Standar

SKP.I.

SKP.II.

SKP.III.

SKP.IV.

SKP.V.
SKP.VI.

No urut
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi / time-out tepat
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan
Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien

Nilai

Capaian SKP
0.00%

Standar
HPK. 1.

HPK. 1.1.
HPK. 1.1.1
HPK. 1.2.
HPK. 1.3.
HPK. 1.4.

HPK. 1.5.
HPK. 1.6.
HPK. 2.
HPK. 2.1.

HPK. 2.1.1
HPK. 2.2.

HPK. 2.3.
HPK. 2.4.
HPK. 2.5.
HPK. 3.

HPK. 4.

No urut
1
2
3
4
5
1
2
1
2
1
2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
1
2
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
1
2
3
4
5
1
2

HPK. 5.
HPK. 6.
HPK. 6.1.
HPK. 6.2.
HPK. 6.3.
HPK. 6.4.

HPK. 6.4.1
HPK. 7.

HPK. 7.1

HPK. 8.

HPK. 9.

HPK.10
HPK.11

1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
1
2
3
4
5
6
1
2
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
1
2
3
4
5
6

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undang-undang dan
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat menjelaskan
Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dalam pelayanan
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan
Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang menghormati nilai dan
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks
Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik pasien
Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi barang milik
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung jawab atau apabila
Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dirinya sendiri
lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam undangRumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran mereka dalam
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana cara
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk
Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memiliki kebutuhan
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian
Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun
Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga.

Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap pasien .
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tanggung
Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent dalam kebijakan dan
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut.
Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d h
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani
Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang lain
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat.
Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini
Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga
Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda tangan atau catatan dari
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti.
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi tidak
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan atau catatan
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan
Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengawasan
Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut.
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendonasi.
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi.
Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut.
Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan.
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup.
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk

Nilai

Capaian HPK
0.00%

Standar
PPK.1.
PPK.2.

PPK.2.1.
PPK.3.
PPK.4.

PPK.5.
PPK.6.

No urut
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi
Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara efektif
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis pasien
Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf
Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses
Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga
Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud dan
Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan.
Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumbersumber yang ada di
Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri (lihat
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik
Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami
Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya
Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek
Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat.
Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat juga

Nilai

Capaian PPK
0.00%

Standar
PMKP. 1.

PMKP. 1.1.

PMKP. 1.2.
PMKP. 1.3.
PMKP. 1.4.
PMKP. 1.5.
PMKP. 2.

PMKP. 2.1.

PMKP. 3.
PMKP. 3.1.

PMKP. 3.2.

PMKP. 3.3.
PMKP. 4.

PMKP. 4.1.

No urut
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
1

PMKP. 4.2.

PMKP. 5.
PMKP. 5.1.
PMKP. 6.

PMKP. 7.

PMKP. 8.

PMKP. 9.
PMKP.10.

PMKP.11.

2
1
2
3
4
1
2
3
1
2
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi
Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu
Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau
Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan
Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan
Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari indicator international library (JCI) harus dipilih.
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas
Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan
Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masingPenilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji

Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan
Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat
Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang
Kejadian dianalisis bila terjadi
Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
Rumah sakit menetapkan definisi KNC
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1,
Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat
Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan
Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f)
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang

Nilai

Capaian PMKP
0.00%

Standar
SMDGs.I.

SMDGs.II.

SMDGs.III.

No urut
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

Nilai

Capaian MDGs
0.00%

Standar
APK.1.

APK.1.1.

APK.1.1.1.

APK.1.1.2.
APK.1.1.3.

APK.1.2.

APK.1.3.

APK.1.4.

APK.2.

APK.2.1.

APK.3.

No urut
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2

APK.3.1.

APK.3.2.

APK.3.2.1.

APK.3.3.

APK.3.4.

APK.3.5.
APK.4.

APK.4.1.
APK.4.2.

APK.4.3.
APK.4.4.

APK.5.

3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
1
2
3
4
1
2
1
2
3
4
5
1
2
3
4

5
6

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit.
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap
Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi.
Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran
Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya.
Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang
Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis.
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan.
Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keluarganya.
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang benar (lihat juga
Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan
Prosedur ini telah dilaksanakan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria.
Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan intensif /
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di
Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan pasien.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1,
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit.
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status.
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain dijabarkan
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.

Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11,
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan
Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting.
Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.
Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu pulang.
Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang.
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol.
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pertama
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan.
Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan.
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan
Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.
Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1,
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima terutama apabila
Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.
Resume klinis mencakup status pasien.
Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga
Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama proses
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang
Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien.
Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan
Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal

Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit,
Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola

Nilai

Capaian APK
0.00%

Standar
AP. 1.
AP. 1.1.

