Anda di halaman 1dari 72

Principles to Guide Technology Adoption related to

Safety and Patient-centredness for Clinical Effectiveness

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA


Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta.

1. Pendahuluan/Latar Belakang

Pada tanggal 20 November 2008 The Joint Commission Amerika Serikat


meluncurkan Health care at the crossroads: Guiding principles for the
development of the hospital of the future 1 berdasarkan hasil rekomendasi
pertemuan tanggal 26-27 April 2007 di Lake Buena Vista Florida tentang
What does the future hold for hospital care across the globe? The Hospital
of the future.2

Sebelumnya WHO Regional Eropa telah melakukan uji coba suatu instrumen
yang akan digunakan untuk menilai kinerja mutu (performamce) rumah sakit
oleh WHO regional Eropa yang dinamakan Performance Assessment Tools for
Hospital (PATH).3, 4,5,6

Kedua instrumen tersebut kemungkinan besar akan diterapkan oleh seluruh


rumah sakit di dunia sebagaimana halnya program WHO World Alliance for
Patient Safety – Move Program sebagai world class hospitals’ benchmarking.

Alangkah tepatnya bila kita bersiap untuk mengantisipasi hal tersebut di atas
dengan menyesuaikan situasi dan kondisi rumah sakit kita sekarang ke arah


Presented at 4th Hospital Management Program from CHAMPS FKM-UI, Hotel Novotel
Palembang July 31 – August 1, 2009.
1
The Joint Commission - Health care at the crossroads: Guiding principles for the development of the
hospital of the future, November 20, 2008.
2
The Joint Commission and The Joint Commission Resources - What does the future hold for
hospital care across the globe? The Hospital of the future . Florida, April 26-27, 2007.
3
WHO Regional Office for Europe. Measuring hospital performance to improve the quality of care in
Europe: a need for clarifying the concepts and defining the dimensions. January 2003
4
WHO Regional Office for Europe. How can hospital performance can be measured and monitored.
August 2003.
5
WHO Regional Office for Europe. PATH (Performance Assessment Tools for Quality Improvement
in Hospitals). 2007.
6
WHO Regional Office for Europe. Assuring the quality of care in the European Union. 2008

1
kedua sistem tersebut dengan merangkum sistem yang telah ada dan berjalan
saat ini.

Pada makalah ini akan dibahas mengenai hasil kajian Komite Medik RSUP
Fatmawati terhadap ke dua sistem tersebut dan dibandingkan Sistem Komite
Medik RSUP Fatmawati yang telah berjalan sejak 2001 serta pembahasan
akan pentingnya peran penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment) dalam rangka upaya peningkatan keselamatan yang berfokus
kepada pasien dan efektif serta efisien di rumah sakit. Konsep, struktur dan
model yang akan dibahas mengacu kepada Performance Assessments Tools
for Quality Improvement in Hospital (PATH) dari WHO tahun 2007 dan
Guiding Principles for the Future Hospital dari Joint Commission Amerika
Serikat tahun 2008 serta kombinasi keduanya dalam rangka implementasi
penerapannya disesuaikan dengan kondisi di tanah air.

2. Hasil Kajian Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta tentang USA The
Joint Commission: Hospital of the Future, WHO PATH dan Sistem Komite
Medik

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
3. Pembahasan

Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dari


perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi dari pemberi
jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan kesehatan
di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different things to
different people based on their belief and norms). 7

Dalam pengelolaan suatu sarana kesehatan (rumah sakit maupun klinik)


seorang manajer maupun dokter akan (bahkan harus) membuat suatu
‘keputusan’ dalam penyelenggaraan rumah sakit/klinik tersebut maupun dalam
penatalaksanaan pasien sebagai individu maupun kelompok. Keputusan
tersebut akan mempunyai dampak, terhadap pasien itu sendiri dan
lingkungannya (dalam hal ini keluarga, masyarakat dan penyandang dana atau
asuransi) serta lingkungan dimana pelayanan kesehatan tersebut
diberikan/diselenggarakan (dari segi dimensi tempat: poliklinik rawat jalan,
ruang gawat darurat, rawat inap, ruang perawatan intensif, ruang operasi dan
lain lain; sedangkan dari segi dimensi fungsi: akan menggerakan/utilisasi mulai
dari registrasi unit rekam medis, penunjang laboratorium, farmasi, bank
darah, unit gizi, laundri, penyediaan air, penerangan listrik dan sebagainya
sampai proses pasien itu pulang sembuh dan kembali kontrol atau kembali
kepada perujuk asal atau keluar rumah sakit melalui kamar jenazah) dan
penyelesaian administrasi keuangan. Ini adalah satu proses dalam satu sistem
sarana pelayanan kesehatan yang berlangsung secara simultan dan berurutan
atas konsekuensi ‘keputusan’ diatas. Biaya atau dana untuk tenaga medis
(dokter) hanya sekitar 20% dari seluruh anggaran yang dikeluarkan oleh satu
sarana penyelenggara kesehatan (rumah sakit), sedangkan 80% lainnya sangat
berhubungan dengan ‘keputusan’ dokter tersebut.

‘Kesalahan’ diakibatkan oleh faktor manusia hanya sekitar 10-20%,


selebihnya (80%) dikarenakan oleh sistem, kebijakan (policy) dan prosedur
yang tidak jelas serta tidak konsisten. Oleh karena itu dalam upaya mencapai
hasil yang optima dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan terhadap
pasien baik secara individu maupun kelompok serta efisien dan berazas
manfaat, maka diperlukan suatu ‘keputusan’ yang baik dan tepat didalam
‘sistem’ yang jelas dan konsisten. Hal ini akan terwujud bila mempunyai jiwa

7
Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000;
4(3):19-23.

19
kepemimpinan (leadership) yang visioner, ‘survivalist’ dan konsekuen. Sistem
itu sendiri terdiri dari tiga komponen yakni struktur, proses dan hasil
(outcome ) yang sama pentingnya serta saling berhubungan dan saling
mempengaruhi.

