Anda di halaman 1dari 13

Penanganan dan Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Urologi

Non Trauma
Oleh :
dr. Hendra Sutapa,SpU
Bagian/SMF Bedah RSUD Ulin Banjarmasin

Kegawatdaruratan Urologi bisa disebabkan oleh karena trauma


urogenitalia maupun non traumatika. Pada trauma urogenitalia, biasanya dokter
cepat memberikan pertolongan dan jika fasilitas yang tersedia tidak memadai,
biasanya langsung merujuk ke tempat yang lebih lengkap. Berbeda halnya dengan
kedaruratan urogenitalia non traumatika, yang sering kali tidak terdiagnosis
dengan benar, menyebabkan kesalahan penanganan maupun keterlambatan dalam
melakukan rujukan ke tempat yang lebih lengkap, sehingga menyebabkan
terjadinya kerusakan organ dan bahkan ancaman terhadap jiwa pasien. Beberapa
kedaruratan urologi non trauma tersebut diantaranya adalah : (1)Urosepsis,
(2)Sumbatan aliran urine akut (Retensi urine, anuria, kolik). (3)Hematuri, (4)
Strangulasi (torsio testis, priapismus, parafimosis).
Urosepsis
Urosepsis adalah keadaan septikemia yang berasal dari fokus infeksi di
traktus urinarius. Insiden urosepsis merupakan 1/3 dari seluruh kejadian
septikemia. Mortalitasnya mencapai 15% dan akan menjadi 50-90% bila disertai
dengan syok, karena itu untuk menekan mortalitasnya, pertolongan harus cepat
dan adekuat. Karena merupakan penyebaran infeksi, maka kuman penyebabnya
sama dengan kuman penyebab infeksi primer di traktus urinarius yaitu golongan
kuman coliform gram negatif seperti Eschericia coli, Klebsiella, Enterobacter,
Proteus dan Pseudomonas aeruginosa. E.coli merupakan penyebab terbanyak,
mencakup 46% disusul proteus sekitar 19%.
Patogenesa dari gejala klinis urosepsis adalah akibat dari masuknya
endotoksin, suatu komponen lipopolisakarida dari dinding sel ke dalam sirkulasi
darah. Adanya endotoksin ini menyebabkan terjadinya reaksi hemopoetik. Sistem
makrofag melalui monosit akan memproduksi mediator yaitu interleukin yang
mempengaruhi pusat pengatur suhu di hipotalamus dan menimbulkan febris.
Sekitar 10% penderita septikemia kuman gram negatif pada awalnya tidak
menunjukkan reaksi febris.
Reaksi hemopoetik selain menghasilkan interleukin, juga menghasilkan
mediator yang lain. Mediator tersebut mengaktifkan komponen yang berperan
aktif dalam koagulasi seperti komplemen, fibrinolitik, kinin, faktor XII. Reaksi
hemolitik ini bila berlanjut terus dapat menyebabkan terjadinya fibrinolisis dan
deseminasi koagulasi intravaskular. Aktivasi dari kinin menyebabkan terjadinya
vasodilatasi dan meningkatnya permeabilitas vaskuler.
Diagnosis dari urosepsis dibuat berdasarkan akumulasi data yang didapat
dari anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium dan rongenologik. Dari anamnesa,

data yang positif adalah adanya demam, panas badan dengan menggigil dengan
didahului atau disertai gejala dan tanda obstruksi aliran urin seperti nyeri
pinggang, kolik dan atau benjolan diperut atau pinggang. Keluhan febris yang
terjadi setelah gejala infeksi saluran kencing bagian bawah yaitu polakisuria dan
disuria juga sangat mencurigakan terjadinya urosepsis. Demikian pula febris yang
menyertai suatu manipulasi urologik. Pada pemeriksaan fisik yang ditemukan
dapat sangat bervariasi. Pada keadaan yang dini, keadaan umum penderita masih
baik, tekanan darah masih normal, nadi biasanya meningkat dan temperatur
biasanya meningkat antara 38-40 C.
Sepsis yang telah lanjut memberikan gejala atau tanda-tanda berupa
gangguan beberapa fungsi organ tubuh, antara lain gangguan pada fungsi
kardiovaskuler, ginjal, pencernaan, pernapasan dan susunan saraf pusat.
Tabel 1. Definisi Sepsis
Keadaan
SIRS

Kriteria
Terdapat paling sedikit dua dari beberapa kriteria dibawah ini :
1. suhu tubuh > 38 C atau < 36 C
2. Denyut nadi > 90 x
3. Frekuensi nafas > 20 atau PaCO2 < 32
4. Leukosit > 12000 atau <4000/dL atau lekosit muda > 10%
Sepsis
SIRS dengan tanda-tanda infeksi
Sepsis Berat
Sepsis disertai dengan hipotensi (sistole < 90 mmHg), atau terdapat disfungsi
organ atau hipoperfusi (yaitu terdapatnya salah satu dari keadaan ini :
hipoksemi, peningkatan asam laktat atau oliguri)
Syok Septik
Sepsis disertai dengan hipotensi dan hipoperfusi
Dikutip dari : concencus Conference Criteria Defining Sepsis dalam Lazaron V dan Barke RS.Uro
Clin of N Am 1999, 26, hal 688

