KOP SURAT INSTANSI

.,
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal

Pada

:
: 1 ( satu ) Lembar
: Segera
: Laporan Pelaksanaan Internsip
angkatan

hari....tanggal.....tahun....Setelah

Kepada Yth :
Ketua KIDI Prov Jateng
Di
Tempat

mempertimbangkan

kinerja

yang

dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama .tempat wahana
..dan Puskesmaspada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip
Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana
Demikian untuk menjadikan periksa adanya, atas perhatian dan kerjasama yang
baik selama ini disampaikan terima kasih.
Dokter Pendamping I

Dokter Pendamping II

Dokter Pendamping III

( Rumah Sakit )

( Rumah Sakit )

( Puskesmas )

Nama

Nama

Nama

NIP..

NIP..

NIP..

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS/ Kepala Dinas

Nama .
NIP

KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
No ..................................................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Dengan ini menugaskan ;
Nama :
.
Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia Periode April
2015 di wahana : Rumah Sakit .Puskesmas..KabupatenProvinsi Jawa
Tengah.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan
semestinya. Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini di bebankan kepada DIPA
Pusrengun SDM Kesehatan

, ..
Pimpinan RS/ Puskesmas

Nama :.
NIP

lampiran surat Tugas

DAFTAR TERLAMPIR
NO

NAMA PESERTA INTERNSIP

WAHANA RS/PUSK

KAB/ KOTA

, ..
Pimpinan RS/ Puskesmas

Nama :.
NIP