Menghadapi era globalisasi ini, dalam bidang kedokteran/kesehatan


memerlukan dokter yang mempunyai selain spesialisasi/sub spesialisasi
keahlian juga menguasai akan ‘medical management’, ‘medical epidemiology’
dan ‘medical bioengineering’ (termasuk teknologi kedokteran/kesehatan) .
Yang mana ketiga bidang tersebut nantinya akan bermuara sebagai salah satu
indikator hasil/ outcome dari mutu pelayanan dan atau pendidikan
kesehatan/kedokteran yang baik dan konsisten. Oleh karena itu, alangkah
baiknya bila dalam kurikulum Pendidikan Kedokteran Umum dan Spesialis pada
tahap pengayaan diperkenalkan akan ketiga bidang diatas sebagai ‘basic
essential elements’ dan diperdalam lagi pada saat tahap komprehensif akhir
sebelum selesai menjadi dokter umum maupun dokter spesialis dalam rangka
antisipasi dan untuk mempersiapkan dokter paripurna dan handal,
mempunyai wawasan ‘leadership’ yang baik serta diharapkan nantinya akan
mampu membuat ‘keputusan’ yang tepat tatkala menghadapi tantangan
globalisasi dan tekanan ‘multi-national company’ di masa mendatang. Bukankah
sebagaimana diutarakan diatas, meskipun dokter hanya mempunyai andil 20%,
akan tetapi ‘keputusan’ yang akan diambil dokter tersebut akan
mempengaruhi 80% lainnya.

Meskipun pelayanan kesehatan sangat bervariasi dari dan dalam satu rumah
sakit, wilayah ataupun di negara maju/industri dan dunia ketiga. Akan tetapi
ciri dan sifat masalah tersebut tidak jauh berbeda satu sama lainnya dalam
hal yang mendasar yakni semakin meningkatnya jumlah populasi usia lanjut
(perubahan demografi), tuntutan dan harapan pasien akan pelayanan,
pesatnya perkembangan teknologi kedokteran dan semakin terbatasnya
sumber dana.

Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dari


perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi dari pemberi
jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan kesehatan
di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different things to
different people based on their belief and norms). 8

8
Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):19-

20
Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnik
mekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based
(Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment), dan
Sistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untuk
diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatu
sarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga akan lebih mudah dalam
menilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikator
indikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya.

Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 1 berikut menunjukkan evolusi mutu


dari inspection, quality control, quality assurance hingga total quality serta
komponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik, evidence-based,
health technology assessment sampai information mastery. 9,10,11,12,13

23.
9
Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan pada seminar
dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-b ased Medicine/EBM)
menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakar a Jakarta 30 Mei 2000.
10
Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures, clinical
guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen & Administrasi Rumah
Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144.
11
Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar metodologi
penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.
12
Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalaman materi rapat kerja
RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.
13
Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance. Presented at
rd
World IPA, Beijing 23 July 2001.

21
Gambar 1. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik. 2-6

Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secara prinsipnya


mulai dari yang bercirikan ’doing things cheaper’ dalam hal ini efficiency pada
tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudian
ekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikan
’doing things better’ dalam hal ini quality improvement.

Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak ’doing things right’ yang
merupakan kombinasi ’doing things cheaper’ dan ’doing things better’.
Ternyata prinsip ’doing things right’ tidak memadai mengikuti perkembangan
kemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; dan
prinsip manajemen ‘doing things right’ tersebut telah ketinggalan zaman dan
dianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno.

Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi dibutuhkan tidak hanya ’doing
things right’, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen ‘doing the right
things’ (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasi

22
keduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern ‘doing the right
things right’. (Gambar 2). 14, 15,16,

7-9
Gambar 2. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.

WHO Performance Assessments Tools for Quality Improvement in Hospital


(PATH)

Pada saat ini, sedang dilakukan uji coba suatu instrumen yang akan digunakan
untuk menilai kinerja mutu (performamce) rumah sakit oleh WHO regional
Eropa yang dinamakan Performance Assessment Tools for Hospital
(PATH).17, 18,19, 20 Instrumen tersebut kemungkinan akan diterapkan oleh

14
Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global Health Journal
2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm
15
Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation.
Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm
16
Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9.
17
WHO Regional Office for Europe. Measuring hospital performance to improve the quality of care in
Europe: a need for clarifying the concepts and defining the dimensions. January 2003
18
WHO Regional Office for Europe. How can hospital performance can be measured and monitored.
August 2003.
19
WHO Regional Office for Europe. PATH (Performance Assessment Tools for Quality Improvement
in Hospitals). 2007.
20
WHO Regional Office for Europe. Assuring the quality of care in the European Union. 2008

23
seluruh rumah sakit di dunia sebagaimana halnya program WHO World
Alliance for Patient Safety – Move Program30 sebagai world class hospitals’
benchmarking.

WHO Regional Eropa 21 melakukan uji coba implementasi dalam menilai


kinerja rumah sakit melalui instrumen yang dinamakan PATH (Performance
Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals). Instrumen PATH
tersebut terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness,
safety, patient centeredness, responsive governance, staff orientation dan
efficiency. Komponen dari dimensi PATH tersebut terdiri dari 6 dimensi
dengan 4 domain (clinical effectiveness, efficiency, staff orientation and
responsive governance) yang merangkum 2 perspektif transversal (safety,
patient centeredness) 22,23,24, 25,26,27,
sebagaimana dalam Gambar 3.

Definisi kinerja rumah sakit (hospital performance) sangat dipengaruhi oleh


nilai dan norma serta standar yang berlaku dari profesi, pasien dan
masyarakat - akan dikatakan memuaskan bila kinerja rumah sakit tersebut
dapat memberikan pelayanan sesuai dengan norma dan standar dari ke tiga
perspektif di atas. 4,6

21
WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in
Hospitals. Copenhagen, 2007.
22
WHO Regional Office for Europe. First Workshop on Pilot Implementation of the Performance
Assessment Tool for quality improvement in Hospitals. February 2004.
23
Groene O, Skau JKH, Frølich A. An international review of projects on hospital performance
assessment. International Journal for Quality in Health Care 2008 20(3):162-171
24
Groene O, Klazinga N, Kazandjian VB, Lombrail P, Bartels P. The World Health Organization
Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of the
Pilot Implementation in 37 Hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2008
20(3):155-161.

