GUIDE
DE BONNES PRATIQUES EN
DIABTOLOGIE
lusage des Praticiens
ANNE 2015
PRFACE
Le diabte par sa charge de morbidit et de mortalit constitue un problme mondial
de sant publique et un lourd fardeau conomique et social. Son ampleur est, dailleurs,
reflte par les chiffres alarmants de lOMS avec 382 millions de personnes atteintes de
diabte et 5,1 millions de dcs en 2013.
Notre pays nchappe pas cette tendance, en effet, selon les enqutes nationales, la
population des diabtiques est estime 1,8 millions de cas dont 1 diabtique sur 2 est
mconnu.
Nanmoins, il est tabli que des mesures de prvention simples permettent de rduire la
charge de morbidit de cette maladie, elles passent par ladoption de mode de vies sains
travers le recours un rgime alimentaire sain, la pratique rgulire dune activit physique,
le maintien dun poids normal et larrt du tabac.
Dans ce cadre, la lutte contre le diabte a, depuis 1996, fait partie intgrante des priorits
de sant, elle sest amplifie ;
i) En 2011, par lengagement de lAlgrie la Dclaration politique adopte lors de la
Runion de haut niveau des Nations Unies sur la prvention et la matrise des MNT
ii) En 2014, par ladoption du plan national stratgique de lutte contre les facteurs de
risque des maladies non transmissibles 2015-2019.
Dans le souci de garantir lquit et la qualit dans laccs aux soins, le Ministre de la Sant
a uvr, travers le comit dexperts du diabte, llaboration de ce guide de bonnes
pratiques en diabtologie dans un cadre consensuel avec lappui de lOMS.
Ce guide actualis, aprs celui de 2005, vise contribuer lharmonisation des soins travers
le territoire national en adquation avec les nouvelles recommandations internationales et
faire que les structures de proximit assurent une meilleure qualit de la prvention et de
la prise en charge de cette pathologie, de faon prcoce et continue, dans un continuum
de soins avec les diffrents niveaux dinterventions et rduire ainsi les complications et la
mortalit lie au diabte.
Ce guide sinscrit galement dans les orientations du nouveau Plan national stratgique
de lutte contre les facteurs de risque des maladies non transmissibles 2015-2019 par
lintgration des activits du programme dans une approche globale de prvention et de
lutte contre le diabte.
Je tiens remercier tous ceux et celles qui ont contribu la ralisation de ce rfrentiel
national et souhaite plein succs ceux et celles qui sont chargs de son application.
REMERCIEMENTS
Le Ministre de la Sant, de la Population et de la Rforme Hospitalire, travers
la Direction de la Prvention et de la Promotion de la Sant, tient remercier lensemble des experts, les participants aux sminaires rgionaux de consultations, les
membres de la socit civile, travers leurs reprsentants, qui se sont engags ds
le dbut du processus dlaboration de ce guide jusqu sa validation.
ONT PARTICIP
LLABORATION DE CE
GUIDE
Pr. Abtroun Fadila, CHU Beni-Messous
Dr. Aouiche Samir, MA, CHU Mustapha
Pr. Aribi Sohila, EHU dOran
Pr. Arrar Mohamed, CHU dOran
Pr. Ayad Fatima, EHU dOran
Pr. Bachaoui Malika, EHU dOran
Pr. Belhadj Mohamed, EHU dOran
Pr. Benfenatki Nacera, CHU Rouiba Alger
Pr. Bensalem Samia, CHU de Constantine
Pr. Berrah Abdelkrim, CHU BEO Alger
Pr. Bouderda Zahia, CHU de Constantine
Pr. Boudiba Aissa, CHU Mustapha Alger
Pr. Brouri Mansour, CHU Birtraria Alger
AVANT-PROPOS
Cette deuxime dition du guide de diabtologie a t revue et mise jour sous
lgide de la Direction Gnrale de la Prvention et de la Promotion de la Sant du
Ministre de la Sant de la Population et de la Rforme Hospitalire, par le comit
dexperts en diabtologie largi aux experts des autres spcialits et intervenants
dans la prvention et la prise en charge de cette maladie.
Les recommandations rcentes de lOMS et de diffrentes associations
internationales de diabtologie ont trouv leur place dans ce document.
Le lecteur trouvera une vue densemble sur les problmes quotidiens de diabtologie
en soins primaires et les conduites pratiques permettant de standardiser la prise
en charge de la maladie et ce diffrents niveaux de soins du systme de sant.
Bien que ce guide soit destin dabord aux mdecins gnralistes, il constitue
galement un vritable outil de travail pour tous les spcialistes soccupant du
diabte.
Afin de ne pas amputer ce document des donnes actuelles en diabtologie, le
Comit dexperts a volontairement gard les arbres dcisionnels recommands par
les diffrents consensus internationaux.
Il appartient au mdecin traitant dadapter ses explorations en fonction des moyens
disponibles sur place et surtout de ne pas dplacer le patient loin de son lieu de
rsidence, pour un examen dont lapport nest pas ncessaire et/ou vital.
Ce guide de bonnes pratiques mdicales doit contribuer lharmonisation des
soins travers le territoire national et faire bnficier le malade dune meilleure
prise en charge.
Au nom du Comit dExperts en Diabtologie, je remercie tous les experts nationaux
qui ont particip son laboration.
Pour le Comit dExperts en Diabtologie
Pr. M. BELHADJ
Sommaire
..........................................................................................................................................
32
I. CHAPITRE 1
ASPECTS PIDMIOLOGIQUES
13
II. CHAPITRE 2
DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION
DIAGNOSTIC ET
CLASSIFICATION
II.1 Les critres diagnostic
du diabte :
II.2.2 Peptide C
II.2.3 Anticorps
- Les ICA, les IAA et les anticorps antiGAD et anti-IA-2 sont dtectables chez
la plupart des diabtiques de Type 1,
surtout pendant la phase prclinique
et au dbut du diabte clinique, et
constituent la principale preuve du
processus immunitaire conduisant
la destruction des cellules chez un
patient donn.