AP. 1.2.

AP. 1.3.

AP. 1.3.1.
AP. 1.4.
AP. 1.4.1.

AP. 1.5.

AP. 1.5.1.
AP. 1.6.

AP. 1.7.
AP. 1.8.
AP. 1.9.
AP.1.10.
AP.1.11.

No urut
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
3
4
5
6
1
2
3
1
2
1
2
3
1
2
1
2

AP.2.

AP.3.

AP.4.
AP.4.1.
AP.5.

AP.5. 1.

AP.5. 2.

AP.5. 3.
AP.5. 3.1.

AP.5. 4.

AP.5. 5.

AP.5. 6.

1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
1

AP.5. 7.

AP.5. 8.

AP.5. 9.

AP.5. 9.1.
AP.5.10.

AP.5.11.
AP.6.
AP.6. 1.
AP.6. 2.

AP.6. 3.

AP.6. 4.
AP.6. 5.

2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
1
2
3
4
1
2
1
2
3
1
2
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
1
2
3
1
2

AP.6. 6.

AP.6. 7.

AP.6. 8.

AP.6. 9.

AP.6.10.

3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
1
2

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci
Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi,
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi,
Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam semua bidang.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis
Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien
Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi (lihat
Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.
Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari
Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis
Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan (lihat
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis
Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan
Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan untuk
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat
Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien
Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1,
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.

Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.

Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.
Prosedur dilaksanakan.
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam
Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya
Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
Program termasuk validasi metode tes
Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan
Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-langkah
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa
Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit,
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik
Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat
Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2,
Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai.
Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat
Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan

Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2)

Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang
Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.

Nilai

Capaian AP
0.00%

Standar
PP.1.
PP.2.
PP.2.1.

PP.2.2.

PP.2.3.
PP.2.4.
PP.3.
PP.3.1.
PP.3.2.
PP.3.3.
PP.3.4.
PP.3.5.
PP.3.6.
PP.3.7.
PP.3.8.

PP.3.9.
PP.4.

No urut
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
3
1
2
1
2
1
2
1
2
3
1
2
3
1
2
1
2
1
2
3
4
5
6
1
2
1
2

PP.4.1.

PP.5.

PP.6.

PP.7.
PP.7.1.

3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
5

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam
Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undangPemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut
Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4,
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi
Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah.
Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien.
Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1,
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan.
Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan asuhan.
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur.
Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan
Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan
Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan
Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan
Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh
Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler
Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan makanan dan dicatat.

Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien

Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya
Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien
Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan yang berlaku
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi.
Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi nutrisi
Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman Manajemen nyeri
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses mendidik staf
Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan.
Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2,
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan
Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP

Nilai

Capaian PP
0.00%

Standar
PAB.1.

PAB.2.

PAB.3.

PAB.4.

PAB.5.
PAB.5.1.
PAB.5.2.
PAB.5.3.
PAB.6.

PAB.7.
PAB.7.1.
PAB.7.2.
PAB.7.3.
PAB.7.4.

No urut
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
1
2
1
2
1
2
3
4
5

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit,
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam),
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu
Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan
Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang
Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi
Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f)
Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan
Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi
Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.
Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk melakukannya
Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
Rencana tersebut didokumentasikan
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut.
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan
Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan
Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien.
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen.
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah
Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia
Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah.

Rencana pelayanan dilaksanakan.

Nilai

Capaian PAB
0.00%

Standar
MPO.1.

MPO.1.1.
MPO.2.
MPO.2.1.

MPO.2.2.
MPO.3.

MPO.3.1.

MPO.3.2.
MPO.3.3.

MPO.4.

MPO.4.1.
MPO.4.2.
MPO.4.3.

No urut
1
2
3
4
5
6
1
2
1
2
3
1
2
3
4
5
6
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
1
2
3
1
2
3

MPO.5.
MPO.5.1.

MPO.5.2.

MPO.6.
MPO.6.1.

MPO.6.2.
MPO.7.

MPO.7.1.

