Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

GASTROENTERITIS AGUDA E INTOXICACIN ALIMENTARIA

GASTROENTERITIS AGUDA
Gastroenteritis es un trmino inespecfico
para varios estados patolgicos del tracto
gastrointestinal. Su principal manifestacin es la
diarrea, pero esta puede estar acompaada por
nuseas, vmitos o dolor abdominal. No existe un
consenso en cuanto a la definicin de diarrea,
aunque la diarrea es definida algunas veces como
deposiciones con un peso mayor de 200-300
gramos en 24 horas, la cuantificacin del peso de
las deposiciones es solo empleada en el caso de
diarrea crnica. En la mayora de casos, la
definicin mdica de trabajo es: incremento en la
frecuencia
evacuatoria
(ms
de
tres
deposiciones/da) o presencia de heces con
caractersticas lquidas; sin embargo se debe
considerar el ritmo evacuatorio previo del paciente.

Etiologa

Viral (50-70%)
o
Norovirus
o
Calicivirus
o
Rotavirus
o
Adenovirus
o
Parvovirus

o
Astrovirus
o
Coronavirus
o
Pestivirus
o
Torovirus
Bacteriana (15-20%)
Parsitos (10-15%)
Asociada a medicamentos
o
Antimicrobianos, debido a la
alteracin de la flora normal
o
Laxantes, incluyendo anticidos
que contienen magnesio
o
Colchicina
o
Quinidina
o
Colinrgicos
o
Sorbitol
Colitis pseudomembranosa
Otras causas
o
Agentes
desconocidos,
especialmente en pases desarrollados
o
Colitis isqumica
o
Colitis ulcerativa
o
Enfermedad de Crohn
o
Tumor carcinoide o tumor secretor
de
pptido
intestinal
vasoactivo
(VIPoma)
o
SIDA 1

Cuadro 35-1
DIARREA DE CAUSA BACTERIANA 1
ORGANISMO

INCUBACIN

DURACIN

VMITOS

FIEBRE

Aeromonas spp.
Bacilus spp.
Campylobacter spp.
Clostridium difficile
Clostridium
perfringens
Escherichia coli
enterohemorrgica
Escherichia coli
enterotoxignica
Listeria spp.
Salmonella spp.
Shigella spp.
Staphylococcus
aureus
Vibrio spp.
Yersinia enterocolitica

Ninguna
1-16 horas
2-4 das
Variable

0-2 semanas
1-2 das
5-7 das
Variable

+/Si
No
No

+/No
Si
Escasa

DOLOR
ABDOMINAL
No
Si
Si
Escaso

0-1 da

1 da

Leve

No

Si

1-8 das

3-6 das

No

+/-

Si

1-3 das

3-5 das

Si

Escasas

No

20 horas
0-3 das
0-2 das

2 das
2-7 das
2-7 das

Escasos
Si
No

Si
Si
Elevada

+/Si
Si

2-6 horas

1 da

Si

No

Si

0-1
0-6 das

5-7 das
1-46 das

Si
Si

No
Si

Si
Si

Diagnstico
Historia:
Una historia clnica bien elaborada,
considerando
los
factores
epidemiolgicos
importantes, puede ayudar a identificar no solo la

causa de la diarrea si no tambin los factores de

riesgo presentes para desarrollar complicaciones.
La historia en casos infecciosos y en intoxicacin
alimentaria vara dependiendo del agente implicado
con variacin en el inicio, la frecuencia y la
naturaleza de las heces; y la presencia o ausencia
de sangre y moco, vmitos, calambres y fiebre. La

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historia debera identificar tambin los factores de

riesgo para causas inusuales de gastroenteritis
aguda y posibles razones para sospechar etiologas
no infecciosas. Los indicativos de deshidratacin o
sepsis deberan tambin ser identificados.

Causas extra intestinales: Ha de tomarse en

cuenta:

Duracin de la enfermedad: Se debe considerar la

duracin y la rapidez de la instalacin de los
sntomas son importantes en la determinacin del
periodo de incubacin y el posible organismo
infectante y los cuidados posteriores; y la diarrea
que se prolonga por mas de 1 mes requiere
considerar un espectro diferente de agentes
etiolgicos.
Fiebre: La presencia de fiebre, con o sin
escalofros, generalmente sugiere que un
organismo invasivo es la causa de la diarrea,
aunque muchas enfermedades extra intestinales
pueden presentarse tanto con fiebre y diarrea,
especialmente en nios.
Vmitos: Debe tenerse en cuenta que los vmitos
son indicativos de compromiso del intestino
proximal,
especialmente
con
neurotoxinas
preformadas, como las elaboradas por S. aureus y
B. cereus. El vmito tambin es un signo resultante
de obstruccin intestinal, usualmente acompaado
de distensin; sin embargo, la distensin puede no
ser notoria si la obstruccin es muy proximal. Los
vmitos sin diarrea deberan obligar a la bsqueda
de causas no infecciosas y no puede ser referidas
como gastroenteritis.
Dolor: Es importante la localizacin y el carcter del
dolor pueden ser indicativos del rea de infeccin
porque el compromiso colnico est usualmente
asociado con tenesmo y dolor en cualquiera de los
cuadrantes inferiores o en la regin inferior de la
espalda, mientras que la infeccin yeyuno ileal
puede resultar en dolor periumbilical; los calambres
pueden ser causados por una alteracin en los
electrolitos; y el dolor, especialmente en pacientes
mayores de 50 aos, debera incrementar la
sospecha de un proceso isqumico.

Factores epidemiolgicos: Como los siguientes:

Heces: Datos a tener en cuenta:

Preguntar sobre la frecuencia, naturaleza

(cantidad, color, consistencia, olor) y
presencia de sangre y mucus;
Los grandes volmenes de heces estn
usualmente asociados con infeccin
entrica, mientras que las infecciones del
colon resultan en pequeos volmenes;
La presencia de sangre indica ulceracin
del colon (infeccin bacteriana, enfermedad
inflamatoria, isquemia); y
La diarrea copiosa (rica en agua) es un
marcador de clera.

Una historia de otras causas no

intestinales que pueden conducir a diarrea
pueden ser obtenidas. Vmitos o diarrea
pueden ser una manifestacin de una
enfermedad como resultado de su
tratamiento. Obtencin de una historia de
cirugas recientes, radiacin, comida o
alergias a medicamentos y desrdenes
endocrinos
o
gastrointestinales
es
extremadamente
importante.
Siempre
debera de preguntarse sobre episodios
previos.
Malaria, enfermedad de Whiple,
intestino irritable, obstruccin intestinal
incompleta,
enfermedad
inflamatoria,
enfermedad nutricional y los sndromes
carcinoide y de mala absorcin pueden
resultar en diarrea.
Frmacos tales como la colchicina,
quinidina,
antimicrobianos,
agentes
quimioterpicos y anticidos que contienen
magnesio frecuentemente causan diarrea,
al igual que el misoprostol de uso en
ginecologa y gastroenterologa.

Interrogar acerca de viajes recientes, uso

previo de antimicrobianos, visitas al mdico
o la ingestin de productos crudos,
posiblemente contaminados o productos
marinos
nuevos,
as
como
de
enfermedades similares en la familia,
amigos o contactos;
E. coli enterotoxignica es la ms frecuente
causa de diarrea del viajero. Los sntomas
usualmente se presentan das despus de
su arribo a la regin y pueden durar 5 das
a 2 semanas;
Especies de vibrio son ms comunes en
Asia, aunque se han producido epidemias
en Amrica Central y Sudamrica en los
ltimos 10 aos;
Aproximadamente 12% de enfermedades
diarreicas pueden ser causadas por
rotavirus en viajeros a Asia, frica o
Sudamrica;
HSH son ms propensos a infeccin por
patgenos usuales a travs de la ruta fecaloral
(shigella,
Campylobacter
jejuni,
salmonella, entamoeba). La prctica de
recepcin anal puede resultar en la
inoculacin
directa
de
Neisseria
gonorrhoeae,
Chlamydia
trachomatis,
Treponema pallidum y virus de herpes
simple.
En
estados
de
severa
inmunodepresin (CD4 menor de 200 por
l), se incrementa el riesgo de infeccin por

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agentes
tales
como
complejo
Mycobacterium
avium,
microsporidio,
citomegalovirus (CMV) e Isospora belli.
El uso de agentes antimicrobianos
incrementa el riesgo de infeccin por C.
difficile.