II.3 Classification
GT-OMS, 1998
Formes associes
/dfauts
Causes
Diabte de Type 1
Diabte de Type 2
18
Formes associes
/dfauts
Causes
Chromosome 20, HNF-4 (ex-MODY 1)
Dfauts gntiques
altrant la fonction des
cellules
Dfauts gntiques
altrant l'action de
l'insuline
Insulinorsistance de type A
Leprchaunisme (syndrome de Donohue)
Syndrome de Rabson-Mendenhall
Diabte lipo-atrophique
Maladies du pancras exocrine
Maladies du pancras
Pancratopathie fibro-calculeuse
Pancratite
Traumatisme/pancratectomie
Syndrome de Cushing
Acromgalie
Endocrinopathies
Phochromocytome
Glucagonome
Hyperthyrodie
Somatostatinome
Acide nicotinique
Glucocorticodes
Hormones thyrodiennes
-stimulants
Pharmaco - ou chimio-induit
-stimulants
Thiazidiques
Dilation
Pentamidine
Vacor
Interfron
19
Formes associes/dfauts
Causes
Rubole congnitale
Infections
Cytomgalovirus
Formes rares de
diabte auto-immun
Autres syndromes
gntiques parfois
associs au diabte
Syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl
Myotonie dystrophique (maladie de Steinert)
Porphyrie
Syndrome de Prader-Labhart-Willi
Syndrome de Turner
Syndrome de Wolfram
Cancer
Autres formes
Mucoviscidose
Hmochromatose
Diabte gestationnel
II.3.1 Le syndrome
mtabolique
TG leves
HDLc bas
PA leves
1 g/l ou traitement
III. CHAPITRE 3
LE DIABTE DE TYPE 1
LE DIABTE DE TYPE 1
Symptmes
Majeurs
Symptmes
Mineurs
Caractristiques cliniques
et biologiques
Dbut bruyant avant 35 ans
Polyurie
Crampes
Hyperglycmie svre
Polydipsie
Constipation
Ctonurie
Polyphagie
Vision floue
PH < 7,35
Perte de poids
Candidose
Fatigue
Infections
Faibles ou nuls
Acidoctose*
Cutanes
25
Dbut
daction
Maximum
daction
Fin daction
Prsentation
20 min
2h
6 - 8h
Actrapid
20 min
2h
6 - 8h
Insudal rapid
20 min
2h
6 - 8h
Flacon 5 et 10cc
Insulatard
1h30
4 6h
12 16h
Insudal basal
1h30
4 6h
12 16h
Flacon 5 et 10cc
Mixtard 30/70
30 min
1 3h
12h
Insudal Comb 25
30 min
1 3h
12h
Flacon 5 et 10cc
Insulines analogues rapides (Injection juste avant les repas ou 15 mn aprs le dbut du repas)
aspart (NovoRapid)
5 10 min
30 min
3 5h
glulisine (Apidra)
5 10 min
30 min
3 4h
lispro (Humalog )
5 10 min
30 min
3 5h
biaspart 30 NovoMix 30
15 min
1 4h
12h
Humalog Mix 25
15 min
1 4h
12h
Humalog Mix 50
15 min
1 4h
12h
2 5h
Profil en
plateau
24h
2 5h
Profil en
plateau
24h
26
O
n doit normaliser prioritairement
la glycmie jeun (le matin avant le
petit djeuner).
Si la glycmie est
rgulirement trop leve :
Avant le petit
djeuner
L es diffrents schmas dinsulinothrapie du diabte de type 1 chez lenfant ont t dvelopps dans le guide
de diabtologie qui lui a t consacr
(voir guide diabte de type 1).
dose du soir
d'insuline action
longue
Avant le
djeuner
dose matinale
d'insuline action
courte
Avant le dner
dose matinale
d'insuline action
longue ou
dose d'insuline
action courte
avant le djeuner
(selon schma)
27
dose du soir
d'insuline action
courte
Avant le djeuner ou
renforcer la collation du
matin
ou
dose d'insuline action courte avant
le djeuner ou renforcer la collation de
l'aprs-midi
Avant le coucher
b - Objectifs spcifiques :
Assurer le meilleur tat de sant possible et permettre une longvit normale sans altration importante de la
qualit de vie.
c - Objectifs glycmiques
Paramtres
Glycmie jeun
g/l
mmol/l
Glycmie post-prandiale (2h)
g/l
mmol/l
Glycmie au coucher
g/l
mmol/l
HbA1c (%)
Contrle optimal
Contrle acceptable
0.80 - 1.20
4.4 - 6.7
< 1.40
< 7.8
1.00 - 1.40
5.6 - 7.8
< 1.60
< 10.0
1.00 - 1.40
5.6 - 7.8
< 6.5
< 1.60
< 8.8
< 7.5
Formule de conversion : 1 g/l = 5,5 mmol/l
28
Souhait*
Zone de risque#
< 25
> 30
< 2.00
< 5.20
> 2.50
< 130
< 3.38
> 160
> 4.16
> 40
< 35
> 1.04
< 0.91
< 140/85
> 140/85*
IMC (kg/m2)
Cholestrol total
(g/l)
(mmol/l)
> 6.50
LDL-Cholestrol
(g/l)
(mmol/l)
HDL-Cholestrol
(g/l)
(mmol/l)
Triglycrides
(mg/dl)
(mmol/l)
Pression artrielle
(mmHg)
III.2.3.1 Recommandations
dittiques :
- Une bonne connaissance des quivalences glucidiques (voir le tableau)* permet au patient de jongler facilement avec
sa ration et de diversifier ses menus.
Pain
Pommes de terre
Crales-Banane
Glucides
(10%)
Fruits :
Frais ou surgels,
pess crus sans dchets.
A consommer crus
ou presss ou cuits
pochs sans sucre
(15%)
(20%)
Abricot
Ananas
Amande
Citron
Brugnon
Cerise
Fraise
Cassis
Mangue
Figue frache
Framboise
Mre
Groseille
Noix-noisette
Mandarine
Orange
Pamplemousse
Prune
Pomme
(3%)
(5%)
(7%)
Aubergine
Artichaut entier
Cleri en branche
Avocat
Betterave
Champignon
Blette
Carotte
Concombre
Chou
Cleri-rave
Asperge
Lgumes verts :
Frais en conserve
ou surgels, pess crus,
sans dchets, prts la
cuisson.
A consommer : crus,
en salade ou cuits en
garniture ou en potage
Pche
Pistache
Poire
Pastque
Glucides
Raisin
Endive
Chou-fleur
Choux de Bruxelles
Epinards
Citrouille
Fve
Fenouil
Courge
Haricots verts
Oseille
Melon
Haricots mange-tout
Poivron
Navet
Oignon
Poireau
Olive
Salade
Radis
Potiron Salsifis
Tomate
30
2000 Kcal
250 g HCO
2200 Kcal
275 g HCO
2400 Kcal
300 g HCO
100 ml
100 ml
100 ml
100 ml
60 g
80 g
90 g
100 g
Pain
10 g
10 g
20 g
20 g
Beurre
100 g
100 g
100 g
100 g
100 g
100 g
100 g
100 g
1c. caf
1c. caf
1c. caf
1c. caf
100 g
100 g
100 g
100 g
Lgumes verts
100 g
100 g
100 g
100 g
Fculents
100 g
100 g
100 g
100 g
Beurre
5g
5g
10 g
Yaourt nature
Fruit
100 g
100 g
100 g
100 g
Pain
20 g
20 g
30 g
40 g
Pain
40 g
45 g
50 g
55 g
Fromage 45%
30 g
30 g
30 g
30 g
Idem
djeuner
Idem
djeuner
Idem
djeuner
Idem
djeuner
Pain
40 g
45 g
50 g
55 g
Fromage
30 g
30 g
30 g
30 g
PETIT DEJEUNER
Caf ou th
Fruit
DEJEUNER
Crudits
Huile
COLLATION 16h
DINER
COLLATION 22h*
31
Suggrer :
- Une auto surveillance pour mieux
connatre la rponse leffort et les
effets de linsuline et des changements
alimentaires sur cette rponse
- Une rduction anticipe de la dose
dinsuline pour un exercice rgulier
- Un apport supplmentaire de glucides
si ncessaire.