1
2
3
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
4

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan dalam struktur
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam rumah
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat yang didokumentasikan
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan
Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi semua aktivitas
Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 sampai
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar.
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia, berikut
Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan, penyaluran, pemberian
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan kriteria
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme untuk
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok
Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat
Staf memahami proses
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk.
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat
Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel disimpan dan dikendalikan
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera
Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah
Ada sistem penarikan obat
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan
Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah sakit
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, undang-undang
Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan resep
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh unit
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap pasien
Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan kedalam status pasien saat

Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang, peraturan dan standar
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau
Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat bila timbul
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya untuk
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang menerima obat
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan
Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan
Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat
Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau proses pemberian
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait, undangAda proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat
Obat diberikan secara tepat waktu
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur pendokumentasian dan
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan (adverse
Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien sebagaimana diharuskan
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki

Nilai

Capaian MPO
0.00%

Standar
MKI. 1.

MKI. 2.
MKI. 3.
MKI. 4.

MKI. 5.
MKI. 6.

MKI. 7.
MKI. 8.

MKI. 9.

MKI.10.

MKI.11.

MKI.12.
MKI.13.

No urut
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2

MKI.14.

MKI.15.
MKI.16.
MKI.17.
MKI.18.

MKI.19.
MKI.19.1.

MKI.19.1.1

MKI.19.2.

MKI.19.3.
MKI.19.4.

MKI.20.
MKI.20.1.
MKI.20.2.

3
4
5
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
1
2
3

MKI.21.

4
1
2
3
4
5

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan, jam operasional, dan proses untuk
Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu pelayanannya.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah sakit.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di rumah sakit.
Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah sakit tidak
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga menggunakan format yang mudah
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai
Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk mengkomunikasikan informasi yang relevan di
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3,
Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah sakit
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinis dan non klinis,
Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis
Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun antara pemilik dengan manajemen.
Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar praktisi kesehatan secara
Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien
Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.
Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien.
Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas
Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan pasien.
Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi dengan informasi
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer bersama
Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat)
Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer)
Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses
Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar rumah sakit dipertimbangkan
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
Kebijakan tersebut dilaksanakan
Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan akses terhadap setiap kategori
Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis
Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan semestinya.
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan penggunanya dimonitor

Standarisasi definisi yang digunakan

Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang membantu maksud
Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung
Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informasi.
Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang teknologi informasi.
Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan
Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah.
Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang prinsip
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan
Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau diobati oleh rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/khas
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga AP.1.5,
Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat juga
Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan
Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan jalannya/course
Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan
Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan.
Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan
Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan
Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat
Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam
Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur
Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang dimasukkan
Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien.
Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit.
Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/mutu.
Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. (lihat juga
Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base
Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan
Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data

Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan data base eksternal.
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset.
Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna.

Nilai

Capaian MKI
0.00%

Standar
KPS. 1.
KPS. 1.1.
KPS. 2.

KPS. 3.

KPS. 4.

KPS. 5.

KPS. 6.

KPS. 6.1.
KPS. 7.

KPS. 8.

KPS. 8.1.

KPS. 8.2.
KPS. 8.3.

No urut
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
1
2
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1

KPS. 8.4.

KPS. 9.

KPS. 9.1.
KPS.10.

KPS.11.

KPS.12.

KPS.13.
KPS.14.
KPS.15.

KPS.16.
KPS.17.

2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
1
2
3
1
2
3
4
5
6
1
2
1
2
3

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk semua staf.
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup dalam perencanaan.
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri. (lihat
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah sakit,
Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit.
Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1)
Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang menjadi staf
Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit
Proses tersebut diimplementasikan.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan dan
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, melakukan evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan dan
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non
Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf
File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf
File kepegawaian berisi hasil evaluasi
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang diikutinya
File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian di rumah sakit
Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan
Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara terus-menerus
Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja dan unit dimana
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil kegiatan
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat juga
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf yang inRumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua staf untuk berpartisipasi
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program pelatihan

Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademis yang mensubsidi;
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu,
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan dan keselamatan
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui pengobatan
Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan perundangan dan dari rumah sakit untuk
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber yang
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan terupdate
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file kredensial setiap staf medis secara
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat keputusan resmi dalam rangka
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan dalam file kredensial dari anggota
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan kepada pasien
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis dirinci secara jelas dan
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan oleh
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang mendalam
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap anggota
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud dan
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat yang
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat yang bukan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan digunakan untuk
Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila ada indikasi akibat temuan pada
Informasi yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian, bila relevan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional kesehatan lainnya
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi yang wajib
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pegawai
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional kesehatan lainnya digunakan
Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan.
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatan

Nilai

Capaian KPS
0.00%

Standar
PPI. 1.
PPI. 2.

PPI. 3.

PPI. 4.
PPI. 5.

PPI. 5.1.
PPI. 6.

PPI. 7.
PPI. 7.1.

PPI. 7.1.1

PPI. 7.2.
PPI. 7.3.
PPI. 7.4.
PPI. 7.5.

