Anda di halaman 1dari 5

DEWAN PENGURUS DAERAH PERSATUAN AKUPUNKTURIS

SELURUH INDONESIA PROVINSI BALI


Jl Siulan Gg sekar sari XIII No 25.B Denpasar Bali, Tlp : 081805510078 /
085333872098
E mail : dpdpaksibali@gmail.com

No

: 01/VI/2016/DPD PAKSI BALI

Lampiran

: 1 (Satu) Gabung

Perihal

: Sosialisasi RPL

Denpasar, 21 Juni 2016


Kepada Yth
-

Ketua DPC PAKSI se-Bali

Rekan Sejawat Para


Akupunkturis

Di - Tempat
Sehubungan dengan surat edaran dari DPP PAKSI, tanggal 17 Juni 2016 No.
029/DPP PAKSI/VI/2016 tentang Pengumpulan Data RPL yang sudah ditindak lanjuti
dengan pertemuan terbuka pada tanggal 20 Juni 2016 di Gatsu Timur 88X.
Dengan ini kami sosialisasikan kembali bagi para sejawat yang berminat untuk
mengikuti kegiatan dimaksud agar mengisi data awal sesuai blanko terlampir.
Mengingat batas waktu yang terbatas pengumpulan data paling lambat dapat kami
terima tanggal 27 Juni 2016, soft copy data agar di email ke : dpdpaksibali.com dan di
Cc ke : sinshe.liem@gmail.com
Hard copy di kumpulkan ke tempat pak Budi / Toko Obat Alam Sehat Jl Teuku Umar
Barat / Malborow No 8, hari kerja jam 09.30 04.30 WITA hp. 087860000048.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih

Tertanda

Ketua DPD PAKSI Provinsi Bali

Wakil Sekretaris
DPD PAKSI Provinsi Bali

I Wayan Sukeria. SKM

I Made Peri Budiawan,

DATA CALON PESERTA RPL DPD PAKSI BALI :


1. Nama

: I Made Peri Budiawan, SH.H

2. No anggota paksi

3. Tempat / tgl lahir

: Muncan / 10 Juni 1991

4. Alamat rumah, No.telpon/hp, alamat e-mail : Dusun Payangan, Br. Meranggi, Desa
Muncan, Kecamatan Selat, Kab. Karangasem, Bali /
08179765787, feryx24@gmail.com
5. Alamat Praktek (bila ada) : Jl. Gatot Subrotu timur No. 88X, Dps
6. Nomor SIPT awal kalau ada atau nomor izin yg dipunyai sekarang :
448/SIPT.12.10.17/Dikes.15
7. Foto Copy SIPT/STPT akupunktur yang pernah dimiliki (soft copy scan terlampir)
8. Fotocopi Sertifikat kursus akupunktur lokal (soft copy scan terlampir)
9. Fotocopi ijasah/pembakuan/pemutihan./ Nasional/ kompetensi dari LSKAI
(soft copy scan terlampir)
10. Foto copy Ijazah pendidikan formal terakhir (soft copy scan terlampir)
11. Foto copy sertifikat, penghargaan, surat keterangan dan pengalaman kerja terkait
akupunktur ((soft copy scan terlampir)
12. Foto Copy KTP (soft copy scan terlampir)
13. Pas Foto ukuran 4 x 6 latar belakang merah 4 Lembar (soft copy scan terlampir)

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA PERSATUAN AKUPUNKTURIS SELURUH INDONESIA
No. : _________________

Nama

: I Made Peri Budiawan, SH.H

( P/W )
Tempat, Tgl. Lahir

: Muncan / 10 juni 1991

Agama

: Hindu

Jabatan/Pekerjaan

: Terapis Akupunktur di UPT JKMB Dinas Kesehatan


Provinsi Bali

Alamat Rumah

: Dusun Payangan, Br. Meranggi, Desa Muncan, Kecamatan


Selat,Kab.Karangasem,Bali

Kode Pos

: 80862

Alamat Praktek

: Jl. Gatot Subrotu timur No. 88X, Denpasar Timur

Kode Pos

: 80237

Telp/HP

: 08179765787

Fax & Email

: feryx24@gmail.com

Pendidikan Formal Terakhir : SI


Lulus Akupunktur tahun

: 2013
Denpasar, 22 Juni 2016
Pendaftar :

( I Made Peri Budiawan, SH.H )

Lampiran :
1. Fotocopy :
a. Ijazah Pendidikan Formal terakhir
b. Sertifikat Pendidikan Akupunktur Dasar
c. Fotocopy KTP
2. Pasfoto berwarna ukuran 3 X 4 (6 lbr)
3. Uang Pangkal Rp. 100.000,4. Uang Iuran Wajib Rp. 20,000,- / bln ( dibayar 2 tahun sekaligus )
5. Uang KTA Rp. 20,000,- (untuk perpanjang keanggotaan)

BIODATA

Nama

: I Made Peri Budiawan, SH.H

P/W
Tempat,TglLahir

: Muncan, 10 Juni 1991

Agama

: Hindu

Status

: Belum Menikah

Kewarganegaran

: Indonesia

Alamat Rumah

: Dusun Payangan, Br. Meranggi, Desa Muncan, Kecamatan


Selat,Kab.Karangasem,Bali

Kode Pos

: 80862

Alamat Klinik

: Jl. Gatot Subrotu timur No. 88X, Denpasar Timur

Kode Pos

: 80237

Telp. Rumah/ HP

: 08179765787

Telp. Klinik

: -

Pendidikan Formal
Terakhir

: SI

Pendidikan Akupunktur

: LKP Citra Husada

Lulus tahun

: 2013

Alamat Email

: feryx24@gmail.com