25
Veillard J, Champagne F, Klazinga N, et al. A performance assessment framework for hospitals: the
WHO regional office for Europe PATH project. Int J Qual Health Care. 2005;17:487-96
26
Groene O. Pilot Test of the Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals
(PATH). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. The Performance Assessment Tool for
Quality Improvement (PATH): preparing for the second wave of data collection. (2007) Copenhagen:
WHO Regional Office for Europe. Report on Indicator Descriptions (March 2007)
27
World Health Organization. Assessing health systems performance: first preparatory meeting for
the WHO European Ministerial Conference on Health Systems, 2008, Brussels. Copenhagen: WHO
Regional Office for Europe. 29-30.

24
Gambar 3. Pendekatan multi dimensi dalam menilai kinerja rumah sakit
berdasarkan instrumen PATH (Performance Assessment Tools for Quality
Improvement in Hospitals ) dari WHO Regional Eropa. 15-21

Groene dan kawan kawan20 melaporkan hasil penelitian uji coba di 37 rumah
sakit di Eropa bahwa implementasi PATH sebaiknya ditanamkan (embedded)
atau patch in dengan sistem yang telah ada dan sedang berjalan di rumah
sakit tersebut.

Penilaian kinerja rumah sakit tersebut berdasarkan kompetensi kemampuan


profesi mengamalkan praktek keprofesiannya berlandaskan pengetahuan
mutakhir dan tanggap akan kebutuhan pasien/ masyarakat dengan
memberikan layanan secara terpadu terhadap seluruh pasien tanpa
membedakan latar belakangnya, memanfaatkan sarana dan teknologi yang
tersedia dengan seefisien dan risiko seminimal mungkin untuk mencapai
derajat kesehatan yang optima.48-53

(A satisfactory level of hospital performance is the


maintenance of a state of functioning that corresponds to
societal, patient and professional norms.
.
High hospital performance should be based on professional
competences in application of present knowledge, available
technologies and resources; Efficiency in the use of resources;

25
Minimal risk to the patient; Responsiveness to the patient;
Optimal contribution to health outcomes.

Within the health care environment, high hospital performance


should further address the responsiveness to community needs
and demands, the integration of services in the overall delivery
system, and commitment to health promotion.

High hospital performance should be assessed in relation to the


availability of hospitals’ services to all patients irrespective of
physical, cultural, social, demographic and economic barriers). 10-
15

Terlihat disini terjadi pergeseran titik fokus yang sebelumnya lebih kepada
hal administrasi dan manajerial ke arah profesionalisme dan kompetensi
profesi dalam mekanisme pengambilan keputusan untuk memberikan layanan
yang terpadu, efisien dan berefek risiko minimal. Pergesaran tersebut
merupakan suatu evolusi dari komponen ke tiga dalam quality assurance yakni
quality improvement – dari prinsip prinsip doing things cheaper (efisiensi) ke
doing things better (quality improvement) dan doing the rights things
(effectiveness) menjadi doing the right things right.28

Secara ringkas sebagaimana telah ditulis di atas PATH terdiri 6 dimensi yang
saling berkaitan yakni clinical effectiveness, safety, patient centeredness,
responsive governance, staff orientation dan efficiency (Gambar 4). Dari ke
enam keterkaitan dimensi tersebut ada 17 indikator utama (core indicators)
sebagaimana dalam Tabel 1 dan 24 indikator tambahan sesuai kondisi dan
29
kemampuan rumah sakit (tailored indicators).

Ke tujuh belas indikator utama terdiri dari:

A. Dimensi kombinasi Clinical effectiveness dan Safety:


1. Caesarean section
2.Prophylactic antibiotic use

28
Gary JAM. Evidence-based health care: how to make health policy and management decisions.
Churchill Livingstone, London 1999.
29
WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in
Hospitals – Indicator descriptions (core sets), Copenhagen, 2007.

26
3.Mortality
4.Readmission
5.Day surgery
6.Admission after day surgery
7.Return to Intensive Care Unit (ICU)

B. Dimensi Efisiensi:
8.Length of stay
9.Surgical theatre use

C. Dimensi kombinasi Staff orientation dan Safety:


10. Training expenditure
11. Absenteeism
12. Excessive working hours
13. Needle injuries
14. Staff smoking prevalence

D. Dimensi Responsive governance


15. Breastfeeding at discharge
16. Health care transitions

E. Dimensi Patient Centeredness


17. Patient expectations

27
Gambar 4. Hubungan yang berkaitan antar 6 komponen dimensi PATH dengan
17 indikator utama (core indicators) yang telah di modifikasi.55

Tabel 1. Tujuh belas indikator utama (core indicators) dari 6 dimensi


PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in
Hospitals). 55

28
Bila diperhatikan ke tujuh belas indikator utama di atas tidak semua dimensi
saling berkaitan (hanya dimensi kombinasi C linical effectiveness dengan
Safety dan dimensi kombinasi Staff orientation dengan Safety). Maka
indikator lain dari kombinasi lainnya disesuaikan dengan situasi, kondisi dan
kemampuan rumah sakit setempat yang terdiri dari 24 indikator tambahan
13-17,19
penyesuaian (tailored indicators).

4. Penilaian Adopsi Teknologi Kesehatan (PTK)/Health Technology


Assessment (HTA)

Sebagaimana disebutkan diatas bahwa ‘pengambilan keputusan’ sangat


penting dan secara langsung akan mempengaruhi sistem penyelenggaraan
sarana kesehatan maupun penatalaksanaan pasien secara individu dan ataupun
maupun kelompok. Adapun pengambilan keputusan akan dipengaruhi oleh
berbagai faktor (Gambar 5).

Evidence Values
B
A

Resources

Gambar 5. Faktor yang mempengaruhi pengambilan keputusan

Selama ini banyak para pengambil keputusan hanya berdasarkan kepada


kombinasi faktor mempertimbangkan sumber (resources) dan nilai/harapan
dari konsumen/populasi. Tehnik ini dikenal sebagai ‘ Opinian-based decision
making’ (posisi A dalam Gambar 5).

