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UP 1

HISTORIA CLINICA
Docentes responsables: Prof. Adj. Mdica Pediatra. Velia Peralta - Prof. Tit
Mdica Pediatra Marcela Gorosito - Mdica Pediatra
Mara del Carmen Carradori.

INTRODUCCIN
A partir de este momento Ud. incorporar los conocimientos que le permitirn
en el futuro llevar a cabo una consulta peditrica ambulatoria. En esta unidad los ejes
temticos bsicos son: SEMIOLOGA, HISTORIA CLNICA, FAMILIA,
COMUNICACIN Y ATENCIN INTEGRAL DEL NIO.
Semiologa es un trmino proveniente de las palabras griegas semeion que significa
signo y logos que significa palabra es decir palabra de los signos. En esta primera unidad nos
referiremos a los signos clnicos expresados por medio del cuerpo o del lenguaje verbal y no
verbal que nos permitirn determinar el estado de salud o enfermedad del nio y la toma de
decisiones.
Siempre, pero con ms razn en la semiologa peditrica, es muy importante tener en
cuenta que el pilar fundamental del diagnstico es la historia clnica, la cual abarca la
anamnesis obtenida mediante preguntas y el examen fsico. En pediatra la historia es dinmica
y cambiante como lo es el ciclo vital evolutivo. Por ello exige al mdico un conocimiento cabal
de los hechos fisiolgicos y fisiopatolgicos inherentes a las sucesivas etapas de crecimiento y
desarrollo.

La anamnesis tiene particularidades que la hacen diferente de la del adulto ya


que se dirige casi siempre a los padres o cuidadores, excepto en el caso de los
adolescentes. Existen adems variaciones individuales, tanto para la anamnesis como
para la exploracin fsica, de acuerdo con el sitio en donde se realiza (consultorio
externo, domicilio, sala de internacin, emergencia), con la edad del nio, con las
dimensiones de su desarrollo, con las condiciones psquicas, familiares y
medioambientales en que se desenvuelve.
Los comportamientos familiares respecto de la salud han sido identificados
como importantes factores de riesgo o como factores protectores relacionados a diversas
enfermedades. En consecuencia, conocer e interpretar la dinmica interna de la
familia es de suma importancia para determinar las posibilidades de cambio de factores
de riesgo asociados a la actitud y al comportamiento, y la posibilidad de cumplir con
tratamientos especficos referidos a la prevencin, curacin o rehabilitacin. Por ello la
nueva concepcin del proceso salud-enfermedad est pasando del enfoque individual a
un enfoque colectivo integral en el que se considera a la familia como el marco natural
para la conservacin y recuperacin de la salud. El mdico de atencin primaria
(APS) al ser consultado por sntomas en nios y adolescentes tiene la posibilidad de
asistir al grupo familiar, reconocer sus interacciones y valorar cuanto de las
caractersticas del nio son el reflejo de las situaciones que se viven en el entorno.

La APS en general puede desarrollarse en condiciones materiales austeras y con


tecnologas simples, puesto que son estrategias basadas en las relaciones humanas,
fundamentalmente. La relacin mdico-paciente-familia que se establezca ser uno de
los medios ms eficaces para el logro de una participacin responsable que favorezca el
xito de cualquier intervencin. La buena comunicacin es una virtud esencial para
quien trabaja por la salud. Es un gran beneficio no slo para el paciente sino tambin
para el mdico a quien el trabajo resultar ms fcil, productivo y gratificante.
El mdico que atiende nios y adolescentes debe tener una capacidad especial de
escucha, aptitudes y actitudes en comunicacin muy singulares para poder interpretar la
informacin del nio y de sus padres o cuidadores. Slo de esta manera podr orientarse
correctamente hacia la deteccin y solucin de los problemas del nio y su familia
durante la consulta integral ambulatoria.
En esta unidad durante el espacio tutorial Ud. observar una consulta peditrica
desarrollada en el consultorio escenario con una paciente real y su familia.
Posteriormente dispondr de 60 minutos de reflexin junto a su grupo y tutor.
OBJETIVOS
Reconocer a la Historia Clnica como eje fundamental de toda atencin peditrica.
Comprender la importancia de la Historia Clnica en sus aspectos clnicos,

epidemiolgicos, legales, ticos, estadsticos, administrativos, docentes y de


investigacin.
Jerarquizar la comunicacin en el proceso de la atencin integral peditrica.
Jerarquizar las caractersticas estructurales y funcionales de la familia para el crecimiento

y desarrollo del nio.