Pemeriksaan status lokalis sepanjang traktus urinarius penting untuk


menentukan pre eksisting anomalinya dan yang diketemukan sangat bervariasi
tergantung kelainan primernya. Pada umumnya pre eksisting anomali adalah halhal yang menyebabkan stasis urin seperti urolithiasis, stenosis, obstruksi bladder
outlet, antara lain prostat hipertrofi, striktura uretra, dll serta dapat pula stasis
urin karena buli-buli neuropati. Pemeriksaan laboratorium yang mendukung
diagnosa urosepsis adalah adanya lekositosis dengan hitung deferensial ke kiri,
lekosituria dan bakteriuria.
Pemeriksaan pembiakan urin dan test kepekaan antibiotika sangat penting
untuk menentukan jenis antibiotika yang diberikan. Pemeriksaan roentgen yang
sederhana yang dapat dikerjakan adalah foto polos abdomen. Pemeriksaan ini
sering sangat membantu menegakkan diagnosis urosepsis serta menentukan fokus
dari infeksi. Yang diperhatikan pada hasil foto adalah adanya bayangan radio opak
sepanjang traktus urinarius, kontur ginjal dan bayangan/garis batas muskulus
psoas. Pemeriksaan pyelografi intravena (IVP) dapat memberikan data yang
penting, yaitu macam kelainan primer urologiknya, lokalisasi dan derajat dari
obstruksi dan fungsi dari ginjal. Bila pemeriksaan IVP tidak dapat dikerjakan
karena kreatinin serum terlalu meningkat, maka pemeriksaan ultrasonografi akan
sangat membantu menentukan adanya obstruksi dan juga dapat untuk
membedakan antara hidro dan pyelonefrosis.

Penanganan penderita urosepsis harus cepat dan adekuat. Pada prinsipnya


penanganan terdiri dari :
1. Penanganan gawat (syok) ; resusitasi ABC
2. Pemberian antibiotika
3. Resusuitasi cairan dan elektrolit
4. Tindakan definitif (penyebab urologik)
Pemberian antibiotik yang segera dan efektif merupakan kunci dari
keberhasilan penanganan urosepsis. Karena harus cepat dan efektif maka
antibiotika yang diberikan adalah yang berspektrum luas dan mencakup semua
kuman yang sering menyebabkan urosepsis yaitu golongan aminoglikosida atau
golongan sefalosforin generasi ke III. Untuk golongan aminoglikosida, misalnya
gentamisin. Sedangkan untuk sefalosforin generasi ke-3 dianjurkan diberikan 2 gr
dengan interval 6-8 gram dan untuk golongan cefoperazone dan cefriaxone
dengan interval 12 jam. Yang dimaksusd dengan resusitasi cairan, elektrolit dan
asam basa adalah mengembalikan keadaan tersebut menjadi normal. Urosepsis
adalah penyakit yang cukup berat sehingga biasanya oral intake menurun.
Keadaan demam/febris juga memerlukan cairan ekstra. Kebutuhan cairan dan
terapinya dapat dipantau dari tekanan darah, tekanan vena sentral dan produksi
urine. Bila penderita dengan hipotensi atau syok (tensi < 90/60 mmHg), maka
diberikan sejumlah volume cairan sehingga tekanan vena sentral yang dipantau
lewat pipa CVP bertahan sekitar 10-15 cm H2O dan diberikan larutan kristaloid
dengan kecepatan 15-20 ml/menit.
Bila terdapat gangguan elektrolit juga harus dikoreksi. Bila K serum 7
meq/L atau lebih perlu dilakukan hemodialisa. Hemodialisa juga diperlukan bila
terdapat Kreatinin serum > 10 mg%, BUN > 100 mg% atau terdapat edema paru.
Drainase yang segera perlu dikerjakan bila terdapat timbunan nanah misalnya
pyonefrosis atau hidronefrosis berat (derajat IV). Pyonefrosis dan hidronefrosis
yang berat menyebabkan terjadinya iskemia sehingga mengurangi penetrasi
antibiotika. Drainase dapat dikerjakan secara perkutan atau dengan operasi biasa
(lumbotomi). Penderita yang telah melewati masa kritis dari septikemia maka
harus secepatnya dilakukan tindakan definitif untuk kelainan urologi primernya.
Retensi Urine
Retensi urin adalah keadaan dimana penderita tidak dapat mengeluarkan
urin yang terkumpul didalam buli-buli sehingga kapasitas maksimal dari buli-buli
terlampaui. Adapun kapasitas maksimal pada dewasa adalah 400-500 cc,
sedangkan anak-anak : (umur + 2) x 30 ml.
Penyebab retensi urine
- Kelemahan detrusor
Cedera/gangguan pada sum-sum tulang belakang, kerusakan serat saraf
( diabetes melitus), detrusor yang mengalami peregangan/dilatasi yang
berlebihan untuk waktu yang lama.
- Gangguan koordinasi detrusor-sfingter (dis-sinergi) :
Cedera/gangguan sumsum tulang belakang di daerah cauda equina.