Sangat sedikit yang memadukannya dengan menggunakan hasil penelitian


deskriptif maupun analtik (untuk pasien maupun populasi), sehingga jerih

29
payah dan biaya yang dikeluarkan untuk penelitian tersebut mubazir dan tidak
tampak manfaatnya kepada masyarakat pengguna jasa kesehatan. Justru
yang diharapkan adalah posisi B yang mengkombinasikan ketiga faktor
tersebut (‘Evidence-based decision making/EBDM’).

Evidence-based decision making tersebut adalah cara pendekatan untuk


mengambil keputusan dalam penatalaksanaan pasien (dan atau
penyelenggaraan pelayanan kesehatan) secara eksplisit dan sistematis
berdasarkan bukti penelitian terakhir yang sahid (valid) dan bermanfaat.
Untuk profesi medis dikenal dengan nama evidence-based medicine, untuk
pihak manajerial disebut evidence-based healthcare , untuk pembuat
kebijakan dikenal sebagai evidence-based health policy dan sebagainya.

Sedangkan yang dimaksud ‘bermanfaat’ (usefullness) adalah ketepatan


memanfaatkan berbagai sumber informasi yang relevan dalam penulusuran
bukti/eviden yang sahih dan mutakhir dalam waktu yang relatif singkat untuk
menegakkan diagnosis dan skrining, menentukan prognosis dan memberikan
terapi dalam penatalaksanaan pasien sebagai individu maupun kelompok serta
penyelenggaraan layanan kesehatan. Secara ringkas komponen struktur
tersebut dapat diformulasikan sebagai berikut:

Usefullnes in clinical practice = Relevance X Valid


Easy to access

“Evidence-based Medicine (EBM)” dan “Evidence-based Health Care (EBHC)”


bukan hanya satu set tehnik semata, akan tetapi lebih dari itu yakni sebagai
satu paradigma (model) baru dalam meninjau dunia kedokteran dengan cara
yang berbeda dalam praktek kedokteran sehari hari dengan memadukan
pengalaman klinis, didukung dengan bukti saintifik yang eksplisit serta
menerapkan kaidah ilmu epidemiologi klinis, disamping mempertimbangkan
nilai etika dan upaya memenuhi harapan pasien (patients expected values and
preferences) dalam penatalaksanaan penyakit pasien dan atau
penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Keterpaduan tehnik pengambilan
keputusan berdasarkan evidence-based tersebut sesuai strata dan situasi
kondisi rumah sakit serta nilai norma norma yang berlaku (profesi dan
masyarakat) dikenal sebagai penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment) .

30
4.1 Definisi dan Ruang Lingkup Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK)

Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK) adalah suatu proses rangkuman


multidisplin yang dilakukan secara sistematik, transparan, tidak bias dan
mendalam ditinjau dari berbagai sudut (kedokteran, sosial, ekonomi dan
etika) terhadap teknologi kesehatan yang digunakan ditempat layanan
30,31,32
kesehatan (rumah sakit).

PTK terdiri dari 3 unsur utama yakni:


1. Analisis efektivitas klinis (clinical effectiveness analysis),
2. Analisis ekonomi (economic analysis),
3. Analisis dampak terhadap sistem layanan kesehatan (analysis of impact on
health care system).

Profesi medis berperan penting dalam melaksanakan analisis efektivitas


klinis, sedangkan pihak manajerial dan direksi dalam bidang analisis ekonomi
dan pemerintah (dalam hal ini Departemen Kesehatan dan Dinas Kesehatan)
selaku pembuat kebijakan dan regulator berperan dalam melakukan analisis
dampak terhadap sistem layanan kesehatan (Gambar 6 dan 7) termasuk
sistem pembiayaan dan keamanan pasien (patient safety).

30
Bozic KJ, Pierce RG, Hendon JH. Current concept review of health technology assessment – basic principles and
clinical applications. Journal of Bone and Joint Surgery 2004; 86(6):1305-13.
31
Battista RN, Hodge MJ. The evolving paradigm of health technology assessment: reflections for the millennium.
CMAJ 1999; 160(60):1464-7.
32
European Network for Health Technology Assessment www.eunethta.net (accessed on August 26, 2008).

31
Gambar 6. Strata pemanfaatan pendekatan HTA dari tingkat pembuat
kebijakan/regulator, pelaksana kebijakan dan instrumen aplikasinya pada
tingkat layanan kesehatan (rumah sakit) dalam rangka kendali mutu dan
33
biaya.

33
Firmanda D. Pedoman implementasi HTA di RS fatmawati. Disampaiakan pada Sidang Pleno Komite Medik RSUP
Fatmawati, Jakarta 2 Juni 2008.

32
Gambar 7. Kerangka konsep implementasi evidence-based dan HTA dikaitkan
dengan sistem pembiayaan dan Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
13
Praktik Kedokteran.

Pada saat seorang dokter lulus dari institusi pendidikan akan mendapat
ijasah dan sertifikat kompetensi sebagai tanda lulus dan pengakuan
kemampuan kompetensinya sebagai individu dokter dan berhak untuk
mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk waktu 5 tahun sesuai
dengan Undang Undang Sistem Pendidikan Nasional34 dan Undang Undang
35
Praktik Kedokteran . Pertanyaan akan timbul;

1. Apakah dokter tersebut dapat melaksanakan dan mempertahankan


serta bahkan meningkatkan kompetensi profesinya selama waktu
tersebut?

34
Undang Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Pasal 61.
35
Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 7 dan Pasal 8.

33
2. Apakah dokter tersebut dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan yang diharapkan berdasarkan Standar Profesi dan
Standar Pelayanan Medik dalam rangka memenuhi salah satu dari
falsafah tujuan dasar Undang Undang Praktik Kedokteran yakni
melaksanakan praktik kedokteran yang memberikan perlindungan dan
keselamatan pasien?36,37
3. Apakah dokter tersebut telah dapat memberikan pelayanan sesuai
dengan Clinical Pathways dan kajian varians dari Sistem Pembiayaan
berdasarkan metode DRGs Casemix untuk melaksanakan praktik
38,39,40
kedokteran secara kendali mutu dan biaya?

