Anda di halaman 1dari 24

BAB 1

PENDAHULUAN

Rhinosinusitis merupakan masalah kesehatan yang signifikan yang tampaknya


mencerminkan dari peningkatan frekuensi rhinitis alergi dan yang menyebabkan beban
keuangan yang besar pada masyarakat. Rhinosinusitis adalah istilah yang luas yang
mencakup beberapa penyakit, termasuk rhinosinusitis akut, rhinosinusitis kronik dengan
polip hidung atau tanpa polip hidung. Di Amerika Serikat, survei rumah tangga berbasis
populasi yang dilakukan oleh National Center for Health menemukan prevalensi rinosinusitis
dilaporkan sendiri 13% pada tahun 2009. Penyebab utamanya adalah selesma (common cold)
yang merupakan infeksi virus, alergi dan gangguan anatomi yang selanjutnya dapat diikuti
infeksi bakteri.
Rhinosinusitis sering disebut sebagai sinusitis. Sinusitis terjadi ketika sinus tersumbat
atau terlalu banyak lendir yang menyebabkan satu atau lebih rongga menjadi meradang atau
bengkak. Rhinitis alergi atau asma dapat dikaitkan dengan sinusitis kronis. Di negara-negara
Eropa Barat 40% dari anak-anak saat ini menderita rhinitis alergi sehingga menyebabkan
obstruksi pada hidung. Akibatnya dapat mengganggu pertumbuhan tulang wajah.
Rhinosinusitis adalah penyakit inflamasi yang sering ditemukan dan mungkin akan
terus meningkat prevalensinya. Rhinosinusitis dapat mengakibatkan gangguan kualitas hidup
yang berat, sehingga penting bagi dokter umum atau dokter spesialis lain untuk memiliki
pengetahuan yang baik mengenai definisi, gejala dan metode diagnosis dari penyakit
rhinosinusitis ini. Bahaya dari rhinosinusitis adalah komplikasinya ke orbita dan intrakranial.
Komplikasi ini terjadi akibat tatalaksana yang inadekuat atau faktor predisposisi yang tidak
dapat dihindari. Tatalaksana dan pengenalan dini terhadap rhinosinusitis ini menjadi yang
penting.
Preparat steroid inhalasi mempunyai keuntungan dapat memberikan efek topikal yang
maksimal pada saluran pernapasan dengan efek samping sistemik yang minimal. Beberapa
preparat steroid inhalasi yang pernah dikenal antara lain: Flunisolid, Triamsinolon Asetonid,
Beklometason dipropionat, Budesonid dan Flutikason propionat. Flutikason propionat
merupakan steroid inhalasi yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap reseptor steroid. Oleh
karena hanya sebagian kecil saja yang diabsorpsi di lambung dan mengalami metabolisme
sempurna di hepar, maka diharapkan efek sistemik yang timbul juga sangat minimal.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
I.

ANATOMI

Sinus paranasal adalah ruang berisi udara yang terletak di dalam tulang
tengkorak dan wajah. Terdapat empat pasang sinus yaitu maksila, frontal, sphenoid,
dan ethmoid. Masing-masing sinus mempunyai muara ke rongga hidung. Seluruh
sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang mengalami modifikasi, mampu
menghasilkan mukus, dan bersilia. Pada orang sehat sinus berisi udara.
Di setiap sisi ada empat sinus paranasal udara dalam empat tulang tengkorak:
frontal, rahang, ethmoid dan sphenoid. Mereka dibagi menjadi dua kelompok:
1. Anterior : sinus yang terbuka ke arah anterior basal lamella dari konka di meatus
tengah, membentuk kelompok anterior sinus paranasal. Terdiri dari sinus maksila,
frontal dan anterior sinus ethmoid.
2. Posterior : sinus yang terbuka kearah posterior dan superior pada basal lamella
dari konka media. Terdiri dari sinus ethmoid dan sinus sphenoid. Posterior sinus
etmoidalis terbuka di meatus superior dan sinus sphenoid terbuka reses
sphenoethmoidal.
1.1Sinus Maksilaris
Sinus maksilaris adalah sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus maksila
bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya
mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml. Sinus maksila berbentuk pyramid.
Dinding anterior
Dinding posterior
Dinding medial
Dinding superior
Dinding inferior
Ostium sinus

