HISTORIA CLINICA

1.- FILIACIN
-

Nombre: J.O.P
Edad: 4 meses
Fecha de Nacimiento: 26 de Febrero de 2016
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Estado Civil: Soltero
Ocupacin: Desocupado
Lugar de Nacimiento: Arequipa
Procedencia: Arequipa
Domicilio: Senz Pea D-5 Cerro Colorado

2.- TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 das

3.- SNTOMAS Y SIGNOS
Hipo actividad

PRINCIPALES: Fiebre, Rechazo a la va oral,

4.- ENFERMEDAD ACTUAL

La madre del paciente refiere que inicio su enfermedad 3 das antes del
ingreso, de inicio brusco, curso progresivo, presentando un cuadro
caracterizado por: fiebre, rechazo a la va oral e hipoactividad por lo que lo
lleva por el servicio de emergencia del Hospital Nacional, donde se examina
al neonato y se ordena su hospitalizacin
5. EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente despierto, en decbito dorsal activo, buen estado de nutricin,
buen estado de hidratacin, regular estado general. Facies dismorfica.
6. EXAMEN FISICO POR SISTEMAS
A la exploracin fsica, ictericia, facies dismorfica, ojos con escleras ictricas
e hipertelorismo, con cavidad oral hidratada; cuello con adenomegalias de
un centmetro de dimetro, trax sin compromiso cardiorrespiratorio,
abdomen globoso, timpnico con hepatomegalia de 5 cm debajo de reborde
costal, peristalsis presente y normal.
7. RESULTADOS DE LABORATORIO

Bilirrubina directa y transaminasas elevadas adems de hemolisis.

Se realiz biopsia heptica reportando: hepatitis neonatal de clulas
gigantes a descartar rubeola congnita.

FIGURA 1. Biopsia de hgado en cua destaca el intenso color verde;

indicativo de colestasis y el dibujo micronodular del parnquima heptico.

FIGURA 2. El estudio microscpico mostr tumefaccin de los hepatocitos;

infiltrado inflamatorio portal; parenquimatoso.

FIGURA 3. Se observan las clulas hepticas gigantes, multinucleares que

hacen el diagnstico hepatitis de clulas gigantes; obsrvese la colestasis
canalicular y hepatocelular.

Los ttulos IgG para rubola de la madre fueron de 284 y del paciente
252, con IgM de10 del lactante. Con estos dos resultados, se integr
un caso confirmado de rubola congnita
Posteriormente, se realiz estudio epidemiolgico y valoraciones
mensuales durante el primer ao de vida de manera sintomtica e
integral.

FIGURA 4. Respuesta inmunitaria del Nio con sndrome de rubola

congnita.

DIAGNSTICO:

PATOGENIA:
El virus de la rubola es el nico miembro del gnero Rubivirus de la familia
Togaviridae que esta formada por un grupo de agentes virales pequeos
que contienen cido ribonuclico en su genoma (RNA) y una envoltura
lipdica "Toga". El virus de la rubola tiene como nico reservorio al hombre.
Composicin molecular y clasificacin. Las partculas esfricas del virus de
la rubola miden de 50-70 nm de dimetro. Un virion individual esta
compuesto de un centro denso de 30 nm rodeado de un capa lpidica. El
centro viral contiene una sola cadena de RNA 40S con polaridad positiva, el
genoma esta compuesto aproximadamente de 10,000 nucleotidos con una
peso molecular aproximadamente de 3.8 x 106. Asociado al RNA 40S esta
una de las tres protenas estructurales que es la protena C (protena de la
cpside). Las otras protenas estructurales son la E1 y la E2, estas son
proyecciones glicoprotecas que miden de 5 a 6 nm de longitud y estan
localizadas en la superficie viral. La protena E1 contiene dominios que se
unen a anticuerpos que facilitan la hemaglutinacin y la iniciacin de la
infeccin, E2 no se asocia a la hemaglutinacin viral.