Disini letak akan pentingnya dimensi tempat, waktu dan individu profesi dalam
meninjau kinerja (performance ) keprofesiannya. Kinerja atau performance
tersebut tercermin dalam satu buku seperti log book individu atau di negara
luar dikenal sebagai PYA (Penultimate Year Assessment) Form atau dalam
bentuk portolio profesi dokter tersebut.41,42

Sesuai dengan Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik


Kedokteran bahwa setiap dokter dalam melaksanakan praktik kedokterannya
43-44 19
wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya melalui kegiatan
audit medis 45 yang dilaksanakan oleh organisasi profesi46 , untuk tingkat
rumah sakit oleh kelompok seprofesi (SMF) dan Komite Medik. 47

36
Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 2 dan Pasal 3 ayat 1.
37
Firmanda D. Standar Fasilitas dalam penetapan kompetensi profesi di sarana pelayanan kesehatan. Disampaikan
dalam Semiloka Standar Fasilitas Rumah Sakit berkaitan dengan Undang Undang Praktik Kedokteran.
Diselenggarakan oleh Konsorsium Pelayanan Medik (KPM) Dirjen Bin Yan Medik Depkes RI di Hotel Mulia Jakarta
7 Februari 2006.
38
Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 ayat 1.
39
Firmanda D. Integrated Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan
Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan
Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005.
40
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam
rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.
41
Royal College of Paediatrics and Child Health. Guide to Penultimate Year Assessment. London, 2004.
42
Royal College of Medicine. Implementation of Penultimate Year Assessment. London 2004.
43
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 1 dan penjelasannya.
44
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional. Bab IV
Subsistem Upaya Kesehatan.
45
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 2 dan penjelasannya.
46
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 3 dan penjelasannya.
47
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah
Sakit.

34
Sedangkan yang dimaksud audit medis adalah upaya evaluasi secara
profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.19
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
48 49 50
diberikan kepada pasien , yang harus dibuat dan dilengkapi serta dijaga
kerahasiaannya.51,52, 53

Peran dan fungsi Komite Medik di rumah sakit adalah menegakkan etik dan
mutu profesi medik.54 Yang dimaksud dengan etik profesi medik disini adalah
mencakup Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI)55 , Kode Etik Penelitian
Kedokteran Indonesia (untuk saat ini dapat diadopsi dan digunakan Kode Etik
Penelitian yang dipakai oleh institusi pendidikan) dan Kode Etik Pendidikan
Kedokteran Indonesia (untuk sementara ini bagi profesi medik dapat
mengacu kepada KODEKI). 56

Sedangkan istilah mutu profesi medik itu sendiri dapat ditinjau dari berbagai
sudut yang berbeda tergantung dari nilai pandang (perspektif) dan norma
norma yang berlaku serta disepakati secara konsensus. Dapat ditinjau dari
segi profesi medis, perawat, manajer, birokrat maupun konsumen pengguna
jasa pelayanan sarana kesehatan (Quality is different things to different
people based on their belief and norms).57

Peran Profesi Medis dalam HTA sebagaimana disebutkan diatas adalah


memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness)
dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan

48
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 1 dan penjelasannya.
49
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 79 huruf b.
50
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 2 dan penjelasannya.
51
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 47 Ayat 2.
52
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 48.
53
Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) Pasal 12.
54
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/SK/Menkes/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit.
55
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 8 huruf f dan penjelasannya.
56
Komunikasi pribadi dengan Prof. DR. Dr. FA. Moeloek, Sp.OG (Ketua Konsil Kedokteran) Rabu 16 Mei 2007.
57
Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000;
4(3):19-23.

35
pendekatan evidence-based medicine. Secara ringkasnya langkah tersebut
sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 8 berikut.

Gambar 8. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-


based, tingkat evidens dan rekomendasi dalam bentuk standar pelayanan
medis dan atau standar prosedur operasional.13

36
Untuk implementasi praktis kajian analisis di atas dapat merujuk buku yang
ditulis oleh Sudigdo S dan kawan kawan 58 terutama pada bab 21 dan 22
mengenai telaah kritis makalah kedokteran.

Aplikasi EBM : Diagnosis

1. Rasio Kemungkinan Positif (RK+) Positive Likelihood Ratio (LR +)


2. Rasio Kemungkinan Negatif (RK-) Negative Likelihood Ratio (LR -)
3. Rasio Odds Positif (RO+) Positive Odds Ratio (OR+)
4. Rasio Odds Negatif (RO-) Negative Odds Ratio (OR-)

Prevalens (Pre-test probability) RK Interpretasi:


(LR)
> 10 Besar peningkatan
kemungkinan adanya
penyakit
5 - 10 Sedang peningkatan
kemungkinan adanya
Rasio Odds (Pre-test Odds Ratio) penyakit
2-5 Kecil peningkatan
kemungkinan adanya
X RK penyakit
1 Tidak ada perubahan
kemungkinan adanya
penyakit
0.5 - 1 Minimal penurunan
kemungkinan adanya
penyakit
Rasio Odds (Post-test Odds Ratio) 0.2 Sedikit penurunan
– kemungkinan adanya
0.5 penyakit
0.1 Sedang penurunan
Probability – kemungkinan adanya
0.2 penyakit
(Post-test probability) < 0.1 Besar dan konklusif
penurunan kemungkinan
Ingat: adanya penyakit
Probability x%, maka Odds x : (100 – x)
Odds a : b , maka Probability a / (a + b)

58
Sudigdo S, Ismael S. Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Edisi 2. Sagung Seto;
Jakarta 2002.

37
Contoh:
Pasien anak A, 10 tahun dengan keluhan sakit tenggorokan dan demam, serta
didapatkan eksudat dan pembesaran kelejar getah bening. Prevalensi
penyakit tersebut 40%. Hasil uji antigen terhadap strep: positif. Dalam
leaflet tertulis bahwa cara uji tersebut mempunyai sensitifitas 90% dan
spesifisitas 90%. Kemungkinan anak terebut mengidap penyakit disebabkan
Streptokokus?