: permukaan fasial os maksila yang disebut fosa kranina


: permukaan infra-temporal maksila
: lateral rongga hidung
: dasar orbita
: prosesus alveolaris dan palantum
maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan

bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum. Dasar sinus maksila sangat


berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu premolar (P1 dan P2), molar (M1
dan M2), kadang-kadang juga gigi taring (C), dan gigi molar (M3), bahkan akarakar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam sinus sehingga infeksi gigi geligi
mudah naik ke atas dan menyebabkan infeksi.
1.2 Sinus Frontalis
2

Sinus frontal terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan ke empat fetus
berasal dari sel-sel resesus frontal atau dari sel-sel infundibulum etmoid. Sesudah
lahir, sinus frontal mulai berkembang pada usia 8-10 tahun dan mencapai ukuran
maksimal sebelum usia 20 tahun. Ukuran sinus frontal 2 x 2,4 x 2,8 cm besekatsekat dan tepi sinus berkelok-kelok. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang
relative tipis dari orbita dan fosa serebri. Sinus frontal berdrenase melalui ostium
yang terletak di resesus frontal yang berhubungan dengan infundibulum.
I.3 Sinus Sfenoid
Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior.
Sinus dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Ukurannya adalah
2,3 x 1,7 x 2 cm. Volumenya bervariasi dari 5-7,5 ml. Saat sinus berkemabang,
pembuluh darah dan nervus di bagian lateral os sfenoid akan menjadi sangat
berdekatan dengan rongga sinus dan tampak sebagai indentasi pada dinding sinus
sfenoid. Batas-batasnya:
Superior

: fossa serebri media dan kelenjar hipofisis

Inferior

: atap nasofaring

Lateral

: sinus kavernosa dan arteri karotis interna

Posterior : fosa serebri posterior daerah pons


I.4 Sinus Etmoidalis
Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhirakhir ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fikus infeksi bagi
sinus-sinus yang lain. Pada orang dewasa bentuk sinus etmoid seperti pyramid
dengan dasarnya di posterior. Ukuran dari anterior ke posterior 4-5 cm, tinggi 2,4
cm dan lebar 0,5 cm di bagian anterior dan 1,5 cm di bagian posterior.
Sinus etmoid berongga-rongga seperti sel sarang tawon, yang terdapat di
dalam bagian os lateral os etmoid, yang terletak diantara konka media dan dinding
medial orbita. Berdasarkan letak dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang
bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior bermuara ke meatus
superior. Di bagian terdepan sinus etmoid anterior ada bagian yang sempit disebut
resesus frontal yang berhugungan dengan sinus frontal. Di daerah etmoid anterior
terdapat suatu penyempitan yang disebut infundibulum, tempat bermuara sinus
maksila. Atap sinus etmoid disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina
3

kribrosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan
membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di belakang sinus etmoid posterior
berbatasan dengan sinus sfenoid.
Kompleks Osteo Meatal
Komplek osteo meatal (KOM) merupakan ruang 3-dimensi yang berbatasan
dengan papyracea lamina lateral, konka medial, reses frontal superior, dan sinus
maksilaris ostium inferior. Ruang ini meliputi infundibulum ethmoid yang
terdapat di belakang prosesus unsinutis, resesus frontalis, bula etmoid dan dan
ostium sinus maksila.Peradangan kronis dan edema dari KOM menyebabkan
obstruksi anatomis dan fungsional, yang menyebabkan peradangan kronis dari
sinus mengalir ke daerah tersebut.

Gambar 2.1 Anatomi Sinus Paranasal


II.

