1

NOTAS de Internos
Medicina Interna
SISTEMA RESPIRATORIO

Dra. Ana Mara Surez Conejero

NDICE
Derrame Pleural...4
Cncer del Pulmn..9
Hemoptisis 12
Insuficiencia Respiratoria Aguda13
Insuficiencia Respiratoria Crnica.17
Asma Bronquial. 19
Neumona..26

Nota del autor:

Este trabajo que ha sido llamado Notas de Internos, est concebido como un material
complementario para la docencia y en especial dedicado a los Internos en su rotacin por la
especialidad de Medicina Interna. No es un libro de texto porque no es tan abarcador, slo es
una propuesta de cmo enfocar los principales temas de la especialidad que debe dominar un
Interno durante su rotacin.
En este resumen se exponen conceptos actualizados sobre los diferentes temas, sin embargo, el
estudiante puede aadir otros aspectos que haya revisado y considere necesarios, de manera
que puede ser un punto de partida para reorganizar el conocimiento durante su rotacin por la
especialidad. En ocasiones, la gran cantidad de informacin existente hace difcil, en tan corto
tiempo, revisar todo el contenido a evaluar.
Este trabajo puede ayudarlos tambin en la organizacin de las discusiones de casos porque
incluye el enfoque clnico de los principales sndromes que se observan en las salas de Medicina.
Su confeccin ha sido realizada con la colaboracin de los profesores del Departamento de Clnica
de la facultad Finlay- Albarrn, pues se ha utilizado la informacin contenida en los planes de
clases y conferencias de Propedutica y Medicina Interna preparadas por el colectivo de
profesores del departamento. Agradezco especialmente al profesor Jorge Otero Morales por sus
valiosas informaciones y observaciones, lo cual ha permitido la actualizacin de los contenidos
de la especialidad que se exponen, al profesor Miguel ngel Blanco Azpiaz y a la profesora
Sandra Cruillas Miranda por la revisin detallada y sugerencias acerca del contenido a exponer y
al profesor Osmn Hernndez Azcuy, por su colaboracin.
Esperamos que las Notas de Internos les sean tiles, y puedan, a partir de ellas, desarrollar y
ampliar el conocimiento con mayor facilidad.

CAPTULO 1. TEMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO

DERRAME PLEURAL
El trmino derrame pleural significa acumulacin de lquido en el espacio pleural. Este
lquido puede clasificarse como:
Trasudado: Se denomina tambin Hidrotrax y se produce por dos mecanismos:
aumento de la presin hidrosttica o disminucin de la presin onctica del plasma.
Exudado: Tambin se denomina Pleuresa y se debe a cualquier inflamacin o invasin
tumoral de la pleura.
El cuadro clnico que acompaa a un derrame pleural depende de la causa que lo origina
y de la magnitud del derrame. Los derrames pueden ser discretos (500-1000 ml) y
pueden pasar inadvertidos al examen clnico, mientras que derrames pleurales
moderados (1000-1500 ml) o severos (ms de 3000 ml) se presentan generalmente con
sntomas propios del aparato respiratorio.
Los sntomas principales habitualmente son:

Dolor a tipo punta de costado (en los exudados)

Puede haber fiebre y escalofros (en los exudados)

Tos no productiva

Disnea que puede ir incrementndose proporcionalmente con el derrame

Al examen fsico:
Los derrames pleurales de poca magnitud pueden dar escasos signos clnicos, como
disminucin del murmullo vesicular en la base pulmonar afectada, disminucin de las
vibraciones vocales y disminucin de la auscultacin de la voz. Siempre va a existir
matidez en la zona donde hay lquido. En derrames moderados o grandes se
encuentra:

Inspeccin: expansibilidad torcica con abombamiento del HT afectado.

Palpacin: VV abolidas en la zona del derrame.

Percusin: Matidez en la zona del derrame.

Auscultacin: Murmullo vesicular abolido en la zona del derrame. Puede

encontrarse egofona (voz temblorosa).

Pruebas diagnsticas:

Rx de trax PA y lateral: Opacidad homognea que borra los ngulos costo

frnicos y cardio frnicos. En los derrames medianos se observa la clsica
curva de Damoiseau, con mayor altura externa y el mediastino se desplaza
hacia el lado sano. Los espacios intercostales estn aumentados en el
hemitrax del derrame y el hemidiafragma descendido. Se puede indicar una
vista de Pancoast para observar el desplazamiento del lquido pleural.

US torcico: Es capaz de detectar pequeos derrames y definir si el lquido

contiene elementos en suspensin (celularidad) sugerentes de pleuresa o
empiema. El derrame pleural se observa como una imagen hipoecoica o
ecolcida por encima del diafragma.