No urut
1
2
3
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
1
2
1

PPI. 8.

PPI. 9.

PPI.10.
PPI.10.1.
PPI.10.2.
PPI.10.3.
PPI.10.4.
PPI.10.5.
PPI.10.6.
PPI.11.

2
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
1
2
3
1
2
1
2
1
2
1
2
3
1
2
1
2
3
4
5

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesional pencegahan
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah tangga
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan yang
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program pencegahan dan pengendalian
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk program pencegahan
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan proaktif untuk menentukan angka
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara teratur.
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit.
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di Maksud
Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis.
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua metode pembersihan,
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a)
Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan
Kebijakan telah di monitor.
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan.
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk meminimalisasi risiko
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penularan.
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang khusus yang tidak dapat tembus
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman atau bekerja sama dengan
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk meminimalisasi risiko infeksi
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan

Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien dengan penyakit yang
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan atau masker atau pelindung
Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakan secara tepat dan benar
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area tersebut
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan
Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologis
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek program
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap kecenderungan yang signifikan

Nilai

Capaian PPI
0.00%

Standar
TKP.1.

TKP.1.1.
TKP.1.2.
TKP.1.3.
TKP.1.4.
TKP.1.5.
TKP.2.

TKP.3.

TKP.3.1.

TKP.3.2.

TKP.3.2.1.
TKP.3.3.

TKP.3.3.1.
TKP.3.3.2.

No urut
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
1
2
1
2
3
1
2
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
5
6
1
2
3
1
2
3

TKP.3.4.
TKP.3.5.

TKP.4.

TKP.5.
TKP.5.1.

TKP.5.1.1.
TKP.5.2.

TKP.5.3.
TKP.5.4.
TKP.5.5.

TKP.6.
TKP.6.1.

TKP.6.2.

4
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
1
2
3
4
1
2
1
2
3
4
5
1
2
1
2
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
4

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para manajer
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan (badan pengelola)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas modal (capital)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer
Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau informal
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan berbagai
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain yang
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2)
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6;
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan bertanggung jawab
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi independen
Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka

Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11,
Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
Ada proses terencana untuk retensi staf;
Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi
Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan
Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-masing
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan pemberian
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain.
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya.
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen yang didokumentasikan. (lihat
Semua staf departemen telah selesai menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yang mengatur pelayanan yang
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1.
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentif
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan
Dukungan ini siap tersedia
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etis dan

Nilai

Capaian TKP
0.00%

Standar
MFK. 1.
MFK. 2.

MFK. 3.
MFK. 3.1.
MFK. 4.

MFK. 4.1.
MFK. 4.2.
MFK. 5.

MFK. 6.
MFK. 6.1.
MFK. 7.
MFK. 7.1.

MFK. 7.2.

MFK. 7.3.

No urut
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
1
2
3
4
5
6
1
2
3
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1

MFK. 8.

MFK. 8.1.
MFK. 8.2.
MFK. 9.
MFK. 9.1.
MFK. 9.2.

MFK.10.

MFK.10.1.
MFK.10.2.
MFK.11.
MFK.11.1.

MFK.11.2.
MFK.11.3.

2
3
1
2
3
4
5
6
1
2
1
2
3
1
2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
1
2
1
2
1
2
3
4
1
2
1
2

Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas
Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Maksud dan Tujuan
Rencana tersebut terkini atau di update
Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update rencana tahunan
Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman atau pelatihan
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g)
Ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk mengembangkan/meningkatkan program
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan keselamatan dan keamanan bagi fasilitas
Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi
Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang disetujui
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat yang
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan rencananya
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi peraturan perundangan dan
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem,
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar
Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang aman disusun dan
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan.
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal,
Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif untuk memastikan bahwa
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
Program termasuk pengurangan risiko kebakaran;
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan
Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap;
Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap.
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan pengamanan kebakaran dan asap (lihat
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali dalam rencana pengamanan
Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat aman.
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan.
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok.

Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah dimplementasikan
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini.
Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan dan perbaikan
Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di rumah sakit
Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan peralatan yang dalam
Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan.
Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi.
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif dalam keadaan emergensi.
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
Sistem kunci diperiksa secara teratur
Sistem kunci diuji coba secara teratur
Sistem kunci dipelihara secara teratur
Sistem kunci ditingkatkan bila perlu
Kualitas air dimonitor secara teratur
Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa secara teratur.
Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan
Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya yang
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran.
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif.
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites,

Nilai

Capaian MFK
0.00%