Anda di halaman 1dari 48

LAPORAN KASUS EFUSI PLEURA ET CAUSA METASTASE CA MAMMAE

LAPORAN KASUS EFUSI PLEURA ET CAUSA METASTASE CA MAMMAE Disusun oleh: IHSANUL IRFAN FAA 112 016

Disusun oleh:

IHSANUL IRFAN

FAA 112 016

Pembimbing:

dr. SUYANTO, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD dr. DORIS SYLVANUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

2016

LEMBAR PERSETUJUAN

EFUSI PLEURA ET CAUSA METASTASE CA MAMMAE

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti

Ujian Akhir Kepanitraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Diajukan Oleh

Ihsanul Irfan

FAA 112 016

Telah disetujui di Palangka Raya, Februari 2016

Oleh:

Pembimbing Materi

Dr. Suyanto, Sp.PD

ii

PERNYATAAN KEASLIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama

:

Ihsanul Irfan

NIM

:

FAA 112 016

Jurusan

:

Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa laporan kasus yang berjudul Efusi Pleura et causa Ca

Mammae ini benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri, bukan peniruan terhadap karya

dari orang lain. Kutipan pendapat dan tulisan orang lain ditunjuk sesuai dengan cara-cara

penulisan yang berlaku. Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa dalam

laporan kasus ini terkandung ciri-ciri plagiat dan bentuk-bentuk peniruan lain yang dianggap

melanggar peraturan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

Palangka Raya, Februari 2016,

iii

Ihsanul Irfan FAA 112 016

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

 

i

HALAMAN PERSETUJUAN

ii

HALAMAN

PERNYATAAN KEASLIAN

iii

DAFTAR ISI

iv

BAB I

PENDAHULUAN

 

1

BAB II KASUS

 

2.1 Identitas Pasien

 

2

2.2 Anamnesis

2

2.3 Pemeriksaan Fisik

3

2.4 Pemeriksaan Penunjang

6

2.5 Follow Up

 

9

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

16

3.1 Kanker Payudara

 

16

 

A.

Definisi

16

B.

Epidemiologi

16

C.

Faktor Resiko

17

D.

Kriteria Diagnostik

17

E.

Klasifikasi

Staging

20

F.

Klasifikasi

Histologik

22

G

Jalur Penyebaran

24

H.

Tatalaksana

25

I.

Prognosis

25

J.

Pencegahan

25

3.2 Efusi

Pleura Maligna

26

 

A. Definisi

 

26

B. dan Patogenesis

Etiologi

26

C. Kriteria Diagnostik

28

iv

 

D.

Tatalaksana

32

BAB

IV PEMBAHASAN

36

BAB

V KESIMPULAN

42

DAFTAR PUSTAKA

 

43

v

BAB I

Pendahuluan

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Kebanyakan hampir tidak ada gejala dari kanker payudara, ketika pasien berobat karena ada kelainan di payudaranya seringnya sudah terdiagnosis di stadium akhir. Hingga saat ini kanker payudara menjadi kanker dengan tingkat insidensi nomor 2 di Indonesia, dan dari tahun ke tahun angka insidensi semakin meningkat. Kanker payudara sering ditemukan pada wanita, dan sekitar sepertiga dari wanita-wanita yang mengidap karsinoma ini akan meninggal dunia karena penyakit tersebut. Wanita yang dapat hidup hingga usia 90 tahun mempunyai satu dari delapan kesempatan untuk mengidap kanker payudara. 1 Efusi pleura (EPM) merupakan komplikasi penting pada pasien dengan keganasan intratorakal dan ekstratorakal. Efusi pleura ini juga merupakan komplikasi keganasan stadium lanjut yang sangat menyulitkan, dengan lebih dari 150.000 kasus per tahun di Amerika Serikat. Beberapa penelitian mendapatkan median survival setelah penderita didiagnosis EPM adalah 4 bulan.

Efusi pleura pada seorang penderita dapat berupa penyebaran dari keganasan yang far- advanced atau merupakan manifestasi awal dari keganasan intra atau ekstratoraks yang mendasarinya. Walaupun semua sel ganas dapat menyebabkan EPM, tetapi lebih dari 75% EPM disebabkan oleh keganasan di paru, payudara, atau ovarium, serta limfoma. 2

1

II. 1 Identitas

BAB II

Kasus

- Nama

: Ny.P

- Usia

: 52 tahun

- Agama

: Islam

- Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

- Alamat

: Jl. Murjani

- Ruangan

: Bougenville

- Tanggal MRS

: 24 Desember 2015

- Tanggal Pemeriksaan: 27 Desember 2015

II. 2 Anamnesis

- Keluhan Utama

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD tanggal 24 Desember 2015 dengan keluhan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas dirasakan terus menerus, terasa paling berat di dada sebelah kanan. sesak dirasakan memberat ketika berjalan dengan jarak dekat dan sesak terasa ringan jika beristirahat dengan cara duduk membungkuk ke depan sambil memegang bantal. Sesak tidak disertai dengan bunyi siulan/ ngik- ngik ketika bernapas. Keluhan lain yang dialami pasien yakni batuk semenjak sesak napas muncul. Batuk hilang timbul tanpa dahak maupun darah. Terdapat nyeri dada dirasakan di dada sebelah kanan seperti ditusuk dan tidak menjalar.

: Sesak napas

2

Pasien pernah operasi mastektomi payudara kanan, kini benjolan lain muncul di dada kanan. Terdapat 3 benjolan, pecah 2 buah dan mengeluarkan darah terus menerus, sementara benjolan yang ketiga tidak pecah. Pasien juga mengeluh perut terasa agak penuh dan terasa nyeri. Keluhan lainnya yakni mual dan muntah isi air liur. Nafsu makan pasien menurun disertai dengan penurunan berat badan. 2 tahun yang lalu berat badan pasien 65 Kg, sekarang menjadi 40 Kg saja. BAB belum 3 hari, namun BAK tidak ada keluhan. Keluhan lainnya yakni sakit kepala, nyeri punggung, demam (-).

- Riwayat Penyakit Dahulu

Awalnya pasien memiliki benjolan di payudara kanan lebih 2 tahun yang lalu dan, sudah melakukan operasi untuk mengangkat payudara kanan di RSUD Doris Sylvanus dan kemoterapi di RS Ulin Banjarmasin. Mula-mula benjolan kecil seperti kacang tapi tidak nyeri kemudian membesar hingga menjadi ukuran penutup gelas, hingga akhirnya benjolan pecah. Benjolan lain

berukuran kecil juga tumbuh di dekat ketiak. Stadium kanker yang dikatakan dokter terhadap pasien adalah stadium III. Riwayat pengobatan paru 6 bulan, riwayat asma dan sakit kuning, malaria disangkal. Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti pasien. Pasien mengakui bahwa pasien alergi terhadap ayam dan telur.

:

- Riwayat lain

- Pasien menstruasi pertama kali umur 12 tahun dan menikah di umur 14 tahun.

- Pasien rutin mengkonsumsi pil KB oral setelah melahirkan anak ke-4 dan berhenti mengkonsumsi pada umur 43 tahun.

- Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, rokok, atau obat-obatan tertentu.

II.3 Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Generalis

- Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

3

- Kesadaran

- Vital Sign

: Compos Mentis (GCS: E4V5M6)

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Suhu

: 35,5 0 C

Nadi

: 96 x reguler, isi cukup, kuat angkat

Pernapasan

: 21 x/m

b. Status Lokalis

- Kepala :

Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, napas cupimg hidung (-)

- Leher :

JVP tidak meningkat (5+2 cmH20), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan

kelenjar tiroid, tidak menggunakan otot bantu napas m. Sternocleidomastoideus.