Langkah Langkah:

1. Rasio Kemungkinan Positif (RK+) Positive Likelihood Ratio (LR +) :


Sensitifitas /(1 – Spesifisitas) = 0.9/(1 - 0.9) = 0.9/0.1 = 9
2. Rasio Kemungkinan Negatif (RK-) Negative Likelihood Ratio (LR -):
(1-Sensitifitas)/ Spesifisitas = (1 – 0.9)/ 0.9 = 0.1/ 0.9 = 0.1
3. Kemungkinan anak tersebut mengidap disebabkan streptokokus adalah:

Prevalens
40%
(Pre-test probability)

40% = 40/(100-60) =
Rasio Odds 40:60
(Pre-test Odds Ratio) 4:6

X RK X 9

Rasio Odds 36:6


(Post-test Odds Ratio)

36:6 = 36/(36+6) =
36/42
Probability 0.86
(Post-test probability) 86%

38
Untuk memudahkan mengenai hubungan sensitifitas, spesifisitas dan rasio
kemungkinan positif (positive likelihood ratio) dalam memilih penunjang
pemeriksaan diagnostik (untuk profesi medis) dan pihak manajerial dalam
menentukan pemilihan dan pengadaan alat penunjang dapat digunakan table
sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 9 berikut.

Gambar 9. Hubungan sensitifitas, spesifisitas dan penghitungan rasio


kemungkinan positif (positive likelihood ratio) LR (+). Pada tabel di atas
sebaiknya dipilih alat penunjang yang mempunyai LR(+) > 5.

Selanjutnya untuk terapi dan prognosis diabjurkan untuk membaca buku dari
sudigdo dan kawan kawan.13

39
Peran Clinical Effectiveness (dari HTA) dalam Sistem Layanan Kesehatan
Rumah Sakit

Sebagaimana diutarakan sebelumnya clinical effectiveness merupakan salah


satu kunci utama dalam sistem manajemen layanan di rumah sakit (Gambar 2)
10-12
dan merupakan hasil analisis profesi dalam HTA dalam bentuk
rekomendasi standar pelayanan medis, standar prosedur operasional di rumah
sakit dan clinical pathways dalam sistem pembiayaan DRG Casemix (Gambar
7) serta salah satu dari 5 komponen dalam clinical governance rumah sakit
(Gambar 10) dan salah satu dari 6 dimensi mutu dalam penilaian kinerja rumah
sakit (hospital performance assessment tools) .

Gambar 10. Model implementasi HTA dalam Clinical Governance dan sistem
pembiayaan DRG Casemix rumah sakit.59

Komite Medik RS Fatmawati telah merancang strategi pendekatan untuk


60, 61,62,63,64
mengimplementasikan Sistem Penataan Klinis (Clinical Governance)

59
Firmanda D. Sistem Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta, 2003.

40
– di Rumah Sakit Fatmawati dikenal sebagai Sistem Komite Medik dan Sistem
SMF 65 - telah berjalan sejak tahun 2003, mengkombinasikannya dengan
66 67, 68,69,70
Sistem Pembiayaan Casemix melalui pendekatan mutu profesi yakni
dengan memadukan sistem pelayanan berkesinambungan (continuing of care) –
dikenal sebagai dalam bentuk Alur Penerimaan Pasien 71,72 dan Kebijakan
73,74
Pelayanan secara by names yang telah ada dengan Standar Pelayanan
75 6-76
Medis dari seluruh 20 SMF melalui Clinical Pathways. (Lihat Gambar 12
dan 13) untuk mengantisipasi berbagai kegiatan program WHO dalam patient
safety di atas (Nine Patient Safety Solutions – Preamble May 2007 dan Safe
Surgery Save Lives 2008 ).

Sedangkan deviasi dari isi komponen Clinical Pathways dicatat sebagai dalam
kolom varians dan ditindak lanjuti sebagai variance tracking dengan
st nd
menggunakan mekanisme audit medis tingkat pertama atau kedua (1 and 2
Party Medical Audit) sesuai dengan Pedoman Audit Medis Komite Medik RS

60
Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan pada
seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence- based
Medicine/EBM) menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara
Jakarta 30 Mei 2000.
61
Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures, clinical
guidelines, pathways of care and evidence -based medicine. What are they? J Manajemen & Administrasi Rumah
Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144.
62
Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar
metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.
63
Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalam-an materi rapat kerja
RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.
64
Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance. Presented at
rd
World IPA, Beijing 23 July 2001.
65
Komite Medik RS Fatmawati. Sistem Komite dan Sistem SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003.
66
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah
sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
67
Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global Health Journal
2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm
68
Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation.
Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm
69
Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9.
70
Firmanda D. Editorial: Profesionalisme. Medicinal 2000; 1(1):6.
71
Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) Nomor Dokumen
HK.00.07.1.256 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.201 tanggal 10 Mei 2005.
72
Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) Nomor Dokumen
HK.00.07.1.257 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.202 tanggal 10 Mei 2005.
73
Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49 tanggal
28 Februari 2003.
74
Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49 tanggal
28 Februari 2003.
75
Komite Medik RS Fatmawati. Standar Pelayanan Medis 20 SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003.
76
Disampaikan pada First Indonesian-Malaysian Casemix Conference 2006. Diselenggarakan oleh Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Goodway Hotel Batam, 21-23 November 2006.

41
Fatmawati 77,78,79,80 dan Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/
Keselamatan Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety) Komite
81
Medik RS Fatmawati dengan cara Root Cause Analysis (RCA), Failure Mode
of Effective Analysis (FMEA) atau Probability Risks Assessment (PRA) serta
Panduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati.82

77
Firmanda D. Pedoman Audit Medis Komite Medik RS Fatmawati. Jakarta 1999.
78
Firmanda D. Pelaksanaan Audit Medik. Disampaikan dalam Semiloka Pelaksanaan Audit Medik di RSUD
Dr. Soetomo, Surabaya pada tanggal 11 Desember 2003.
79
Firmanda D. Pengalaman Komite Medis RS Fatmawati dalam melaksanakan Audit Medis. Disampaikan dalam Temu
Karya I: Implementasi Good Clinical Governance di bidang Pelayanan Medis, Jakarta 27 September 2004.
80
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit.
81
Firmanda D. Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien (Clinical Risks Management and
Patient Safety ) Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2005.
82
Firmanda D. Panduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2006.