Examen fsico:
A travs del examen fsico es esencial
valorar el estado general de hidratacin y nutricin y
excluir las causas extra intestinales de diarrea. A
menudo la causa de la diarrea no puede ser
determinada basado en las caractersticas fsicas
presentes, que pueden estar enmascaradas.
El elemento ms importante del examen
fsico es valorar el estado de hidratacin del
paciente (la deshidratacin en nios es calculada
basado en el porcentaje; as si es menor de 3% es
insignificante, 3-6% es leve, 6-9% es moderada y
mayor de 10% es severa). Adicionalmente signos
de bacteriemia o sepsis deberan ser buscados.
Disminucin de la turgencia de la piel,
prdida de peso, hipotensin en reposo,
taquicardia, membranas mucosas secas, reduccin
en la frecuencia urinaria, cambios en el estado
mental y ortostatismo pueden ser usados para
cuantificar la deshidratacin.
En nios la ausencia de lgrimas, pobre
llenado
capilar,
ojos
hundidos,
fontanelas
deprimidas, signo del pliegue, paales secos
pueden reflejar el estado de deshidratacin.
Un examen rectal debera ser realizado,
para verificar la presencia de sangre y mucus. El
examen rectal puede revelar abscesos, fstulas y
fisuras que pueden indicar enfermedad inflamatoria
intestinal. Un tumor con una obstruccin parcial o
una impactacin fecal puede ser descubierto como
causa de diarrea. Finalmente las heces pueden ser
inspeccionadas para la presencia de sangre y pus.
Calambres musculares y signos de
disfuncin neural debido a trastornos nutricionales
puede ser observado en pacientes con diarrea
crnica.
El examen abdominal ha de ser cuidadoso
para excluir las causas de diarrea que requieren
manejo quirrgico, tales como los abscesos
plvicos, que pueden producir tenesmo. El
examinador debera buscar signos de un abdomen
agudo,
escuchar
los
sonidos
intestinales,
determinar la localizacin del dolor y palpar masas
u organomegalias. La apendicitis en nios puede
manifestarse con diarrea.
Laboratorio:

La determinacin de las pruebas de

laboratorio debera estar basada en la historia
clnica,
consideraciones
epidemiolgicas,
la
evaluacin clnica y en la necesidad de:

Mayor evaluacin dada la seriedad de la

condicin (grado de deshidratacin y
alteracin hidroelectroltica);
Determinacin
del
agente
etiolgico
especfico;
Evaluar al paciente para causas no
infecciosas;
Pacientes que requieren mayores estudios
incluyen los que estn seriamente
deshidratados, aquellos con fiebre elevada,
heces sanguinolentas, dolor abdominal
severo o diarrea persistente y aquellos
inmunocomprometidos o aquellos en los
que se sospeche una diarrea de origen
epidmico.

Estudio de heces y cultivo: La presencia de

sangre o leucocitos en las heces es un
fuerte indicador de diarrea inflamatoria.
Los estudios de heces pueden ser
realizados eficientemente con el empleo
de coloraciones de Wright o azul de
metileno para los exmenes en fresco.
Leucocitos en las heces estn presentes
en 80-90% de todos los pacientes con
infecciones por salmonella o shigella; pero
son
infrecuentes
en
caso
de
campylobacter y yersinia. Los leucocitos
tambin son observados en el caso de
colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn,
pero estn ausentes en: infecciones
virales, infeccin por giardia, E. coli
enterotoxignica
y
en
alimentos
contaminados con toxinas bacterianas. El
cultivo de heces no es necesario en todos
los casos de diarrea a menos que una
causa bacteriana sea sospechada. Las
indicaciones especficas para cultivo de
heces incluyen:

Heces sanguinolentas;
Heces con una prueba positiva para sangre
oculta o leucocitos;
Diarreas prolongadas que no han sido
tratadas con antimicrobianos;
Hospederos inmunocomprometidos; y
Con propsitos epidemiolgicos, tales como
casos que involucran manipuladores de
alimentos.

Los cultivos de heces de rutina identifican

solo
campylobacter,
shigella,
salmonella,
aeromonas y especies de yersinia. De igual forma si
la enfermedad parasitaria est en el diagnstico
diferencial o si el paciente a viajado recientemente
hacia reas endmicas o tiene diarrea crnica, las

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heces deberan ser examinadas para parsitos o

sus huevos. Los estudios para parsitos o sus
huevos
estn
indicados
para
pacientes
inmunocomprometidos, quienes tienen un curso
prolongado o persistente de diarrea o en los casos
en los que no exista respuesta a antimicrobianos.
Entamoeba histolytica puede producir heces
sanguinolentas, pero el examen de heces no revela
leucocitos debido a que la exotoxina producida por
el parsito lisa las clulas.
Exmenes rutinarios: Los exmenes rutinarios
(hemograma, electrolitos, funcin renal) pueden no
ser tiles para hacer un diagnstico, ellos son tiles
como indicadores de severidad de la enfermedad,
especialmente en adultos mayores o muy jvenes.
Electrolitos y pruebas de funcin renal estn
indicadas en caso de diarrea severa, permite excluir
la presencia de hiponatremia o hipernatremia. La
reduccin
del
bicarbonato
srico
sugiere
deshidratacin severa, especialmente en nios. La
acidosis secundaria a la prdida de bicarbonato por
las heces y/o la acidosis lctica inducida por
hipovolemia
pueden
estar
presentes.
La
hipokalemia puede tambin ocurrir. El hemograma
est indicado en casos de diarrea prolongada,
severa o sospechosa de intoxicacin. Los leucocitos
estn usualmente incrementados en infecciones por
salmonella pero normal o reducida con una
desviacin significativa hacia la izquierda en
infecciones por shigella. La eosinofilia puede estar
presente en infecciones parasitarias.
ELISA: Anticuerpos inmunofluorescentes y los
inmunoensayos
enzimticos
estn
disponibles para giardia y criptosporidium.
Los ensayos para toxinas de C. difficile
pueden ser realizados cuando la diarrea
asociada
a
antimicrobianos
es
sospechada. El ELISA para rotavirus esta
disponible en menos de 2 horas pero no
es lo suficientemente sensible.
Imgenes:
Indicadas cuando haya sospecha de
obstruccin intestinal, megacolon txico o
perforacin.
Procedimientos:
La sigmoidoscopa puede estar indicada si
la colitis pseudomembranosa o la enfermedad
inflamatoria intestinal son sospechadas. Es til para
obtener tejido para cultivo en pacientes con SIDA
quienes tienen diarrea sin etiologa o sndrome
consuntivo.3
Manejo
Las recomendaciones para el manejo de los
pacientes con gastroenteritis aguda incluyen las
siguientes:

Cuadro 35-3
RECOMENDACIONES DE MANEJO DE LA
DIARREA INFECCIOSA 3
RECOMENDACIN
Iniciar rehidratacin (oral cuando sea posible)
Catalogar a travs de la evaluacin clnica y
epidemiolgica para cualquier enfermedad
diarreica
significativa
(diarrea
profusa,
sanguinolenta, fiebre o enfermedad en
infantes, adultos mayores o pacientes
inmunocomprometidos). Preguntar sobre la
forma de inicio; caractersticas de las heces
(frecuencia y cantidad); sntomas o signos de
hipovolemia; historia de viajes; tiempo desde
que acudi a un servicio de salud; tiempo en
que el paciente ha ingerido alimentos crudos
o mal cocidos; tiempo en que ha estado en
contacto con personas enfermas, contactos
sexuales del paciente, medicaciones u otras
condiciones.
Realizar estudios de heces (segn se muestre
en el esquema)
Iniciar terapia selectiva para:
Diarrea del viajero
Shigellosis
Infeccin por campylobacter
Evitar administrar agentes anti diarreicos en
diarrea sanguinolenta o en infeccin probada
por Escherichia coli productora de toxina de
Shiga