- Thorax :

Hemithorax dextra dan sinistra tampak simetris namun tampak ketinggalan gerak pada

hemithorax dextra. Intercostal tampak menonjol.

Pulmo

Anterior

Posterior

Inspeksi

Ketinggalan gerak +/- (dada kanan)

Ketinggalan gerak +/-

Palpasi

Ekspansi dada asimetris +/- Fremitus vocal menurun +/-

Ekspansi dada asimetris +/- Fremitus vocal menurun +/-

Perkusi:

Bunyi redup +/- (mulai SIC II kebawah) SIC V Linea midclavicula dextra SIC VI Linea aksilaris anterior

Bunyi redup +/-

Batas paru hepar Batas paru lambung

Auskultasi

Vesikuler -/+ Pleural rub -/- Egofoni +/- (pulmo dextra) Rhonki -/- Wheezing -/-

Vesikuler -/+ Pleural rub +/- Egofoni +/- ( pulmo dextra) Rhonki -/- Wheezing -/-

Cor

Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba di SIC V 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra

4

Perkusi

Kanan atas : SIC II Linea parasternalis dextra Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

- S1 dan S2 Tunggal

- Reguler

- Gallop (-)

- Murmur (-)

- Mammae

Pada pemeriksaan mammae dextra terlihat luka post operasi mulai dari thorax sampai

linea midaxillaris media, terdapat satu massa berukuran 2 cm dengan konsistensi keras, berbatas

tegas, immobile dan dua buah massa yang sudah pecah berukuran 2 cm, warna massa kemerahan

disertai darah, pus (-), krusta (-). Pada mammae sinistra tidak ada kelainan.

- Abdomen

Pemeriksaan abdomen didapati inspeksi datar dan tidak terdapat venektasi. Pada

auskultasi, bising usus normal. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan di regio epigastrium dan

hipokondrium dextra, nyeri lepas (-), hepar teraba membesar 9 cm dibawah arcus costae dengan

liver spand 14 cm (lobus dextra) 11 cm (lobus sinistra), konsistensi lunak, dan tepi tumpul.

Lien tidak teraba membesar. Perkusi didapatkan bunyi pekak di regio epigastrium dan

hipokondrium kanan. Nyeri ketok CVA (-), Ascites minimalis regio lumbal dextra dan lumbal

sinistra, shifting dullness (+).

- Ekstremitas

Pemeriksaan ekstremitas tidak ada kelainan. Didapati akral hangat, tidak ada edema dan

sianosis, CRT <2 detik.

5

II.4 Pemeriksaan penunjang

1. Foto thorax PA

- Trakea tidak terdorong dari mediastinum

- Terdapat batas atas efusi dengan udara di pulmo dextra

- Gambaran radioopak pada paru kanan yang hampir menutupi seluruh lapang paru

- Hilangnya sulkus kostofrenikus

dextra - Gambaran radioopak pada paru kanan yang hampir menutupi seluruh lapang paru - Hilangnya sulkus

6

2. USG abdomen tanggal 24 Oktober 2015

- Efusi pleura kanan minimal, pleura parietal dan pleura visceral tidak terpisah karena efusi

- Nodul multipel pada hepar

- Organ intra abdomen lainnya baik

- Asites (-)

Kesan: Metastase hepar dengan efusi pleura dextra

Asites (-) Kesan: Metastase hepar dengan efusi pleura dextra 3. Foto Vertebra Lumbosacral AP-Lateral tanggal 24

3. Foto Vertebra Lumbosacral AP-Lateral tanggal 24 Oktober 2015

- Corpus vertebra lumbal 5 tampak sclerotik dengan penyempitan discus L5-S1

- Corpus vertebra L1 tampak memipih

4. Kimia klinik tanggal 24 Desember 2015

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Glukosa-sewaktu

72

Mg/dL

<200

Ureum

23

Mg/dL

21-53

Creatinin

1,03

Mg/dL

0,17-1,5

SGOT/AST

134

U/L

<31

7

 

SGPT/ALT

40

U/L

<32

 

Albumin

3,64

g/dL

3,5-5,5

5. Darah Lengkap

 

Parameter

Hasil

Nilai normal

Leukosit

12850/uL

4000-10000/uL

-

Neutrofil

79,7%

50-70%

-

Limfosit

10,7%

20-40%

-

Hematokrit

33,1%

37-54%

-

RDW-SD

57,5 fL

35-56 fL

Eritrosit

3,67 juta/uL

3,5-5,5 juta/uL

Hemoglobin

10,7 g/dL

11-16 g/dL

Trombosit

285.000/uL

150.000-400.000

8

II.5 Follow-up Pemeriksaan hari-2 ( 28 Desember 2015)

S

Sakit kepala, Sesak napas berkurang dan dada terasa berat, nyeri dada kanan, batuk kering,

perut terasa penuh dan membesar, nyeri perut, nyeri punggung, nafsu makan kurang.

O

Vital Sign

 

T.

Darah

Nadi

90/60 mmHg

RR

100x/menit

Suhu

15x/menit

36,2 0 C

 

Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

fisik

A

Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae

Carcinoma mammae metastase hepar

P

Terapi lanjut

 

Pemeriksaan hari-3 (29 Desember 2015)

S

Sulit tidur, sakit kepala, sesak napas dan dada terasa berat, nyeri dada kanan, batuk kering,

perut terasa penuh dan membesar, nyeri perut, nyeri punggung, nafsu makan kurang.

O

Vital Sign

 

T.

Darah

100/70 mmHg

Nadi

82x/menit

RR

19x/menit

Suhu

36,3 0 C

 

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

A

Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae

Carcinoma mammae metastase hepar

9

 

Konstipasi

P

Terapi tambahan: Salbutamol 2x2, MST continous 1x1, terapi lain lanjut. Plan: periksa darah lengkap, GV per hari

Pemeriksaan hari-4 (30 Desember 2015)

S

Sulit tidur, sakit kepala, sesak napas dan dada terasa berat, nyeri dada kanan, batuk kering, perut terasa penuh dan membesar, nyeri perut, nyeri punggung, nafsu makan kurang.

O

Vital Sign

 

T.

Darah

110/70 mmHg

Nadi

90x/menit

RR

20x/menit

Suhu

36,1 0 C

 

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

A

Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae Carcinoma mammae metastase hepar

P

Terapi tambahan: inj. Ranitidin 2x1 amp, inj ceftriaxone 2x1 gr, infus D10%: RL 20 tpm

Pemeriksaan hari-5 (31 Desember 2015)

S

Muntah 10x isi air liur, Sulit tidur, sakit kepala, sesak napas dan dada terasa berat, nyeri dada kanan, batuk kering, perut terasa penuh dan membesar, nyeri perut, nyeri punggung, nafsu makan kurang sulit BAB.

O

Vital Sign

 

T.

Darah

100/60 mmHg

Nadi

89x/menit

RR

21x/menit

Suhu

36,4 0 C

10

 

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

A

Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae Carcinoma mammae metastase hepar

P

Terapi tambahan: Laxadin syr 3x1 C, terapi lain lanjut

Pemeriksaan hari-6 (1 Januari 2015)

S

Sulit tidur, sakit kepala, sesak napas dan dada terasa berat, nyeri dada kanan, batuk kering, perut terasa penuh dan membesar, nyeri perut, nyeri punggung, nafsu makan kurang.

O

Vital Sign

 

T.