42
Gambar 12. Strategi Komite Medik RSUP Fatmawati dalam rangka antipasi
program WHO dalam patient safety

43
Gambar 13. Antisipasi Komite Medik RSUP Fatmawati dalam rangka program
WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives 2008
untuk Instalasi Bedah Sentral.

Oleh karena itu diperlukan satu instrumen yang dapat merangkum seluruh
kegiatan yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit melalui

44
suatu sistem layanan yang jelas dan terukur serta dapat memberikan
kepastian jaminan mutu dan biaya serta hasil yang dapat dipertanggung
jawabkan secara profesi maupun administrasi keuangan. Hasil dalam
instrumen tersebut dapat dipergunakan sebagai dasar perencanaan rumah
sakit berikutnya.

HTA dalam Clinical Pathways

Defiinisi

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu


yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit. 83, 84,85

Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di


rumah sakit harus bersifat:

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara


terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient
Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,
laboratoris dan farmasis)
c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan
perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian
(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit
emergensi).

83
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah
sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
84
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di rumah sakit.
Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin
Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman
DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005.
85
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam
rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

45
d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien
secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk
dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.
e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai
varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit
penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors) .
g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam
rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur


Operasional yang merangkum:
a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis yang berasal dari hasil
penilaian clinical effectiveness dalam evidence based dan HTA dari
setiap Kelompok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan
penunjang.
b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok
Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem
Manajemen Rumah Sakit.

Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus


diperhatikan:
1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical
Pathways
2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi
setempat86 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas
Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk
Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit 87 dan sensus
harian untuk:

86
Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit.
Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni
2006.
87
Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.

46
a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.
b. Penetapan lama hari rawat.
3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar
Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar
Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat. Bila perlu
standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai hasil analisis
clinical effectiveness dari HTA terakhir dan kesepakatan setempat.
4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM
untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing
80-81
masing.

Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways

Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta
efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di
SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang
(instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan
sebagainya). Lihat Gambar 14 sampai dengan Gambar 19.

1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO)


sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi
berdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkan
SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuai
kesepakatan dan analisis clinical effectiveness HTA.
2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9
CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam
Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap
divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat
berdasarkan data laporan morbiditas RL2.
3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan.
4. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit
dose dan stop ordering.
5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

47
Gmbar 14. Keterkaitan dan keterpaduan antar profesi dalam menyusun
Clinical Pathways.

48
Gambar 15. Peran profesi medis dalam menyusun Clinical Pathways dengan
memanfaatkan SPM/SPO hasil analisis HTA.

49
Gambar 16. Peran profesi rekam medis dalam menyusun Clinical Pathways.

50
Gambar 17. Peran profesi keperawatan dalam menyusun Clinical Pathways
dengan memanfaatkan Asuhan Keperawatan.

51
Gambar 18. Peran profesi apoteker dalam menyusun Clinical Pathways.dengan
memanfaatkan hasil analiasis clinical effectiveness dan economic analysis
HTA.

52
53
Gambar 19. Peran profesi akutansi dalam menyusun Clinical Pathways.
Format Umum Clinical Pathways

54
Langkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format Umum Clinical
Pathways sebagai ‘template’ untuk setiap profesi untuk membuat clinical
pathways masing masing sesuai dengan bidang keahliannya dan melibatkan
multidisiplin profesi medis, keperawatan dan farmasis/apoteker sebagai
contoh dapat dilihat pada Gambar 20 berikut.

88
Gambar 20. Contoh Format Umum Clinical Pathways salah satu rumah sakit

88
Firmanda D. Penyusunan Clinical Pathways. Disamapaikan pada Pelatihan dan Penyusunan Clinical Pathways di RSUP
Wahidin Sudirohusodo dan FK Universitas Hasanudin 7-8 Agustus 2008 di Makassar.

55
Hubungan Clinical Pathways dalam Sistem Casemix (INA-DRG)

56
Tabel 2. Klasifikasi 23 Major Diagnostic Categories dalam INA-DRG

57
Gambar 21. Contoh Koding MDC dan kaitan dengan severity dan biaya.

58
Sedangkan Clinical Pathways dapat dipergunakan sebagai alat untuk
implementasi PATH sebagaimana dapat dilihat hubungan antar keduanya pada
Gambar 22 berikut.

Gambar 22 Hubungan Clinical Pathways dengan Performance Assessment


Tools for Hospitals (PATH).76,89

Implementasi Model HTA dalam sistem layanan bersifat doing the right
things right (Gambar 2) melalui clinical governance dan pembiayaan DRG

89
Firmanda D. How to develop Safety and Patient Centredness for Clinical Effectiveness. Disampaikan pada
Hospital Management 3 yang diselenggarakan oleh Pusat Kajian Administrasi dan Kebijakan Kesehatan FKM UI di
Grand Angkasa Hotel International, Medan 11 Agustus 2008.

59
casemix (Gambar 8) pada tingkat rumah sakit serta penilaian kinerjanya
PATH (Gambar 9 dan 10) dalam rangka menuju world class hospital harus
diikuti secara sinergis oleh seluruh departemen/bagian/SMF sebagai satu
kesatuan komponen yang tidak terpisahkan.
Untuk profesi medis yang bergabung dalam Departemen/Bagian/SMF
Kesehatan Anak – model implementasi HTA sebagaimana dalam Gambar 23
berikut, tinggal diperbanyak lagi topik/judul analisis clinical effectiveness
HTA dari berbagai penyakit yang sering dijumpai dan mempunyai dampak
(impact) kepada masyarakat dan biaya. Opik/judul tersebut sebaiknya tidak
hanya bersifat tindakan kuratif, namun juga promotif dan rehabilitatif dalam
rangka meningkatkan kualitas hidup (QALY).