NIVEL
DE
EVIDENCIA
A-I

A-II

B-II
A-I
A-I
B-II
E-I

Antimicrobianos:
Debido a la amenaza del incremento en la
resistencia microbiana, los efectos adversos del
tratamiento, supra infecciones por erradicacin de la
flora normal y posibilidad de inducir fagos
productores de enfermedad por antimicrobianos
(como la productora de la toxina de Shiga inducida
por quinolonas) la intencin de emplear terapia
antimicrobiana debera evaluar los riesgos
potenciales. Actualmente el uso de tratamientos no
antimicrobianos para bloquear el efecto secretor, las
toxinas inflamatorias o para incrementar la
absorcin de electrolitos y reparar el intestino son
necesarias y estn bajo investigacin. Una situacin
en la que es comn la terapia emprica es en la
diarrea del viajero, en la que E. coli enterotoxignica
u otro patgeno bacteriano son causas probables
en
donde
el
tratamiento
precoz
con
fluoroquinolonas o en nios con cotrimoxazol
pueden reducir la duracin de la enfermedad de 3 a
5 das a menos de 1-2 das (nivel de
recomendacin A-I). En algunos casos se considera
el empleo de antimicrobianos para aquellas diarreas
que se prolongan por ms de 10-14 das, donde se
sospecha de giardiasis, especialmente si hay
historia de viajes o exposicin al agua. Por otro lado
en pacientes con fiebre y enfermedad invasiva
moderada a severa el tratamiento emprico debe
considerarse (despus de tomadas las muestras de

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Escherichia
coli
productora de toxina de
Shiga es sospechada
Cualquier
Descontinuar la terapia
antimicrobiano debe con metronidazol si
Diarrea
suspenderse si es pruebas para toxina de
nosocomial
posible; tratar con Clostridium difficile son
severa,
metronidazol
250 negativas
pendiente
mg cada 6 horas o
resultados
500 mg cada 8
para toxina de horas (continuar por
El incremento en la resistencia ahora limita
Clostridium
10 das si la prueba
el uso del cotrimoxazol, ampicilina y el cido
difficile
para
toxina
de
nalidixico que fueron consideradas la terapia de
Clostridium difficile
eleccin para shigelosis. Los ensayos clnicos han
es positiva
Diarrea
Tratar por 7-10 das
establecido
la
eficacia
de
las
nuevas
persistente
con metronidazol,
fluoroquinolonas para adultos con shigelosis, as
con sospecha 250 a 750 mg cada
mismo la experiencia acumulada sugiere que la
de infeccin horas
ciprofloxacina es tambin segura y efectiva en nios
por giardia
con shigelosis.2,8
(*) Hay evidencia que sustenta el empleo de
fluoroquinolonas (FQ) en nios, pero con precaucin. TMPSMZ: trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol).

heces). El tratamiento emprico con quinolonas o en

el caso de nios con cotrimoxazol, puede reducir la
duracin y la excrecin de organismos en
infecciones con especies susceptibles de shigella
(nivel de evidencia A-I) y posiblemente en
infecciones
con
especies
susceptibles
de
campylobacter (nivel de evidencia B-II).3

Antidiarreicos:

Evitar su empleo en caso de diarrea

sanguinolenta o en infeccin probada por E. coli
productora de toxina de Shiga (nivel de evidencia EI). El uso de subsalicilato de bismuto (1 a 2 tabletas
de 262 mg tomadas 4 veces al da) reduce la
incidencia de diarrea del viajero en 35-65% y resulta
segura cuando se usa por tres semanas pero puede
resultar en el oscurecimiento de la lengua y las
heces, otro agente comnmente empleado es la
loperamida, ella reduce la duracin de la diarrea en
las deshidrataciones leves a moderadas en algunos
ensayos clnicos mientras que en otros no tuvo
efecto; no es recomendable su empleo de rutina. La
Academia Americana de Pediatra no recomienda
su empleo.2,9
Cuadro 35-4
CONSIDERACIONES PARA TERAPIA
ANTIMICROBIANA EMPRICA EN DIARREA
INFECCIOSA (*) 2
TIPO DE
ENFERMEDAD

Diarrea
del
viajero
moderadasevera

Diarrea
adquirida en
la comunidad,
febril,
especialmente
si
hay
sospecha de
enfermedad
invasiva

RECOMENDACIN EN
ADULTOS
Tratamiento por 1-5
das con:
Ciprofloxacina 500
mg cada 12 horas
VO
Norfloxacina
400
mg cada 12 horas
Levofloxacina 500
mg/da
Tratamiento por 1-5
das con:
Ciprofloxacina 500
mg cada 12 horas
VO
Norfloxacina
400
mg cada 12 horas
VO
Levofloxacina 500
mg/da

Probiticos:
En un metaanlisis reciente en donde se
estudi los efectos de los probiticos en la diarrea
infecciosa; concluyeron que los probiticos
parecieron tener una eficacia moderada como
tratamiento complementario en la reduccin de la
duracin de la diarrea. Sin embargo, no se cont
con estudios suficientes de los regmenes de
probiticos especficos en grupos definidos de nios
o adultos como para formular guas de tratamiento
basadas en las pruebas.9
Cuadro 35-5
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
ANTIBITICO ESPECFICO 2
ORGANISMO
Shigella

COMENTARIOS Y
ALTERNATIVAS
Tratamiento precoz con
FQ puede reducir la
duracin
de
los
sntomas; en nios
TMP-SMZ o un curso
corto (1-3 das) de una
FQ
debera
ser
considerado

Especies
no
typhi
de
salmonella

En nios TMP-SMZ o
un curso corto (1-3
das) de una FQ
debera considerarse;
en inmunocomprometidos considerar la
adicin de eritromicina
o azitromicina para
infecciones
por
campylobacter
resistente
a
FQ.
Agentes antimotilidad,
FQ
y
TMP-SMZ
deberan ser evitados
si la infeccin con

Escherich
ia
coli
enterotoxignica, enteropatognica o enteroinvasiva
Escherichia coli
productora de toxina
de

RECOMENDACIONES PARA ADULTOS

Tratamiento por 1-5 das con: ciprofloxacina
500 mg cada 12 horas VO; norfloxacina 400
mg cada 12 horas VO; levofloxacina 500
mg/da; si es susceptible cotrimoxazol
160/800 mg cada 12 horas
No recomendado en inmunocompetentes
con sntomas leve a moderados, pero si la
enfermedad es severa o el paciente es < de
12 meses de edad o mayor de 50 aos o
con prtesis, enfermedad valvular cardiaca,
ateroesclerosis severa, cncer o uremia,
tratar con cotrimoxazol (si es suceptible) o
fluoroquinolonas por 5-7 das o ceftriaxona
100 mg/kg/da dividida en 1 a 2 dosis
Tratamiento por 1-5 das con: ciprofloxacina
500 mg cada 12 horas VO; norfloxacina 400
mg cada 12 horas VO; levofloxacina 500
mg/da; si es susceptible cotrimoxazol
160/800 mg cada 12 horas

Agentes
anti
diarreicos
y
los
antimicrobianos deberan ser evitados,
particularmente
cotrimoxazol
y
fluoroquinolonas

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Shiga
(O157; H7)
Yersinia

Vibrio
cholerae
O1 o O139
Clostridium
difficile
toxignica
Giardia

Crytospori
-dium

Isospora
Cyclospora
Microsporidia
Entamoeba
histolytica

No es comn el uso de antimicrobianos. En

caso de infeccin severa doxiciclina +
aminoglucsido
o
cotrimoxazol
o
fluoroquinolonas
Tratar con doxiciclina dosis nica 300 mg o
tetraciclina 500 mg cada 6 horas por 3 das
(no usar en menores de 8 aos) o
tratamiento
con
dosis
nica
de
fluoroquinolonas
Descontinuar tratamientos antimicrobianos
previos si fuese posible. Tratar por 10 das
con metronidazol 250 mg cada 6 horas o
500 mg cada 8 horas
Tratar por 7-10 das con metronidazol, 250
a 750 mg cada 8 horas
Si la enfermedad es severa o el paciente
inmunocomprometido considerar ya sea
paramomicina
+
azitromicina
o
nitazoxanida; en pacientes con SIDA
TARGA hasta alcanzar la reconstitucin
inmunolgica es ms efectivo. En nios
inmunocompetentes con criptosporidiasis,
la nitazoxanida debera ser considerada
Tratar por 7-10 das con cotrimoxazol
(160/800 mg) cada 12 horas
Tratar por 7-10 das con cotrimoxazol
(160/800 mg) cada 12 horas
Tratar por 3 semanas con albendazol 400
mg cada 12 horas, TARGA hasta alcanzar
la reconstitucin inmunolgica es suficiente
en pacientes con SIDA
Tratar por 5-10 das con metronidazol, 750
mg cada 8 horas + iodoquinol 650 mg cada
8 horas por 20 das o paramomicina 500
mg cada 8 horas por 7 das