Toracocentesis: Permite el estudio del lquido pleural, al evacuarse el

derrame.

Los lquidos pleurales se analizan, macroscpicamente y microscpicamente (examen

citoqumico, microbiolgico y citolgico). Estos estudios son fundamentales para
establecer la causa que origin el derrame pleural.
El examen citoqumico permite diferenciar los exudados de los trasudados al investigar
la densidad, las protenas, glucosa, la celularidad y la LDH en el lquido pleural.
El examen microbiolgico del lquido pleural incluye:

Bacteriolgico Gram directo y cultivo (para bacterias pigenas).

BAAR directo (tincin de Zielh Nielsen) y cultivo (en medio de Lwenstein).

Micolgico directo y cultivo en medio de Sabouraud.

El examen citolgico permite identificar si existen clulas neoplsicas en el lquido

pleural (se indica en busca de malignidad).
Diagnstico diferencial
El derrame pleural se debe diferenciar de la atelectasia a travs del examen clnico y los
exmenes complementarios. Una vez establecido que se trata de un derrame pleural se
debe diferenciar si se trata de un trasudado o de un exudado.
Macroscpicamente los lquidos pleurales pueden ser:
SEROSOS (trasudados o exudados)
SEROFIBRINOSOS (exudados)
SEROHEMTICOS (exudados)
HEMORRGICOS (sangre)
PURULENTOS (empiema - pus)
QUILOSOS (triglicridos)
PSEUDO QUILOSOS

TRASUDADO

(Hidrotrax):

Los

trasudados

hidrotrax

son

lquidos

macroscpicamente como el agua (serosos), de origen no inflamatorio, pues se producen

por aumento la presin hidrosttica generalizada o en condiciones clnicas donde
disminuye la presin onctica del plasma.
Microscpicamente el examen citoqumico de un TRASUDADO muestra:

Densidad <1015

escasas clulas

LDH < 200 UI

LDH en lquido / LDH en suero < 0,6

Protena en lquido / Protena en suero < 0,5

Prueba de Rivalta negativa

Criterios de Light modificados (TRASUDADO)*

LDH en lquido / LDH en suero < 0,6

Protena en lquido / Protena en suero < 0,5

LDH en lquido < 0,45 del valor superior normal de la LDH srica

*Chest 1997; 111:970-980

Etiologas de trasudados

Insuficiencia cardaca congestiva

Pericarditis constrictiva

Cirrosis heptica

Sndrome de malabsorcin intestinal

Sndrome nefrtico

EXUDADOS; Los exudados son lquidos pleurales de tipo inflamatorio que pueden ser
macroscpicamente de aspecto seroso, serofibrinoso, fibrinoso o serohemtico. Se
producen por aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la pleura en relacin con
inflamacin (con frecuencia infeccin o cncer).
Microscpicamente el examen citoqumico de un EXUDADO muestra:

Densidad > 1015

La celularidad del lquido puede ser a predominio de PMN, linfocitos o eosinfilos.

LDH > 200 UI

LDH en lquido / LDH en suero > 0,6

Protena en lquido / Protena en suero > 0,5

Prueba de Rivalta positiva

Se puede adems determinar amilasa, glucosa, anticuerpos antinucleares en el lquido

pleural, ante la sospecha de determinadas entidades.

Criterios de Light modificados (EXUDADO)*

LDH en lquido / LDH en suero > 0,6

Protena en lquido / Protena en suero > 0,5

LDH en lquido > 0,45 del valor superior normal de la LDH srica

*Chest 1997; 111:970-980

Etiologas de los exudados
Seroso o Serofibrinoso:
1. A predominio de PMN. (Infecciones bacterianas como Neumonas)
2. A predominio linfoctico. (TB, virosis, micosis y Artritis reumatoidea)
Serohemtico: Neoplasia de pulmn, Infarto pulmonar, Pancreatitis hemorrgica
Otros tipos especficos de exudaciones pleurales
Hemorrgico (sangre): Neoplasias de pulmn, Mesotelioma y traumatismos.
Purulento (pus): son los llamados empiemas y se producen en el curso de infecciones
bacterianas pleuro pulmonares por estafilococos, pseudomonas, grmenes anaerobios,
etc.
Quiloso (triglicridos): obstrucciones del conducto torcico, rupturas del conducto
torcico y Linfomas.