Gambar 23. Model implementasi HTA untuk profesi kesehatan anak.

60
Sedangkan indikator PATH untuk Departemen/Bagian/SMF Kesehatan Anak
dan bahkan rumah sakit khusus ibu dan anak dapat dilihat pada Gambar 24
sampai Gambar berikut dalam rangka menuju Pediatrics World Class.

61
62
63
64
65
CONTOH TECHNOLOGY ADOPTION DARI NHS UK:

66
DAFTAR PUSTAKA
1. Asch SM, Sloss EM, Hogan C, Brook RH, Kravitz RL. Measuring underuse
and necessary care among elderly Medicare beneficiaries using inpatient
and outpatient claims. JAMA. 2000, 284:2325-33.
2. Banta D, Oortwijn W. Health technology assessment and health care in
the European Union. International Journal of Technology Assessment in
Health Care, 2000, 16(2):626-635.
3. Banta D. The development of health technology assessment. Health
Policy, 2003, 63:121-132.
4. Drummond M. The use of economic evidence by healthcare decision
makers. European Journal of Health Economics, 2001, 2:2-3.
5. Drummond M. Making economic evaluations more accessible to health
care decision-makers. European Journal of Health Economics 2003;4:
246-247.
6. Drummond M. Health technology assessment. Has the UK got it right?,
London School of Economics, 2006 (Merck Trust Lecture 2005/2006).
7. Drummond M, Weatherly H. Implementing the findings of health
technology assessments: if the CAT got out of the bag, can the TAIL
wag the dog? International Journal of Technology Assessment in Health
Care, 2000, 16(1):1-12.
8. Eisenberg JM. Ten lessons for evidence-based technology assessment.
JAMA, 1999, 17:1865-1869.
9. Eisenberg JM, Zarin D. Health technology assessment in the United
States: past, present, and future. International Journal of Health
Technology Assessment in Health Care, 2002, 18:192-198.
10. Goodman CS. Healthcare technology assessment: methods, framework,
and role in policy making. American Journal of Managed Care, 1998,
4:SP200-214.
11. McNeil BJ. Hidden barriers to improvement in the quality of care. New
England Journal of Medicine, 2001; 345: 1612-20.
12. Velasco Garrido, M, Busse, R. Health Technology Assessment—An
Introduction on Objectives, Role of Evidence, and Structure in Europe.
Policy Brief. Brussels, European Observatory on Health Systems and
Policies, 2005.
13. Zentner A, Valasco-Garrido M, Busse R. Methods for the comparative
evaluation of pharmaceuticals. GMS Health Technology Assessment,
2005, 1:Doc09.

Jakarta, 28 Juli 2009


Dody Firmanda

67
LAMPIRAN

Ringkasan Laporan Penilaian Teknologi Kesehatan


A summary for HTA reports

Ringkasan tersebut sebagai alat bantu dalam menilai kelengkapan berkas

untuk proses penilaian – bukan sebagai alat menentukan tingkat standar

Laporan Penilaian Teknologi Kesehatan akan tetapi hanya sebagai checklist.

Laporan tersebut masih dapat sahih dan bermanfaat, meskipun tidak

memenuhi seluruh 17 kriteria terlampir.

This summary form is intended as an aid for those who wish to make a
record of the extent to which a health technology assessment report meets
the 17 questions given in the checklist.

It is NOT intended as a scorecard to rate the standard of HTA reports —


reports may be valid and useful without meeting all the criteria that have

been listed.

68
Ringkasan Laporan Penilaian Teknologi Kesehatan

A summary for HTA reports


No Jenis Lengkap Tidak Tidak Ada
Lengkap
Data Awal
Preliminary
1 Ada nama, alamat dan nomor telpon
yang dapat dihubungi untuk
informasi lebih lanjut ?

Appropriate contact details for


further information?
2 Identitas lengkap penulis ?

Authors identified?
3 Ada pernyataan tidak ada
keterkaitan kepentingan pribadi?

Statement regarding conflict of


interest?
4 Ada pernyataan telah dilakukan
kajian eksternal terhadap laporan
tersebut ?
Statement on whether report
externally reviewed?

5 Ada daftar keterangan istilah yang


digunakan?

Short summary in non-technical


language?

69
No Jenis Lengkap Tidak Tidak Ada
Lengkap
Alasan ?
Why?
6 Ada bahan rujukan sebagai dasar
alasan untuk melakukan penilaian?

Reference to the question that is


addressed and context of the
assessment?
7 Ada batasan jelas tuang lingkup
penilaian?

Scope of the assessment


specified?
8 Ada penjelasan tentang defnisi
teknologi kesehatan?

Description of the health


technology?

Cara?
How?
9 Ada keterangan sumber informasi
yang diperoleh?

Details on sources of information?


10 Ada penjelasan tentang cara
seleksi bahan rujukan untuk
penilaian?

Information on selection of
material for assessment ?
11 Ada penjelasan tentang
interpretasi data terpilih?

Information on basis for


interpretation of selected data?

70
No Jenis Lengkap Tidak Tidak Ada
Lengkap
Apa hasilnya?
What are the results?
12 Apakah hasil penilaian tersebut
disajikan dengan jelas?

Results of assessment clearly


presented?
13 Apakah ada interpretasi hasil
penilaian tersebut?

Interpretation of the assessment


results included?
Tindak Lanjut?
What then?

14 Apakah ada diskusi/


pembahasan hasil penilaian
tersebut?

Findings of the assessment


discussed?
15 Apakah ada pertimbangan aspek
mediko-legal ?

Medico-legal implications
considered?
16 Apakah kesimpulan penilaian
disajikan dengan jelas?

Conclusions from assessment


clearly stated?
17 Apakah ada saran untuk tidak
lanjut?

Suggestions for further action?

71
Penjelasan
Explainations

Tujuan

Objective
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Ditujukan kepada

Intended audience
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Isi Checklist
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

72