Hambatan pada jalan keluar : kelainan kelenjar prostat (BPH, Ca),


striktura uretra, batu uretra, kerusakan uretra (trauma), fimosis,
parafimosis, gumpalan darah di dalam buli-buli (clot retention) dll.
Akibat retensi urin
- Buli-buli akan mengembang melebihi kapasitas maksimal sehingga
tekanan didalam lumennya dan tegangan dari dindingnya akan meningkat.
- Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut, tekanan yang meningkat didalam
lumen akan menghambat aliran urin dari ginjal dan ureter sehingga terjadi
hidroureter dan hidronefrosis dan lambat laun terjadi gagal ginjal.
- Bila tekanan didalam buli-buli meningkat dan melebihi besarnya hambatan
didaerah uretra, urin akan memancar berulang-ulang (dalam jumlah
sedikit) tanpa bisa ditahan oleh penderita, sementara itu buli-buli tetap
penuh dengan urin. Keadaan ini disebut inkontinensia paradoksa atau
overflow incontinence
- Tegangan dari dinding buli-buli terus meningkat sampai tercapai batas
toleransi dan setelah batas ini dilewati, otot buli-buli akan mengalami
dilatasi sehingga kapasitas buli-buli melebihi kapasitas maksimumnya,
dengan akibat kekuatan kontraksi otot buli-buli akan menyusut.
- Retensi urine merupakan predileksi untuk terjadinya infeksi saluran kemih
(ISK) dan bila ini terjadi, dapat menimbulkan keadaan gawat darurat yang
serius seperti pielonefritis, urosepsis, khususnya pada penderita usia lanjut.
Gambaran klinis
- Rasa tidak nyaman hingga rasa nyeri yang hebat pada perut bagian bawah
hingga daerah genital
- Tumor pada perut bagian bawah
- Tidak dapat kencing
- Kadang-kadang urin keluar sedikit-sedikit, sering, tanpa disadari, tanpa
bisa ditahan (inkontinensia paradoksa)
Penatalaksanaan
Bila diagnosis retensi urine sudah ditegakkan secara benar,
penatalaksanaan ditetapkan berdasarkan masalah yang berkaitan dengan penyebab
retensi urinnya. Pilihannya adalah :
1. Kateterisasi
2. Sistostomi suprapubik (trokar, terbuka)
3. Pungsi suprapubik
Anuria
Manifestasi dari sumbatan total aliran urine pada sistem saluran kemih
sebelah atas adalah anuria. Anuria adalah berkurangnya produksi urine hingga
kurang dari 200 ml dalam 24 jam. Anuria obstruktif adalah anuria yang
disebabkan oleh obstruksi pasca renal. Anuria obstruktif ini terjadi jika terdapat
sumbatan saluran kemih bilateral atau sumbatan saluran kemih unilateral pada
ginjal tunggal. Selain disebabkan oleh adanya sumbatan di saluran kemih, anuria
juga bisa disebabkan oleh perfusi darah ke jaringan ginjal yang berkurang (disebut
sebagai anuria pre-renal) atau kerusakan pada jaringan ginjal (anuria intra renal).