Interpretar las interacciones recprocas entre el nio y su ambiente fsico, grupo familiar y

medio social.
Evaluar el contexto del nio tendiente a la prevencin de patologas ambientales y

socioafectivas.

Competencias Profesionales
Ud. como futuro mdico deber:
1. Aplicar oportunamente preguntas abiertas y cerradas para una adecuada anamnesis.
2. Redactar el motivo de consulta y la enfermedad actual.
3. Elaborar e interpretar el genograma familiar.
4. Elaborar e interpretar el ecomapa.
5. Detectar factores de riesgo individuales, medioambientales y socioafectivos.
6. Plantear los problemas de la familia, objetivos y actividades tendientes a
solucionarlos.
7. Realizar examen fsico.
8. Construir e interpretar las curvas antropomtricas.

9. Evaluar las reas de desarrollo.


10. Evaluar el carnet de inmunizaciones.
11. Entablar una adecuada relacin mdico-paciente-familia.
12. Efectuar la atencin integral del nio/adolescente sano y/o enfermo en la consulta
ambulatoria del primer nivel.

CONTENIDOS
1. A recuperar los contenidos de las unidades correspondientes al Mdulo Niez en
las siguientes reas.
Ciclo de Promocin de la Salud
rea Crecimiento y Desarrollo
rea Nutricin
rea Sexualidad, Gnero y Reproduccin
rea Tiempo Libre
rea El Ser y su Medio
Ciclo de Prevencin de la Enfermedad
rea Injuria
rea Defensa
2. A incorporar en el rea Clnica Peditrica
Historia Clnica en Pediatra.
Aspectos ticos y legales de la Historia Clnica Peditrica.
Anamnesis.
Exploracin Fsica.
Examen Fsico por edades.
Control Perinatal.
Curvas de Crecimiento.
Teoras de desarrollo.
Pruebas de desarrollo.
Alimentacin.
Hbitos.
Esquema actualizado de inmunizaciones.
Concepto de Factores de riesgo.
Factores de Riesgo Medioambientales.

Factores de Riesgo Socioafectivos.


Semiologa Familiar.
Genograma Familiar.
Ciclo Vital de la Familia.
Tipos de familia.
Ecomapa.
Red Social.
Tcnicas bsicas de comunicacin.
Supervisin de la salud del nio.
BIBLIOGRAFA
MENEGHELLO: Pediatra Quinta Edicin, Tomo 1: Parte I Cap. 1 a 13. Parte II
Cap. 14 a 16. Editorial Panamericana, 1997:
Pediatra 2000 Tomo 1 y Tomo 2. 1 Ctedra de Pediatra, UNR, Edicin 2000.
El Nio y su Contexto. 2 Ctedra de Pediatra, UNR, Edicin 1999.
LUNA F.: Biotica y Pediatra Mdulo 3. PRONAP. Publicacin de la Sociedad Argentina
de Pediatra, Edicin 1997.
NASER M., BURBINSKI B: Aspectos legales en Pediatra Mdulo 3. PRONAP.
Publicacin de la Sociedad Argentina de Pediatra, Edicin 1997.
CUMINSKY M., SAGER G.: Pautas de Control del nio el primer ao de vida Mdulo 1.
PRONAP. Publicacin de la Sociedad Argentina de Pediatra, Edicin 1999.
PALAZZI A.: Historia Clnica - Comunicacin humana. Primera Ctedra de Pediatra.
(Material bibliogrfico a disposicin en la Ctedra)
PALAZZI A., PERALTA V., GOROSITO M., CARRADORI M.: Historia Clnica
Familiar y Peditrica (Material bibliogrfico incorporado a la Gua de Aprendizaje)

HISTORIA CLNICA FAMILIAR


N...............................................................................................
Fecha de
Inicio....................................................................................................................................Domici
lio ActualTE.
Barrio..................................................................................................................................
Centro de
Salud...................................................................................................................................
Equipo
Responsable........................................................................................................................
ResidenciasAnteriores.......................................................................................................