Darah

90/60 mmHg

Nadi

85x/menit

RR

20x/menit

Suhu

36,0 0 C

 

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

A

Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae Carcinoma mammae metastase hepar

P

Terapi lanjut

 

Pemeriksaan hari-7 (2 Januari 2015)

S

Muntah 3x, Sulit tidur, sakit kepala, sesak napas dan dada terasa berat, nyeri dada kanan, batuk kering, perut terasa penuh dan membesar, nyeri perut, nyeri punggung, nafsu makan

kurang.

 

O

Vital Sign

 

T.

Darah

100/70 mmHg

Nadi

92x/menit

RR

16x/menit

11

 

Suhu

36,5 0 C

 

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

A

Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae Carcinoma mammae metastase hepar Ascites

P

Terapi lanjut Plan: USG mammae dextra, dan pro pungsi ascites

Pemeriksaan hari-8 (3 Januari 2015)

S

Pusing, perut terasa penuh, mual, sesak napas berkurang, nyeri dada kanan seperti tertusuk, nyeri punggung , kurang nafsu makan, minum naik, BAB dan BAK normal, sulit tidur.

O

Vital Sign

 

T.

Darah

110/70 mmHg

Nadi

90x/menit

RR

22x/menit

Suhu

35,6 0 C

 

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

A

Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae Carcinoma mammae metastase hepar

P

Inj ceftriaxone 2x1 hari keenam stop, dan inj. Furosemid 1-0-0 stop

Pemeriksaan hari-9 (4 Januari 2015)

S

Sesak napas berkurang, Pusing, perut terasa penuh, mual, nyeri dada kanan seperti tertusuk, nyeri punggung, kurang nafsu makan, minum naik, BAB dan BAK normal, sulit tidur.

O

Vital Sign

 

T.

Darah

100/70 mmHg

12

 

Nadi

87x/menit

RR

21x/menit

Suhu

36,0 0 C

 

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

A

Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae Carcinoma mammae metastase hepar

P

Terapi lanjut

Pemeriksaan hari-10 (5 Januari 2015)

S

Nyeri perut, nyeri punggung, muntah 2x isi air liur, ¼ gelas setiap muntah. Sakit kepala, batuk kering berkurang, sulit tidur, makan kurang, minum baik, BAB dan BAK normal

O

Vital Sign

 

T. Darah

100/70 mmHg

Nadi

86x/menit

RR

22x/menit

Suhu

35,7 0 C

 

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

 

A

Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae Carcinoma mammae metastase hepar

 

P

Parenteral:

Oral:

Inf. D10%: RL 500 mL 20 tpm Inj. Ranitidin 2x 25 mg Inj. Ketorolac 3x30 mg Inj. Ondancentron 3x1 4 mg Inj. Mecobalamin 2x1 500 ug

Curcuma 3x1 20 mg Dexametason 3x0,5 Codein 3x10 mg Sucralfat syr. 3x1 Corig Laxadin syr. 3x1 C Salbutamol 2x2 mg MST continous 1x1 (5mg-200 mg)

13

Pemeriksaan hari ke-11 (6 Januari 2015)

S

Sakit kepala, nyeri perut kurang, nyeri punggung kurang, batuk kering, nyeri dada kanan kurang, perut terasa penuh, sesak napas berkurang, sulit tidur, makan kurang /minum baik, BAB belum 1 hari, BAK normal

O

Vital Sign

 

T.

Darah

110/80 mmHg

Nadi

90x/menit

RR

21x/menit

Suhu

36,1 0 C

 

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

A

Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae Carcinoma mammae metastase hepar

P

Terapi lanjut

 

Pemeriksaan hari ke-12 (7 Januari 2015)

S

Sesak jika berbaring, batuk, sakit kepala, nyeri dada kanan, nyeri punggung, mual, kurang nafsu makan, minum baik, sulit tidur, belum BAB 3 hari, BAK normal.

O

Vital Sign

 

T.

Darah

110/80 mmHg

Nadi

82x/menit

RR

17x/menit

Suhu

36,5 0 C

 

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

A

Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae Carcinoma mammae metastase hepar

P

Terapi lanjut. Tambahan: Xeloda III-0-III Plan: cek darah lengkap, dan USG

14

Pemeriksaan hari ke-13 ( 8 Januari 2015)

S

Sesak jika berbaring, batuk, sakit kepala, nyeri dada kanan, nyeri punggung, kurang nafsu makan, minum baik, belum BAB 3 hari, BAK normal.

O

Vital Sign

 

T.

Darah

100/60 mmHg

Nadi

89x/menit

RR

24x/menit

Suhu

36,0 0 C

 

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

A

Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae Carcinoma mammae metastase hepar

P

Terapi lanjut

 

Pemeriksaan hari ke-14 ( 9 Januari 2015)

S

Sesak jika berbaring, batuk, sakit kepala terasa panas, nyeri dada kanan terasa berkurang, nyeri punggung berkurang, kurang nafsu makan, minum baik, belum BAB 3 hari, BAK

normal.

 

O

Vital Sign

 

T.

Darah

110/60 mmHg

Nadi

82x/menit

RR

20x/menit

Suhu

36,5 0 C

 

Pemeriksaan fisik ditemukan sama

A

Efusi Pleura et causa metastase Ca Mammae Carcinoma mammae metastase hepar

P

Terapi lanjut

 

15

BAB III Tinjauan Pustaka

3.1 Kanker Payudara

A. Definisi

Kanker payudara adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltratif dan destruktif, serta dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar. Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali, hanya berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, dan konsistensi padat dan keras. 1

B. Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih dari 160,000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan 40.000 perempuan meninggal setiap tahun karena keganasan ini. Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika Serikat akan menderita kanker payudara, walaupun 1% kasus terjadi pada pria. Risiko meningkat dengan usia, dan meningkat pesat saat menopouse. risiko besar. Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas, dan memiliki kesempatan 3-4% menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka. Lokasi yang sering terkena kanker payudara adalah sebagai berikut. 6

kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka. Lokasi yang sering terkena kanker payudara adalah sebagai berikut.

16

C.

Faktor Risiko 6,7

1.

Menstruasi dini <12 tahun, menopause yang terlambat > 50 tahun

2.

Belum pernah melahirkan

3.

Kehamilan pertama > 30 tahun

4.

Umur >50 tahun

5.

Riwayat kanker payudara di satu sisi dan riwayat kanker endometrium

6.

Genetik (mutasi gen BRCA1, BRCA2, ATM atau TP53)

7.

Obesitas

D.

Kriteria Diagnostik 8

1.

Anamnesis

Keluhan Utama

Benjolan di payudara

Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit

Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta

Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi

Benjolan ketiak dan edema lengan Keluhan Tambahan

Nyeri tulang (vertebra, femur)

Sesak dan lain sebagainya

2. Pemeriksaan fisik

a. Status generalis (Karnofsky Performance Score)

17

b. Status lokalis :

1)Payudara kanan atau kiri atau bilateral

2)Massa tumor :

Lokasi

Ukuran

Konsistensi

Bentuk dan batas tumor

Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau dinding dada

Perubahan kulit

Kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit

Peau de orange, ulserasi

Perubahan puting susu/nipple

Tertarik

Erosi

Krusta

Discharge

Status kelenjar getah bening

Kgb aksila: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar

Kgb infraklavikula

Kgb supraklavikula

Pemeriksaan pada daerah metastasis

Lokasi : tulang, hati, paru, otak

Bentuk

18

Keluhan

3. Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis

Tumor marker: apabila hasil tinggi, perlu diulang untuk follow up

4. Pemeriksaan Radiologik/Imaging

Pemeriksaan wajib untuk mengetahui metastasis :

Ultrasonografi (USG) payudara kontra lateral dan mammografi

Foto toraks

USG Abdomen

5. Atas indikasi

Bone scanning (bilamana sitologi dan atau klinis sangat dicurigai ganas, pada lesi > 5 cm)

Computed Tommography (CT) scan

CT torak jika ada kecurigaan infiltrasi tumor ke dinding dada atau metastasis paru

CT abdomen jika klinis ada kecurigaan metastasis ke organ intraabdomen namun tidak terdeteksi dengan USG abdomen.