CNCER DEL PULMN

Es el cncer ms frecuente. Se presenta habitualmente entre los 40 y 70 aos de edad.
Histolgicamente se clasifica:
TUMORES MALIGNOS DEL PULMN
Carcinoma epidermoide
Adenocarcinoma (bronquial o bronquiolo alveolar)
Carcinoma de clulas pequeas (de clulas en avena, de clulas intermedias
(poligonales) y mixto (combinado a menudo con Carcinoma epidermoide)
Carcinoma de clulas grandes: indiferenciado, de clulas gigantes o de clulas claras
Otros: Tumores carcinoides del pulmn, Tumor adenoideo qustico, Linfoma primario
El Carcinoma epidermoide y el Carcinoma de clulas pequeas son las variedades
histolgicas ms asociadas al tabaco.
El cncer de pulmn se presenta usualmente en pacientes fumadores, con
manifestaciones respiratorias que aparecen o se agravan de forma aguda y que
constituyen sntomas de alarma, pero en otras ocasiones, su evolucin clnica es algo
silente. Los sntomas constitucionales suelen estar presentes en el momento del
diagnstico (anorexia, prdida de peso, fiebre y anemia).
La presencia de un derrame pleural unilateral, una atelectasia o una neumona de curso
crnico, que no resuelve o recurre en el mismo lugar, orienta hacia la existencia de un
cncer de pulmn. En otras ocasiones se presenta ya con metstasis locales (por ej.
edema en esclavina, dolor en el hombro, en el trax), o a distancia y en otros casos se
sospecha por la presencia de manifestaciones paraneoplsicas que pueden preceder,
incluso en aos a la aparicin de la neoplasia.

10

FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN DEL CNCER DE PULMN

Broncopulmonar AGUDA

Tos que cambia (75%)

Disnea que empeora (60%)
Disfona
Hemoptisis (35%)

Broncopulmonar CRNICA

Derrame pleural
Atelectasia
Neumona que no cura

Metastsica LOCAL

Sndrome de Cava superior

Sndrome de Claude Bernard Horner (enoftalma, miosis y disminucin de la
hendidura palpebral en tumor del vrtice del pulmn)
Infiltracin del plexo braquial en tumores del vrtice del pulmn
Infiltracin del esfago, pleura, costillas, nervio frnico

Metastsica a DISTANCIA

Hueso
Cerebro
Glndulas suprarrenales

Manifestaciones PARANEOPLSICAS
seas:

Osteo-artropata numica hipertrofiante

Uas en vidrio de reloj
Dedos en palillo de tambor

Piel

Dermatomiositis
Acantosis Nigricans

11

Endocrinas

Sndrome de Cushing (ACTH)

Sndrome de secrecin inadecuada de ADH
Sndrome carcinoide
Hipercalcemia (osteolisis o por PTH)
Hipofosfatemia
Hipoglicemia

Neurolgicas

Neuropata perifrica
Demencia
Degeneracin cerebelosa subaguda
Degeneracin espino cerebelosa

Miopticas

Sndrome de Eaton Lambert

Polimiositis

Cardiovascular

Tromboflebitis superficial migratoria (Sndrome de Trousseau)

Endocarditis no infecciosa

Hematolgicas

Anemia
Disproteinemia
Policitemia
Coagulacin intravascular diseminada

Renales

Sndrome Nefrtico

Exmenes Complementarios
Rx de trax PA y lateral
TAC de trax, crneo
US abdominal (ver glndulas suprarrenales)

12

Citologa del esputo

Estudio del lquido pleural (si se asocia a derrame pleural)
Broncoscopa (lavado bronquial, cepillado y biopsia de lesiones endobronquiales o
biopsia transbronquial).
Biopsia transpercutnea (si es una lesin perifrica de pulmn, abordable por este
mtodo).
Biopsia de la lesin pulmonar por toracoscopa o por toracotoma, cuando los mtodos
anteriores no han dado resultado.

HEMOPTISIS
Se considera hemoptisis a la expulsin por la boca de sangre roja, aereada, rutilante,
precedida de un acceso de tos, procedente de las vas respiratorias.
Diagnstico diferencial

Hematemesis

Gingivorragias

Epistaxis

Sangramientos de la base de la lengua

Diagnstico etiolgico
Respiratorias

Bronquitis crnica

Bronquiectasias

Tuberculosis pulmonar

Neoplasias de pulmn

Hemosiderosis pulmonar

Cardiovasculares

Infarto del pulmn

Estenosis mitral

13

Cardiopatas congnitas con hipertensin pulmonar

Hematolgicas

Prpura trombocitopnica idioptica

Hemofilia

Leucemias

Tratamiento con anticoagulantes

Traumticas

Heridas broncopulmonares

A consecuencia de Broncoscopa

A consecuencia de toma de biopsia endobronquial

Lesiones endobronquiales por cuerpo extrao

Otras

Endometriosis broncopulmonar

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

La Insuficiencia respiratoria es un sndrome clnico y humoral donde la DISNEA es el
elemento clnico capital. Las manifestaciones clnicas dependen de la HIPOXEMIA e
HIPERCAPNIA. Se puede instalar agudamente, de forma crnica o puede tratarse de
una Insuficiencia respiratoria crnica agudizada.
El diagnstico positivo de una Insuficiencia respiratoria aguda se basa en las
manifestaciones clnicas propias de HIPOXEMIA e HIPERCAPNIA, y se confirma con
los resultados de la gasometra arterial.