Datos de los Integrantes


N

APELLIDO Y NOMBRE

F/N

DOCUMENTO

HCI N

GENOGRAMA FAMILIAR
FECHA

ECOMAPA
FECHA

DATOS SOCIOECONMICOS
AO.....................
INGRESO
FAMILIAR......................................................................................................................
NECESIDADES BSICAS INSATISFECHAS
VIVIENDA: HACINAMIENTO SI

SI

NO

NO

MATERIALES................................................
LUZ ELCTRICA SI

NO

HELADERA SI

NO

Riesgos ambientales asociados al aire


Interior
FUMADORES

SI

NO

ESTUFA O COCINA A CARBN O LEA

SI

NO

VENTILACIN SUFICIENTE

SI

NO

USO DE SOLVENTES

SI

NO

INSECTICIDAS Y AEOROSOLES

SI

NO

POLVILLO O INSECTOS

SI

NO
SI

MASCOTAS

NO

Exterior
QUEMA DE BASURA

SI

NO

HUMO DE FBRICAS

SI

NO

POLUCIN DE AUTOMOTORES

SI

NO

FUMIGACIN CON PESTICIDAS

SI

NO

Riesgos ambientales asociados al agua

PROVISIN DE AGUA

POZO RED POTABLE

CMO SE
POTABILIZA?..............................................

Riesgos asociados a la eliminacin de excretas


CLOACA

POZO CIEGO
SE DESAGOTA REGULARMENTE

SI

NO

PROTEGIDO DE INUNDACIN

SI

NO

LETRINA EXTERIOR

CONSTRUIDA CORRECTAMENTE

SI

NO
PROTEGIDA

SI

LIMPIEZA REGULAR DEL BAO


NO

SI

Riesgos asociados a la disposicin de basura


Dentro del hogar
RECIPIENTE CON BOLSA

SI

NO

RECIPIENTE CON TAPA

SI

NO

RESTOS ALIMENTOS DESCUBIERTOS

SI

NO

Fuera del hogar

NO

BASURA DISPERSA EN PERIDOMICILIO


BASURA FUERA DE ALCANCE DE ANIMALES
ELIMINACIN FINAL

SI
SI

NO

RECOLECCIN PERIDICA SI

NO

NO

FRECUENCIA...........................

SE TAPA CON TIERRA

SI

NO

SE QUEMA

SI

NO

SE TIRA EN BALDOS

SI

NO

Tablas de percentilos
De 0 a 5 aos se utilizaran las tablas de la OMS
De 5 aos en adelante las tablas de SAP
Para permetro ceflico las tablas de SAP
www.sap.org.ar Profesionales/tablas de percentilos

PROBLEMAS DE LA FAMILIA

FECHA

PROBLEMAS
IDENTIFICADOS

OBJETIVOS

ACTIVIDADES

EVALUACIN DE LAS ACCIONES

FECHA

PROBLEMA FAMILIAR
RESUELTO

ACTIVO

OBJETIVO
ALCANZADO

NO
ALCANZADO

ACCIONES
PENDIENTES

HISTORIA CLNICA INDIVIDUAL PEDITRICA N..........................................


Nombre y
Apellido...............................................................................................................................
Fecha.........................................Hora de ingreso......................
Edad.................................................
Historia Clnica Familiar N....................
Fecha y Lugar de
Nacimiento.............................................................................................................
D.N.I..........................................
Sexo Masc.

Fem

Domicilio..................................................................................................TE.....................
Nombre de La Escuela
Consulta espontnea
Referido

por............................

1. ANTECEDENTES PERSONALES
1-1 HISTORIA PERINATAL
EMBARAZO

CONTROL PRENATAL

ACEPTADO
DESDE..........MES...................

SI

SI

NO

NO

ENFERMEDADES MATERNAS DURANTE EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO


SI

TOXEMIA SI

OTRAS SI

NO

NO

NO

DIABETES SI

NO

HIV + SI

NO

NO SABE

ESPECIFICAR...............................................................................................................................
......

SEROLOGA
MATERNA

POSITIVA

NEGATIVA

SIN CONTROL

SFILIS
CHAGAS
TOXOPLASMOSIS
HEPATITIS B
RUBEOLA
CMV
HIV
OBSERVACIONES.......................................................................................................................
.................................................................................................................................

CONSUMO DE CIGARRILLOS
ALCOHOL
DROGAS
MEDICAMENTOS
RUPTURA DE MEMBRANAS............ HS PREVIAS AL PARTO
LUGAR DEL
PARTO.........................................................................................................................
PARTO EUTCICO

DISTCICO
FORCEPS

CESREA

VENTOSA

NEONATO PESO....................................... TALLA.....................................