Scintimamography jika ada kecurigaan residif atau residu

Pemeriksaan MRI untuk kasus dengan kecurigaan ca mammae intraduktal

PET CT Scan

6. Pemeriksaan Patologi

A. Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus/Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB).

B. Histopatologi (Gold Standard )

19

1. Potong beku (PB) , yang bertujuan :

o

Menentukan diagnosis lesi, pada lesi berukuran > 1 cm - <5cm. Lesi kurang dari 1

sm

tidak dianjurkan.

o

Menentukan tepi sayatan pada BCT/ lumpektomi.

o

Menentukan status “sentinel-node”.

2. Sediaan parafin rutin dengan pulasan HE (hematoxilin-eosin). Jaringan berasal dari biopsi ”core”/ insisi/eksisi/mastektomi.

E. Klasifikasi Staging 9

Tumor Primer (T)

 

Tx

Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti tumor primer Ductal Carcinoma in situ Lobular Carcinoma in situ Paget’s disease pada puting payudara tanpa tumor

T0

Tis (DCIS)

Tis (LCIS)

Tis (Paget’s)

T1

Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensi terbesar Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5

T1 mic

T1 a

cm

pada dimensi terbesar

T1 b

Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm pada dimensi terbesar

T1 c

Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm pada dimensi terbesar

T2

Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar

T3

Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar

20

T4

Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke (a) dinding dada atau (b) kulit

T4a

Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis

T4b

Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara atau satellite skin nodules pada payudara yang sama

T4c

Gabungan T4a dan T4b

T4d

Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening (KGB) Regional (N)

Nx

KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)

N0

Tak ada metastasis KGB regional

N1

Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang masih dapat digerakkan

N2

Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis.

N2a

Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir satu sama lain (matted) atau terfiksir pada struktur lain

N2b

Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis

N3

Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila, atau pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jika terdapat metastasis KGB aksila secara klinis; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna

N3a

Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral

21

N3b

Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila

 

N3c

Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral

 

Metastasis jauh (M)

 

Mx

Metastasis jauh tak dapat dinilai

M0

Tak ada metastasis jauh

M1

Terdapat Metastasis jauh

Stadium 0

T1 s

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium IIA

T0-1

N1

M0

T2

N0

M0

Stadium IIB

T2

N1

M0

T3

N0

M0

Stadium IIIA

T0-2

N2

M0

T3

N1-2

M0

 

Stadium IIIB

T4

N0-2

M0

Stadium IIIC

Setiap T

N3

M0

Stadium IV

Setiap T

Setiap N

M1

F. Klasifikasi Histologik 8,9

1. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

22

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.

b) Lobular carcinoma in situ Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus.

2. Invasive carcinoma

Paget’s disease dari papilla mammae Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus.

Invasive ductal carcinoma

Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara.

Medullary carcinoma Merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan.

Mucinous (colloid) carcinoma Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua.

Papillary carcinoma

23

Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. Tubular carcinoma

(2%)

Invasive lobular carcinoma Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma).

G. Jalur Penyebaran

a. Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding toraks 2

b. Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data di China menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%; jika kelenjar limfe aksilar negative, angka metastasis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mammaria interna. Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular. 6

c. Metastasis hematogen Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau sistem vena interkostal-

24

vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura, dan adrenal.

H. Tatalaksana 8

1. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0) dilakukan terapi definitif pada T0 bergantung

pada pemeriksaan histopatologi.

2. Kanker payudara stadium dini dini / operabel (stadium I dan II, tumor <= 3 cm) dilakukan

tindakan operasi (mastektomi), kemoterapi, dan radiasi.

3. Kanker payudara stadium IIIA dapat dioperasi namun stadium IIIB tidak dapat dioperasi

4. Kanker payudara stadium IV Sifat terapi paliatif

I. Prognosis 10

5 years survival rate :

Stadium I

100%

Stadium IIa

92%

Stadium IIb

81%

Stadium IIIa

67%

Stadium IIIb

54%

Stadium IV

20%

J. Pencegahan 11

Pencegahan yang disarankan oleh American Cancer Society adalah

1. Pemeriksaan SADARI

2. Pemeriksaan ke tenaga medis

3. Mammografi

25

3.2 Efusi Pleura

A. Definisi

Efusi pleura adalah akumulasi abnormal cairan dalam rongga pleura yang dihasilkan dari produksi cairan yang berlebihan atau penurunan penyerapan. Efusi pleura dipastikan dengan adanya sel-sel kanker pada ruang pleura. Efusi pleura berasal dari metastatik sel-sel ganas dari tempat sekitar (seperti pada keganasan paru, payudara, dan dinding dada), invasi dari vaskularisasi paru dengan embolisasi dari sel-sel tumor ke pleura viseralis, atau metastasis jauh hematogen dari tumor ke pleura parietalis. Begitu didapatkan pada ruangan pleura, deposit tumor menyebar di sepanjang membran pleura parietalis dan menyumbat stomata limfatik yang akan mengalirkan cairan intraleural. 2,7

B. Etiologi dan Patogenesis

Rongga pleura normal berisi cairan dalam jumlah yang relatif sedikit yakni 0,1 0,2 mL/kgbb pada tiap sisinya. Fungsinya adalah untuk memfasilitasi pergerakan kembang kempis paru selama proses pernafasan. Cairan pleura diproduksi dan dieliminasi dalam jumlah yang seimbang. Jumlah cairan pleura yang diproduksi normalnya adalah 17 mL/hari dengan kapasitas absorbsi maksimal drainase sistem limfatik sebesar 0,2-0,3 mL/kgbb/jam. Cairan ini memiliki konsentrasi protein lebih rendah dibanding pembuluh limfe paru dan perifer. Cairan dalam rongga pleura dipertahankan oleh keseimbangan tekanan hidrostatik, tekanan onkotik pada pembuluh darah parietal dan viseral serta kemampuan drainase limfatik. 2

26

Neoplasma primer ataupun sekunder (metastasis) dapat menyerang pleura dan umumnya menyebabkan efusi pleura. keluhan yang

Neoplasma primer ataupun sekunder (metastasis) dapat menyerang pleura dan umumnya menyebabkan efusi pleura. keluhan yang paling banyak ditemukan adalah nyeri dada dan sesak. Gejala lainnya yaitu akumulasi cairannya kembali dengan cepat walaupun dilakukan torakosentesis berkali-kali. Efusi bersifat eksudat, tapi sebagian kecil bisa transudat. Warna efusi bisa sero-santokrom ataupun hemoragik (terdapt lebih dari 10.000 sel eritrosit per cc). Di dalam cairan ditemukan sel- sel limfosit (yang dominan) dan banyak sel mesotelial. Jenis-jenis neoplasma dapat didiagnosis dengan pemeriksaan sitologi terhadapp cairan efusi atau biopsi pleura parietalis. Terdapat beberapa teori tentang timbulnya efusi pleura pada neoplasma yakni:

Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan permeabilitas pleura terhadap air dan protein.