32
IV. CHAPITRE 4
DIABTE DE TYPE 2
DIABTE DE TYPE 2
Diabte de type 2
Augment
Absents ou discrets
Ngative
> 1ng/ml
Ngative
Ngative
Ngative
Biologie
Autres tests
Poids corporel
Profil glycmique
ECG
Tour de taille
HbA1c
Fond dil
Pression artrielle
Cratinine
Rx des jambes
dme
Cholestrol total
Echo-doppler des
artres priphriques
HDL-cholestrol *
Poids la naissance
Pouls priphriques
Triglycrides
Age au diagnostic
Souffles vasculaires
LDL-cholestrol *
Frquence cardiaque
Bilan urinaire
Palpitation
Microalbuminurie
Rflexes
Enzymes hpatiques
osto-tendineux
NFS
Histoire personnelle
Age
Antcdents familiaux
de diabte
Antcdents familiaux
dhypertension
Antcdents familiaux de
dyslipidmie
Antcdents familiaux de
maladie cardiovasculaire
Signes et symptmes au
diagnostic
Prcdents traitements
antidiabtiques
Traitements concomitants
Habitudes personnelles
Maladies cardiovasculaires
concomitantes
Maladies antrieures
Signes et symptmes lis des
37
IV.3 Moyens
thrapeutiques
IV.3.2 Objectifs
thrapeutiques
50-55
Fructose (g/jour)
< 25
> 30
Lipides
% de l'AET
30-35
< 10
10 - 15
< 10
Cholestrol (mg/jour)
< 300
Protides (% de l'AET)
10 - 15
Sel (g/jour)
Normotendus
<5
Hypertendus
<3
38
HbA1c
6%
7%
8%
motiv, auto-contrle
Risque hypoglycmique
Faible
ge du patient
60 Ans
40 Ans
75 Ans
Dure de la maladie
5 Ans
10 Ans
15 Ans
20 Ans
Comorbidits
Aucune
Peu
Multiples
Complications vasculaires
Aucune
IV.3.3 Traitements
mdicamenteux du diabte
de type 2
- Une rduction globale du risque cardiovasculaire doit tre lobjectif principal du traitement.
39
Eviter les sulfonylures action prolonge (voir Tableau) chez les patients gs
et les remplacer par des sulfonylures
action courte.
Demi-vie (h)
Dure
d'action (h)
mg/
comprim
Dose
quotidienne (mg)
6-12
80
80-240
24
30, 60
120
glibenclamide*
12-24
2,5-20
glimpiride
12-24
1, 2, 3 et 4
2-6
1h30
6-8h
30
15-60
3-4
0,5-1 et 2
1-16
gliquidone
glinides
repaglinide**
40
biguanides
DCI
Dose / comprim
Posologie quotidienne
chlorhydrate de metformine
1 3 comp / j (2 g/j)
700 mg
1 3 comp / j
embomate de metformine
Dosage
Posologie
Nb de prises
50 mg et 100 mg
150 300 mg
3/j
41
3. Les gliptines
Dosage
T vie
Posologie
sitagliptine
100 mg
12.4 h
100 mg
1x/jour
vildagliptine
50 mg
2-3 h
50 mg
1 2x/jour
saxagliptine
2,5 et 5 mg
2.5 h
5 mg
1x/jour
linagliptine
5 mg
> 24 h
5 mg
1x/jour
GLP-1
Scrtion dinsuline
Stimule
Scrtion de glucagon
Inhibe
Prise alimentaire
Augmente la satit
Motricit gastro-intestinale
Biosynthse dinsuline
Stimule
Prolifration de cellules
Stimule
42
du traitement.
Lexnatide solution injectable, en stylo
pr-rempli ( 5 g et 10 g).
Le traitement doit tre dmarr pendant au moins un mois la dose de 5
g par jour. La dose peut tre ensuite
augmente deux fois 5 g par jour.
T vie
Posologie
Agonistes du GLP-1
exnatide
3h
5-10 g
exnatide
liraglutide
12-15 h
1.2-1.8 mg
liraglutide
lixisnatide
4h
10-20 g
lixisnatide
IV.4 Stratgie
thrapeutique
Les
associations
amricaines
et
europennes du diabte (ADA/EASD)
AACE/IDF proposent la metformine
demble comme premire prescription
en mme temps que les mesures hygino
dittiques. Cette recommandation est
motive par lchec des interventions
non pharmacologiques chez la plupart
des patients. En cas dintolrance
43
sulfonylures / glinides
(glibenclamide, gliclazide, glimpiride / rpaglinide
glitazone
pioglitazone
metformine
inhibiteurs des
-glucosidases
acarbose
incrtino-mimtiques
exnatide, liraglutide
sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine, linagliptine
De la monothrapie la bithrapie
- effets indsirables
- cot
La metformine peut tre associe
toutes les autres classes thrapeutiques
orales ou injectables.