Gambaran klinis
Pada anamnesis pasien mengeluh tidak kencing atau kencing hanya
sedikit, yang kadang kala didahului oleh keluhan obstruksi yang lain yaitu nyeri di
daerah pinggang atau kolik, dan tidak jarang diikuti dengan demam. Jika
didapatkan riwayat adanya kehilangan cairan, asupan cairan yang berkurang, atau
riwayat menderita penyakit jantung, harus diwaspadai adanya faktor penyebab pre
renal. Perlu ditanyakan kemungkinan pemakaian obat-obat nefrotoksik,
pemakaian bahan kontras untuk foto radiologi, setelah menjalani radiasi di daerah
perut sebelah atas, riwayat reaksi tranfusi hemolitik, atau riwayat penyakit ginjal
sebelumnya. Kesemuanya untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab
intrarenal. Diperiksa keadaan hidrasi pasien dengan mengukur tekanan darah, nadi
dan perfusinya. Lebih baik jika dapat dipasang manometer tekanan vena sentral
atau CVP sehingga dapat diketahui keadaan hidrasi pasien dengan tepat dan
mudah. Pemeriksaan laboratorium sedimen urine menunjukkan lekosituria atau
hematuria. Pemeriksaan darah rutin diketemukan leukositosis, terdapatnya
gangguan faal ginjal, tanda asidosis atau hiperkalemia. Foto polos abdomen
ditujukan untuk mencari adanya batu opak pada saluran kemih, atau bayangan
pembesaran ginjal. Pemeriksaan ultrasonografi abdomen penting karena dapat
mengetahui adnya hidronefrosis atau pionefrosis, dan dengan tuntunan USG dapat
dilakukan pemasangan kateter nefrostomi.
Terapi
Jika tidak segera diatasi, maka akan menimbulkan penyulit berupa uremia,
infeksi dan terjadi SIRS yang berakhir dengan kematian. Oleh karena itu sambil
memperbaiki keadaan pasien, secepatnya dilakukan diversi/pengeluaran urine.
Pengeluaran urine dapat dilakukan melalui pemasangan kateter nefrostomi atau
mungkin dilakukan pemasangan kateter double J. Pemasangan kateter nefrostomi
dapat dilakukan perkutan yaitu dengan tuntunan ultrasonografi atau dengan
operasi terbuka, yaitu memasang kateter yang diletakkan di kaliks ginjal agar
urine atau nanah yang berada pada sistem pelvikalises ginjal dapat dikeluarkan.
Kadang-kadang pasien membutuhkan bantuan hemodialisa untuk mengatasi
penyulit akibat uremia.
Kolik Ureter atau Kolik Ginjal
Kolik ureter atau kolik ginjal adalah nyeri pinggang hebat yang datangnya
mendadak, hilang timbul (intermiten) yang terjadi akibat spasme otot polos untuk
melawan suatu hambatan. Perasaan nyeri bermula di daerah pinggang dan dapat
menjalar ke seluruh perut, ke daerah inguinal, testis atau labium. Penyebab
sumbatan umumnya adalah batu, bekuan darah atau febris yang berasal dari ginjal
dan turun ke ureter. Batu kecil yang turun ke pertengahan ureter pada umumnya
menyebabkan penjalaran nyeri ke pinggang sebelah lateral dan seluruh perut. Jika
batu turun mendekati buli-buli biasanya disertai dengan keluhan lain berupa
sering kencing dan urgensi.
Gambaran klinis
Pasien tampak gelisah, nyeri pinggang, selalu ingin berganti posisi dari
duduk, tidur, kemudian berdiri guna memperoleh posisi yang dianggap tidak
nyeri. Denyut nadi meningkat karena kegelisahan dan tekanan darah meningkat

pada pasien yang sebelumnya normotensi. Tidak jarang dijumpai adanya


pernapasan cepat dan grunting terutama pada saat puncak nyeri. Jika disertai
demam harus diwaspadai terhadap adanya infeksi yang serius atau urosepsis.
Dalam keadaan ini pasien harus secepatnya dirujuk karena mungkin memerlukan
tindakan drainase urine. Palpasi pada abdomen dan perkusi pada daerah pinggang
akan terasa nyeri.
Laboratorium
Pemeriksaan sedimen urine sering menunjukkan adanya sel-sel darah
merah. Tetapi pada sumbatan total saluran kemih tidak didapatkan sel-sel darah
merah, yaitu kurang lebih terdapat pada 10 % kasus. Ditemukannya piuria perlu
dicurigai kemungkinan adanya infeksi, sedangkan didapatkannya kristal-kristal
pembentuk batu (urat, kalsium oksalat, atau sistin) dapat diperkirakan jenis batu
yang menyumbat saluran kemih.
Pencitraan
Pemeriksaan foto polos perut ditujukan untuk mencari adanya batu opak di
saluran kemih, tetapi hal ini seringkali tidak tampak karena tidak disertai
persiapan pembuatan foto yang baik. Ultrasonografi dapat menilai adanya
sumbatan pada ginjal berupa hidronefrosis. Setelah episode kolik berlalu
dilanjutkan dengan pemeriksaan foto PIV.
Terapi
Serangan kolik harus segera diatasi dengan medikamentosa ataupun
dengan tindakan lain. Obat-obat yang sering dipakai utnuk mengatasi serangan
kolik adalah antispasmodik, analgetik. Jika pasien mengalami episode kolik yang
sulit ditanggulangi, ditawarkan untuk pemasangan kateter ureter double J (DJ
stent) yaitu suatu kateter yang ditinggalkan mulai dari pelvis renalis, ureter hingga
buli-buli. Pasien yang menunjukkan gejala-gejala gangguan sistem saluran cerna
(muntah-muntah atau ileus) sebaiknya dimasukkan ke rumah sakit untuk hidrasi
pasien tetap terjaga. Diuresis pasien harus diperbanyak karena peningkatan
diuresis akan mengurangi frekuensi serangan kolik.
Hematuria
Hematuria berarti didapatkannya sel darah merah pada urine, pada
umumnya dikategorikan baik gross maupun mikroskopik. Untuk mikroskopik
hematuria dikatakan apabila didapatkan > 3 s/d 5 sel darah merah/lapang pandang.
Gross hematuria bisa disertai dengan clot/bekuan darah dimana dapat berasal dari
perdarahan di ureter/ginjal, buli-buli dan prostat.
Inisial hematuria : penyebabnya ada pada proksimal urethra atau di leher/dasar
buli-buli.
Total hematuria : penyebabnya ada di buli-buli, ureter atau ginjal.
Idiopatic hematuria adalah hematuria dimana penyebabnya tidak dapat ditentukan.
False/pseudohematuria : adalah diskolorasi dari urine karena pigmen dari pewarna
makanan dan myoglobin.
Diagnosis
Diagnosis pada saat awal adalah dengan memastikan adanya sel darah
merah pada urine. Hal ini penting oleh karena warna darah pada urine bisa
disebabkan oleh : hemoglobinuria, myoglobinuria, pigmen makanan, zat pewarna