14

HIPOXEMIA

Disnea

Taquicardia

Diaforesis

Hipertensin

Hipotensin

Shock

Cianosis

Confusin

Convulsiones

HIPERCAPNIA

Cefalea

Asterixis

HTA

Papiledema

Somnolencia

Letargo

Coma

Manifestaciones gasomtricas (gasometra arterial)

PaO2 (severa por debajo de 60 mm Hg)

Saturacin O2 ( de 90%)

PaCO2 (VN. de 35-45 mm Hg)

pH (7.35-7.45)

15

Diagnstico diferencial

Crisis de pnico

Disnea suspirosa de la ansiedad

Disnea de Kussmaul (acidosis)

Disnea por trastornos cerebrales

En todas las formas de Insuficiencia respiratoria hay HIPOXEMIA (PaO2), pero la

PaCO2 puede estar o .
La Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se puede dividir en dos grupos desde el punto
de vista fisiopatolgico:

Las que cursan con PaCO2 en relacin con Hipoventilacin (IRA

HIPERCPNICA).

Las que cursan con PaCO2 o en relacin con desequilibrio ventilacin / flujo
o por shunt (cortocircuito pulmonar) de derecha a izquierda (IRA HIPOXMICA).

La frmula para calcular el gradiente o diferencia de Presin Alveolo-arterial de

Oxgeno = 150 - (1.25 x PaCO2) - PaO2

1. IRA que cursa con PaCO2 por Hipoventilacin (IRA HIPERCPNICA)

El gradiente es < 15 mm Hg (diferencia de Presin A-a de O2)
Etiologas: Este trastorno se observa en enfermedades agudas que comprometen la
ventilacin como afecciones de la pared torcica y de las vas respiratorias hasta
bronquios gruesos. Hay HIPERCAPNIA y acidosis respiratoria.

Afecciones de la pared torcica: neurolgicas Sndrome de Guillain Barr,

neuromusculares crisis de Miastenia gravis, muscular fatiga de la musculatura
respiratoria o parlisis del diafragma, seos traumatismos torcicos con mltiples
fracturas costales.

16

Afecciones de las vas respiratorias (laringe, trquea y grandes bronquios) ej.

laringitis infecciosas o espasmdicas, obstruccin por cuerpos extraos y tumores
larngeos que obstruyen la luz.

Las afecciones de vas respiratorias altas (laringe, trquea) cursan con DISNEA
INSPIRATORIA,

estridor

tiraje

de

los

msculos

accesorios

como

el

esternocleidomastoideo.
Las afecciones inflamatorias o irritativas de los bronquios producen DISNEA
ESPIRATORIA (prolongacin de la espiracin).

2. IRA que cursa con PaCO2 o por desequilibrio ventilacin / flujo y shunt
(cortocircuito pulmonar) de derecha a izquierda. (IRA HIPOXMICA)
El gradiente es > 15 mm Hg (diferencia de Presin A-a de O2)

DESEQUILIBRIO VENTILACION / FLUJO

En este grupo se incluyen bsicamente enfermedades parenquimatosas pulmonares y
el problema est localizado en el alveolo. Se produce un desequilibrio entre la ventilacin
y la perfusin, es decir hay alveolos mal ventilados, pero bien perfundidos y en otros
casos bien ventilados, pero mal perfundidos.
La DISNEA es superficial (POLIPNEA SUPERFICIAL) y como el CO2 difunde 20 veces
ms rpido que el O2 se produce PaCO2 (HIPOCAPNIA) y alcalosis respiratoria.
El grado mximo de desequilibrio ventilacin flujo es el Distress Respiratorio (edema
pulmonar no cardiognico), donde se produce un shunt o cortocircuito pulmonar de
derecha a izquierda, pasando la sangre por el pulmn sin poder ser oxigenada, porque
el alveolo est lleno de lquido y detritus celulares. El oxgeno no puede atravesar la