PC..............................
EDAD GESTACIONAL.................................
APGAR AL MINUTO
REANIMACIN

SI

A LOS 5 MINUTOS
NO

ASFIXIA SI

CADA DEL CORDN......... DAS

ELIMINACIN DE MECONIOhs.

NO

SCREENING NEONATAL NORMAL:

SI

NO

NO SE HIZO

TSH

FENILCETONURIA

FIBROQUSTICA

GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH

MATERNO

ENFERMEDADES DEL RECIN NACIDO SI

DEL BEB

NO

ESPECIFICAR...............................................................................................................................
......
ALOJAMIENTO CONJUNTO

NEONATOLOGA

DIAGNSTICOS DE EGRESO
..........................................................................................................................................................
......

1-2. HISTORIA ALIMENTARIA

LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA


HASTA...........................................................................

LACTANCIA MATERNA CONTINUA


HASTA.............................................................................

LECHE DE VACA DESDE................................................


HASTA..................................................
APORTES DE OTRAS LECHES SI

NO

CULES?..................................... CUNDO?.................................
MOTIVOS...........................
.............................................................................................................................................INCOR
PORACIN ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA OPORTUNA A
PARTIR.............................................................................................................................
APORTE DE SULFATO FERROSO
DESDE.......................................HASTA..............................
APORTE DE POLIVITAMNICOS
DESDE.........................................HASTA.............................
OTROS APORTES
.............................................................................................................................................
HA TENIDO ALGN PROBLEMA DE ALIMENTACIN? SI

NO

CUL O
CULES?...........................................................................................................................

1-3. HISTORIA DE CRECIMIENTO


(ver anexos curvas Peso/edad, Talla/edad, PC/edad y Peso/Talla)

1-4. HISTORIA DE DESARROLLO

(ver anexo cuadro de desarrollo psicomotriz)

1-5. VACUNAS

VACUNAS

2
4
6
12
18
NACIMIENTO MESES MESES MESES MESES MESES

6
AOS

11
AOS

16
AOS

BCG
HEPATITIS B
SABIN ORAL
SALK
PENTAVALENTE
TRIPLE VIRAL
TRIPLE
BACTERIANA
DOBLE ADULTOS
HEPATITIS A
VARICELA
NEUMOCCICA

1-6. HISTORIA ESCOLAR

EN QU NIVEL EDUCATIVO EST? PREESCOLAR


EGB

EDUCACIN PBLICA
PRIVADA

POLIMODAL
TERCIARIO

AO QUE CURSA............... AUSENTISMO FRECUENTE SI

NO

MOTIVOS..........................................................................................................................

CMO LE VA EN EL
ESTUDIO?..................................................................................................
TIENE PROBLEMAS DE APRENDIZAJE?

SI

NO

CUL O

NO

CUL O

CULES?.................
TIENE PROBLEMAS DE CONDUCTA? SI
CULES?.................
REPITENCIA SI

NO

QU AO/S?............................ CUNTAS

VECES?.................
CAUSAS..........................................................................................................................................
......
ESPECIFICAR ESTUDIOS
EXTRACURRICULARES.................................................................
QU TEMAS LE INTERESAN
MS?............................................................................................

1-7. HISTORIA SEXUAL Y REPRODUCTIVA


Sexo femenino
EDAD DE LA MENARCA

CICLO MENSTRUAL

CADA...............................................
FLUJO VAGINAL SI

NO

CARACTERSTICAS............................................................
HA RECIBIDO TRATAMIENTO? SI

NO

HA TENIDO HIJOS?
NO

SI

NO

ABORTOS? SI

Sexo masculino
HA TENIDO DESCARGAS NOCTURNAS? SI

NO

EDAD

SECRECIN PENIANA PURULENTA SI

NO

TRATAMIENTO..............................
EMBARAZ A UNA MUJER?

SI

NO

Ambos sexos
HA TENIDO RELACIONES SEXUALES? SI

NO

US SIEMPRE

CONDN?.......
QU PROBLEMAS HA PERCIBIDO DURANTE LAS RELACIONES SEXUALES?
..........................................................................................................................................................
......
A QU EDAD TUVO LA PRIMERA RELACIN SEXUAL?.............. CON
QUIN?..........
QU LA MOTIV?...................................................... FUE
PLACENTERA?...........................
SE CONTAGI ALGUNA VEZ ALGUNA
ETS?..........................................................................
RECIBI
TRATAMIENTO?...........................................................................................................