makanan, obat-obatan seperti phenothiazine, phenazopyridine, porphyrin,


phenolptalein.
Penyebab Hematuria
- Renal : infeksi, kongenital anomali, tumor, trauma, batu
- Buli : infeksi, batu, tumor, trauma
- Urethra : penyakit menular seksual, trauma, benda asing, instrumentasi
- Prostat : infeksi, BPH, kanker prostat
- Bleeding disorder
Adapun sebanyak 20 % dari penderita tidak diketahui penyebabnya meskipun
telah dilakukan pemeriksaan urologi lebih lanjut..
Anamnesis
Dalam mencari penyebab hematuria perlu digali data yang terjadi pada
saat episode hematuri, antara lain : bagaimanakah warna urine yang keluar?,
apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah?, dibagian manakah pada
saat miksi urine berwarna merah?, apakah diikuti dengan perasaan sakit?.
Pemeriksaan fisik
Perlu diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin merupakan
manifestasi dari penyakit ginjal. Syok hipovolemik dan anemia mungkin
disebabkan karena banyak darah yang keluar. Palapasi bimanual pada ginjal perlu
diperhatikan adanya pembesaran ginjal akibat tumor, obstruksi, ataupun infeksi
ginjal. Massa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena retensi bekuan darah
pada buli-buli. Colok dubur dapat memberikan informasi adanya pembesaran
prostat benigna maupun karsinoma prostat.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan urinalisis dapat mengarahkan kita kepada hematuria yang
disebabkan oleh faktor glomeruler ataupun non glomeruler. Pada pemeriksaan pH
urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organisme pemecah urea di
dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang sangat asam mungkin
berhubungan dengan batu asam urat. Sitologi urine diperlukan untuk mencari
kemungkinan adanya keganasan sel-sel urotelial. IVP dapat mengungkapkan
adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor-tumor
urotelium, trauma saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih.
Pemeriksaan USG berguna untuk melihat adanya massa yang solid atau kistus,
adanya batu non opak, bekuan darah pada buli-buli/pielum, dan untuk mengetahui
adanya metastasis tumor di hepar. Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi
dikerjakan jika pemeriksaan penunjang di atas belum dapat menyimpulkan
penyebab hematuria. Tindakan ini biasa dilakukan setelah bekuan darah yang ada
di dalam buli-buli dibersihkan sehingga dapat diketahui asal perdarahan.
Penatalaksanaan
Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi
urine, dicoba dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai
cairan garam fisiologis, tetapi jika tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya
dirujuk untuk menjalani evakuasi bekuan darah transuretra dan sekaligus
menghentikan sumber perdarahan. Jika terjadi eksanguinasi yang menyebabkan
anemia, harus dipikirkan pemberian transfusi darah, demikian juga jika terjadi
infeksi harus diberikan antibiotika. Setelah hematuria dapat ditanggulangi,

tindakan selanjutnya adalah mencari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan


masalah primer penyebab hematuria.
Akut Skrotum
Akut skrotum adalah keadaan-keadaan dimana didapatkan adanya nyeri
mendadak yang hebat didalam skrotum dan seringkali disertai pembengkakan dari
isi skrotum. Keadaan ini memerlukan penanganan yang cepat dan tepat karena
beberapa penyebab dari akut skrotum ini adalah problem vaskular sehingga
prognosanya sangat dipengaruhi oleh lamanya gangguan vaskular tersebut
berlangsung. Adapun differensial diagnosis yang harus dipertimbangkan dalam
menangani akut skrotum adalah :
1. Torsio testis
2. Epididimitis
3. Hernia inkarserata
4. Torsio apendik testis
5. Torsio apendik epididimis
6. Tumor testis
Torsio Testis
Ada 2 puncak insiden torsio testis, yaitu tahun pertama dan pubertas.
Insiden torsio testis pada 24 jam pertama kelahiran cukup tinggi dan mungkin
sebagian besar darinya terjadi intrauterin sehingga pada saat lahir penderita ini
mempunyai massa intraskrotal padat, dan akhirnya kehilangan testis karena
orchidektomi atau atropi. Data yang diperoleh dari penelitian di RSUD dr.
Soetomo selama 2 tahun (1 Januari 1989-31 Desember 1990) telah terdapat 75
kasus torsio testis yang telah ditangani. Sebanyak 43 kasus diantaranya telah
diperiksa oleh dokter dan 25 kasus (58%) didiagnosis salah. Dan dari 10 kasus
yang telah diperiksa oleh paramedis, 9 kasus diantaranya didiagnosis salah.
Etiologi
Desensus testis ke dalam skrotum yang normal membawa prosessus
vaginalis, yakni penonjolan dari kantong peritoneum. Biasanya prosesus ini akan
mengalami obliterasi bagian proksimalnya sehingga hanya tersisa bagian yang
mengelilingi testis saja. Oleh karena epididimis melekat pada dinding
posterolateral skrotum, maka pembungkusan testis oleh tunika vaginalis ini tidak
lengkap, dan funikulus spermatikus pun tidak terbungkus oleh tunika vaginalis ini.
Pada testis yang epididimis dan ujung distal funikulus spermatikusnya terbungkus
oleh tunika vaginalis, sehingga memungkinkan testis ini berputar didalam tunika
vaginalis.
Klinis
Gejala utama dari torsio testis adalah nyeri testis yang hebat dan biasanya
mendadak. Nyeri ini biasa terbatas pada skrotum tetapi bisa juga menjalar
sepanjang perjalanan funikulus spermatikus yakni ke inguinal dan perut bagian
bawah. Pada beberapa penderita nyeri terutama dirasakan di perut bagian bawah
ipsilateral bahkan di perut bagian atas atau di pinggang. Testis yang bersangkutan
membengkak, letaknya lebih tinggi dan horisontal dengan funikulus spermatikus
yang menebal, kadang-kadang bisa diraba adanya lilitan funikulus spermatikus.