44
MHD + metformine
+ glitazone
hypoglycmiant oral
Ou
Injection
+ inhib. gluc
Ou
+ inhib. DPP4
GLP-1
insuline
Bithrapie orale
Trithrapie orale
HbA1c leve
par rapport lobjectif personnalis
Insuline
45
Glycmie jeun
Glycmie PP
Activit physique
+
+++
Repas hypoglucidique
metformine
++
Inhibiteurs glucosidases
+++
glinides
+++
sulfonylures
glitazones
++
++
+++
insuline rapide
Inhibiteurs DPP4
++
Analogue GLP-1
++
Rduction de l'HbA1c
Insuline
metformine
1,5%
sulfonylures
1,5%
glinides
1 1,5%a
glitazones
0,5 1,4%
Inhib de l'-glucosidase
0,5 0,8%
Agoniste du GLP-1
0,5 1,5%
Inhibiteurs de la DPP-IV
0,6 0,8%
46
IV.4.2 Linsuline
47
Stratgies de linsulinothrapie
Injections
Complexit
Insuline basale
Souvent avec metformine
1 autre ADO
Faible
Si contrle insuffisant
Soit intensifier insulinothrapie
Soit ajouter GLP-1 RA
+1 insuline rapide
(repas le plus copieux)
+2 insulines
rapides
3+
Flexibilit
Modre
Passer 2 insulines
prmixes
Si contrle insuffisant
Schma basal-bolus
(1 insuline lente + 3 insulines
rapides)
Plus flexible
Eleve
Moins flexible
Diabetes Cars 2015;38:140-149, Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0
48
V. Chapitre 5
LES COMPLICATIONS
LES COMPLICATIONS
Cholinergiques Neuroglycopniques
Lsions neuronales
Paresthsies
Cphales
signe de Babinski
Sueurs
Vertiges
Hmiplgie transitoire
Confusion
Convulsions
Anxit
Amnsie
Nervosit
Faim
Vision floue
Pleur
Agressivit
Bouffes de chaleur
Exercice physique
- Augmentation des besoins
nergtiques
- Augmentation de la rsorption
dinsuline.
Insuline
- Traitement inadapt
- Mauvaise rsorption
- Anticorps anti-insuline
- Interfrence mdicamenteuse
- Insuffisance rnale.
Altration de la contre-rgulation
- Contrle mtabolique extrmement
mticuleux
- Neuropathie du SN Autonome
- Maladie hpatique
- Prise dalcool
- Antidiabtiques oraux
- Maladies endocrines.
Alimentation
- Prise tardive/insuffisante
- Jene forc.
53
Traitement de lhypoglycmie
A ne pas faire
A faire
Manifestations cliniques
Signes biologiques
Soif
Polydipsie
Nauses et vomissements
Haleine actonique
Peau sche
pH <7,25
Polyurie
Augmentation de la kalimie
Asthnie
Augmentation de la cratinine
Dshydratation
Hyporflexie
Tachycardie et hypotension
Douleurs abdominales
*contexte clinique + hyperglycmie + ctonurie ++++ PENSER l ACD
Diagnostic de LAcidoctose
Surveillez
Analyses biologiques
Autres tests
Hydratation
Glycmie, Ctonurie
ECG
Ventilation
Gaz du sang et pH
Radiographie du thorax
Ionogramme urinaire
Fond d'il
Examen clinique
Temprature
Pression artrielle
Ure, Cratinine
Pression veineuse
Frquence cardiaque
Ionogramme sanguin
ECBU
Produits de dgradation du fibrinogne
Traitement de lAcidoctose
LAcidoctose modre
Sans nauses ni vomissements, avec
une glycmie < 4,00 g/l :
LAcidoctose svre
Premire phase
56
Heure
0.5
1.5
1-2
2.5
2-4
3.5
4-8
4.5
8-12
5.5
12-24
1.5
0-30 min
30 min 1 heure
La
kalimie
est
gnralement
augmente en raison du faible pH.
Toutefois, elle baissera rapidement si le
pH et le volume sont corrigs. Si une
hypokalimie est prsente.
Administrer immdiatement du K. Si K
< 5 mEq/l, perfuser 20 mEq/h ; si K >
5.5, ne pas donner de K. Vrifier lECG :
Hypokalimie : 1. Rduction ou
inversion de londe T ; 2. Sous-dcalage
du segment S-T ; 3. Prolongation
de londe T et de lintervalle Q-T ; 4.
Dissociation A-V.
- Administrer du phosphate de potassium : 1/3 de la dose totale de potassium administre lentement, gnralement au rythme de 3-5 mmol/h.
Surveiller lapparition ventuelle dune
hypocalcmie
Insuline :
Utiliser une insuline rapide.
Linsuline doit tre administre par voie
i.v. et en continu (seringue lectrique).
57
- Arythmies
- dme crbral : frquent chez
lenfant, 10-20 heures aprs le dbut
du traitement (surveiller lapparition
de cphales, dune somnolence,
dun changement de comportement.
Administrer du mannitol 0,25-1,0 g/kg
en bolus i.v.).
Les Causes
- Rvlation dun diabte de Type 2
(DT2)
- Traitement inadapt du DT2
- Infections
- IDM aigu
- Accident vasculaire crbral
- Thrombophlbite
- Mdicaments hyperglycmiants
(thiazides corticoide .)
- Ecarts de rgime
- Automdication
- Traumatisme.
Seconde phase
Lorsque la glycmie est < 2,50 g/l, administrer des solutions de dextrose 5
10% (500 ml toutes les 4 heures).
A chaque unit de 500 ml de dextrose
10%, ajouter 16-20 U dinsuline rapide
avec 20 mEq de KCI.
Une fois que le patient est capable de
salimenter tout seul avec des solides et
des liquides, administrer une dose dinsuline rapide s.-c. une heure avant darrter la perfusion i.v. dinsuline.
Continuer par une insulinothrapie s.c.
intensifie : 3 doses dinsuline 25 minutes avant les repas et 1 dose dinsuline dure daction moyenne 22 h.
Complications
- Choc
- Infections
58
Manifestations cliniques
Signes biologiques
Hyperglycmie majeure > 6 g/l
Mortalit leve
pH sanguin normal
Hmatocrite
Leucocytes
Traitement du Coma
Hyperosmolaire
les corticodes.
Mesures thrapeutiques
complmentaires
a) Sonde vsicale
b) Hparinothrapie
c) Perfusion i.v. dun antibiotique
large spectre.
59
- Grand mal
- Activit physique puisante
- Crise dasthme
- Choc
- OAP
- Intoxication par le CO
- Hypoxie
- Cancer
- Diabte dcompens
- Baisse de lutilisation du lactate
- Hypoperfusion tissulaire
- Alcoolisme
MELAS = Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis and Seizures (ou
AVC/AIT) : 80% des cas ont une mutation ponctuelle du gne de lARNt-Leu
en position 3243.
- Maladies hpatiques.
Signes biologiques
Asthnie
Extrmits chaudes
pH abaiss
Nervosit
Hypotension
Nauses et vomissements
Troubles cognitifs
trou anionique (> 20 mEq/l)
60
Prolifrante
Permabilit capillaire
No-vaisseaux
Micro-anvrismes
Hmorragie du vitr
Shunts artrio-veineux
Dcollement rtinien
61
Maculopathie :
- Frquente chez les diabtiques de
Type 2
- Maculopathie avec exsudats secs,
voire confluents
- Oedme maculaire avec hmorragies
- Maculopathie ischmique caractrise
par une rarfaction des vaisseaux autour de la fova
- Cataracte
- Glaucome simple chronique
- Myopie, hypermtropie, paralysie de
laccommodation
- Rubose iridienne.