Virus de la rubela
CDC/E. Palmer
Replicacin. El virus de la rubola entra en la clula por endocitosis mediada
por receptores celulares, como protenas, oligosacridos o lpidos y se
internaliza dentro de una vescula. El virus se transfiere hasta un endosoma
y la cubierta viral se funde con la membrana endosomal en medio cido
para liberar la cpside y el genoma en el citoplasma.
Una vez all, el genoma se une a los ribosomas como si fuera RNA
mensajero. Los dos tercios iniciales del RNA se traducen en una poliprotena
que se escinde por la accin de varias proteasas en cuatro protenas no
estructurales: ns60, ns89, ns76 y ns72 (que se deriva de la ns89). Una de
las protenas es una RNA polimerasa dependiente del RNA que transcribe al
genoma a una plantilla completa de RNA negativo de 42S y que luego
replica el genoma para producir RNA mensajero positivo de 42S. Esto da
lugar a un RNA intermediario bicatenario. Despus se produce un RNA
mensajero 26S que corresponde al tercio restante del genoma y que codifica
para las protenas estructurales. La poliprotena derivada del RNA mensajero
26S contiene las protenas de la cpside (c) y de la envoltura (E1-E2). A
diferencia de las protenas de la fase temprana, se necesitan muchas copias
de las estructurales para empaquetar el virus. En una etapa posterior del
ciclo replicativo, el RNA mensajero viral puede representar hasta el 90% del
RNA mensajero de la clula infectada. Esto proporciona el efecto
amplificador para producir un gran nmero de protenas estructurales,
necesario para constituir la nucleocpside y la envoltura del virus.
Las protenas estructurales se producen por ruptura por medio de proteasas
de la lipoprotena tarda obtenida a partir del RNA mensajero 26S.
Inicialmente se produce la protena C, que es la primera que se separa de la
poliprotena. A continuacin se fabrica una secuencia que acta como seal
y que asocia el polipptido con el retculo endoplsmico. Se sintetizan
entonces las glucoprotecas de la cubierta que se glucosilan en el momento
de su traduccin y que despus se escinden del resto de la poliprotena
dando lugar a las espculas glucoprotenas E1 y E2. las glucoprotenas se
procesan por la maquinaria celular en el retculo endoplsmico y en el
aparato de Golgi, y tambin son aciladas y acetiladas con cido grasos de
cadena larga para ser eficazmente transferidas a la membrana plasmtica.

Las protenas C se asocian al RNA genmico tras su sntesis y forman una

cpside icosadrica. Una vez completada, la cpside tiene lugares de unin
para el extremo C terminal de la espicula glucoproteca E1-2, que determina
que la cubierta se enrolle fuertemente sobre ella formando un paquete
ceido. Luego el virus se libera por gemacin de la membrana plasmtica.
Interaccin hospedero-virus.
La rubola se transmite principalmente por gotitas expulsadas del aparato
respiratorio adems de sangre, orina y LCR de personas infectadas. Las
infecciones subclnicas son comunes y representan entre el 40 y el 60% de
todos los casos. La incidencia mxima se observa a fines del invierno y
principios de la primavera. El perodo de incubacin vara de 14 a 21 das, y
la enfermedad es transmisible desde varios das antes del inicio del
exantema hasta cinco o siete das despus del inicio del exantema. El virus
se puede detectar en las secreciones nasofarngeas de lactantes con
rubola congnita por lo menos durante un ao.
Patogenia.
Como virus respiratorio el virus de la rubola infecta en primer lugar
nasofaringe y despus pulmones, para diseminarse a ndulos linfticos, lo
que coincide con una fase de linfadenopatas. Esta fase va seguida de la
primera viremia, despus el virus se aloja en clulas parenquimatosas,
especialmente en el bazo donde se replica de forma masiva y de donde se
disemina (segunda viremia) a todo el organismo, incluyendo piel y mucosas,
para terminar con la aparicin del exantema.
En el caso de una mujer embarazada, el virus de la rubola puede infectar
la placenta, la replicacin viral en ella disemina el virus a la circulacin y a
los tejidos fetales. El virus se puede replicar en casi todos ellos, y aunque no
es citoltico, altera a veces el crecimiento normal, las mitosis y la estructura
de los cromosomas. Todo ello conduce a un desarrollo anmalo, al
crecimiento fetal retardado y a una serie de efectos teratognicos asociados
a esta infeccin. La naturaleza de la enfermedad viene determinada por el
tejido afectado y por el momento de la gestacin en que se produjo la
infeccin.

TRATAMIENTO
En la actualidad no existe cura para la rubola
En el caso del tratamiento de la rubola congnita, las lesiones cardacas
precisan tratamiento quirrgico para restablecer la anatoma normal. La
sordera mejorar con prtesis, y la ciruga precoz ha dado muy buenos
resultados para corregir las cataratas.