HISTOLOGI

Sebagian besar epitel respirasi terdiri 5 jenis sel yang khas. Sel silindris
bersilia adalah sel yang terbanyak. Setiap sel memiliki lebih kurang 300 silia pada
permukaan apikalnya. Di bawah silia, selain terdapat badan-badan basal, banyak
terdapat mitokondria kecil yang menyediakan ATP untuk pergerakan silia. Sel
terbanyak kedua adalah sel goblet mukosa yaitu sel yang pada bagian apikalnya
mengandung droplet mucus yang terdiri atas glikoprotein. Sel silindris selebihnya
dikenal sebagai sel sikat karena banyaknya mikrovili pada permukaan apikalnya. Sel
sikat mempunyai ujung saraf aferen pada permukaan basalnya dan dipandang sebagai
reseptor semsorik. Sel basal adalah sel bulat kecil yang terletak di atas lamina basal
namun tidak meluas sampai permukaan lumen epitel. Sel ini diduga merupakan sel
induk generative yang mengalami mitosis dan kemudian berkembang menjadi jenis
sel yang lain. Jenis sel yang terakhir adalah sel granul kecil yang mirip dengan sel
basal kecuali bahwa sel ini memiliki banyak granul berdiameter 100-300 nm dengan
bagian pusat yang padat. Kajian histokimia mengungkapkan bahwa sel-sel ini
merupakan populasi sel dari system neuroendokrin difus.
Sinus paranasal adalah rongga tertutup dalam tulang yang dilapisi oleh epitel
respirasi yang lebih tipis dan sedikit mengandung sel goblet. Lamina proprianya
mengandung sedikit kelenjar kecil dan menyatu dengan periosteum di bawahnya.
5

Mukus yang dihasilkan di dalam rongga-rongga ini terdorong ke dalam hidung


sebagai akibat dari aktivitas sel-sel epitel bersilia.

Gambar 2.2 Histologi

III.

Sinus Paranasal

FISIOLOGI

Sinus paranasal

memiliki

berbagai fungsi, yaitu:


1. Meringankan
Sinus

berat kepala,
membantu
keseimbangan

kepala

karena

mengurangi berat tulang muka. Akan tetapi bila udara dalam sinus digantikan
dengan tulang, hanya akan memberikan pertambhana berat 1% dari berat kepala.
2. Pelembab dan pemanasan menghirup udara
Sinus berfungsi sebagai penahan panas, melindungi orbita dan fossa serebri dari
suhu rongga hidung yang berubah-ubah. Akan tetapi kenyataan sinus-sinus yang
besar tidak terletak diantara hidung dan organ-organ yang dilindungi.
3. Meningkatkan resonansi suara
Sinus berfungsi sebagai rongga resonansi suara dan mempengaruhi kualitas suara.
4. Membantu produksi mucus
6

Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal membersihkan partikel yang turut
masuk dengan udara inspirasi karena mukus dari meatus medius.
IV.

DEFINISI

Rhinosinusitis didefinisikan sebagai peradangan pada selaput lendir hidung


dan sinus paranasal. Umumnya disertai atau dipicu oleh rinitis sehingga sering disebut
rhinosinusitis. Penyebab utamanya ialah selesma (common cold) yang merupakan
infeksi

virus,

yang

selanjutnya

dapat

diikuti

oleh

infeksi

bakteri.

Sinusitis dikarakteristikkan sebagai suatu peradangan pada sinus paranasal.Sinusitis


diberi nama sesuai dengansinus yang terkena. Bila mengenai beberapa asinusdisebut
multisinusitis. Bila mengenai semua sinus paranasalis disebutpansinusitis.
V.

ETIOLOGI

Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus,
bermacam rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil, polip
hidung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan
kompleks osti-meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik,
diskenesia silia seperti pada sindrom Kartgener, dan di luar negeri adalah penyakit
fibrosis kistik. Faktor predisposisi yang paling lazim adalah poliposis nasal yang
timbul pada rinitis alergika; polip dapat memenuhi rongga hidung dan menyumbat
sinus.
Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab sinusitis
sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan
menyembuhkan rhinosinusitisnya.Hipertrofi adenoid dapat didiagnosis dengan foto
polos leher posisi lateral.
Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan berpolusi, udara dingin
dan kering serta kebiasaan merokok. Keadaaan ini lama-lama menyebabkan
perubahan mukosa dan merusak silia.
VI.