Quand faut-il faire un bilan ophtalmologique ?
- Au diagnostic de diabte chaque anne en cas dabsence de lsions ou en
prsence dune rtinopathie simple prcoce
- Immdiatement lorsque lacuit
visuelle baisse.
- En prsence dune rtinopathie prprolifrante ou prolifrante et dune
maculopathie, cest lophtalmologue
qui dcide.
Que faut-il valuer ?
- Acuit visuelle
- Examen la lampe fente
- Pression intra-oculaire
- Fond dil (examen ophtalmoscopique direct et indirect)
- Angiographie la fluorescine si lon
suspecte une no-vascularisation ;
en cas de perte dacuit visuelle en
labsence de cataracte ; ou de maculo-
pathie exsudative.
- OCT (Optical Coherence Tomography) : permet la mesure de lpaisseur
rtinienne maculaire.
Traitement de la rtinopathie diabtique
Mesures gnrales
- Amliorer le contrle mtabolique
- Optimiser les niveaux de pression artrielle avec des antihypertenseurs (inhibiteurs de lenzyme de conversion de
langiotensine [IEC]).
Mesures spcifiques
Photocoagulation
- Traitement de ldme maculaire :
utilisation des Anti VEGF.
Indications de la photocoagulation
panrtinienne
Absolues
- Novascularisation pi- ou pripapillaire svre
- Lgre no-vascularisation du disque
optique, mais avec hmorragie vitreuse
ou prrtinienne
- Novascularisation rtinienne, avec ou
sans hmorragie intravitrenne ou prrtinienne.
Relatives
- Rtinopathie pr-prolifrante (extension rapide des zones dischmie rtinienne, avec dme important).
la micro-albuminurie.
b. Diagnostic
Doser lHbA1c (tenir compte de lanmie
et donc du taux dHb au cours de linsuffisance rnale chronique).
Mesurer la pression artrielle (PA). Dans
lidal, une MAPA/an sous traitement
antihypertenseur permettra de mieux
apprcier latteinte des objectifs tensionnels diurnes et nocturnes.
Mesurer le rapport albuminurie/ cratininurie (A/C) ; si possible, taux dexcrtion urinaire de lalbumine (AER).
Chez les diabtiques de Type 1 lorsque
le diabte remonte 5 ans.
Chez les diabtiques de Type 2 ds le
diagnostic.
Calcul de la clearance de la cratinine
par les mthodes valides (C- G et / ou
MDRD) une deux fois/an. Le calcul
suffit, en pratique courante, estimer
le dbit de filtration glomrulaire (DFG
e). On peut ainsi dpister une Hyper filtration glomrulaire (DFGe > 120 ml/
mn) ou linverse une IRCh (DFGe < 60
ml/mn).
c. Traitement
Amliorer le contrle mtabolique ;
un seuil de 8,0% a t propos pour
lHbA1c, mais le DCCT dmontre que
plus la valeur est faible, mieux cest.
Un bon contrle mtabolique est bnfique jusquau stade IV ; aprs, le rein
est fondamentalement perdu.
Trois grandes tudes menes sur limpact du contrle mtabolique du diabte sur la micro angiopathie (UKPDS ,
Arbre dcisionnel
A/C < 2,5 mg/mmol
PA < 130/85
Contrler tous
les 12 mois
PA < 130/85 et
AER < 20 g/min
PA > 130/85 et
AER < 20 g/min
IEC OU ARA-ll ou AC
IEC OU ARA-ll
64
Type
Description
Neuropathie distale
sensitivo-motrice
Douleur et dysesthsie
Perte de sensibilit des extrmits
Perte des rflexes ostotendineux
Faiblesse et fonte musculaires
Tachycardie, dysfonction ventriculaire
Dnervation cardiaque
Hypotension orthostatique
Neuropathie
autonome
Mononeuropathie
66
fonctionnels
- Neuropathie clinique : symptmes mineurs, avec au moins deux anomalies
fonctionnelles
Stades
- Absence de neuropathie : absence de
symptmes et de signes
S. cliniques
Complications
- Asymptomatique
- Engourdissement, perte de la
sensation de douleur
- Arthropathie neurogne
- Troubles sensitifs :
- Paresthsies
- Allodynie (sensibilit
de contact)
- Douleur
- Pseudo-lipome
(dme neuropathique)
Diagnostic
67
Douleur brlante
Douleur lancinante
Autres symptmes
gabapentine
Gabapentine
Antidpresseurs tricycliques :
Anticonvulsivants
- Imipramine
- amitryptiline+flufnazine
- capsacine (topique)
Carbamazpine
Phnytone ou valproate
Tricycliques
Capsacine (topique)
Caractristiques cliniques
- Gastroparsie diabtique
- Anomalies pupillaires
- Entropathie diabtique
- Troubles cardio-respiratoires
- Vessie neurogne
- Dysfonction rectile
- Ejaculation rtrograde
- Troubles de la sudation
Normale
Limite
Anormale
15
14 - 10
< 10
1,04
1,04 - 1,00
< 1,00
1,21
Baisse de la PA systolique
1 min aprs orthostat. (mmHg)
10
< 1,20
14 - 29
30
Diarrhe
Traitement de la gastroparsie et de
la diarrhe dues une neuropathie
autonome
Gastroparsie
Mesures gnrales :
- Amliorer le contrle de la glycmie
- Diminuer la prise de fibres
alimentaires
- Fractionner les repas
- Hypoglycmie non ressentie.
Histoire de la DE :
Notamment par questions cls :
- Racontez en quelques lignes ce qui
caractrise le trouble sexuel pour lequel
vous consultez : est-ce une difficult
obtenir lrection ? est-ce une difficult
la maintenir, est-ce les deux ? est-ce
un manque denvie de lacte ?
70
Noubliez pas que la DE est un marqueur clinique simple du risque cardiovasculaire ; ceci implique un suivi plus
rigoureux de la maladie diabtique et
des complications potentielles.
71
Diabte de Type 1
Premier niveau
ECG aprs la pubert ou aprs 5 ans
de maladie ; puis ECG tous les 2-3 ans
jusqu 30 ans ; aprs 30 ans, ECG tous
les ans.
Diabte de Type 2
- ECG une fois par an
Dpistage
72
Arbre dcisionnel
ECG
ischmique
Haut risque
Risque faible
Recherche
dune IMS
EE impossible
ou incomplte
EE possible
Ngative
Positive
Positive forte
TSMP ou ES
Ngative ou
AP* < 10%
Suivi clinique
annuel
Nouvelle valuation
du risque 2 ans
Positive ou
AP* > 10%
Coronarographie
Bilan annuel : interrogatoire attentif, examen clinique CV complet, bilan biologique dune anomalie lipidique et hmoglobine
glyque,
recherche dune protinurie ou dune micro albuminurie, ECG de repos.