17

pared del alveolo para alcanzar la sangre y la saturacin de O2 no se mejora al

administrar oxgeno suplementario.
El Asma en sus estadios iniciales presenta este tipo de trastorno, pues hay alveolos
mejor ventilados que otros, los cuales garantizan la salida del CO 2 (al hiperventilar), por
lo que inicialmente la PaCO2 , y posteriormente, en el Asma grave se produce
hipoventilacin por fatiga de los msculos respiratorios.
Etiologas de la IRA con PaCO2 por desequilibrio ventilacin / flujo
Se observa en afecciones del parnquima pulmonar:

Asma en sus estadios iniciales

Neumonas

Neumonitis intersticiales

Insuficiencia cardaca izquierda (edema pulmonar cardiognico)

Distress respiratorio (edema pulmonar no cardiognico)

Embolismo pulmonar

Atelectasias

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA

La Insuficiencia respiratoria crnica puede ser clasificada como

OBSTRUCTIVA Y

RESTRICTIVA y esto se comprueba por las Pruebas Funcionales Respiratorias.

Las Insuficiencias respiratorias de tipo ventilatorio obstructivo se producen por
enfermedad obstructiva de las vas areas bajas. Se caracterizan clnicamente por la
presencia de:

DISNEA ESPIRATORIA

tos y expectoracin

estertores roncos y sibilantes

poliglobulia

18

Cor pulmonale crnico

Resultado de Pruebas Funcionales Respiratorias: de Volmenes pulmonares

y del flujo pulmonar espiratorio.

Etiologa

Asma crnica

Bronquitis crnica

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Las Insuficiencias respiratorias de tipo ventilatorio restrictivas cursan con de

Volmenes pulmonares y del flujo pulmonar espiratorio.
Cualquier condicin crnica que afecte la capacidad de expandirse el pulmn puede
condicionar una insuficiencia respiratoria de tipo restrictiva crnica. Desde el punto de
vista clnico, el tipo de DISNEA puede estar en relacin con la causa de la restriccin
pulmonar, puede haber bradipnea o una ataxia respiratoria, o polipnea.
La restriccin pulmonar puede depender de causas extrapulmonares o propiamente
pulmonares.
EXTRAPULMONARES

Esquelticas: Cifoscoliosis importante

Musculares: Distrofias musculares, miopatas

Neuromusculares: Miastenia gravis

Neurolgica: Esclerosis lateral amiotrfica

Obesidad marcada

PULMONARES

Derrame pleural masivo

19

Fibrosis pulmonar (se asocia a dedos en palillo de tambor)

Enfermedades alveolares crnicas

ASMA BRONQUIAL
Es una enfermedad en la que se produce:

Inflamacin difusa de las vas areas

Broncoconstriccin reversible

Hipersecrecin de moco

Edema de la mucosa bronquial

El asma bronquial es inducida por estmulos desencadenantes como alergenos,

infecciones, ejercicios, cambios ambientales, irritantes ambientales, medicamentos
como la aspirina e incluso estados emocionales. Hoy en da se reconoce al reflujo
gastroesofgico como causa de asma.

Sntomas clnicos clsicos del asma bronquial:

DISNEA ESPIRATORIA (muchas veces con empeoramiento nocturno)

Tos

Roncos y sibilantes

Como se ha explicado al analizar Insuficiencia respiratoria aguda, el Asma aguda, en sus

estadios iniciales se presenta como desequilibrio ventilacin / flujo pues el paciente
inicialmente hiperventila. Hay alveolos que ventilan mejor que otros y aquellos que estn

20

mejor ventilados permiten la salida de CO2 (estadios I y II), el cual difunde 20 veces ms
rpido que el O2.
En estas condiciones se presenta hipocapnia y alcalosis respiratoria. En la medida
que el paciente hipoventila, se retiene mayor cantidad de CO2.

FISIOPATOLOGA. ESTADIOS DE BOCLES DEL ASMA

PaO2

PaCO2

pH

EQUIL A/B

I Hiperventilacin

Alcalosis Resp

II Hiperventilacin

Alcalosis Resp

III Ausencia de Hipervent.

Normal

Acidosis Resp

IV Hipoventilacin

Los estadios III y IV corresponden al Asma grave. En la medida que se compromete

ms la ventilacin, por fatiga de los msculos respiratorios, empeora la hipoxemia y
aumenta la retencin de CO2 (hipercapnia) con tendencia a la acidosis respiratoria.

ASMA GRAVE
Se reconoce por el cuadro clnico y por los resultados de la gasometra arterial.