Pada saat permulaan epididimis masih teraba tetapi tidak pada posisi yang normal.
Dan penderita mengalami mual, muntah dan panas badan. Torsio testis sering
mengalami reposisi spontan, hal ini dapat dibuktikan dengan banyaknya penderita
yang mempunyai riwayat serangan yang sama pada masa sebelumnya dan sembuh
dengan sendirinya. Kesalahan diagnosa yang seringkali dibuat adalah epididimitis
dan merupakan penyebab utama keterlambatan pengobatan dan rendahnya angka
viabilitas testis. Tanda dari Prehn adalah berkurang atau hilangnya nyeri pada
epididimitis apabila testis diangkat, sedangkan pada torsio testis nyerinya tidak
akan berkurang. Akan tetapi banyak ahli yang berpendapat bahwa tanda dari
Prehn ini tidak bisa dijadikan pegangan.
Penatalaksanaan
Pada setiap kasus torsio testis harus selalu dicoba pada kesempatan
pertama untuk melakukan detorsi manual, kecuali nyata-nyata telah terjadi
perlekatan testis ke dinding skrotum. Kadang-kadang hanya dengan mengangkat
testis sudah bisa terjadi reposisi, tetapi apabila belum berhasil maka dicoba
memutar ke testis lateral, apabila belum berhasil juga maka dicoba memutar ke
medial. Keberhasilan detorsi manual tidak menghilangkan indikasi untuk
melakukan eksplorasi oleh karena reposisi manual testis tidak menjamin bisa
mengembalikan testis ke posisinya yang normal. Apabila pada eksplorasi
didapatkan torsio testis atau tanda-tanda bekas torsio testis yang dapat berupa
testis yang kebiruan, hematoma pada funikulus spermatikus atau hidrokel
sekunder, maka tergantung pada viabilitas dari testisnya apakah akan dilakukan
orchidopeksi atau orchidektomi, dan dianjurkan dengan orchidopeksi kontra
lateral.
Cara orchidopeksi adalah dengan memasang 3 jahitan antara tunika
albuginea dan tunika dartos dengan mempergunakan bahan yang tidak diserap
misalnya sutera. Tamil melaporkan terjadinya torsio testis kontra lateral 5 tahun
setelah orchidopeksi mempergunakan chromic catgut. Sedangkan Kuntze
melaporkan 2 kasus torsio pada testis yang telah difiksasi dengan chromic
catgut.
Kedaruratan Penis
Anatomi penis
Penis terdiri dari 3 jaringan erektil yaitu 2 buah korpora kavernosa dan 1
korpus spongiosum yang membungkus urethra anterior dan berakhir disebelah
distal sebagai glans penis. Korpora kavernosa dibungkus oleh tunika albuginea
yang merupakan jaringan elastis dan kolagen yang memiliki kemampuan untuk
menyesuaikan diri pada saat ereksi atau faksid. Ketiga korpora ini secara bersamasama dibungkus oleh fasia dari colles. Tiap-tiap korpus terdiri dari jaringan
berongga yang berupa lakunae atau trabekel dan terdiri atas endotel dan lapisan
otot polos. Korpora akan menjadi tegang dan mengeras bila lakuna-lakuna
tersebut penuh berisi darah (saat ereksi) dan jika darah sudah dipompa keluar
maka penis akan melemah (flaksid).