KLASIFIKASI

Menurut European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps2007,


rhinosinusitis dapat terbagi atas:
1. Rhinosinusitis akut: gejala berlangsung kurang dari 12 minggu.
2. Rhinosinusitis kronik: gejala berlangsung selama lebih dari 12 minggu tanpa
resolusi lengkap.
VII.

PATOFISIOLOGI

Klirens Mukosiliar pada KOM (Kompleks Ostei Meatal) menjadi faktor yang
mempengaruhi kesehatan sinus. Mukus juga mengandung zat-zat antimikrobiotik
yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh. Edema yang terjadi saat
inflamasi pada rhinosinusitis akan menghambat pegerakan silia pada KOM akibat
perlekatan dari mukosa siliar. Sekret yang terkumpul merupakan media yang baik
untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Sekret menjadi purulen. Keadaan ini
disebut rhinosinusitis akut bakterial. Jika tidak diobati atau terapi tidak berhasil,
inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan berkembangnya bakteri anaerob. Perubahan
mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau pembentkan polip dan kista.

Gambar 2.3 Patofisiologi rhinosinusitis


VIII.

GEJALA KLINIK

Keluhan utama pada rhinosinusitis adalah hidung tersumbat yang disertai


nyeri atau rasa tekanan pada muka dan ingus yang purulent. Ingus sering kali turun ke
tenggorok dimana pada pemeriksaan rinoskopi anterior akan terlihat post nasal drip.
Nyeri tekan pada sinus yang terkena merupakan ciri khas pada sinusitis akut. Neri
pada pipi merupakan tanda sinusitis maksila, nyeri di ke dua bola mata menandakan
sinusitis etmoid, nyeri di dahi atau seluruh kepala menandakan sinusitiss frontal.
Nyeri alih ke gigi dan telinga bisa terjadi pada sinusitis maksila.
Gejala lain adalah sakit kepala, hiposmia atau anosmia, halitosis. Pada anakanak gejala berupa batuk lebih bayak ditemukan dari hiposmia atau nyeri tekan pada
wajah.
IX.

DIAGNOSIS

Diagnosis rinosisnusitis ditegakkan berdasarkan anamnesiss, pemeriksaan fisik,


dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesiss perlu ditanyakan beberapa keluhan
seperti nyeri pada wajah, hidung tersumbat, sekret pada hidung dan gangguan pada
penciuman. Pada rinosinisitis bakterialis akut ditemukan 2 atau lebih dari gejala
tersebut dan sudah berlangsung lebih dari 7 hari. Pada rhinosinusitis kronis,
ditemukan 2 atau lebih gejala dan sudah berlangsung lebih dari 8 minggu.
Pemeriksaan fisik dilakukan rinosokopi anterior dan rinoskop posterior. Tanda
khas pada sinusitis maksila dan etmoid anterior dan frontal adalah pus yang
ditemukan di meatus media. Pus pada meatus superior ditemukan pada sinusitiss
etmoid posterior dan sfenoid. Pada rhinosinusitis akut ditemukan mukosa edema dan
hiperemis.5
Pemeriksaan penunjang dilakukan foto polos , CT Scan, pemeriksaan
tranluminasi, pemeriksaan mikrobiologi dan sinuskopi.5
1. Foto polos
Posisi PA dan lateral, Waters umumnya hanya mampu menilai sinus-sinus besar
seperti maksila dan frontal.

Gambar 2.4 Foto polos posisi Waters

10

Gambar 2.5 Foto polos posisi lateral


2. CT Scan
CT merupakan gold standar dalam merupakan sinusitis karena mampu menilai
anatomi hidung dan sinus.

Gambar 2.6 CT Scan sinus paranasal


3. Pemeriksaan transiluminasi
Pada pemeriksaan transiluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap.
Pemeriksaan ini sangat jarang digunakan.
4. Pemeriksaan mikrobiologik
11

Pemeriksaan mikrobilogik dilakukan untuk mendapat anti biotik yang tepat guna.
Sekret diambil dari meatus media atau meatus inferior.
5. Sinuskopi
Sinuskopi dilakukan dengan pungsi menembus dinding medial sinus maksila melalui
meatus inferior, dengan alat endoskop bisa dilihat kondisi sinus maksila yang
sebenarnya, selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi.