AP* : anomalie de perfusion du VG.
EE : preuve deffort.
TMSP : tomoscintigraphie myocardique de perfusion.
ES : chocardiographie de stress.
Traitement de langor
73
74
V.5 Artriopathie
oblitrante des membres
infrieurs (AOMI)
profonde isole.
Quand dpister lAOMI ?
V.5.1 Dpistage
Diabte de Type 1
Diabte de Type 2
Ds le diagnostic du diabte.
Evaluation de lAOMI en fonction
de la valeur de lIPSc :
- 0.70 < IPSc < 0.90 AOMI bien compense, suivre et traiter mdicalement
- 0.40 < IPSc < 0.70 AOMI moyennement compense, suivre et traiter mdicalement
- IPSc < 0.40 AOMI dcompense,
confier au chirurgien vasculaire.
LIPSc est un puissant marqueur de
risque cardiovasculaire (lartritique
est un patient haut risque cardiovasculaire). Le risque de mortalit CV est
inversement corrl la valeur de lIPS.
Bilan local et dextension de lAOMI
Echodoppler couleur des MI pour
confirmer et valuer les stnoses ou occlusions, tudier le lit vasculaire daval,
rechercher un anvrisme de lAorte abdominale : pratiquer ds que lAOMI
est dpiste, puis tous les 3 ans ou plus
frquemment en cas daggravation rapide de ltat clinique.
Echodoppler des troncs supra-aortiques la recherche de lsions carotidiennes ou vertbrales associes.
Stade II
Traiter comme au stade I.
Traitement mdicamenteux :
Administrer un antiplaquettaire (aspirine
gastro-rsistante 100-325 mg/jour ; si
effets indsirables [ou gros risque dEI])
de laspirine : clopidogrel 75 mg/jour
(Etude CAPRIE).
En fonction des rsultats de lartriographie, envisager une angioplastie
percutane implantation dun stent
actif plutt que nu ou une athrectomie
percutane.
V.5.3 Traitement
Stade I
- Obtenir un bon quilibre glycmique
par rgime alimentaire, ADO ou insuline.
- Exercice quotidien programm et supervis des membres (30 60 mn 3 fois
par semaine)
Stade III
Calmer la douleur avec analgsiques
narcotiques par voie gnrale et/ou intrathcale.
Linsuline est gnralement ncessaire
76
Stade IV
Traiter comme au stade III.
Envisager une administration intra-artrielle dagents thrombolytiques (urokinase, t-PA), seule ou aprs reperfusion
transluminale percutane.
Si la reperfusion est impossible ou
choue, essayer ladministration intra-artrielle de PGE1 ou danalogues
de la prostacycline.
N.B : La trithrapie antithrombotique
(IEC+STATINE+Antiagrgant plaquettaire) est prescrire tous les stades
de lAOMI, quelle soit symptomatique
ou asymptomatique afin de rduire le
risque cardiovasculaire.
Diagnostic
Anamnse complte
Examen de la sensibilit tactile (test
de Semmers-Weinstein : si le filament
nest pas dtect, srieux risque dulcrations).
Tests cardiovasculaires au chevet du patient, pour valuer lactivit du systme
nerveux autonome.
Indice bras/cheville (IBC ou indice de
Winsor) :
Recommandations thrapeutiques
Pour le patient
Pour le mdecin
- Examen microbiologique
- Contrle mtabolique
- Antibiotiques
- Fluoroquinolone
- amoxicilline-ac.clavulanique
- erythro/Clarithromycine
- Cfoxitine
- mtronidazole (anarobies)
- imipnme-cilastatine
- aminosides
- Rduire l'dme
- Oxygnothrapie hyperbare
- Correction chirurgicale
- Pontage
- viter le henn
- Amputation majeure
78
VI. CHAPITRE 6
Syndrome de Cushing
Acromgalie
Phochromocytome
Hyperthyrodie
TSHS / FT4
Hyperparathyrodie primaire
Lacromgalie et le syndrome de Cushing sont les 2 principales maladies endocriniennes pouvant saccompagner danomalies de la tolrance glucidique.
La prise en charge thrapeutique propre de la maladie endocrinienne saccompagne le plus souvent dune amlioration du diabte ; quand il persiste il ncessite
le recours aux traitements antidiabtiques oraux voire linsuline avec des objectifs
thrapeutiques stricts identiques ceux du diabte sucr type 2.
Corticodes, Diurtiques, les antipsychiatriques (Risperdal), les Hypokalimiants, le Salbutamol, les anti protases
etc.
VII. CHAPITRE 7
LE DIABTE ET LES
SITUATIONS PARTICULIRES
VII.1 Diabte et maternit
VII.1.1 Diabte et
contraception
Les contraceptifs oraux ne prsentent
pas de risque spcifique chez la femme
diabtique si le dosage en estrognes
est faible. Toutefois, il peut tre ncessaire de modifier la dose dinsuline, et
le tabagisme doit tre fortement dconseill.
Les autres mthodes, comme les prservatifs/diaphragmes, sont sres et satisfaisantes (efficacit 85%).
Contre-indications
La Maladie Coronaire augmente la mortalit pendant la grossesse.
Avant la conception
Programmer la grossesse dans un dlai
de 2 3 mois avant la conception pour
la maitrise de lauto-surveillance pour
des objectifs glycmiques rigoureux,
concevoir dans des conditions de bons
quilibres, initiation linsulinothrapie.
Une fois quun bon contrle mtabolique est obtenu, lHbA1c doit tre dose toutes les 6-8 semaines jusqu la
conception.
87
Pendant lallaitement
Intolrance au glucose dintensit variable, avec premire observation pendant la grossesse. Cette forme de diabte est gnralement diagnostique
entre la 24me et la 32me semaine de
gestation, par une HGPO.
Pendant laccouchement
Le maintien de leuglycmie pendant
laccouchement est important pour la
sant du nouveau-n. Lobjectif est de
maintenir la glycmie 0,80-1,20 g/l.
Naissance naturelle : Au dbut du
travail, les besoins en insuline sont fortement rduits et il suffit souvent dutiliser la moiti de la dose dinsuline ;
parfois, ladministration dinsuline peut
tre interrompue. Comme la dure
du travail est imprvisible, il est prf88
Facteurs de risque
24 - 28 semaines damnorrhe
- Faire HGPO
1er trimestre :
Glycmie > 1,26 g/l = type 2 mconnu
Glycmie > 0,92 g/l = DG (IADPSG)
Critres I.A.D.P.S.G
Glycmie jeun
92 mg/dl
1 heure aprs
180 mg/dl
2 heures aprs
153 mg/dl
Surveillance dans le post partum immdiat et lointain de tous les DG et de leurs enfants.