2. HBITOS ACTUALES

2-1. ALIMENTACIN

TIENE ALGUNA DIFICULTAD PARA ALIMENTARSE? SI


TOMA PECHO EL LACTANTE? SI

NO

NO

CUNTAS VECES EN

24HS?...............
RECIBE HABITUALMENTE OTRA BEBIDA? SI

NO

CUL?............................................... CMO LA
PREPARA?.....................................................
QU OTROS ALIMENTOS RECIBE EL NIO?
..........................................................................................................................................................
......
CMO LOS
PREPARA?..................................................................................................................
.............................................................................................................................................
DE QU TAMAO SON LAS
PORCIONES?...............................................................................

RECIBE EL NIO SU PROPIA PORCIN? SI

NO

QUIN LE DA DE COMER AL NIO Y


CMO?.......................................................................
CUNTAS COMIDAS DIARIAS Y DNDE LAS REALIZA?

LUGAR

NMERO

FAMILIA
COMEDOR PBLICO
CALLE

2-2. HIGIENE
FRECUENCIA DE BAO CORPORAL....................................................
CEPILLADO DENTAL DIARIO
LAVADO DE MANOS
A VECES

SI

NO

LUEGO DE DEFECAR

SIEMPRE

NUNCA

LUEGO DE COMER SIEMPRE

NUNCA

VECES
MANTENIMIENTO DE UAS CORTAS SI

NO

2-3. SUEO
PROMEDIO DE HORAS DIARIAS.......................
COMPARTE EL LECHO?

SI

NO

COMPARTE LA HABITACIN? SI

NO

CON

QUIN?.....................................
CON QUIN?......................................

2-4. JUEGO

JUEGA?

SI

NO

A QU

JUEGA?................................................................................
CMO
JUEGA?..............................................................................................................................
QU JUGUETES
UTILIZA?...........................................................................................................

2-5. ACTIVIDADES RECREATIVAS


REALIZA ACTIVIDADES RECREATIVAS? SI

NO

CULES?.........................................................................................................................
DNDE?...........................................................................................................................

2-6. LECTURA
AL BEB LE CUENTAN O LE CANTAN?

SI

NO

AL NIO LE LEEN?
LEE EL NIO? SI

NO

SI

NO

SI

NO

QU

SI

NO

CON

QUIN?.........................................................................
LEE EL ESCOLAR O ADOLESCENTE?
LEE?....................
LA FAMILIA TIENE HBITO DE LECTURA?

2-7. TV Y COMPUTACIN
TELEVISIN
CUNTAS HORAS DIARIAS?

QU

PROGRAMAS?......................................
MIRA SLO

O ACOMPAADO?

POR

QUIN?...................................................
SE COME EN LA FAMILIA CON EL TV ENCENDIDO? SI

NO

COMPUTACIN
DNDE?................................................

CUNTAS HORAS DIARIAS?

2-8. SEXUALIDAD
LE GUSTA ALGN CHICO O CHICA?

SI

NO

EST ENAMORADO/A?TIENE ALGUNA


PAREJA?.............................................................................................................
MANTIENE RELACIONES SEXUALES? SI
USA CONDN? SIEMPRE

A VECES

QU MTODOS UTILIZA PARA PREVENIR


EMBARAZOS?...............................................
SE MASTURBA?......................................

NO
NUNCA

3. MOTIVO DE CONSULTA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. ENFERMEDAD ACTUAL

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. EXAMEN FSICO

Signos Vitales:
..........................FR...............................FC....................TA.........................................
Peso.................CentilP/E...................Talla..............CentilT/E................Centil
P/T..........................
APARIENCIA GENERAL

Impresin.....................................................................................................................................................
......................
Tipo Corporal.............................................................................................................................

Grado de
Nutricin.............................................................................................................................
Estado de
Hidratacin.........................................................................................................................
Psiquismo............................................................................................................................
PIEL
..........................................................................................................................................................
......
Panculo
adiposo.................................................................................................................................
Adenopatas.........................................................................................................................

Uas.....................................................................................................................................
Pelos....................................................................................................................................

CABEZA
Permetro
ceflico......................................Percentil...........................................................................
Forma..........................................................Fontanelas.....................................................
Facie............................................................Craneotabes...................................................
Mastoides............................................................................................................................