X.

PENATALAKSANAAN

2 atau lebih gejala, salah satunya


berupa hidung tersumbat/
obstruksi/ kongesti atau pilek;
sekret hidung anterior/ posterior;
nyeri/ rasa tertekan di wajah;
Penghidu terganggu/ hilang
Pemeriksaan: Rinoskopi Anterior
Tersedia
Endoskopi

Polip

Ikuti skema polip


hidung

Tidak ada polip

Ikuti skema
Rhinosinusitis
kronik

Pikirkan diagnosis lain :


Gejala unilateral
Perdarahan
Krusta
Gangguan penciuman
Gejala Orbita
Edema Periorbita
Pendorongan letak bola mata
Penglihatan ganda
Oftalmoplegi
Nyeri kepala bagian frontal yang
berat
Bengkak daerah frontal
Tanda meningitis atau tanda
Endoskopi tidak
tersedia

Investigasi dan
intervensi
secepatnya

Pemeriksaan Rinoskopi
Anterior
Foto Polos SPN/ Tomograf

12

Steroid topikal
Cuci hidung

Reevaluasi setelah
4 minggu

Perbaikan

Tidak ada
perbaikan

Lanjutkan terapi

Rujuk spesialis
THT

Gambar 10. Skema penatalaksanaan rhinosinusitis kronik dengan atau tanpa polip hidung
pada dewasa untuk pelayanan kesehatan primer dan dokter spesialis non THT
berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitisnand Nasal Polyps 2007
Pertimbangkan
diagnosis
lain
2 atau lebih gejala, salah satunya berupa hidung tersumbat atau pilek yang tidak jernih;
nyeri bagian
frontal,
Gejala unilateral
Gangguan Penghidu
Perdarahan
Pemeriksaan THT termasuk Endoskopi: Pertimbangkan Tomograf Komputer
Krusta
Tes Alergi
Kakosmia
Pertimbangkan diagnosis dan penatalaksanaan
penyakit penyerta; misal Asma
Rujuk Dokter
Gejala Orbita
Spesialis THT jika
Operasi
Edema Periorbita
Dipertimbangkan
Penglihatan ganda
Oftalmoplegi
Nyeri kepala bagian frontal y
Edem frontal
Tanda meningitis atau tanda

Ringan VAS 0-3

Sedang atau berat VAS >3-10

Steroid topikal Intranasal cuci hidung Gagal setelah 3 bulan

Steroid topikal
Perlu in
Cuci hidung
Kultur & resistensi Kuman
Makrolid jangka panjang

Perbaikan

Tindak lanjut Jangka Panjang + cuci hidung


Steroid topikal Makrolide jangka panjang

13

Gambar 11. Skema penatalaksanaan berbasis bukti rhinosinusitis kronik tanpa polip hidung
pada dewasa untuk dokter spesialis THT berdasarkan European Position Paper on
Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007
2 atau lebih gejala, salah satunya berupa hidung tersumbat atau sekret hidung berwarnar;
nyeri
bagian front
Pertimbangkan
diagnosis
lain :
Gangguan Penghidu
Gejala unilateral
Pemeriksaan THT termasuk Endoskopi: Pertimbangkan Tomograf Komputer
Perdarahan
Tes Alergi
Krusta
Pertimbangkan diagnosis dan penatalaksanaan penyakit penyerta; misal ASA
Kakosmia
Gejala Orbita
Edema Periorbita
Penglihatan ganda
Oftalmoplegi
Nyeri kepala bagian frontal ya
Edem frontal
Tanda meningitis atau tanda fo

Ringan VAS 0-3

Sedang VAS 3-7

Berat VAS > 10

Perlu i
Steroid topikal (spray)

Steroid topikal tetes hidung

Dievaluasi setelah 3 bulan

Perbaikan

Steroid oral jangka pendek


Steroid topikal

Evaluasi setelah 1 bulan

Tidak membaik
Perbaikan

Lanjutkan Steroid Topikal

Evaluasi setiap 6 bulan

Tindak lanjut
14
Cuci hidung
Steroid topikal + oral
Antibiotika jangka panjang

Gambar 12.

a.