SUIVI DIABTOLOGIQUE ET OBSTTRICAL
Echographie
12-14 sem
22-24 sem
32 sem
89
Activit physique
dittique
Diagnostic
7 10 jours
Gly jeun < 0,95 g/l
Gly PP < 1,20 g/l
Oui = surveillance
Non =
insulinothrapie
- ECG.
- HbA1c
- Fonction rnale
Recommandations :
- Equilibre acido-basique
- Lonogramme sanguin
- Analyses durine
- Radiographie du thorax
90
VII.3 Diabte et
Hypertension
Lhypertension est probablement deux
fois plus frquente chez les diabtiques
que chez les non-diabtiques. Cest un
facteur de risque de micro et macroangiopathie.
Pendant lintervention
Juste avant lintervention, mettre en
place une perfusion de glucose + insuline + potassium : D10% + KCI (10
mEq) : 100 ml/heure + insuline 3 U/
heure.
Les recommandations actuelles prconisent un contrle de la glycmie associ celui de la pression artrielle
pour un effet de prvention cardiovasculaire optimal.
U/heure
Arrter
0,80-1,00
1,5
1,01-1,80
3,0
1,81-2,50
4,0
> 2,50
5,0
Aprs lintervention
140 et/ou
90
Jour (veil)
135 et/ou
85
Nuit (sommeil)
120 et/ou
70
24 heures
130 et/ou
80
Automesure
135 et/ou
85
Cabinet
MAPA
91
92
III/ Diagnostic
Les nouvelles recommandations 2013
retiennent les chiffres tensionnels
suivants : HTA si 140/85 mmHg et la
cible thrapeutique chez le diabtique
est 140/85 mmHg.
Evaluer la prsence de lsions
potentielles des organes cibles :
- Hypertrophie ventriculaire gauche
(HVG)
- Cardiopathie ischmique
- Insuffisance cardiaque
- Hyperlipidmie
- Tabagisme
- Mauvais contrle de la glycmie
- Antcdents familiaux de maladie
cardiovasculaire, obsit.
IV/ Quels examens complmentaires
initiaux ?
Bilan classique
- Kalimie
93
- Cratinmie
LUIV a perdu dintrt depuis luroscanner qui donne ltat des reins et des
voies urinaires.
- Fond dil.
Concernant lECG : il sous-estime
lHVG, lEcho cur dtecte mieux
lHVG mais problme de cot donc non
systmatique.
Glycmie :
- ATM et MAPA.
AVC : x 2.
LHTA aggrave aussi la microangiopathie
94
Il faut dans un 1er temps faire une valuation du niveau de risque cardiovasculaire (RCV) chez lhypertendu diabtique.
Quel que soit le nombre de FDR associs, la prsence dun diabte majore le
risque de mortalit CV ajust sur lge
+++.
Recommandations
Prendre
en
Diabte
Normale /leve
HTA degr 1
HTA degr 2
HTA degr 3
PAS : 130-139
PAS : 140-159
PAS : 160-179
PAS : 180
et
ou
ou
ou
PAD : 85-89
PAD : 90-99
PAD : 100-109
PAD : 110
RCV lev
RCV lev
RCV lev
Hygine de vie
Hygine de vie
Hygine de vie
Traitement
mdicamenteux
demble
Traitement
mdicamenteux
demble
Traitement
mdicamenteux
demble
RCV modr
lev
Hygine de vie
Cible
< 65 ans
65 ans
140-150 mmHg
> 80 ans
140-150 mmHg
Pression diastolique
< 85 mmHg
associs, non compliqu => Monothrapie (30% des cas) mais souvent rsistent et passage rapide lassociation.
Recommandations : Monothrapie
= Bloqueurs du SRA (IEC ou ARA2) car
efficacit sur risque rnal et CV mais
pas de confirmation dfinitive/autres
classes.
Ni les IEC ni les ARA2 sont des mdicaments magiques qui vont tout arrter, il
faut garder du sens clinique et prendre
en charge la PA, le diabte et la glycmie et le RCV et rnal +++.
97
IEC
Antagonistes du rcepteur
de l'angiotensine II
Antagonistes calciques
Dihydropyridiniques
Non dihydropyridiniques
Avantages
Effets mtaboliques
Effets indsirables
Microalbuminurie
Progression de
l'insuffisance rnale
Sensibilit l'insuline
Toux
Hyperkalimie
Microalbuminurie
Progression de
l'insuffisance rnale
Hyperkalimie
Microalbuminurie
Nant variable
Rtention
hydrique
Peu coteux
Efficaces
Lipides sanguins
Hypoglycmie
mconnue
Dysfonction
rectile
-1 bloquants
Nant
Hypotension
orthostatique
Diurtiques
Lipides sanguins*
Tolrance au glucose*
-bloquants
98
Laspirine ne dure pas 24h chez un diabtique. Les diabtiques ont un turnover plaquettaire acclr. Mieux vaut
donc prescrire la mme dose daspirine
mais en deux prises quotidiennes : on
augmente lefficacit sans augmenter
le risque hmorragique.
En prvention secondaire, son indication est formelle : en monothrapie, prescrire de laspirine en 2 prises /
jour, et, en bithrapie associer de laspirine au Clopidogrel.
99
VII.4 Dyslipidmie
Classe
Niveau
Recommandations
Classe
Niveau
100
- Sevrage tabagique
- Modration de la consommation
dalcool
- Amlioration du contrle de la
glycmie.
Moyens thrapeutiques
Traitements non mdicamenteux :
- Rgime alimentaire adapt
- Activit physique.
Traitements mdicamenteux :
Effets
mtaboliques
Composs
Avantages
Fibrates
Triglycrides
HDL-cholestrol
Acides gras -3
poly-insaturs
Triglycrides
Pression artrielle
Drivs de l'acidenicotinique
Triglycrides
Nant
Effets
indsirables
Gastro-intestinaux
(lgers)
Variable
Tolrance
au glucose
Bouffes vasomotrices
Nant
Enzymes hpatiques
(transitoire)
CPK (Rhabdomyolyse)
Absorption des autres
mdicaments
Inhibiteurs de l'HMG-CoA
rductase (statines)
Cholestrol
Cholestrol
Triglycrides
ezetimibe
Cholestrol
Nant
Nant
Le LDLc est recommand comme cible thrapeutique, les statines sont recommandes.