INTOXICACIN ALIMENTARIA
La intoxicacin alimentaria es una causa
frecuente de morbilidad y mortalidad en los
pases subdesarrollados. Es un sndrome que
resulta
de
la
ingestin
de
alimentos
contaminados con microorganismos, toxinas
microbianas o sustancias qumicas.
La incidencia actual de la intoxicacin
alimentaria es desconocida, pero en los EEUU se
estima en 76 millones de casos, 325,000
hospitalizaciones y 5,000 muertes por ao.
Aunque se han descrito hasta 250 diferentes
enfermedades asociadas con ingesta de
alimentos contaminados, en esta revisin se
tratan los sndromes agudos asociados con la
intoxicacin alimentaria, cuya sintomatologa
comienza dentro de las 72 horas siguientes a la
ingestin y cuyas caractersticas clnicas incluyen
una variedad de sntomas gastrointestinales.
Etiologa
Los
grmenes
ms
comnmente
asociados con alimentos contaminados son:

Salmonellas;
E. coli O157:H7; y
Un grupo de virus llamados calicivirus,
conocidos tambin como Norwalk o virus
similares a Norwalk.

El campylobacter es el agente causal ms

frecuente de diarrea infecciosa en el mundo. Su
reservorio es el intestino de las aves y es adquirido
por ingerir carnes de aves crudas.
Las salmonellas pueden ser divididas en
dos grupos: las que causan la fiebre tifoidea,
Salmonela typhi y Salmonella paratyphi y las
numerosas salmonellas no tifoideas, como
Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, etc.
La bacteria est presente en los intestinos de aves,
mamferos, y es adquirida por la ingesta de comidas
crudas de origen animal.
La E. coli O157:H7 es un patgeno cuyo
reservorio es el ganado; el ser humano la adquiere
por el consumo de alimentos o aguas contaminados
con heces de vacunos; 3 a 5% de las personas
contaminadas desarrollan el sndrome hemoltico
urmico.
Los calicivirus son una causa frecuente,
pero rara vez es diagnosticada porque no hay
pruebas diagnsticas disponibles. Causa una
diarrea aguda, usualmente con ms vmito que
diarrea, cuadro que se resuelve en dos das. No se
conoce un reservorio y se propaga de persona a
persona. Los manipuladores de alimentos
infectados contaminan los alimentos que preparan,
si tienen los virus en sus manos.
Algunas enfermedades se asocian con
intoxicaciones
alimentarias:
las
infecciones
producidas por shiguelas, hepatitis A y los parsitos
Giardia lamblia y cristosporidium. La intoxicacin
alimentaria puede ser producida por una toxina
formada por un microorganismo en la comida. La
bacteria del S. aureus puede producir una toxina
que causa intenso vmito. El botulismo, una rara
enfermedad producida por una bacteria, el
Clostridium botulinum, genera una toxina paraltica.
Algunos productos qumicos tambin son
causa de intoxicacin alimentaria.
Los alimentos y los
frecuentemente asociados son:

patgenos

ms

Huevos y derivados del huevo;

Carne de ave inadecuadamente preparada
(S. enteritidis);
Leche no pasteurizada (Campylobacter
spp., E. coli O157:H7);
Cremas o mayonesas comerciales o
artesanales (S. aureus enterotoxignico);

Campylobacter;

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Moluscos o crustceos crudos (V.

parahemoliticus);
Carnes crudas o vegetales lavados
inadecuadamente;
Arroz con pollo (Bacillus cereus); y
Comidas con alto contenido proteico,
jamn, aves, tomate (S. aureus).

Clnica
Se debe sospechar intoxicacin alimentaria
en las siguientes circunstancias clnicas:

Periodo de incubacin corto (habitualmente

menos de 6 horas);
Presencia de otros pacientes infectados;
Historia de exposicin a una fuente
alimentara comn;
Breve duracin (desde pocas horas hasta
1 2 das);
Sntomas clnicos predominantes: vmito,
diarrea y dolor abdominal; y
Cuando la causa es enterotoxinas por S.
aureus, es infrecuente la presencia de
fiebre y los vmitos son tan importantes
como la diarrea.

Los pacientes pueden presentar un cuadro

sugestivo de diarrea de origen no inflamatorio alto
(intestino delgado):

Diarrea acuosa y abundante;

Frecuentes deposiciones diarias;
Dolor abdominal de tipo clico;
Borborigmo; y
Deshidratacin.
Los grmenes ms probables son:

Virales, como el agente de Norwalk;

Toxinas (S. aureus, B. cereus);
Parasitarias (G. lamblia);
V. cholerae; y
E. coli enterotoxignica.

Los pacientes se pueden presentar con un

cuadro sugestivo de diarrea de origen inflamatorio
bajo (colon):

Diarrea con sangre;

Pujo, tenesmo rectal;
Fiebre; y
Deshidratacin infrecuente.

Los grmenes ms probables son:

Bacterias
como
Salmonella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva o
enterohemorrgica O157:H7, Shiguela, V.
parahaemoliticus; y
Parasitarios como E. hystolitica

Diagnstico diferencial
Deben incluirse el sndrome de intestino
irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal, el
cncer, el uso de medicacin (incluyendo la colitis
por antibiticos asociada a C. difficile), sndromes
de mala absorcin, entre otras. El diagnstico
diferencial de pacientes con sntomas neurolgicos
es ms complejo, pero debe insistirse en la historia
de ingestin reciente de comida de mar
contaminada,
envenenamiento
por
hongos,
intoxicacin por qumicos como organofosforados o
ingestin de enlatados, que requieren una actitud
de alta sospecha diagnstica por ser enfermedades
mortales si no se inicia una terapia agresiva y
medidas de soporte vital (soporte respiratorio,
administracin de antitoxina o atropina).
Laboratorio
Varios factores limitan el estudio de las
causas de intoxicacin alimentaria: la evolucin
auto limitada, la diversidad de agentes, la ausencia
de un examen microbiolgico universal, la demora
obligada para recibir los resultados, la falta de
disponibilidad de ciertas tcnicas en la mayora de
los laboratorios, tales como el estudio de toxinas o
cultivos especiales. Aunque la imposibilidad de
lograr un diagnstico especfico puede limitar el
apropiado manejo y tratamiento de muchas
infecciones, y pese a que la historia y los hallazgos
clnicos pueden aportar datos importantes para
sustentar la sospecha etiolgica, en algunas
circunstancias un tratamiento emprico puede ser
inapropiado. Se reconoce que el tratamiento con
antimicrobianos en casos de infeccin por E. coli
O157:H7 puede incrementar el riesgo de sndrome
urmico hemoltico o el tratamiento con
antimicrobianos de pacientes con salmonelosis
puede aumentar la frecuencia de portadores, con
una mayor tasa de recada clnica. Aunque los
cultivos de heces son comnmente solicitados, su
utilidad ha sido cuestionada por su bajo
rendimiento. En 1997 The Foodborne Diseases
Active Surveillance Network (FOODNET)10 realiz el
seguimiento de 264 laboratorios clnicos de la red
que procesaron 223,212 muestras de materia fecal
en el ao 1996. Los cultivos fueron positivos en
0,9% para salmonella, 0,6% para shiguela, 1,4%
para campylobacter y 0,3 para E. coli O157:H7. Si
se analizan los costos por resultado positivo, pese a
ser este importante, la informacin resulta sesgada
por ser imprecisa, dada la relativa insensibilidad de
las pruebas para la mayora de los grmenes
posibles y la pobre seleccin de las muestras para
ser cultivadas. Las indicaciones para realizar
estudios etiolgicos en adultos con sospecha de
diarrea adquirida en la comunidad, especialmente la
asociada con intoxicacin alimentaria, son:

Diarrea sanguinolenta;
Vmito prolongado;

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Diarrea
que
produzca
rpida
deshidratacin;
Fiebre elevada mayor de 39 C;
Diarrea prolongada (ms de 5 das);
Compromiso neurolgico, manifestado por
parestesias, debilidad motora o parlisis de
pares craneanos; y
Paciente inmunocomprometido.