Adanya massa tumor mengakibatkan tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan getah bening, sehingga rongga pleura gagal dalam memindahkan cairan dan protein.

Adanya tumor membuat infeksi lebih mudah terjadi dan selanjutnya timbul hipoproteinemia.

Tumor pleura juga akan menstimulasi pelepasan kemokin yang akan meningkatkan permeabilitas vaskuler dan membrane pleura, sehingga akan memicu efusi pleura.

27

kemokin CCL22 dikatakan meningkat pada pasien dengan EPM dan secara langsung akan menginduksi infiltrasi sel T menuju ke ruang pleura. Efusi pleura terhadap neoplasma biasanya unilateral, tetapi bisa juga bilateral karena obstruksi saluran getah bening, adanya metastasis dapat mengakibatkan pengaliran cairan dari rongga pleura via diafragma.

C. Kriteria diagnostik

1. Anamnesis

Gejala yang biasanya muncul pada efusi pleura yang jumlahnya cukup besar yakni :

1. Nafas terasa pendek hingga sesak nafas yang nyata dan progresif

2. Nyeri khas pleuritik pada area yang terlibat, khususnya jika penyebabnya adalah keganasan. Nyeri dada meningkatkan kemungkinan suatu efusi eksudat misalnya infeksi, mesotelioma atau infark pulmoner.

3. Batuk kering berulang juga sering muncul, khususnya jika cairan terakumulasi dalam jumlah yang banyak secara tiba-tiba.

4. Riwayat penyakit pasien juga perlu ditanyakan misalnya apakah pada pasien terdapat hepatitis kronis, sirosis hepatis, pankreatitis, riwayat pembedahan tulang belakang, riwayat keganasan, dll.

2. Pemeriksaan fisik

1. Biasanya ada gejala dari penyakit dasarnya.

2. Bila sesak napasnya yang menonjol, kemungkinan besar karena proses keganasan.

3. Efusi berbentuk kantong (pocketed) pada fisura interlobaris tidak memberi gejala-gejala. Begitu pula bila efusinya berada di atas diafragma.

4. Pada perkusi, suara ketok terdengar redup sesuai dengan luasnya efusi pada auskultasi suara napas berkurang atau menghilang.

5. Resonansi vocal berkurang Egofoni

6. Jika jumlah cairan pleura < 300 mL, cairan ini belum menimbulkan gejala pada pemeriksaan fisik.

28

7. Jika jumlah cairan pleura telah mencapai 500 mL, baru dapat ditemukan gejala berupa gerak dada yang melambat atau terbatas saat inspirasi pada sisi yang mengandung akumulasi cairan. Fremitus taktil juga berkurang pada dasar paru posterior. Suara perkusi menjadi pekak dan suara napas pada auskultasi terdengar melemah walaupun sifatnya masih vesikuler.

8. Jika akumulasi cairan melebihi 1000 mL, sering terjadi atelektasis pada paru bagian bawah. Ekspansi dada saat inspirasi pada bagian yang mengandung timbunan cairan menjadi terbatas sedangkan sela iga melebar dan menggembung. Pada auskultasi di atas batas cairan, sering didapatkan suara bronkovesikuler yang dalam, sebab suara ini ditransmisiskan oleh jaringan paru yang menagalami atelektasis. Pada daerah ini juga dapat ditemukan fremitus vokal dan egofoni yang bertambah jelas.

9. Jika akumulasi cairan melebihi 2000 mL, cairan ini dapat menyebabkan seluruh paru menjadi kolaps kecuali bagian apeks. Sela iga semakin melebar, gerak dada pada inspirasi sangat terbatas, suara napas, fremitus taktil maupun fremitus vocal sulit didengar karena sangat lemah. Selain itu terjadi pergeseran mediastinum ke arah kontralateral dan penurunan letak diafragma.

3. Pemeriksaan penunjang Efusi pleura memiliki gambaran radiologi yang bervariasi antara lain:

Efusi subpulmonal

Hampir semua efusi awalnya terkumpul dibawah paru antara pleura parietal yang melapisi diafgrama dengan pleura viseralis lobus inferior.

Gambaran diafgrama bukan merupakan gambaran diafgrama yang sebenarnya, melainkan cairan pleura yang terkumpul diatas diafgrama.

Menggeser titik tertinggi diafgrama ( bukan diafgrama sebenarnya) ke arah lateral.

Pada efusi pleura subpulmonal kiri terdapat peningkatan jarak antara udara lambung dengan udara di paru

Pada foto lateral biasanya terdapat penumpulan sulkus kostofrenikus posterior

29

Penumpulan sulkus kostofrenikus

Sulkus kostofrenikus posterior ( foto lateral) menjadi tumpul terlebih dahulu, kemudian diikuti sulkus kostofrenikus lateral (foto toraks tegak)

Penebalan pleura juga dapat menyebabkan penumpulan sulkus kostofrenikus, namun penebalan pleura biasanya berbentuk skilope ( lereng untuk ski) dan tidak akan berubah jika terdapat perubahan posisi pasien.

Tanda meniskus

Tanda ini sangat sugestif akan adanya efusi pleura

Akibat paru yang elastis, maka cairan pleura lebih tinggi dibagian tepi.

Perselubungan hemitoraks

Terjadi ketika rongga pleura mengandung 2L cairan pada orang dewasa.

Paru akan kolaps secara pasif

Efusi paru yang besar ini akan mendorong jantung dan trakea menjauhi sisi yang terkena efusi.

Efusi yang terlokalisir

Terjadi akibat adhesi antara pleura viseral dengan pleura parietal

Adhesi lebih umum terjadi pada hemothoraks dan empiema

Memiliki bentuk dan posisi yang tidak lazim ( tetap di bagian apeks paru pada foto tegak)

Pseudotumor fisura

Disebut juga vanishing tumor

Merupakan koleksi cairan pleura yang berbatas tegas dan terletak di fisura atau subpleura dibawah fisura

Tidak berubah dengan perubahan posisi pasien

Efusi laminar

Bentuk efusi pleura yang menyerupai pita tipis disepanjang dinding lateral toraks, terutama didekat sulkus kostofrenikus.

30

Sulkus kostofrenikus cenderung tetap tajam

Biasanya akibat gagal jantung atau penyebaran limfatik dari suatu keganasan.

Tidak bergerak bebas sesuai posisi pasien.