- Avant traitement
- 8 semaines aprs avoir commenc le
Si < 3 x LSN :
- Continuer le traitement
- Revrifier les enzymes hpatiques au
101
Surveillance
102
prcdant le Ramadan
- Antcdent dhypoglycmies non ressenties
- Cto acidose, coma hyperosmolaire
durant les 3 mois prcdant le Ramadan
- Trs mauvais contrle glycmique
- Insuffisance rnale terminale, complications macro-vasculaires graves ou co
morbidits
- Maladie intercurrente
- Grossesse
- Activit physique intense.
Programmation du jene (1 2
mois avant le Ramadan)
103
Nutrition
dcision de jener.
Linsuline
104
VIII. Chapitre 8
TRAITEMENT DU
DIABTIQUE G
TRAITEMENT DU
DIABTIQUE G
VIII.1 Objectifs
- Contrle glycmique
- Prise en charge du risque
cardiovasculaire
- Prise en charge des syndromes
griatriques et des comorbidits
- La dcision de prescrire un traitement
doit tre base sur le rapport bnfice/
risque. Elle doit tenir compte des
facteurs suivants :
- La vulnrabilit
- Le risque dhypoglycmie, la capacit
grer eux-mmes le traitement
- La prsence ou labsence dautres
pathologies
- Ltat cognitif
- Lesprance de vie.
109
VIII.2.2 Nutrition
Lvaluation nutritionnelle est recommande pour tous les patients gs diabtiques. Elle permettra lidentification
des patients atteints de dnutrition.
La prescription dittique doit tenir
compte des facteurs susceptibles dinterfrer avec lalimentation tels que
lisolement, le mauvais tat buccodentaire, les difficults conomiques, les
troubles psychos-ognitifs et la comorbidit.
Les conseils dittiques adapts au patient g diabtique visent maintenir
un tat nutritionnel satisfaisant en vitant une dnutrition.
Ainsi, mme en cas de surcharge pondrale, il convient de ne pas proposer,
chez le sujet g diabtique, une restriction calorique excessive, qui risquerait dentraner une perte irrversible de
masse maigre avec un possible retentissement sur la mobilit. Il est le plus
souvent suggr dassurer un apport
suffisant de glucides complexes et daliments riches en fibres et de limiter les
graisses, notamment satures.
GAJ ( g/l)
HBA1C (%)
0,90 - 1,26
6,5 - 7,5
Diabtique fragile
1,26 - 1,60
7,5 - 8,5
GAJ (g/l)
Glycmie au
coucher (g/l)
Pression
artrielle
(mmHg)
Vigoureux
< 7.5%
0.90 - 1.30
0.90 - 1.50
< 140/80
Statines sauf si
contre-indiques
ou non tolres
Fragile
< 8.0%
0.90 - 1.50
1,0 - 1,80
< 140/80
Statines sauf si
contre-indiques ou
non tolres
Malade en
fin de vie
< 8.5%
1.0 - 1.80
1.10 - 2.0
< 150/90
Considrer bnfice
/risque seulement en
prvention secondaire
Caractristiques
du patient
110
Lipides
112
IX. Chapitre 9
RECOMMANDATIONS POUR
UNE PRISE EN CHARGE BUCCODENTAIRE OPTIMISE DU
PATIENT DIABTIQUE
117
Index
A
Acidoctose 7, 25, 55, 56
Acromgalie 19, 83
ADA 39, 43, 110
ADO 7, 40, 47, 48, 54, 76, 104, 111
Agonistes du GLP-1 43, 111
ARA2 73, 76, 96, 97, 98
Autocontrle 27, 103
AVC 55, 59, 60, 94, 98, 110
B
biguanides 41, 111
C
Ctonurie 25, 37, 55, 56, 59
Cholestrol 29, 37, 38, 74, 76, 101
Cirrhose 83
Contraception 8, 87, 89
Corticodes 19, 59, 83,
D
Dshydratation 25, 55, 59, 103
Diabte Gestationnel 20, 88, 90
Dittique 29, 43, 90, 95, 103, 104, 109
Dyslipidmie 9, 37, 70, 74, 100, 112
E
EASD 39, 43
118
ECG 32, 37, 56, 57, 59, 72, 73, 87, 90, 94, 100
F
Fatigue 25, 76
Fond dil 32, 37, 56, 62, 88, 94
G
Glycmie 6, 17, 20, 27, 28, 32, 39, 40, 41, 42, 46, 47, 48, 53, 54, 55, 56, 57,
58, 59, 69, 73, 74, 77, 87, 88, 89, 90, 91, 93, 94, 97, 100, 101, 104, 109, 110,
111
H
HbA1c 17, 28, 37, 39, 42, 44, 45, 46, 47, 63, 71, 74, 87, 88, 90, 103, 110
HDL 29, 37, 94, 100, 101
HTA 68, 73, 74, 91, 92, 93, 94, 95, 97, 98, 99, 112
Hyperglycmie 17, 25, 27, 28, 38, 42, 47, 55, 59, 103, 111
Hyperkalimie 57, 98
Hypertension 32, 37, 70, 74, 87, 91, 92, 98
Hyperthyrodie 19, 83
Hypoglycmie 7, 27, 32, 40, 42, 43, 44, 48, 53, 54, 66, 68, 69, 88, 98, 103,
104, 109, 110, 111
Hypokalimie 57
I
IDM 55, 58, 68
IEC 62, 64, 65, 76, 77, 87, 96, 97, 98, 99
IMC 29, 32, 38, 95, 111
Inhibiteurs de la DPP-4 42, 111
Inhibiteurs de lalpha glucosidase 111
Insuline 6, 7, 18, 19, 20, 25, 26, 27, 28, 29, 32, 37, 40, 41, 42, 43, 45, 46, 47,
48, 53, 54, 56, 57, 58, 59, 74, 76, 83, 87, 88, 91, 92, 98, 103, 104, 112
119
L
LDL 29, 37, 74, 76, 94, 99, 100
Lipides 29, 38, 71, 96, 98, 104, 110
M
Maculopathie 62
metformine 39, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 60, 104, 111
N
Nphropathie 7, 62, 63, 65, 74, 87, 92, 94, 95, 96, 98
Neuropathie 8, 32, 53, 66, 67, 68, 69, 71, 77, 92, 103, 110, 112
P
Pancratite 19, 55, 83
Pied diabtique 8, 13, 77
Poids 3, 13, 17, 25, 29, 32, 37, 38, 40, 42, 44, 55, 58, 61, 73, 76, 77, 95
Polydipsie 17, 25, 55
Polyurie 17, 25, 55
Pression artrielle 20, 29, 32, 37, 56, 62, 63, 74, 76, 87, 88, 91, 92, 95, 96,
101, 110
S
sulfamides 103, 111
T
Tabac 3, 6, 32, 70, 87, 92, 96, 112, 117
Thrombose 103
Triglycrides 20, 29, 37, 101
120
Anne 2015