En general las condiciones y la actitud a

tomar son similares a las discutidas en el caso de
gastroenteritis, tratado lneas antes.
Tratamiento
En
los
pacientes
con
sntomas
gastrointestinales por intoxicacin alimentaria, los
objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas,
evitar las complicaciones, acortar la enfermedad y
evitar la diseminacin de los agentes patgenos a la
comunidad. El algoritmo teraputico es similar al del
tratado para el caso de gastroenteritis. Debido a
que la mayora de las diarreas por intoxicaciones
alimentarias son auto limitadas y no sobrepasan los
3 das, el uso de antimicrobianos se considera
innecesario. Los pacientes con cuadros compatibles
con
toxinas
preformadas
no
requieren
antimicrobianos, debido a su breve duracin.
Podran requerir antimicrobianos slo los pacientes

con diarrea persistente (mayor de 5 das) y

pacientes seleccionados con disentera. Se
emplean
los
mismos
criterios
discutidos
anteriormente para la seleccin de la teraputica
antimicrobiana emprica como tambin especfica,
al igual que los regmenes teraputicos (revisar
tratamiento de gastroenteritis).11
Cuadro 35-8
INDICACIONES PARA EL USO DE
ANTIMICROBIANOS 4,11
INDICACIN
AGENTE
Rotavirus
Salmonelosis no tifoidea
No indicado
Criptosporidio
Otras infecciones virales
Shigelosis
Indicacin
Clera
absoluta
Amebiasis
Giardiasis
Escherichia coli enteroinvasiva
Escherichia coli enteropatgena
Indicacin
Campylobacter
sujeta
a
Clostridium difficile
riesgo/benefiYersinia
cio
Vibrio no colrico
Salmonelosis en inmunodeprimido

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

INFECCIONES INTRAABDOMINALES
PERITONITIS
La peritonitis es un proceso inflamatorio
difuso o localizado que afecta al revestimiento
peritoneal. Puede ser aguda o crnica y su etiologa
es diversa: bacterias pigenas (Escherichia coli),
TBC, hongos, parsitos (como en el caso de
abscesos
hepticos
amebianos
o
quistes
hidatdicos rotos), carcinomatosis, irritacin qumica
(por ejemplo por bilis), reaccin de hipersensibilidad
a medicamentos, reaccin de cuerpo extrao (por
ejemplo peritonitis por almidn) y ciertas
enfermedades sistmicas (incluyendo la fiebre
mediterrnea familiar y el lupus eritematoso
sistmico-LES). La peritonitis primaria no tiene un
trastorno intra abdominal subyacente y la peritonitis
secundaria tiene un foco intra abdominal que inicia
la infeccin.1,2
Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)
Epidemiologa:
La PBE se detecta con cada vez ms
frecuencia en pacientes con hepatopata crnica
avanzada y ascitis concomitante o falla heptica
fulminante y ascitis.3,4 La hepatopata crnica
subyacente suele ser cirrosis alcohlica en los
adultos mayores, mientras que en los nios y
adultos jvenes predomina la cirrosis posnecrtica.
La PBE ocurre en el 10 a 30% de los pacientes con
cirrosis y ascitis, con una mortalidad asociada entre
el 30 y el 50%.5,7 El riesgo de PBE aumenta en los
individuos cirrticos con niveles bajos de protenas
en el lquido asctico (1 g/dl o menor).8,9
Etiologa:
E. coli es la causa ms comn de PBE y se
asla en la mitad de los pacientes. Los neumococos
y estreptococos son responsables del 15 a 20% de
los casos respectivamente, Klebsiella del 10% y los
organismos anaerbicos o microaeroflicos del 5%.
Otros
organismos,
incluyendo
Listeria
monocytogenes, Campylobacter coli y Aeromonas,
han sido responsables de casos aislados de PBE.
En la mayora de los casos en los que el organismo
causal es aerbico, ste ser nico y existir
bacteriemia concomitante.
Aunque la peritonitis primaria es ms
comn en nios, tambin se desarrolla en adultos, y
casi todos los pacientes son mujeres.10 Aunque
muchos pacientes tienen nefrosis, la mayora no
tenan ascitis previa. La fuente de infeccin suele
estar oculta, pero puede ser el tracto genital
femenino. Los organismos infectantes casi siempre
son neumococos o estreptococos beta-hemolticos
del grupo A, y muy rara vez bacilos Gram negativos.
Por motivos que no son claros, la peritonitis primaria

ha disminuido mucho en incidencia en las ltimas

dcadas.
En ocasiones los pacientes con LES y
nefritis lpica sin ascitis detectable desarrollan PBE.
La mayora de estos pacientes recibe tratamiento
con corticoides. Los agentes etiolgicos ms
comunes son los cocos gram positivos como
Streptococcus pneumoniae o los estreptococos del
grupo B.
Patogenia:
La va de infeccin ms probable es
mediante siembra bacterimica del lquido asctico,
precipitada por hipertensin portal, derivacin
intraheptica y deterioro de los mecanismos de
defensa, incluyendo menor actividad bactericida en
el lquido asctico.3,6 Con menos frecuencia la PBE
es causada por migracin transmural de bacterias
entricas (posiblemente relacionada con diarrea, un
sntoma comn en la cirrosis). La hepatopata
grave, el sangrado de tubo digestivo y un foco de
infeccin en las vas urinarias o en otro sitio
aumentan el riesgo de PBE. 11,12 La paracentesis
previa quiz sea un factor contribuyente en unos
cuantos casos. Las lesiones penetrantes del rbol
biliar, la enfermedad cido ppticas y la inflamacin
intestinal evidente (como apendicitis o diverticulitis),
no parece ser fuente de infeccin.
Clnica:
El cuadro clnico de la PBE suele ser sutil. 7
Aunque siempre existe ascitis, el volumen de lquido
puede en ocasiones ser suficientemente pequeo
para necesitar ecografa para su confirmacin. La
fiebre es el sntoma ms comn, pero est ausente
en ms del 30% de los casos. Existen dolor
abdominal y encefalopata heptica en la mayora
de los pacientes. Sin embargo, solo la mitad tiene
dolor a la palpacin abdominal y hasta la tercera
parte puede no tener signos y sntomas de
infeccin, de ah que deba sospecharse PBE en
cualquier paciente cirrtico que presente deterioro
clnico o hipotensin inexplicables.
Diagnstico:
El diagnstico precoz de la PBE es un
factor clave para mejorar el pronstico de esta
patologa. Por ello, est indicado realizar una
paracentesis diagnstica para descartarla en todo
paciente cirrtico con ascitis que ingresa en el
hospital, especialmente en aquellos con hemorragia
gastrointestinal alta antes de comenzar la profilaxis
antimicrobiana. As mismo, tambin est indicada
esta exploracin en los enfermos hospitalizados con
ascitis que presentan sntomas locales o sistmicos
de infeccin, y en aquellos que sufren un deterioro
9

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

de la funcin heptica o renal sin claro factor

precipitante.
El diagnstico de PBE se basa en la
presencia de una cifra de PMNs superior a 250/l
con o sin cultivo positivo. Previamente, los casos
con cultivo negativo se denominaban ascitis
neutroctica o neutrascitis, pero dado que tienen la
misma significacin clnica, en la actualidad se
considera ms adecuado denominarla PBE con
cultivo negativo. En aquellos pacientes con ascitis
hemorrgica (hemates superiores a 10,000/l)
debe restarse 1 PMN por cada 250 hemates para
ajustarse a la presencia de sangre en la ascitis.

la
profilaxis
ciprofloxacina,
levofloxacina,
cotrimoxazol y amoxicilina-clavulanato. En los
pacientes cirrticos con hemorragia digestiva alta se
sugiere profilaxis primaria con norfloxacina VO (400
mg cada 12 h) u otros alternativos (ciprofloxacina,
levofloxacina, ampicilina-sulbactam) durante un
mnimo de 7 das. Debe tambin considerarse
administrar profilaxis primaria con norfloxacina u
otra fluoroquinolona en los pacientes cirrticos con
niveles bajos de protenas en el lquido de ascitis (<
1,5 g/l). La profilaxis apropiada no reduce la
incidencia de PBE pero mejora la supervivencia
global.14,16,17
Factores que contribuyen a la mortalidad:

El mtodo de cultivo ideal es la inoculacin

de al menos 10 ml de lquido asctico en frascos de
hemocultivos para aerobios y anaerobios en la
propia cabecera del paciente inmediatamente tras
su extraccin. A pesar de ello, todava el 30-50% de
los cultivos son negativos. En alrededor del 30% de
los pacientes los hemocultivos de sangre perifrica
son positivos, y el organismo aislado se considera
que es el causante de la PBE. Por ello, deben
obtenerse hemocultivos en todos los casos antes de
iniciar el tratamiento antimicrobiano.11
Tratamiento:
Hasta que se cuente con los resultados de
los cultivos los antimicrobianos deben dirigirse
contra organismos enterales. Siempre que sea
posible
deben
evitarse
los medicamentos
nefrotxicos. La cefotaxima (2 g IV cada 8 h) se ha
convertido en el agente de eleccin para el
tratamiento emprico de la PBE, otros agentes tiles
incluyen
ceftriaxona,
ceftazidima,
cefonicid,
ceftizoxima, ampicilina-sulbactam, meropenem e
imipenem-cilastatina, as como las fluoroquinolonas
(ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina y
moxifloxacina).
Tradicionalmente
los
antimicrobianos IVs se han administrado por 10 a
14 das, pero parece que el tratamiento por 5 das
tiene la misma eficacia, siempre y cuando el
paciente tenga buena evolucin clnica y el lquido
asctico sea estril, con una cuenta de PMNs menor
a 250 clulas/l antes de suspender los
antimicrobianos.12
Profilaxis:
Debido a que los pacientes con cirrosis
tienen alto riesgo de PBE primaria y ya que se
desarrollan recurrencias en el 43% de los pacientes
en los 6 meses y en el 69% a un ao despus del
episodio inicial, en la actualidad se recomienda la
profilaxis tanto primaria como secundaria para
ciertos subgrupos de pacientes.
En los pacientes cirrticos sin sangrado con
ascitis persistente despus de un episodio inicial de
PBE, se sugiere profilaxis secundaria continua con
norfloxacina VO (400 mg da). Son alternativos para

En los informes de la dcada de 1970, la

tasa de mortalidad superaba el 90%. Hoy en da,
incluso con tratamiento intensivo, en la mortalidad
hospitalaria sigue siendo entre un 10 y 30%. Los
factores asociados con pobres resultados incluyen
varios indicadores de la mala funcin heptica: por
ejemplo, el desarrollo de insuficiencia renal, la
encefalopata heptica, los altos niveles de
bilirrubina srica y hemorragia digestiva. El
desarrollo de insuficiencia renal despus del
diagnstico de PBE es probablemente el ms fuerte
predictor independiente de la muerte. En un estudio
realizado por Follo y colaboradores, en 252
episodios consecutivos, la tasa de mortalidad fue
del 100% cuando se asocia con insuficiencia renal
progresiva, el 31% cuando se asocia con
insuficiencia renal estable y slo el 7% en aquellos
sin insuficiencia renal.18
Peritonitis secundaria (PS)
Etiologa:
La PS ocurre como complicacin de alguna
enfermedad intrabdominal. Puede deberse a
apendicitis, diverticulitis, heridas abdominales
penetrantes, traumatismos contusos del abdomen,
perforacin del tubo digestivo (por ejemplo una
lcera pptica o una neoplasia intestinal) o ruptura
de un absceso intrabdominal.
La PS puede dividirse en casos
espontneos provocados por una enfermedad
subyacente como una apendicitis o diverticulitis y
casos que ocurren por ruptura de una vscera
durante una ciruga, procedimiento o traumatismo.
La
mayora
de
estas
infecciones
son
polimicrobianas e incluyen especies tanto
anaerbicas (principalmente Bacteroides fragilis,
peptococos y peptoestreptococos) como aerbicas
(E. coli, proteus y klebsiella, y varios estreptococos
y enterococos). La bacteriemia, que ocurre en solo
el 20 a 30% de los casos, es causada
principalmente por E. coli, bacteroides o ambos.19,20
Diagnstico:
10

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Las caractersticas clnicas de la peritonitis

secundaria suelen consistir en signos peritoneales
como resistencia involuntaria, dolor a la percusin y
a la palpacin. Puede existir distensin abdominal.
Con frecuencia existe peristalsis. Suelen existir
fiebre y leucocitosis y puede haber o no aire libre en
las placas simples de abdomen. Una ecografa o TC
que muestre lquido o aire peritoneal libre asociado
con un cuadro clnico compatible confirman el
diagnstico. Si el diagnstico es obvio por clnica no
se requieren estudios radiogrficos.
En ausencia de ascitis el peritoneo tiene
una capacidad impresionante para detener y
localizar la infeccin a una porcin del abdomen.
Por lo tanto, en situaciones como perforacin del
apndice se desarrolla una peritonitis localizada con
un absceso periapendicular o plvico.
Principios para
secundaria:

el

manejo

de

peritonitis

El tratamiento de la peritonitis secundaria se

fundamenta en dos principios:

Los
antimicrobianos
nuevos
que
proporcionan cobertura amplia de muchas especies
aerbicas y anaerbicas permiten administrar un
solo frmaco en muchos casos. Entre los agentes
tiles se incluyen ampicilina-sulbactam, ticarcilinacido clavulnico, cefoxitina, cefotetan, piperacilinatazobactam, ertapenem, meropenem e imipenemcilastina. Algunos esquemas mltiples que han
demostrado
ser
benficos
incluyen:
un
aminoglucsido combinado con clindamicina o
metronidazol,
aztreonam
combinado
con
clindamicina y una quinolona o una cefalosporina de
tercera generacin combinada con clindamicina o
metronidazol).22
ABSCESOS VISCERALES
Abscesos hepticos
Ocurren abscesos hepticos pigenos en
varias circunstancias, incluyendo infeccin de las
vas biliares, extensin directa de un sitio contiguo
de infeccin, bacteriemia portal por focos spticos
intra abdominales y traumatismo no penetrante.27,28

Mediante medidas de apoyo general cuyo

objetivo es combatir la hipovolemia, el
estado de choque y mantener una
adecuada perfusin tisular. Tambin debe
tratarse la infeccin bacteriana con
antimicrobianos en conjunto con la
limitacin quirrgica de la infeccin, ofrecer
apoyo a aparatos y sistemas de forma
individual e importantemente el suministro
de nutricin adecuada; y
Tratamiento quirrgico de la sepsis
intraabdominal que tiene por objetivo limitar
la fuente de infeccin, lavado profuso de
cavidad, impedir el aumento excesivo de la
presin abdominal por distensin intestinal,
as como edema intenso de la pared de las
vsceras huecas y del retroperitoneo,
facilitar el tratamiento de la infeccin
residual a travs de la tcnica de abdomen
abierto contenido y nutricin apropiada.19

Pueden ocurrir abscesos hepticos como

resultado de bacteremia sistmica o como una
complicacin de la ciruga abdominal o del
traumatismo abdominal penetrante, tambin pueden
ser consecuencia de un carcinoma hepatocelular,
enfermedad granulomatosa crnica,29 o de
procedimientos de drenaje biliar transheptico
percutneo en pacientes con cncer e ictericia
obstructiva. Los abscesos pigenos pueden ser
nicos o mltiples.

La eleccin del agente antimicrobiano

depende de los organismos que causen la
peritonitis. Sin embargo, la seleccin inicial se
realiza antes de disponer de resultados de los
cultivos, y debe tomar en cuenta organismos que
predominan en el colon como B. fragilis, bacilos
enterales Gram negativos, estreptococos y
enterococos.

Los hemocultivos son positivos en alrededor

de la mitad de los pacientes con un absceso
pigeno del hgado y pueden ocurrir infecciones
metastsicas.

Los estudios en animales y la experiencia

clnica han demostrado la importancia de usar
antimicrobianos que son eficaces contra bacterias
aerbicas y anaerbicas para tratar a los pacientes
con peritonitis polimicrobiana, pero los estudios
clnicos no han demostrado superioridad de ningn
esquema en especial.21

Como otros abscesos intra abdominales, los

abscesos pigenos del hgado son causados
principalmente por bacterias enterales; dos terceras
partes son polimicrobianos y por lo menos una
tercera parte contiene anaerobios. S. aureus puede
ser el organismo causal en pacientes con
bacteriemia y en nios. Klebsiella suele ser el
responsable en los abscesos que forman gas, que
tpicamente ocurren en pacientes con diabetes.