Pemeriksaan radiologis dengan foto dada standar dapat mendeteksi efusi pleura dengan volume minimal 50 cc pada pandangan lateral, tetapi pemeriksaan ini hanya bersifat sugestif untuk diagnosis EPM. Efusi pleura yang massif meningkatkan kemungkinan terbentuknya meniscus sign dengan cairan yang terlihat memanjat pada dinding dada lateral, pergeseran mediastinum ke sisi kontralateral, dan inverse dari diafragma. Tanda radiograÞ dari suatu EPM termasuk penebalan pleura terlobulasi yang sirkumferensial, penuhnya iga (crowded ribs), dan peninggian hemidiafragma atau pergeseran mediastinu ipsilateral konsisten dengan atelektasis karena obstruksi oleh tumor. Pemeriksaan ultrasonografi dada belakangan ini makin luas penggunaannya untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan efusi pleura karena kemampuannya untuk mendeteksi cairan dengan volume yang sedikit (5cc), mengidentifkasi gambaran sugestif dari EPM, dan menuntun thoracentesis dan pemasangan kateter thoraks.Temuan sugestif EPM antara lain densitas pleural solid, penebalan pleura yang hypoechoic dengan batas yang ireguler atau tidak jelas, invasi massa pleural-based ke jaringan sekitar, serta pola melingkar dalam cairan pleura yang menunjukkan debris seluler. Contrast-enhanced chest computed tomography/ CT dada dengan kontras memberikan informasi imaging yang paling bermanfaat untuk mengevaluasi pasien dengan kecurigaan EPM. Hasil pencitraan di sini akan dapat melihat sampai ke abdomen atas (untuk metastasis adrenal dan hepar). Selain itu, tumor primer yang tersembunyi dapat diidentiÞ kasi seperti pada kanker payudara, kanker paru, thymoma (tumor mediatinum), atau konsolidasi pada rongga (limfoma). Temuan CT dada yang mengarah pada diagnosis EPM antara lain penebalan pleura sirkumferensial, penebalan pleura nodular, penebalan pleura parietal yang lebih dari 1 cm, dan keterlibatan pleura mediastinal atau bukti adanya tumor primer. Semua temuan sugestif tersebut memiliki sensitivitas antara 88% sampai 100% dengan spesiÞ sitas 22% hingga 56%.

31

D. Tatalaksana 2 Manajemen EPM pada prinsipnya adalah paliatif. Sampai saat ini beberapa penatalaksanaan yang sering dilakukan pada kasus EPM adalah torakosentesis terapeutik, pleurodesis, drainase yang dengan kateter indwelling jangka panjang, serta pembuatan shunt pleuroperitoneal.

1. Torakosentesis terapeutik

Awal manajemen untuk EPM yang simtomatik adalah torakosentesis terapeutik. Dengan pendekatan ini akan dapat dinilai respon sesak nafas terhadap pengeluaran cairan. Walaupun keluhan dapat membaik setelah torakosentesis, sekitar 98% ! 100% pasien dengan EPM akan mengalami reakumulasi cairan dan sesak nafas yang berulang dalam 30 hari. Cairan yang dikeluarkan berkisar antara 1 sampai 1,5 liter. Pengeluaran cairan yang lebih banyak akan berakibat terjadinya oedem paru re-ekspans. Bronkhoskopi intervensional untuk membuka jalan nafas yang mengalami obstruksi sebelum dilakukan torakosentesis dikatakan dapat mengurangi resiko terjadinya oedem paru tersebut.

2. Pleurodesis

Pleurodesis adalah pilihan tindakan pada pasien-pasien EPM yang mengalami perbaikan setelah dilakukan thorakosentesis dan terjadi re-ekspansi paru yang baik pada radiograÞ dada pasca tindakan. Sampai saat ini kombinasi tindakan drainase dan pleurodesis dengan agen sklerosan merupakan tindakan efektif untuk menangani EPM. Keberhasilan pleurodesis selain dilihat dari perspektif pasien, juga dapat dilihat dari aspek tehnik, khususnya agen sklerosan yang dignakan. Agen sklerosan yang dimasukkan ke dalam ruang pleura untuk pleurodesis makin lama makin berkembang serta makin banyak. Dari sekian banyak agen ini, talc bebas-asbestos dikatakan paling baik untuk pleurodesis. Banyak penelitian klinis yang mendukung efektivitas talc yang lebih superior dibandingkan agen sklerosan lainnya, serta belakangan ini talc telah diterima sebagai agen sklerosan pilihan untuk pleurodesis pada kasus EPM.

32

3. Drainase dengan indwelling catheter Pemasangan indwelling catheter jangka panjang dapat memberikan drainase

3. Drainase dengan indwelling catheter Pemasangan indwelling catheter jangka panjang dapat memberikan drainase intermiten sampai 1000 ml cairan pleura pada 2 sampai 3 kali periode seminggu. Berkurangnya keluhan sesak nafas segera dirasakan pada 94% sampai 100% pasien. Terdapat beberapa jenis kateter yang dapat dipakai pada prosedur ini, yang banyak dipakai belakangan ini adalah kateter pleura Pleurx ® .Kateter pleura Pleurx® ini terdiri dari kateter silikon 15,5F sepanjang 66 cm, dengan lubang-lubang sepanjang 25,5 cm bagian proksimalnya. Pada bagian distalnya terdapat polyester cuff dan di bagian ujungnya dengan mekasisme katup latex rubber. Katup ini didisain untuk mencegah lewatnya cairan atau udara, kecuali bila tersambung dengan access tip dari komponen drainase yang terdapat pada paket kateter ini. Setelah dilakukan anestesi, bronkoskopi dilakukan untuk mengeksklusi obstruksi endobronchial. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) dilakukan untuk menilai rongga pleura. Setelah drainase dan diseksi dikerjakan, penilaian ekspansi paru dilakukan sebagai syarat untuk memasang kateter ini. Ujung yang berlubang- lubang tadi dimasukkan ke rongga pleura dengan VATS, kemudian dibuat terowongan subkutan untuk mengeluarkan kateter hingga ujung polyester terletak 1 cm dari insisi anterior. Ikatan

33

dengan Prolene 2/0 dilakukan pada terowongan, sedangkan insisi kulit ditutup dengan nylon 4/0. Bagian kateter dengan katup tersisa di luar kulit dan dilindungi dengan cap. Drainase inisial dilakukan dengan suction -10kPa untuk mencegah terperangkapnya udara pada rongga pleura. Drainase dapat dilakukan di rumah, dengan 3 kali seminggu untuk 3 minggu pertama, selanjutnya tergantung keluhan klinis dan produksi cairan pleura. Pemasangan kateter indwelling ini merupakan pilihan manajemen paliatif apabila pasien tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pleurodesis. Belakangan juga ditemukan bahwa pemasangan kateter indwelling jangka panjang ini memberikan kemungkinan terjadinya pleurodesis spontan berkisar antara 40% sampai 58% dalam 2 sampai 6 minggu drainase. Putnam dkk. juga membuktikan tidak adanya perbedaan dalam keluhan pada pasien dengan drainase jangka panjang dibandingkan pleurodesis dengan agen doksisiklin.

panjang dibandingkan pleurodesis dengan agen doksisiklin. 4. Pleuroperitoneal shunting Pleuroperitoneal shunting

4. Pleuroperitoneal shunting Pleuroperitoneal shunting adalah sebuah tehnik alternatif untuk menangani EPM yang refrakter dengan pleurodesis kimiawi maupun pada pasien dengan trapped lung syndrome. Beberapa kasus serial mengenai shunting pleuroperitoneal mendapatkan perbaikan gejala sekitar 95% dari seluruh kasus shunting. Pemasangan alat dilakukan dengan bantuan thorakoskopi atau

34

minithorakotomi. Perlengkapan untuk tehnik ini yaitu dua buah katup unidireksional dengan kateter pleural dan peritoneal yang berlubanglubang pada kedua ujungnya. Kerja alat ini diaktivasi oleh tekanan yang diberikan oleh pasien untuk mengatasi tekanan positif dari rongga peritoneum. Suatu kasus serial dari 160 pasien EPM yang dipasang pleuroperitoneal shunting, didapatkan komplikasi pada 15% pasien. Komplikasi yang terjadi antara lain erosi kulit, infeksi, dan oklusi dari shunt sehingga memerlukan perbaikan atau penggantian.