Bradipnea espiratoria

Imposibilidad para hablar

Fatiga

Pulso paradjico (disminucin de la presin arterial sistlica >10 mm de Hg en la

inspiracin)

Taquicardia

Cianosis

21

Tiraje de los msculos respiratorios

Posicin de trpode

Aleteo nasal

Sibilancias escasas o silencio auscultatorio

Trastorno de la conciencia como agitacin, intranquilidad, confusin, somnolencia,

estupor o coma

Frialdad, sudoracin o hipotensin (hipoxemia severa)

En el asma grave hay hipoxemia severa (PaO2 < 60 mm de Hg), hipercapnia

(PaCO2 > 45 mm de Hg) y saturacin de O2 < 90 %

MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

Agonistas 2 adrenrgicos de accin corta:

ALBUTEROL (SALBUTAMOL)

LEVALBUTEROL

Agonistas 2 adrenrgicos de accin prolongada:

FORMOTEROL

SALMETEROL

Anticolinrgicos: Relajan el msculo liso bronquial por inhibicin de los receptores

colinrgicos muscarnicos.

IPRATROPIO (inhalado). Se asocia a los 2 agonistas de accin corta

Esteroides Inhalados:

BECLOMETASONA

BUDESONIDA

FLUTICASONA
Existen combinaciones para inhalar de BUDESONIDA/ FORMOTEROL
(SYMBICORT) Y FLUTICASONA/ SALMETEROL (ADVAIR)

22

Esteroides orales:

PREDNISONA

PREDNOSOLONA

METILPREDNISOLONA

Anticuerpos monoclonales: (OMALIZUMAB)

Antileucotrienos: (antagonistas de los receptores de cysteinil leukotriene). La dosis es
diaria y se ajusta por la edad.

MONTELUKAST

ZAFIRLUKAST

ZILEUTN (Inhibidor de la 5-Lipoxigenasa)

23

Panel experto 3er reporte (2007). Clasificacin de la severidad del asma crnica
Intermitente
Parmetros

(Alguna de las
siguientes
condiciones)

Persistente
Leve

Moderada

Severa

(Alguna de las siguientes

condiciones)

(Alguna de las siguientes

(Alguna de las siguientes

condiciones)

condiciones)

Sntomas/ da

2 das/semana

> 2 das/semana

Diaria

Continua

Sntomas/

2 noches/mes

> 2 noches/mes

>1 noche/semana

Frecuente

(no todas las noches)

(todas las noches)

60-80 %

<60 %

noche
*FEP/VEF1

80 %

80 %

Panel experto 3er reporte (2007). Esquema teraputico

Esquema
teraputico
de eleccin

Paso 1
aliviadores

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Paso 6

aliviadores

aliviadores

aliviadores

aliviadores

aliviadores

Esteroides
inhalados

Esteroides
inhalados

Esteroides
inhalados

Esteroides
inhalados

Esteroides
inhalados

(dosis bajas)

(dosis bajas)

(dosis media)

(dosis alta)

(dosis alta)

Ag 2

Ag 2

Ag 2

Ag 2

accin lenta

accin lenta

accin lenta

accin lenta

(Ag 2 accin

rpida)
No medicacin
de control

+
Esteroides oral

Esquema
teraputico
alternativo

Sustituir por
modificadores de
leucotrienos
o teofilina o
cromonas

Esteroides
asociados a
modificadores
leucotrienos

Esteroides
asociados a
modificadores
leucotrienos

o teofilina

o teofilina

Asociar
Anti-IgE

* PEF (peak expiratory flow- flujo pico espiratorio) / VEF- volumen espiratorio forzado en un segundo

24

En resumen, el tratamiento del Asma se divide en:

Profilctico: Evitar la exposicin al alergeno. Se emplea el INTAL (Cromoglicato

de sodio) o antileucotrienos.

Tratamiento de la crisis
Asma intermitente leve: 2 agonistas de accin corta y esteroides por va oral, si
es necesario (cursos cortos).
Asma leve persistente: Esteroides inhalados en dosis bajas, antileucotrienos,
estabilizadores de los mastocitos, y 2 agonistas de accin corta.
Asma moderada persistente: Esteroides inhalados en dosis medias, 2 agonistas
de accin prolongada, antileucotrienos y teofilina (Aminofilina) oral.
Asma grave persistente: Esteroides inhalados ms 2 agonistas de accin
prolongada, teofilina oral y esteroides por va oral.

Tratamiento desensibilizante. Inmunoterapia.

TRATAMIENTO DEL STATUS ASMTICO (exacerbacin severa del asma)

El paciente asmtico que no resuelve a pesar del tratamiento debe ingresar ya sea
porque la crisis se prolonga en el tiempo o porque sta es muy intensa o severa.
Medidas Generales:

Ingreso en sala de urgencias

Oxgeno a 3L/min (para mantener una SaO2 > 90% o una PaO2 > 60 mm Hg).