Clnicas:
La fiebre es el sntoma ms comn, y se
presenta en casi el 90% de los pacientes. Ocurren
escalofros y prdida de peso en alrededor de la
mitad de los casos. Debido a que el dolor abdominal
espontneo o a la palpacin o la hepatomegalia
existen en slo la mitad de los casos, muchos de
estos pacientes son estudiados como con fiebre de
origen desconocido. En la mayor parte de los casos
existe leucocitosis. La ictericia es poco frecuente,
pero la fosfatasa alcalina srica puede estar
11

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

elevada en casi todos los pacientes. La ruptura de

un absceso heptico, aunque rara, suele asociarse
con dolor abdominal difuso y choque sptico.
Diagnstico:
La TC es la tcnica diagnstica ms exacta,
dando resultados positivos en hasta el 95% de los
casos confirmados. La ecografa tambin es til,
con resultados positivos en el 80% de los casos
confirmados. La clave inicial del diagnstico puede
encontrarse en la radiografa simple, que puede
mostrar elevacin del hemidiafragma, derrame
pleural derecho o un nivel hidroareo. 30
Grfico 34-1 36

un viaje o de diarrea puede ayudar a sospechar el

diagnstico. Un coproparasitolgico que revela
Entamoeba hystolitica es muy indicativo, pero es
frecuente que los exmenes de excremento sean
negativos en los pacientes con amebiasis heptica.
Sin embargo, la mayora de los pacientes con
abscesos hepticos amebianos tienen estudios
serolgicos positivos. Es menos frecuente que los
quistes hepticos o las neoplasias se confundan
con abscesos hepticos.
Tratamiento:
Aunque la ciruga era antes la base del
tratamiento inicial en los pacientes con abscesos
hepticos pigenos, el drenaje percutneo debe ser
actualmente el procedimiento inicial en la mayora
de
los
pacientes.
Deben
administrarse
antimicrobianos IV, con cobertura amplia para
organismos enterales y estafilococos hasta que se
aslen los patgenos especficos del absceso o de
los hemocultivos. La enfermedad subyacente es la
principal determinante de la mortalidad, que es
mayor en pacientes con cncer. Se requiere
tratamiento quirrgico para los abscesos rotos, pero
su mortalidad es alta, alcanzando un 44%.30,31,32
Abscesos esplnicos

Tomografa computarizada donde muestra absceso heptico

nico. A: masa de baja densidad, L: hgado, S: bazo.

Grfico 33-2 36

Tomografa computarizada: mltiples abscesos pigenos

esplnicos y hepticos.

Diagnostico diferencial:
El diagnstico diferencial principal es un
absceso heptico amebiano. Es ms frecuente que
los abscesos amebianos sean nicos y se localicen
en el lbulo derecho del hgado. El antecedente de

Los abscesos esplnicos son poco

frecuentes. A diferencia de otros abscesos intra
abdominales con frecuencia son de origen
bacterimico, en especial en pacientes con
endocarditis. En otros pacientes pueden existir
factores predisponentes, como hemoglobinopatas,
vasculitis con infarto esplnico, traumatismos e
inmunosupresin. Son frecuentes la fiebre,
escalofros y el dolor en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen. Si se afecta el polo superior
del bazo pueden predominar los sntomas
diafragmticos, pleurales y pulmonares, pero los
sntomas peritoneales son ms frecuentes cuando
la infeccin se localiza en el polo inferior. Entre los
organismos causales se encuentran S. aureus,
estreptococos, Salmonella y bacterias enterales; los
hongos son frecuentes en los pacientes
inmunosuprimidos. La TC y ecografa son los
estudios radiogrficos ms tiles. Es indispensable
administrar el tratamiento antimicrobiano adecuado.
Antes se consideraba que era necesario realizar
esplenectoma,
pero
en
algunos
casos
seleccionados puede ser suficiente con realizar
drenaje quirrgico o percutneo, o incluso con la
administracin slo de antimicrobianos. Se requiere
ms experiencia para determinar cul es el
tratamiento ptimo para estas infecciones poco
frecuentes.33,34,35

12

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

INFECCIONES HEPATICAS NO VIRALES

INFECCIONES BACTERIANAS Y SISTMICAS
Las infecciones bacterianas que afectan
slo al hgado son excepcionales y tambin las
nicas que mereceran el trmino de hepatitis
bacterianas. En stas, el estudio histolgico del
parnquima heptico muestra necrosis celular e
infiltracin de los espacios porta por clulas PMNs,
junto con grados variables de colestasis.
Su frecuencia oscila entre el 0,6 y el 34%
en pacientes con bacteriemia, y en torno al 100%
en sepsis y fracaso multiorgnico. 1 Es ms habitual
que el hgado se afecte secundariamente en el
curso de numerosas enfermedades bacterianas
sistmicas o de otros rganos, aunque raras veces
la afectacin heptica adquiere protagonismo
clnico y se pone de manifiesto tan slo por
anormalidades en las pruebas de funcin heptica.
Histolgicamente puede manifestarse con cambios
inflamatorios leves y difusos (hepatitis reactiva
inespecfica), como granulomas o en forma de
abscesos pigenos.
Repercusin heptica en la infeccin bacteriana
sistmica extraheptica
La patogenia de las alteraciones hepticas
halladas en el transcurso de una infeccin
extraheptica no est totalmente aclarada y pudiera
deberse a ms de un factor, entre ellos: defectos
aislados en la excrecin de bilirrubina conjugada,
por lesin hepatocelular, accin de endotoxinas en
infeccin por grmenes Gram negativos, cambios
en el flujo sanguneo heptico (principalmente,
disminucin en fases avanzadas de la sepsis),
accin
de
toxinas
especficas
(como
Staphylococcus aureus y Clostridium perfringens) y
la asociacin en un paciente del uso de frmacos
con potencial hepatotxico, nutriciones parenterales
o transfusiones sanguneas. La histologa heptica
suele mostrar colestasis intraheptica con necrosis
ocasional, esteatosis e infiltrados celulares
periportales.2
Clnica
Suelen ser las tpicas del proceso infeccioso
originario (neumona, ITU u otros), a las que se
aade fiebre, escalofros, ictericia y posible
hepatomegalia.
Los
datos
de
laboratorio
caractersticos muestran una elevacin de
bilirrubina directa con un aumento de la fosfatasa
alcalina (FA) y un aumento moderado de las
transaminasas. El diagnstico diferencial hay que
realizarlo
con
infecciones
que
afectan
especficamente al hgado y que suelen cursar con
elevacin de transaminasas y tambin con hepatitis
txicas.

El tratamiento es el del proceso infeccioso

con el antimicrobiano especfico tras antibiograma
o, de forma emprica, si lo requiere la gravedad del
cuadro. La resolucin de la alteracin heptica es la
norma tras la curacin de la infeccin.3
Cuadro 36-1
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DE
LABORATORIO 35
Fiebre con escalofros
Ictericia
Aumento de bilirrubina directa, fosfatasa alcalina y
transaminasas
Hepatomegalia
Clnica del proceso infeccioso originario
Infeccin heptica por bacterias entricas
Fiebre tifoidea:
La fiebre tifoidea est provocada por
Salmonella typhy, o con menor frecuencia por
Salmonella parathypi A, B o C, denominndose en
estos casos fiebre paratifoidea. El cuadro clnico
tpico es similar al de una hepatitis (fiebre y
hepatomegalia en el 30% de los casos). Los datos
de laboratorio revelan una elevacin de la FA y de la
TGO 3 y 5 veces respectivamente por encima de
los valores normales. El diagnstico se realiza
aislando la bacteria tanto en sangre (90%
hemocultivos positivos durante la primera semana)
como en heces (75% en la tercera y cuarta semana)
o por un incremento (de 4 veces) del ttulo de
aglutininas frente al antgeno O de Salmonella. En
cuanto a la histologa es caracterstica la presencia
de focos de necrosis focal con infiltrado
mononuclear e hiperplasia de las clulas de Kpffer
con moderada colestasis. El tratamiento se realiza
con quinolonas.4,5
Yersiniosis:
La Yersinia enterocoltica es un bacilo Gram
negativo responsable del cuadro clnico de la
yersiniosis, consistente en ileocolitis en nios e
iletis terminal y adenitis mesentrica en adultos.
Adems caractersticamente pueden desarrollar
poliartritis reactivas, eritema nodoso y sndrome de
Reiter. La afectacin heptica es rara y suele
aparecer en el contexto de una sepsis generalizada,
con aparicin de abscesos viscerales mltiples. En
nios el cuadro se autolimita y no precisa
tratamiento. En el caso de la sepsis se trata con
cotrimoxazol.6
Otras bacterias entricas:
En
la
Campylobacter