Ereksi
Yang memegang peranan penting pada proses ereksi adalah jaringan
erektil penis yaitu : otot-otot polos kavernosus, arteriolar dan arteri. Pada keadaan
flaksid (rangsangan simpatik) terjadi peningkatan tonus dari otot-otot polos
tersebut sehingga darah tidak dapat mengisi rongga-rongga sinusoid. Sebaliknya
rangsangan parasimpatik akan menyebabkan relaksasi sinusoid, dilatasi arterial
dan kompresi vena sehingga rongga sinusoid akan terisi darah dan korpora
menjadi tegang/keras.
Priapismus
Priapismus adalah ereksi berkepanjangan tanpa disertai hasrat seksual dan
sering disertai rasa nyeri. Istilah priapismus berasal dari kata Yunani Priapus
yaitu nama dewa kejantanan. Menurut etiologinya, priapismus dibedakan menjadi
primer (idiopatik) dan sekunder. Priapismus sekunder dapat disebabkan oleh
kelainan pembekuan darah (anemia bulan sabit, leukemi dan emboli lemak),
trauma perineum/genitalia, nerogen (anestesi regional), keganasan, obat-obatan
(alkohol, psikotropik, antihipertensi) dan injeksi intrakavernosa dengan zat
vasoaktif yang saat ini mulai banyak dilakukan oleh para dokter sebagai salah satu
cara diagnosis dan terapi impotensia.
Kegagalan penis untuk melemas kembali ini dapat terjadi karena :
gangguan mekanisme veno-oklusi (outflow) sehingga darah tak dapat keluar
dari jaringan erektil, atau akibat peningkatan aliran darah ke jaringan erektil
(inflow), sehingga dibedakan 2 jenis priapismus yaitu :
1. Low-flow Priapismus (statis=Ischemic) yaitu berupa ereksi
berkepanjangan dan diikuti rasa nyeri.
2. High-Flow Priapismus (non-ischemic) yang sering tanpa rasa nyeri dan
prognosanya baik.
Lue dkk (1986) membedakan keduanya dengan mengukur tekanan dan
memeriksa gas darah intrakavernosa. Ereksi berkepanjangan 4-6 jam harus
dicurigai priapismus. Nyeri biasanya terjadi 6-8 jam. Spycher & Hauri (1986)
menyatakan bahwa akibat kegagalan hemodinamik pada korpora kavernosa
pertama-tama akan terjadi edem jaringan pada interstitiel trabekula, yang
kemudian setelah 24 jam terjadi kerusakan dan nekrose sel-sel yang luas. > 48 jam
terjadi pembekuan darah dalam kaverne dan destruksi endotel sehingga jaringanjaringan trabekel kehilangan daya elastisitasnya.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang teliti diharapkan dapat diketahui penyebab priapismus.
Pemeriksaan lokal akan dijumpai batang penis yang tegang tanpa disertai
ketegangan pada glans penis. Adanya pulsasi a.kavernosa dengan bantuan Doppler
Sonografi dan analisa gas darah yang diambil intrakavernosa dapat membedakan
jenis ischemic atau non ischemic.
Terapi
Prinsipnya adalah sesegera mungkin mengeluarkan darah yang ada di
korpora kavernosa karena akan memperberat kerusakan jaringan erektil yang amat

10

menentukan reversibilitas potensi seksual penderita. Terapi priapismus tidak


spesifik, yaitu :
1. Konservativ, dilakukan pada priapismus sekunder sambil mengobati
penyakit primernya. Meliputi pemberian hidrasi yang baik, sedativa,
enema dengan es saline, kompres pada skrotum atau penis, masase
prostat dan epidural anestesi
2. Aspirasi dan irigasi intrakavernosa, aspirasi darah intrakavernosa saja
atau kemudian disusul irigasi (instilasi) zat adrenergik yang diencerkan,
memberi respon yang sangat baik pada priapismus akibat injeksi
vasodilator intrakavernosal. Cara ini dapat pula dicobakan pada
priapismus spontanea non iskemik atau iskemia derajat ringan dengan
hasil yang cukup baik.
3. Jalan pintas (shunting) dari kavernosa, tindakan ini harus segera
diperkirakan terutama pada priapismus veno-oklusive (static) atau yang
gagal dengan terapi medikamentosa/aspirasi. Hal ini untuk mencegah
timbulnya sindrom kompartemen yang akan menekan a.kavernosa yang
berakibat iskemi korporal.
- Pintas Korporo-Granular, melakukan pintas korpora kavernosa
dengan glans penis sehingga aliran darah vena akan keluar dari
korpora kavernosa dan diharapkan aliran darah arterial akan kembali
normal.
- Pintas Korporo-Spongiosum, pada priapismus yang terjadi beberapa
hari bagian distal kavernosum sering menjadi fibrotik sehingga tak
mungkin mengalirkan darah dari kavernosum ke spongiosum secara
adekuat, sehingga perlu dilakukan pintas disebelah proksimal.
- Pintas Safeno-Kavernosum, dengan anestesi dibuat 2 insisi yaitu diatas
v. Safena dan pada lateral basis penis. V. Safena dibebaskan dari
insersinya kedalam vena femoralis. Dibuat terowongan subkutan
antara v. Safena dengan basis penis. V. Safena ditarik melalui
terowongan tersebut kemudian di anastomosekan dengan jendela yang
sudah dibuat pada tunika albuginea korpus kavernosum dan dijahit
jelujur 2 semisirkuler.
Strangulasi Penis
Strangulasi penis adalah terjeratnya penis oleh benda yang melingkar pada
penis sehingga menimbulkan gangguan hemodinamik disebelah distal jeratan,
berupa bendungan aliran darah vena yang berakibat edem, hipoksemia sampai
nekrose jaringan. Merril membedakan strangulasi penis menjadi dua, yaitu yang
menimpa orang dewasa dan yang menimpa anak-anak/bayi. Pada dewasa biasanya
karena kesengajaan memasukkan benda berongga atau menjerat penisnya pada
saat ereksi. Benda yang dimasukkan bisa cincin karet/logam, pipa, botol atau tali.
Sedang pada anak/bayi dapat disebabkan oleh kelalaian orang tua misalkan
melingkarkan tali pada batang penis anaknya dengan tujuan mencegah enuresis,
atau karena terjerat seutas rambut yang terdapat pada popok bayi, ataupun karena
sengaja anak yang lebih besar bermain-main dengan melingkarkan tali pada penis.

