperao
nessa segunda perspectiva que a constituio reconhece a relevncia publica das
aes e servios de sade, e delineia um sistema nico (o Sistema nico de
Sade), integrado pelas aes e servios pblicos de sade, mas do qual tambm
podem participar,em carter complementar, instituies privadas.
As aes de sade devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para
preveno e a cura. Os servios de sade devem funcionar atendendo o indivduo
como um ser humano integral submetido s mais diferentes situaes de vida e
trabalho, que o leva a adoecer e a morrer. O indivduo no deve ser visto como um
amontoado de partes (corao, fgado, pulmo, etc.) e solto no mundo.
O indivduo um ser humano, social, cidado que biolgica, psicloga e
socialmente est sujeito a riscos de vida. Desta forma o atendimento deve ser feito
para a sua sade e no somente para a sua doena. Isto exige que o atendimento
seja feito tambm para erradicar as causas e diminuir os riscos, alm de tratar os
danos.
Isto se faz com aes de promoo (que envolve aes de /em outras reas como
habitao, meio ambiente, educao, etc.), com aes de preveno (saneamento
bsico, imunizaes, aes coletivas e preventivas, vigilncia sade e sanitria,
etc.) e de recuperao (atendimento mdico, diagnstico, tratamento e reabilitao
para os doentes).
Estas aes de promoo, proteo e de recuperao formam um todo indivisvel
que no podem ser compartimentalizadas. As unidades prestadoras de servio
com seus diversos graus de complexidade formam tambm um todo indivisvel,
configurado um sistema capaz de prestar assistncia integral.
Quando se busca soluo para um problema de sade, quando se recorre a um
mdico a um posto de sade, a um hospital, o resultado obtido fruto dessa

complexa e imbricada relao. Os mltiplos aspectos que interagem mutuamente

concorrem, por um lado, para a disponibilidade de um determinado conjunto de
aes e servios ou, por outro lado, para o surgimento de dificuldades de acesso
aos mesmos.
Como se d a construo coletiva e social da prtica sanitria? Este um
processo dialtico e pode-se supor que estejam envolvidas instncias distintas,
ligadas s dimenses poltica e tcnica:
A primeira refere-se s condies institucionais, com o surgimento
de
consensos, que, atravs do processo poltico, se estruturam em princpios
constitucionais, passando pela regulamentao de dispositivos legais e
seus respectivos mecanismos de financiamento.
A segunda aquela ligada ao conhecimento que, segundo modelos
tericos, passa a dar concretude e a reger a organizao e a gesto do
sistema de sade e, finalmente, a definir o conjunto de tecnologias que as
cincias oferecem. Estas, uma vez combinadas, segundo sua relao de
custo-efetividade, resultam em prticas de sade e assistncia voltadas
para as necessidades de indivduos, famlias e comunidades.
A discusso sobre a integralidade das aes de sade, essa miragem fugida e ao
mesmo tempo central para o sistema de sade que queremos assume de maneira
exemplar essa caracterstica. Tal conceituao implementao podem definir,
num certo sentido, a essncia mesma de uma poltica pblica de sade .O modo
concreto de articular aes assistenciais, dizendo-as integrais no cuidado, define o
patamar tico e tcnico de programao e avaliao das qualidades da
assistncia, dimenses situadas no ncleo duro do planejamento e gesto em
sade.
O curioso que integralidade uma palavra que no pode nem ao menos
ser chamada de conceito. Na melhor das hipteses, uma rubrica conveniente
para o agrupamento de um conjunto de tendncias cognitivas e polticas com
alguma imbricao entre si, mas no completamente articuladas. Pode-se
identificar, grosso,modo, um conjunto de tradies argumentativas que
desembocam neste agregado semntico: por um lado, um discurso propagado por
organismos internacionais, ligado s idias de ateno primria e de promoo de
sade: por outro, a prpria demarcao de princpios identificada em pontos
esparsos da documentao oficial das propostas de programas mais recentes do
Ministrios da Sade em nosso pas. Por fim nas crticas e proposies sobre
assistncia de uma definio de fato sobre o que seria tal integralidade! ao
mesmo tempo uma fragilidade e uma potencialidade, sendo ambas caractersticas
apontadas, ainda que nem sempre simultaneamente, em vrios dos textos aqui
reunidos. Essa no definio talvez explique ainda, mesmo que parcialmente, a
clara escassez de bibliografia sobre o tema. JUNIOR apud PINHEIRO & MATTOS
(2001).
Poderamos dizer, numa primeira aproximao, que integralidade uma das
diretrizes bsicas do Sistema nico de Sade, institudo pela Constituio de
1988. De fato, o texto constitucional no utiliza a expresso integralidade; ele fala

em atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem

prejuzo dos servios assistenciais (Brasil 1988, art.198). Mas o termo
integralidade tem sido utilizado correntemente para designar exatamente essa
diretriz.
Integralidade no apenas uma diretriz do SUS definida constitucionalmente. Ela
uma bandeira de luta, parte de uma imagem objetivo , um enunciado de
certas caractersticas do sistema de sade, de suas instituies e de suas prticas
que so consideradas por alguns (diria eu, por ns), desejveis. Ela tenta falar de
um conjunto de valores pelos quais vale lutar, pois se relacionam a um ideal de
uma sociedade mais justa e mais solidria, MATTOS (2001).
Integralidade, no contexto da luta do movimento sanitrio, parece ser assim: uma
noo amlgama, prenhe de sentidos. Nessa perspectiva, aquela pergunta inicial
0 que integralidade talvez no deva ter resposta unvoca. Talvez no
devamos buscar definir de uma vez por todas a integralidade, posto que desse
modo poderamos abortar alguns dos sentidos do termo e, com eles, silenciar
algumas das indignaes de atores sociais que conosco lutam por uma sociedade
mais justa, MATTOS (2001).
As noes de integralidade, assim como os demais princpios e diretrizes do SUS,
foram forjadas desde um lugar de oposio, e desde uma crtica radical s
prticas, s instituies e organizao dos sistemas de sade. Entretanto, os
que defendem o SUS hoje o fazem de um lugar hbrido de situao /oposio.
Deveremos refletir sobre trs grandes conjuntos de sentidos do princpio de
integralidade. Eles incidem sobre diferentes pontos: o primeiro conjunto se refere a
atributos das prticas dos profissionais de sade, sendo valores ligados ao que se
pode considerar uma boa prtica, independentemente de ela se dar no sentido
mbito do SUS. O segundo conjunto refere-se a atributos da organizao dos
servios: o terceiro aplica-se s respostas governamentais aos problemas de
sade.
possvel reconhecer alguns traos de semelhanas, algumas analogias, alguns
fios de ligao que articulam todos esses sentidos. Quer tomemos a integralidade
como princpio orientador das prticas, que como princpio orientador da
organizao do trabalho, quer da organizao das polticas, integralidade implica
uma recusa ao reducionismo, uma recusa objetivao dos sujeitos e talvez
uma firmao da abertura para o dilogo.
Confome., PINHEIRO (2001), a integralidade assumida como sendo uma ao
social resultante da permanente interao dos atores na relao demanda e
oferta, em planos distintos de ateno sade (plano individual onde se
constroem a integralidade no ato da ateno individual e o plano sistmico onde
se garante a integralidade das aes na rede de servios), nos quais os aspectos
subjetivos e objetivos sejam considerados.

Referncias:

CAMPOS, Carlos Eduardo Aguilera. O desafio da Integralidade segundo as

perspectivas da vigilncia da sade e da sade da famlia. Cincias e sade
coletiva, 8(2):569-584,2004.
Ministrio da Sade Secretaria de Assistncia Sade Desenhos da
Organizao da Ateno no SUS A Integralidade da Ateno Sade
Encontro dos estudantes universitrios da rea de sade e o SUS Braslia 17
de maio de 2003.

PINHEIRO, Roseni; MATTOS Rubens A. Os Sentidos da Integralidade na

ateno e no cuidado sade.Rio de Janeiro: ABRASCO, 2001.

SCHRAIBER, Lilia Blima. Desafios Atuais da |Integralidade em Sade. Jornal

da Rede Feminista de Sade , n 17, maio, 1999.