infeccin
por
Shigella
y
puede
producirse
tambin
13

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

afectacin heptica en forma de fiebre, ictericia y

hepatomegalia. La histologa es similar a la de la
afectacin por Salmonella, y en algunos casos se
ha descrito una intensa colestasis. Se tratan con
azitromicina y eritromicina respectivamente.7
Afectacin heptica en infecciones
bacterias productoras de toxinas

por

S. aureus puede causar afectacin heptica

por 2 mecanismos: mediante el desarrollo de una
sepsis bacteriana; y como consecuencia de un
sndrome de shock txico. Este ltimo se define
como una enfermedad multisistmica grave que se
produce en pacientes colonizados o infectados con
una cepa de S. aureus, productora de una toxina
especfica (toxina 1 del sndrome del shock txico o
TSST-1). Los hallazgos histolgicos en el hgado
son microabscesos y granulomas.8 La infeccin de
heridas por C. perfringens y sus toxinas puede
producir gangrena gaseosa, sepsis postaborto y
hemlisis masiva. El cuadro clnico puede
evolucionar hacia un fracaso multiorgnico y el
fallecimiento del paciente. Suele cursar con un
aumento de la bilirrubina indirecta y la TGO con FA
normal.
Afectacin
bacterianas

heptica

en

las

neumonas

Legionella:
El espectro de las manifestaciones clnicas
es
variable,
pudiendo
aparecer
cuadros
pseudogripales como la fiebre de Pontiac,
neumonas o formas extrapulmonares (cardiacas,
renales, neuromusculares y en raras ocasiones
hepticas). Respecto a esta ltima se caracteriza
por un aumento de la TGP y la FA, siendo raras la
ictericia y la hepatomegalia. El diagnstico se
realiza por la deteccin del antgeno en orina
(sensibilidad del 70%) o cultivo postmortem. La
histologa heptica es inespecfica mostrando
infiltracin portal y sinusoidal por neutrfilos (la
hiperplasia de clulas de Kpffer y la necrosis
centrolobulillar es ms rara). En el tratamiento se
han demostrado tiles las quinolonas y los
macrlidos.9,10
Streptococcus pneumoniae:
En el curso de una neumona neumoccica
puede aparecer elevacin de las transaminasas, de
las enzimas de colestasis y la bilirrubina (bien de
origen
colestsico,
bien
por
hemlisis)
fundamentalmente en casos de bacteriemia, sepsis
y fracaso multiorgnico. La histologa muestra
infiltrados de celulares periportales, colestasis y
necrosis focal. Otras especies de Streptococcus
pueden producir microabscesos hepticos, y
raramente una hepatitis sptica estreptoccica, que
cursa como fiebre prolongada, lesiones de

infiltracin perivascular y necrosis heptica. Su

tratamiento se realiza con penicilinas.11
Mycoplasma pneumoniae:
La afectacin por este microorganismo es
bastante frecuente y forma parte de las neumonas
atpicas, caracterizadas por una disociacin clnicoradiolgica. El diagnstico puede realizarse por la
deteccin de un ttulo de crioaglutininas igual o
superior a 1/64, pero es poco sensible, ya que se
positiviza al final de la primera semana nicamente
en el 50% de los casos. Se detecta tambin
hiperbilirrubinemia
indirecta
(hemlisis
por
crioaglutininas fras) con TGP y FA normales. En
algunos
casos
se
ha
descrito
ligera
hipertransaminasemia sin aumento de la bilirrubina.
La histologa es inespecfica y el tratamiento es con
macrlidos.12
Afectacin heptica
transmisin sexual

por

enfermedades

de

Neisseria
gonorrhoeae
y
Chlamydia
trachomatis suelen causar uretritis o cervicitis, pero
tambin pueden originar enfermedad inflamatoria
plvica (EPI). En un escaso nmero de pacientes
con EPI puede desarrollarse una perihepatitis o
sndrome de Curtis-Fitz-Hugh, una peritonitis
localizada entre el peritoneo parietal y visceral que
recubre el hgado y que se produce por
diseminacin del microorganismo por va peritoneal
y, menos probablemente, por va hematgena.
Clnicamente, se caracteriza por un intenso dolor en
el hipocondrio derecho y fiebre, y se ausculta un
roce en el hipocondrio derecho. Puede sospecharse
por imagen mediante la realizacin de una TC y se
confirma por laparoscopia al observar las
adherencias entre el hgado y la pared abdominal.13
Afectacin heptica en
sistmicas por espiroquetas

las

infecciones

La sfilis est producida por Treponema

pallidum y es una enfermedad multisistmica que, si
no se trata, pasa por una serie de estadios clnicos.
En la sfilis secundaria la afectacin heptica es
caracterstica. La frecuencia de hepatitis oscila
entre el 1 y el 50%, y es caracterstica una
elevacin muy marcada de la FA, mientras que las
transaminasas y la bilirrubina pueden elevarse en
valores ms discretos.14 La leptospirosis es una
enfermedad producida por espiroquetas del gnero
Leptospira. En el sndrome de Weil (forma ictrica
grave de leptospirosis) aparece ictericia con valores
de bilirrubina que pueden llegar a 30 mg/dl
(principalmente
conjugada),
fiebre,
hipertransaminasemia moderada, insuficiencia renal
y complicaciones hemorrgicas secundarias a
formacin de complejos inmunitarios. La histologa
heptica es inespecfica y no deja secuelas. 15 La
enfermedad de Lyme, causada por Borrelia
burgdorferi, cursa con afectacin heptica en
14

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

alrededor del 20% de los pacientes, y stos

presentan hepatoesplenomegalia y un aumento
moderado de transaminasas. Borrelia recurrentis es
la causa de la fiebre recurrente, que es una
enfermedad multisistmica. Puede observarse
hepatoesplenomegalia en ms del 60% de los
casos y puede conducir a insuficiencia heptica en
los casos graves.16

tuberculomas;
aparecen
tambin
cambios
inespecficos, como esteatosis o hepatitis
reactivas.18,19 La fiebre de las Montaas Rocosas y
la fiebre Q producida por Coxiella burnetti son 2
enfermedades febriles sistmicas que pueden
cursar con afectacin heptica.20 La enfermedad por
araazo de gato puede afectar al hgado,
especialmente en pacientes inmunodeprimidos.21

Afectacin heptica por infecciones sistmicas

producidas por otras bacterias

Tuberculosis

La infeccin por Listeria monocytogenes

afecta
fundamentalmente
a
neonatos,
inmunodeprimidos, alcohlicos y embarazadas, y
cursa habitualmente como sepsis o meningitis. La
hepatitis es ms frecuente en neonatos y en adultos
parece una hepatitis vrica con elevaciones de
transaminasas de ms de 10 veces el valor basal.
En la brucelosis, la alteracin de las pruebas de
funcin
heptica
es
comn
con
hipertransaminasemias leves. Es tpica la presencia
de granulomas no caseificantes mltiples en las
piezas de biopsia heptica.17 La afectacin heptica
por la TBC es muy variable. La lesin ms frecuente
son los granulomas, su coalescencia origina los

La afectacin heptica por Mycobacterium

tuberculosis se produce principalmente durante la
TBC miliar en forma de hepatitis granulomatosa,
con hepatoesplenomegalia, alteracin de las
enzimas de colestasis y moderadamente las de
citlisis. En raras ocasiones se han encontrado
casos de ictericia colestsica (colangitis tuberculosa
debido a una rotura del granuloma sobre el rbol
biliar),
tuberculomas
(conglomerado
de
granulomas), colecistitis, pancreatitis, ascitis y falla
heptica fulminante. La biopsia heptica revela
infiltrados micronodulares, esteatosis, hepatitis
reactivas o granulomas. En tratamiento se basa en
la administracin de tuberculostticos.22,23

15