Algunos sntomas, como la microcefalia, son intratables, y se recurre

entonces al tratamiento psicopedaggico para el retraso mental, y al
fisioteraputico para favorecer el desarrollo psicomotor. En cuanto al resto
de la sintomatologa, pueden administrarse interfern o amantadina.
Una dieta saludable es vital para la tratamiento y recuperacin de la
rubeola. Se recomienda tomar de seis a ocho vasos de lquidos y el agua
tambin es muy recomendable para el tratamiento.
Los lquidos ayudan en la prevencin de la deshidratacin. La leche, el agua
de coco, la cebada, e agua fresca y los zumos de frutas son parte de
una dieta saludable.
Es mejor evitar las bebidas con cafena. Algunos de ellos, son refrescos con
cafena, caf, t, bebidas deportivas, el cacao y el chocolate. Lea la etiqueta
para la cafena que contienen los alimentos y bebidas. Una dieta para la
rubeola recomendable para su tratamiento incluye arroz, pasta, granos
enteros y cereales. Es preferible la cantidad adecuada de alimentos, de
cada grupo de alimentos, para equilibrar la misma.
Es recomendable consumir una gran variedad de frutas y hortalizas. Frijoles
secos y productos lcteos bajos en grasa, como la leche desnatada, el queso
bajo en grasa y yogures bajos en grasa, son tiles.
Seguir una dieta con alimentos ricos en protenas como los huevos,
pescado, nueces, carne magra y pollo. Restringir la ingesta de grasas y
aceites en la dieta. Es importante mantenerse alejado de personas con la
infeccin.
Se recomienda tambin la suplementacin de vitaminas sobre toda la A, C y
E, as como los oligoelementos como el selenio, manganeso, cobre y zinc
con el propsito de fortalecer el sistema inmunolgico. Tambin deber
velarse por la nutricin del paciente, que deber ser rica en zumos de
frutas jugosas (ya sean puros o diluidos).
La rubola, a veces resulta en inflamacin y hemorragia cerebral.
El tratamiento de la rubeola tambin incluye el uso de anti inflamatorios no
esteroideos, el tratamiento que se suele administrar sirve para aliviar la
fiebre y el dolor articular (paracetamol).Estos ayudan a reducir la
temperatura corporal y eliminar el dolor. Ciertos medicamentos pueden
provocar hemorragias intestinales y problemas renales. Algunos
medicamentos como la aspirina no se recomiendan en los tratamientos de
la rubeola en nios menores de 18 aos de edad.

PREVENCIN

Desde 1969 existe una vacuna para contra la rubola. Con la administracin
de la vacuna se introducen virus debilitados en el organismo, de este modo,
el propio sistema inmune ser capaz de combatirlo sin dar apenas
sintomatologa. Gracias a que los anticuerpos especficos contra la infeccin
permanecen de por vida en el tejido linftico, el individuo queda inmunizado
frente a una nueva infeccin.
La vacuna se denomina 'triple vrica' debido a que se administran tres virus
de forma simultnea: el de la rubola, el del sarampin y el de la parotiditis
(paperas). Se precisan dos dosis: la primera debe darse entre los 12 y los 15
meses, y la segunda a los 4-6 aos de edad
Vacuna doble viral (SR) es una dosis, se aplica entre los 13 a 39 aos de
edad; a adultos y adolescentes que no hayan recibido las dosis de SRP. La
vacuna se aplica en el brazo izquierdo.
Es conveniente la vacunacin de aquellos adultos que no recibieron la
vacuna en la infancia, porque esto contribuye a disminuir la incidencia de la
enfermedad, lo que resulta especialmente importante en mujeres en edad
frtil
En embarazadas
La vacuna de la rubola no debera administrase a mujeres embarazadas o
a mujeres que podran quedarse embarazadas durante el mes
inmediatamente posterior a la recepcin de la vacuna. Si se est planteando
tener un hijo, antes asegrese de que es inmune a la rubola hacindose un
anlisis de sangre. Si no es inmune, debera ponerse la vacuna por lo menos
un mes antes de quedarse embarazada.
Las mujeres embarazadas que no son inmunes a la rubola deben evitar
exponerse a cualquier persona que padezca la enfermedad, y vacunarse
tras el parto para asegurarse de que son inmunes de cara a futuros
embarazos
Cuando el virus de la rubola infecta a una mujer embarazada en las
primeras etapas del embarazo, la probabilidad de que la mujer transmita el
virus al feto es del 90%. Esto puede provocar aborto espontneo,
nacimiento muerto o defectos congnitos graves en la forma del sndrome
de rubola congnita. Los lactantes con el sndrome de rubola congnita
pueden excretar el virus durante un ao o ms
Las reacciones adversas a la vacuna por lo general son leves. Pueden
consistir en dolor y enrojecimiento en el sitio de la inyeccin, fiebre leve,
exantema y dolores musculares. En las campaas masivas de vacunacin
en la Regin de las Amricas, que abarcaron a ms de 250 millones de
adolescentes y adultos, no se detectaron reacciones adversas graves
asociadas con la vacuna.