Ojos.....................................................................................................................................
Enoftalmia

SI

NO

Prpados.....................................................
extraoculares............................................

movimientos

Conjuntivas.................................................Pupilas...........................................................
Reflejos:
fotomotor....................................convergencia...........................acomodacin................
...
Agudeza visual:
OI.......................................OD............................................AO................................
Nariz
y
paranasales....................................................................................................................

senos

.............................................................................................................................................

Boca.....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Labios..................................dientes................................................encas......................................
................................................................................................................................

Lengua...............................................................mucosa yugal.
.............................................................................................................................................
Paladar.................................................................amgdalas.............................................
.............................................................................................................................................
Faringe..............................................................estridor
larngeo........................................................
Secreciones
observadas........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Odos...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
pabelln....................................forma..........................................implantacin................
.............................................Audicin................................................otoscopia
CUELLO
Tiroides...........................................latidos
arteriales...........................venosos..................................
Rigidez de Nuca

SI

NO

TRAX....................................................................elasticidad.....................................................
......
Signos de raquitismo

SI
NO

Cules?..............................................................................................................................
Aparato Respiratorio:
FR........................................tipo....................................................................
Respiracin rpida SI
NO

Inspeccin... . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Percusin.........................................................................................................................................
......
Auscultacin....................................................................................................................................
......
.
En caso de sibilancias realizar el puntaje de Tal
FC

FR

Sibilancias

Uso accesorios

Puntaje total

APARATO CARDIOVASCULAR
Inspeccin........................................................................................................................................
......
Palpacin: choque de
punta........................................Frmitos.........................................................
Auscultacin:......................................................................................................................
Tensin
arterial.........................................percentilo......................................................................
FC...................................ritmo.........................otros
caracteres..........................................................
Pulso radial:
derecho...............................................izquierdo............................................................
Pulso femoral:
derecho............................................izquierdo............................................................
ABDOMEN
Inspeccin........................................................................................................................................
......
Palpacin.........................................................................................................................................
......
Signo
del
pliegue
cutneo
vuelve......................................................................................

abdominal

Percusin............................................................................................................................
Hgado:
superior.............................inferior....................caracteres........................................
Bazo.....................................................................................................................................
Hernias................................................................................................................................
APARATO URINARIO

borde

Miccin..........................................meato.................................chorro
miccional...............................
Palpacin
de
riones.......................................palpacin
vejiga....................................................

de

Puo-percusin.............................................................................................................................
APARATO GENITAL
FEMENINO:
mayores..............................................................................................................

labios

labios
menores...............................................................................................................
Estadio
de
tanner:
pubiano.................................genitales.............

mama.................................vello

MASCULINO
Vello.................................................................................................................................................
......
Volumen
testicular:
cm3..................consistencia.......................

derecho

cm3..................izquierdo

Posicin.............................................................................................................................
Fimosis................................................................................................................................
Ano y recto......................................................................................................................................

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Columna vertebral:
cervical.............................................tronco........................................................
Maniobra de
Adams.............................................................................................................................
Rodillas...............................................................................................................................
Caderas...............................................................................................................................
Pies......................................................................................................................................
Msculos-tono y
trofismo.....................................................................................................................
Marcha................................................................................................................................

SISTEMA NERVIOSO
Actitud................................................................................................................................
Reflejos osteotendinosos.....................................................................................................................
Reflejos
cutaneomucosos.................................................................................................................

Reflejos
arcaicos...............................................................................................................................
Reflejos
patolgicos..........................................................................................................................
Signos
menngeos..................................................................................................................................
Otras
observaciones..............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..................

6. LISTA DE PROBLEMAS

FECHA

PROBLEMAS
IDENTIFICADOS

OBJETIVOS

ACTIVIDADES

7. PLANTEO HIPTESIS DIAGNSTICAS

FECHA

HIPTESIS
DIAGNSTICA

ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS

INTERCONSULTAS

8. SEGUIMIENTO

FECHA

PROBLEMA
IDENTIFICADO
RESUELTO

ACTIVO

OBJETIVO
ALCANZADO

NO
ALCANZADO

ACCIONES PENDIENTES

Tablasdepercentilos
De0a5aosseutilizaranlastablasdelaOMS
De5aosenadelantelastablasdeSAP
ParapermetroceflicolastablasdeSAP
www.sap.org.arProfesionales/tablasdepercentilos