Auscultacin peridica

Garantizar vena perifrica. Hidratacin adecuada.

Signos vitales frecuentes (FC, TA, FR, saturacin de O2)

Vigilar que las vas respiratorias estn libres

Vigilar signos de agotamiento respiratorio por si es necesario intubar

25

Medidas especficas:
1- 2 agonistas: Relajan el msculo liso bronquial. Se utilizan los de accin corta.
Son el pilar del tratamiento. Se emplean aerosoles de salbutamol, inicialmente c/
20 min hasta 3 veces y luego espaciar en dependencia de la mejora.

Salbutamol 0,5% -1cc

Solucin Salina (SSF) - 0,9% - 3cc

2. Esteroides: Se ha visto que las dosis de administracin oral son iguales de

eficaces a las administradas por va EV. Por va oral se administra la prednisona
o prednisolona (tab 5 y 20 mg) a razn de 1mg/Kg/d, mx. 60 mg/d, y se
disminuye progresivamente o se puede emplear metilprednisolona, si se dispone
de ella. Si se emplean los esteroides por va EV en severas exacerbaciones se
puede utilizar Hidrocortisona (bbo 100mg) 100 mg EV c/ 6-8 hrs. No ms de 1
gramo al da. (La dosis inicial de ataque puede ser mayor de 100 mg en casos
severos (200 mg o ms).

3. Antibiticos. Se valorar individualmente, sobre todo en pacientes esteroideos

dependientes, hospitalizados o que fueron intubados y que presenten fiebre,
esputos purulentos o evidencia de neumona o sinusitis bacteriana, pues las
infecciones respiratorias pueden constituir un factor descompensante.

NOTA: Metilxantinas (Aminofilina) (inhibe la fosfodiesterasa): Actualmente en

desuso. No se recomienda en el tratamiento del status asmtico porque sus dosis
teraputicas son muy cercanas a las dosis txicas y su eliminacin se puede retardar
por muchos medicamentos, por ejemplo, antibiticos macrlidos, o en pacientes con
enfermedad heptica o renal. Produce toxicidad a tres niveles, cardaco, lo cual
predispone a arritmias que pueden ser graves, toxicidad neurolgica, causando
cefalea, nerviosismo, temblor y convulsiones, as como toxicidad digestiva,
produciendo nuseas y vmitos.

26

NEUMONA
Es la inflamacin del parnquima pulmonar producida generalmente por una infeccin.
Puede ser clasificada como:

Neumona adquirida en la comunidad (tpica o atpica)

Neumona nosocomial

Neumona del paciente Inmunocomprometido

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Muchos grmenes como virus, bacterias y hongos producen NAC
Bacterias:

Estreptococo pneumoniae (Neumococo) (neumona tpica)

Haemophilus influenzae (neumona tpica)

Clamidia pneumoniae (neumona atpica)

Micoplasma pneumoniae (neumona atpica)

Legionella (neumona atpica)

Virus:

Influenza

Adenovirus

E. Barr

Coxsackie

Varicela

Hongos:

Histoplasma

Coccidioides

27

NEUMONA NOSOCOMIAL
Es la neumona que se presenta en pacientes hospitalizados, alcohlicos, diabticos o
inmunocomprometidos, que son los enfermos ms susceptibles.
Suele ser una neumona polimicrobiana y los microorganismos patgenos ms
frecuentemente aislados son los Gram negativos (Klebsiella, E. coli, Pseudomonas,
Enterobacter y Acinetobacter. Entre los Gram positivos, el Estafilococo aureus se ha
convertido en una causa importante de neumona nosocomial. La neumona por Gram
negativos asienta con preferencia hacia los vrtices pulmonares. Las lesiones
radiolgicas pueden ser infiltrados cavitarios o consolidaciones lobares.

NEUMONA DEL PACIENTE INMUNO-COMPROMETIDO (VIH)

PJP (Neumona por Pneumocistis jiroveci)

TB (Tuberculosis pulmonar)

Nocardia

CMV (Citomegalovirus)

Criptococo

NEUMONA NEUMOCOCCICA
Tpicamente se caracteriza se caracteriza por:

Fiebre elevada continua

Punta de costado aguda

Tos que se hace productiva con esputos mucopurulentos o herrumbrosos

Falta de aire

Confusin mental en ancianos

Las lesiones radiolgicas son consolidaciones lobares o segmentarias

28

Al examen clnico:

Inspeccin: expansibilidad torcica en hemitrax afectado.