35

BAB IV Pembahasan Efusi pleura akibat dipastikan dengan adanya sel-sel kanker pada ruang pleura. Efusi pleura akibat keganasan berasal dari metastatik sel-sel ganas dari tempat sekitar (seperti pada keganasan paru, payudara, dan dinding dada), invasi dari vaskularisasi paru dengan embolisasi dari sel-sel tumor ke pleura viseralis, atau metastasis jauh hematogen dari tumor ke pleura parietalis. Begitu didapatkan pada ruangan pleura, deposit tumor menyebar di sepanjang membrane pleura parietalis dan menyumbat stomata limfatik yang akan mengalirkan cairan intraleural.

ANALISA KASUS Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapatkan dari pasien ini adalah:

1. Berdasarkan anamnesis seorang wanita umur 52 tahun dengan adanya riwayat pasien

menderita ca. mammae sebelumnya, batuk yang lama, sesak napas, dan penurunan berat

badan dapat disebabkan oleh keganasan.

2. Sesak napas, batuk kering, nyeri dada seperti ditusuk, ketertinggalan gerak dada, fremitus

vokal yang menurun, perkusi paru didapatkan redup, serta menghilangnya suara napas vesikuler dan resonansi vokal menjadi egofoni pada paru kanan dapat disebabkan oleh efusi pleura . Cairan dalam rongga pleura tersebut menghalangi getaran suara mencapai dinding toraks sehingga vokal fremitus melemah. Adanya cairan menyebabkan perkusi paru redup saat diperkusi. Bunyi vesikuler yang menghilang serta resonansi vokal menjadi egofoni juga

dapat disebabkan efusi pleura , karena cairan merupakan rintangan bagi bising vesikuler, serta adanya efusi mengakibatkan alveolus tidak dapat mengembang dengan luas.

3. Sesak napas disebabkan karena paru yang teregang memiliki kecenderungan tertarik ke

dalam menjauhi dinding thoraks sedangkan dinding thoraks yang tertekan cenderung bergerak keluar menjauhi paru. Pengembangan ringan rongga pleura yang terjadi sudah cukup untuk menurunkan tekanan intrapleura ke tingkat subatmosfer sebesar 756 mmHg

36

(tekanan intra-alveolus 760 mmHg). Tekanan intrapleural turun disebabkan karena adanya sedikit cairan. Pada efusi pleura cairan memenuhi rongga pleura sehingga tekanan negatif bertambah, gradien transmural semakin tinggi sehingga dorongan ke dinding thorax meningkat membuat pasien sesak napas.

4. Karakteristik nyeri pleura yaitu bersifat tajam, menusuk dan semakin berat bila menarik

napas/batuk. Iritasi pleura parietal pada daerah 6 iga bagian atas dirasakan sebagai nyeri

yang terlokalisir, sedangkan iritasi pada pleura parietal yang meliputi diafgrama yang dipersarafi oleh nervus prenikus dirasakan sebagai nyeri yang menjalar ke puncak leher/bahu. Enam nervus interkostalis bagian bawah mempersarafi pleura parietal bagian bawah dan lapisan luar diafgrama sehingga nyeri pada daerah ini dapat menjalar ke abdomen bagian atas.

5. Bila ada cairan pleura yang cukup banyak maka akan didapatkan garis Ellis Damoiseau

yaitu garis lengkung konveks dengan puncak pada garis aksilaris media. Selain itu bisa didapatkan adanya segitiga Garland yakni daerah timpani yang dibatasi oleh vertebra torakalis, garis Ellis Damoiseau dan garis horizontal yang melalui puncak cairan. Kemudian

didapatkan juga segitiga Grocco yakni daerah redup kontralateral yang dibatasi oleh garis vertebra, perpanjangan garis Ellis Damosiseau ke kontralateral dan batas paru belakang bawah.

6. Diagnosis yang dapat disingkirkan pada pasien ini adalah efusi pleura karena TB paru.

Karena pasien sebelumnya menderita Ca mammae, meski pada TB biasanya terdapat batuk kering maupun batuk produktif, penurunan berat badan, sesak napas dan nyeri dada seperti ditusuk (pleuritik) jika TB sudah menginfiltrasi pleura. Namun pasien tidak mengalami gejala hematogenik yakni demam dan pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya.

37

7. Penegakan diagnosis efusi pleura dapat diperkuat dengan hasil radiologi. Hasil radiologi

pasien adalah hilangnya sulkus kostofrenikus, gambaran radioopak pada paru kanan yang hampir menutupi seluruh lapang paru. Radiologi pasien tidak menunjukan adanya tanda meniskus. Pada USG abdomen Pleura visceral dan pleura parietal tidak terpisah menunjukan efusi tidak masif. Diagnosis pasti yang dapat ditegakkan adalah Efusi pleura et causa metastase ca mammae.

8. Pada pasien selain ditemukan gejala diatas ditemukan pula pleural rub di lobus superior-

inferior. Bunyi ini berasal dari regangan mekanik pleura yang menyebabkan vibrasi dinding dada dan parenkim paru. Pada keadaan normal, lapisan pleura yang halus dan lembab yang bergesekan pada waktu bernafas tidak mengeluarkan suara. Bising ini bersifat non-musikal, mempunyai nada rendah, dan terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Bunyi ini dapat terjadi pada pleuritis atau Schwarte (penebalan pleura). Diagnosis banding yang mungkin adalah pleuritis.

9. Untuk mammae dextra pasien yang setelah dioperasi tumbuh benjolan lagi, benjolan

tersebut berdasarkan klasifikasi staging masuk ke T1C yakni tumor berukuran tidak lebih dari 2cm. Tidak terdapat pertumbuhan kembali disekitar kelenjar getah bening, namun terdapat metastase jauh yakni ke pulmo dextra dan hepar. Jadi staging mammae pasien saat ini adalah T1C N0 M1. Stadium kanker yang dikatakan sebelumnya oleh dokter terhadap pasien adalah stadium III, mengingat bahwa stadium III B tidak dapat dioperasi, berarti sebelumnya pasien menderita Ca mammae dextra stadium III.

10. Masalah lain yang dialami pasien adalah nyeri tekan regio epigastrium dan hipokondrium dextra, hepar teraba membesar 9 cm dibawah arcus costae dengan liver spand 14 cm (lobus dextra) 11 cm (lobus sinistra), konsistensi lunak, dan tepi tumpul. Perkusi didapatkan bunyi pekak di regio epigastrium dan hipokondrium kanan ascites minimalis, shifting dullness (+). Asites pada pasien terjadi karena hipertensi porta dan vasodilatasi spalnknikus kemudian berdampak pada ekstravasasi cairan ke rongga peritoneum secara langsung ( akibat

38

perbedaan tekanan hidrostatik), serta aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron (mekanisme arterial underflling) sehingga terjadi vasokonstriksi arteri renalis dan retensi natrium. Retensi natrium akan meningkatkan tekanan pembuluh darah splanknikus dan sistemik, yang kemudian mengakibatkan asites. Keluhan kembung atau begah pada perut dapat dirasakan saat volume cairan sekitar 1-2 L. Diagnosa yang tidak mungkin ditegakkan adalah Karsinoma hepar et causal sirosis hati, karena pada anamnesis pasien menyangkal tidak pernah menderita hepatitis. Diagnosa yang mungkin karena pasien pernah menderita ca mammae yang kambuh lagi dan terdapat hepatomegali, diganosa yang tepat adalah ca mammae metastase hepar.

