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HISTORIA SOCIAL.

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: ______________________________________________________________________
Sexo_________________ Edad________________
Escolaridad_________________________________
Fecha de nacimiento______________________ Lugar de nacimiento______________________
No. De hermanos.
lugar que ocupa entre los hermanos______
Direccin actual___________________________________________________
Telfono_____________________
Fecha de la entrevista_____________________________________________________________
Nombre del Psiclogo______________________________________________________________
Nombre de la persona por la que fue
remitido_________________________________________________
Motivo de consulta:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Terapias que realiza en el centro
_____________________________________
Desarrollo Psicomotriz:
Embarazo deseado Si
No
(Especificar en meses)
Embarazo deseado Si
No
______Sostener la cabeza
Edad:
______Sentarse
Controles.............................
______Gatear
Dificultades. ...
______Pararse solo
Amenaza de aborto Si No
______Caminar
Enfermedades..
______Hablar
.
______Comprensin de instrucciones
Parto: Normal
Cesara
______Control de esfnteres

Lugar:.
Seale las enfermedades que padeci de nio:
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Anotar si se presentaron convulsiones, cadas golpes, etc, y describa brevemente:
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Especificar la edad en que se presentaron y tipo de tratamiento que recibi:
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Estado civil de los padres: _________________________________
Datos del Padre

Datos de la Madre

Nombres: ...

Nombres: ,
Edad actual
Ocupacin
Escolaridad
Lugar de Nacimiento

_____Nmero de aos que viven juntos


_____Nmero de aos separados
_____Nmero de hijos
Relaciones entre los padres Relaciones entre hermanos
4. Buenas
1. Buenas
5. Regulares
2. Regulares
6. Malas
3. Malas

Relaciones entre padrastro( )madrastra()


1. Buenas
2. Regulares
3. Malas

Con quien
vive
...

Relaciones de los Padres con el Sujeto:


Sealar quien de ellos realiza las actividades siguientes:
______Con quien se lleva mejor (anotar si el padre o la madre)
______Quien lo regaa con mayor frecuencia
______Actitud de los padres ante sus conductas
1. Castigo corporal
2. Encierro
3. Amenazas
4. Privaciones
5. Explicaciones
6. Otros
(especificar):_____________________________________________________________
1. pecificar):_____________________________________________________________
Mencione las actividades que realizan con mayor frecuencia en familia:
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Antecedentes Patolgicos de los Padres:
_____Alteraciones mentales o conductuales
_____Padres afectivamente distantes con los hijos
_____Padres alcohlicos
_____Padres mayores de 65 aos
_____Padres epilpticos
_____Padres fallecidos
_____Padres con problemas neurolgicos
_____En caso afirmativo, edad del sujeto al
_____Agresividad de los padres hacia los hijos
fallecer el padre
OBSERVACIONES GENERALES / OTROS
FAMILIARES

...........

Antecedentes Escolares:
Anotar el nmero total de aos estudiados: ___________________________________
_____Guardera
_____Inicial
_____Inicial II
_____1
_____2
_____3
_____4
_____5
_____6
_____7
_____8
_____9
_____10

Nombre de la Institucin: _________________________________________


Nombre de la Institucin: ___________________________________
Nombre de la Institucin: _________________________________________
Nombre de la Institucin: __________________________________________
Nombre de la Institucin: _________________________________________
Nombre de la Institucin: _________________________________________
Nombre de la Institucin: _________________________________________
Nombre de la Institucin: __________________________________________
Nombre de la Institucin: _________________________________________
Nombre de la Institucin: _________________________________________
Nombre de la Institucin: _________________________________________
Nombre de la Institucin: _________________________________________
Nombre de la Institucin: _________________________________________

--------Bachillerato

Nombre de la Institucin: _______________________________________

OBSERVACIONES:

En caso de haber estado en Guardera, sealar el tiempo y motivo: __________________________


________________________________________________________________________________
Seale brevemente como ha sido su rendimiento y su conducta:
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ha perdido algn ao: (Especificar el motivo):
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____Le gusta la escuela
En caso negativo, anotar el motivo: _________________________
_____Asiste normalmente
_____Realiza sus tareas
_____Participa en sus actividades colectivas
_____Recibe constantes quejas del maestro (Especificar problemas):
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Antecedentes de Conducta Sexual:
_____Muestra curiosidad a los temas sexuales
_____Ha recibido informacin sexual en su casa por sus padres y hermanos
_____Ha recibido informacin sexual en la escuela
_____Duerme solo.
_____Duerme en el mismo cuarto que los padres
_____Duerme en el mismo cuarto que los hermanos
_____Tiene actividad sexual (aparente):
3

OBSERVACIONES

......
Autonoma.
Se viste solo . desde
se baa solo. desde
Come solo .. desde ..
se amarra los cordones. . desde
sabe ocupar solo el sanitario. . desde
Hbitos
Tiene horarios definido para hacer tareas?..................
Con quin realiza las tareas?
En casa con quien pasa la mayor parte del tiempo?
Cuntas horas duerme?..............
Tiene problemas para dormir?

Exploracin, descripcin
______ Edad aparente y cronolgica
1. No difiere
2. Se observa de menor edad
3. Se observa de mayor edad
______Aspecto fsico:
1. Integro
2. Falta miembro superior
3. Falta miembro inferior
4. Defecto visual
5. Defecto auditivo
6. Defecto facial
Otro..
______Actividad general:
1. Normal
2. Muy activo
3. Pasivo
______Cooperatividad:
1. Coopera espontneamente
2. Coopera forzadamente
3. No coopera
4. Se resiste a cooperar
5. Coopera forzadamente
Actitud general
1.
2.
3.
4.

______Tono de voz:
1. No habla
2. Normal
3. Bajo
4. Alto
______Alio
1. Bien arreglado
2. Descuidado, limpio
3. Descuidado, sucio
4. Muy desaliado
______Lenguaje forma:
1. Coherente
2. Incoherente
____Contenido del lenguaje:
1. Normal para su edad
2. Perseverante
3. Pobre para su edad
4. Fantasioso en exceso

Deprimido
Enojado
Agresivo
Temeroso