Palpacin: VV

Percusin: Matidez

Auscultacin: Murmullo vesicular .

Soplo tubario rodeado de estertores

crepitantes con broncofona y pectoriloquia fona en hemitrax afectado.

NEUMONA POR MICOPLASMA

Tpicamente se caracteriza se caracteriza por:

Tos seca, a veces muy molesta

Fiebre

Pocos estertores hmedos a la auscultacin (porque es ms intersticial que

alveolar)

Las lesiones radiolgicas pueden ser muy llamativas (disociacin clnica

radiolgica) con infiltrados pulmonares no homogneos

Exmenes complementarios indicados en las Neumonas

Esputos bacteriolgicos Gram directo y cultivo

Esputos BAAR

Rx de trax PA. (radiopacidad heterognea con broncograma areo y signo de la

silueta en la zona de la condensacin inflamatoria)

Leucograma (leucocitosis con desviacin a la izquierda en Neumonas

bacterianas)

Eritrosedimentacin (VSG) acelerada

Glicemia, urea y creatinina

EKG

29

COMPLICACIONES DE LAS NEUMONAS

LOCALES

Derrame pleural (serofibrinoso, empiema)

Atelectasia

Abscesos pulmonares

A DISTANCIA

Meningoencefalitis

Endocarditis

Artritis

GENERALES

Bacteriemias

Shock sptico

leo paraltico

Gastroparesias

Hay diferentes escalas de evaluacin pronstica para definir si el manejo del paciente
con Neumona puede ser ambulatorio o si necesita ser hospitalizado. El ms usado es el
CURB 65 que incluye:

Confusin

1 punto

Urea

>7 mmol/L

1 punto

FR

> 30

1 punto

TA

S < 90 y D < 60

1 punto

Edad

+ 65

1punto

30

Puntuacin total

Mortalidad

Conducta

0-1

<5%

Ambulatorio

2-3

5-15%

Considerar hospitalizacin

4-5

15-30%

Considerar UCIE

En otros modelos pronsticos, para clasificar el riesgo y establecer la conducta adecuada

se incluyen otros aspectos como:

Comorbilidades asociadas (neoplasias, enfermedad hematolgica, Diabetes

mellitus, Insuficiencia cardaca, heptica, renal o enfermedad cerebro vascular)

Frecuencia cardaca

Temperatura

TRATAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN SALA CON NAC

Medidas generales:

Hidratacin adecuada del paciente

Medidas antitrmicas (antipirticos)

Oxigenoterapia (vigilancia a travs de pulsioximetra)

Analgsicos si se requieren

Medidas especficas:

Azitromicina (tab 500 mg) 1 tab (500 mg) el primer da y luego 250 mg/da por 4
das. (tratamiento por 5 das) +

Ceftriazone (Rocephin): (bbo 1 gr) 1 gramo /da EV por 10 das (se puede
prolongar el tratamiento hasta 14 das) o una fluoroquinolona (Levofloxacino) 500
mg/da de 10 a 14 das de tratamiento

31

TRATAMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO CON NAC

Si no ha llevado tratamiento antibitico en los ltimos tres meses o no tiene otras
comorbilidades:

Azitromicina (tab 500 mg) 1 tab (500 mg) el primer da y 250 mg/da por 4 das
(tratamiento por 5 das).

Si ha llevado tratamiento antibitico en los ltimos tres meses o tiene otras

comorbilidades: (- Lactmico ms un macrlido):

Amoxicillina (caps. 500mg) 1 gramo c/ 8 horas por 7 a 10 das una

fluoroquinolona (Levofloxacino

500 mg/da de 10 a 14 das de tratamiento) +

Azitromicina (tab 500 mg) 1 tab el primer da y 250 mg/da por 4 das (tratamiento
por 5 das).
Se puede emplear Amoxicillina / cido clavulnico (tab 875/125 mg) c/12 horas +
Azitromicina en las dosis mencionadas.
Bibliografa consultada
GOLDMANS CECIL MEDICINE, (2012). 24th edition. Philadelphia, USA.
TORONTO NOTES FOR MEDICAL STUDENTS (2014). 30th edition. Toronto, Ontario.
Canad.
CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT(2013). 52th edition. University of
California. San Francisco.USA.
HARRISON. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 19th edition (2012). Editado por
McGraw-Hill Education. USA.
G. MATHE. Semiologa mdica y propedutica clinica. Primera edicin. Editorial JIMS
1969. Barcelona . Espaa.
ROBBINS. PATOLOGA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL . 6ta edicin.Editorial McGrawHill-Interamericana.