11

Karena strangulasi penis adalah kedaruratan vaskular pada penis maka


pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan suhu, warna, sensibilitas, denyut nadi
(dapat dibantu dengan Doppler Sonografi) dan miksi. Kelainan yang ditemukan
tergantung pada lamanya strangulasi, mulai dari edem sampai nekrose penis
bagian distal jeratan.
Penatalaksanaan
Pada prinsipnya benda yang menjerat penis harus segera dikeluarkan.
Caranya tergantung pada bahan, ukuran dan lama jeratan. Jeratan oleh cincin baja
sulit dikeluarkan apalagi bila ada edem hebat disebelah distal jeratan. Bila edem
belum terlalu besar, pelepasan dapat dilakukan seperti melepaskan cincin dari jari
tangan. Seutas pita kecil atau nylon dilewatkan dibawah cincin dengan bantuan
klem bengkok yang telah diberi pelicin sampai ke proksimal cincin. Disebelah
distal cincin, pita dililitkan pada penis yang sebelumnya telah pula diberi pelicin
2-3 cm. Ujung proksimal pita ditarik ke distal dengan sudut 95 sampai cincin
melewati lilitan pita. Prosedur ini diulangi sampai cincin keluar. Diameter penis
yang amat besar dan ketegangan penis yang hebat dapat dikurangi dengan
menusuk glans dan kulit penis hingga cairan edem beserta darah dapat
dikeluarkan dan akan memperkecil diameter penis. Cincin baja dapat pula
dikeluarkan dengan memotongnya dengan gerinda baja berkecepatan tinggi.
Tetapi alat ini belum tentu tersedia dan sering menimbulkan panas yang dapat
merusak jaringan penis, karena itu selama digerinda harus selalu ditetesi air.
Pengambilan jeratan hanya merupakan awal pengobatan strangulasi penis,
perawatan selanjutnya tergantung derajat kerusakannya. Uretrografi perlu
dilakukan bila ada kecurigaan lesi uretra. Kerusakan kulit yang luas memerlukan
debridemen dan tandur kulit.
Parafimosis
Parafimosis adalah prepusium penis yang diretraksi sampai di sulkus
koronarius tidak dapat dikembalikan pada keadaan semula dan timbul jeratan pada
penis dibelakang sulkus koronarius. Menarik (retraksi) prepusium ke proksimal
biasanya dilakukan pada saat bersenggama/masturbasi atau sehabis pemasangan
kateter. Jika prepusium tidak secepatnya dikembalikan ke tempat semula,
menyebabkan gangguan aliran balik vena superfisial sedangkan aliran arteri tetap
berjalan normal. Hal ini menyebabkan edema glans penis dan dirasakan nyeri.
Jika dibiarkan bagian penis disebelah distal jeratan makin membengkak yang
akhirnya bisa mengalami nekrosis glans penis.
Tindakan
Prepusium diusahakan untuk dikembalikan secara manual dengan teknik
memijat glans selama 3-5 menit diharapkan edema berkurang dan secara
perlahan-lahan prepusium dikembalikan pada tempatnya. Jika usaha ini tidak
berhasil, dilakukan dorsum insisi pada jeratan sehingga prepusium dapat
dikembalikan pada tempatnya. Setelah edema dan proses inflamasi menghilang,
pasien dianjurkan untuk menjalani sirkumsisi.

12

Kepustakaan
1. Smiths General Urology, 15&16th Eds., Tanagho EA, McAninch JW (eds.),
Lange Medical Books / McGraw-Hill, 2000&2004.
2. Campbells Urology, 8th Ed., Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ I
(eds.), WB Saunders Co.2002.
3. Jurnal Urologi Indonesia (JURI).Vol IV No.2-Juli 1994, IAUI, Surabaya
4. Purnomo, Basuki. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua CV Sagung Seto, Jakarta
2008
5. Wyker, A. Method Of Urology. William & Wilkins Company Publisher

13