FOLLOW UP Pada hari pertama pasien diberi injeksi furosemid 1 gram diencerkan dengan 2 ml aquades yang diinjeksikan pada pagi hari. Furosemid adalah suatu derivat asam antranilat yang efektif sebagai diuretik. Mekanisme kerja furosemida adalah menghambat reabsorpsi natrium oleh sel tubuli ginjal. Furosemida meningkatkan pengeluaran air, natrium, klorida, kalium dan tidak mempengaruhi tekanan darah yang normal. Furosemid diindikasikan pada pasien ini karena terdepat edema paru dan ascites. Pasien juga diberi injeksi ketorolac 3x30 mg. Ketorolac adalah obat golongan analgetik non-narkotik yang mempunyai efek antiinflamasi dan antipiretik. Ketorolac bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin yang merupakan mediator yang berperan pada inflamasi, nyeri, demam dan sebagai penghilang rasa nyeri perifer. Ketorolac termasuk golongan obat antiinflamasi non steroid (NSAID). Konsentrasi puncak pemberian oral akan tercapai dalam waktu 45 menit, pemberian intramuskular 3045 menit dan intravena bolus 13 menit. Pada pasien ini ketorolac diberikan karena terdapat keluhan nyeri dada kanan dan nyeri perut. Pasien diberi injeksi mecobalamin 2 x 1 ampul. Mecobalamin merupakan vitamin B12 yang dapat berfungsi mencegah terjadinya anemia megaloblastik. Vitamin B12 juga berfungsi untuk mengatasi neuropati perifer seperti low back pain.

39

Ondansetron juga diberikan kepada pasien dalam bentuk injeksi dosis 8 mg 2x sehari. Ondansentron adalah derivate carbazalone yang strukturnya berhubungan dengan serotonin. Efek antiemetik ondansetron ini didapat melalui, blokade sentral di CTZ pada area postrema dan nukleus traktus solitaries sebagai kompetitif selektif reseptor 5-HT3 dan memblok reseptor 5- HT3 di perifer pada ujung saraf vagus di sel enterokromafin di traktusgastrointestinal. Indikasi ondansentron pada pasien ini adalah mual dan muntah. Namun jika ondansentron diberikan dalam jangka lama dapat timbul efek samping seperti konstipasi dan sakit kepala. Tablet curcuma 3x1 diberikan kepada pasien karena pasien mengeluh adanya penurunan nafsu makan. Tiap tablet mengandung Curcuma yang diserbukkan sebesar 20 mg. Kodein merupakan analgesik agonis opioid. Efek codein terjadi apabila codein berikatan secara agonis dengan reseptor opioid di berbagai tempat di susunan saraf pusat. codein pada pasien ini berfungsi sebagai antitusif karena pasien mengeluh batuk kering dan sebagai analgesik golongan opioid. Dexametason 3 x 0,5 mg pada pasien ini berguna sebagai antiinflamasi karena terdapat peradangan di sekitar kulit dada kanan pasien. Pasien juga diberikan sucralfat dengan dosis 3 x C I yang berguna sebagai sitoprotektor gaster. Pada hari kedua pasien mendapat terapi yang sama seperti sebelumnya. pada hari ketiga pasien mendapatkan terapi salbutamol 2x2mg sebagai bronkodilator agar dapat mengatasi sesak, dan MST continus yang merupakan kepanjangan morphine sulfat dikemas dalam bentuk tablet, berfungsi untuk mengatasi rasa nyeri yang berat pada pasien. Plan pada hari ketiga adalah pemeriksaan darah lengkap dan ganti verband per hari. Hari keempat pasien mendapat terapi tambahan yakni ranitidin 2x1 amp untuk mengurangi sekresi asam lambung karena pasien mengeluhkan nyeri perut. Pasien mendapat injeksi ceftriaxone yakni golongan antibiotik cephalosporin yang dapat digunakan untuk mengobati beberapa kondisi akibat infeksi, karena pada pasien ini dicurigai menderita infeksi sekunder paru. Infus yang diberi adalah D10% : RL 20 tpm. Jenis cairan dextrose 10% dimaksudkan untuk mencegah hipoglikemi pada pasien dengan kerusakan organ hepar karena terhambatnya proses glukogenesis di hepar. RL diberikan untuk menambah elektrolit pasien. Hari kelima pasien mendapat terapi Laxadin syr dosis 3 x 1C karena mengeluh sulit BAB. Hari keenam terapi lanjut. Hari ketujuh terapi lanjut, plan tambahan adalah USG mammae dextra

40

namun pasien mengeluh tidak dapat berbaring lama sehingga USG dibatalkan, tetapi pasien menyetujui tindakan pungsi ascites. Hari kedelapan injeksi furosemid dan injeksi ceftriaxone dihentikan. Hari kesembilan, sepuluh, dan sebelas terapi dilanjutkan. Hari ke duabelas terapi tambahan adalah Xeloda III-0-III. Xeloda merupakan obat kemoterapi untuk mencegah metastasis kanker. Plan yang dilaksanakan adalah cek darah lengkap, dan USG. Hari ketigabelas dan keempatbelas terapi dilanjutkan. Hari kelimabelas pasien pulang. 12

41

BAB V

Kesimpulan

1. Telah dilaporkan Ny. P, perempuan berumur 52 tahun seorang Ibu Rumah Tangga datang ke IGD tanggal 24 Desember 2015 dengan keluhan sesak napas, batuk kering, nyeri dada kanan, benjolan di payudara kanan, perut terasa penuh dan nyeri, nafsu makan dan berat badan menurun serta pasien memiliki riwayat operasi kanker payudara kanan.

2. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat didiagnosis sebagai Efusi Pleura et causa Ca mammae dd Pleuritis dan Ca mammae metastase hepar.

3. Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan torakosentesis dengan kombinasi pleurodesis, jika setelah dilakukan torakosentesis efusi kembali, maka dapat dicurigai adanya pleuritis. Jika setelah torakosentesis dilakukan namun pasien masih merasa sesak napas dan ditemukan gambaran radiolusen thorax, dapat dicurigai terjadinya pneumothorax.

4. Secara umum penatalaksanaan yang dillakukan untuk perbaikan keadaan umum sudah tepat, namun karena kurangnya sumber daya, pihak rumah sakit merujuk pasien ke RS Banjarmasin untuk melakukan kemoterapi lagi kepada pasien sebagai tindakan paliatif yang lebih bermakna.

5. Prognosis untuk pasien adalah Dubia Ad Malam karena ca mammae sudah bermetastasis jauh dan tindakan yang dapat diberikan hanyalah tindakan paliatif/pencegahan saja.

42

Daftar Pustaka

1. Sjamsuhidajat R., Karnadihardja W., Prasetyono T., Rudiman R., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC. 2012

2. Rai I. Efusi Pleura : Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini. Denpasar: Divisi Pulmonologi Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP. 2009

3. Snell SR. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2012

4. Mescher LA. Histologi Dasar Junqueira Teks dan Atlas. Edisi 12. Jakarta: EGC 2012

5. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2012

6. Walker AR. Prognostic and Predictive Factors in Breast Cancer. 2th Edition. Informa Helalthcare. 2008

7. Papadakis AM. Current Medical Diagnosis and Treatment 2015. 54th Edition. McGrawhill Education. 2015

8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Nasional Penanganan Kanker:

Kanker Payudara. 2015

9. Berger DP. Concise Manual of Hematology and Oncology. New York: Springer. 2008

10. Ferronica, R. Kuliah Kanker Payudara. Palangka Raya: RSUD Doris Sylvanus. 2015

11. Rovere, G. Early Breast Cancer From Screening to Multidisciplinary Management. New York: Taylor and Francis Group. 2006

12. Syarif A., Estuningtyas A., Setiawati A., dkk. Farmakolgi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta:

Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2007

43