Skema penatalaksanaan rhinosinusitis kronik dengan polip hidung pada dewasa untuk
dokter spesialis THT berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitis and
Nasal Polyps 2007

Bedah

Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) merupakan operasi terkini


untuk sinusitis kronik yang memerlukan operasi. Tindakan ini telah menggantikan
hampir semua jenis bedah sinus terdahulu karena memberikan hasil yang lebih
memuaskan dan tindakan lebih ringan dan tidak radikal. Indikasi tindakan ini berupa
sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat, sinusitis kronik disertai
kista atau kelainan yang ireversibel, polip ekstensif, adanya komplikasi sinusitis serta
sinusitis jamur.
b. Farmakologi
Kortikosteroid Inhalasi
Kortikosteroid terdapat dalam beberapa bentuk sediaan antara lain oral,
parenteral, dan inhalasi. Ditemukannya kortikosteroid yang larut lemak (lipid-soluble)
seperti beclomethasone, budesonide, flunisolide, fluticasone, and triamcinolone,
memungkinkan untuk mengantarkan kortikosteroid ini ke saluran pernafasan dengan
15

absorbsi sistemik yang minim. Pemberian kortikosteroid secara inhalasi memiliki


keuntungan yaitu diberikan dalam dosis kecil secara langsung ke saluran pernafasan
(efek lokal), sehingga tidak menimbulkan efek samping sistemik yang serius.
Biasanya, jika penggunaan secara inhalasi tidak mencukupi barulah kortikosteroid
diberikan secara oral, atau diberikan bersama dengan obat lain (kombinasi, misalnya
dengan bronkodilator). Namun kortikosteroid inhalasi tunggal tidak efektif untuk
pertolongan pertama pada serangan akut yang parah.
Berikut ini contoh kortikosteroid inhalasi yang tersedia di Indonesia antara lain:
Nama generik

Nama

dagang

di Bentuk Sediaan

Beclomethason

Indonesia
Becloment(beclometh

e dipropionate

asone

Inhalasi aerosol

dipropionate

Dosis

dan

pakai
Inhalasi
200g

200g/ dosis)

Aturan
aerosol:

kali

seharianak: 50-100 g
2 kali sehari

Budesonide

Pulmicort(budesonid

Inhalasi aerosol

Inhalasi

aerosol: 200

Serbuk inhalasi

g,

kali

100 g, 200 g, 400

sehariSerbuk

g / dosis)

inhalasi:200-1600 g /
hari

dalam

dosis

terbagianak: 200-800
g/ hari dalam dosis
Fluticasone

Flixotide(flutikason
propionate50
125 g /dosis)

Inhalasi aerosol
,

terbagi
Dewasa dan anak > 16
tahun: 100-250 g, 2
kali sehariAnak 4-16
tahun; 50-100 g, 2
kali sehari

Mekanisme Aksi
Kortikosteroid bekerja dengan memblok enzim fosfolipase-A2, sehingga menghambat
pembentukan mediator peradangan seperti prostaglandin dan leukotrien. Selain itu
berfungsi mengurangi sekresi mukus dan menghambat proses peradangan.
Kortikosteroid tidak dapat merelaksasi otot polos jalan nafas secara langsung tetapi
16

dengan jalan mengurangi reaktifitas otot polos disekitar saluran nafas, meningkatkan
sirkulasi jalan nafas, dan mengurangi frekuensi keparahan asma jika digunakan secara
teratur.

Mekanisme Kerja Kortikosteroid


Kortikosteroid menembus membran sel dan akan berikatan dengan reseptor
glukokortikoid yang banyak terdapat pada sitoplasma sel target. Selanjutnya
kompleks tersebut akan masuk ke dalam nukleus dan berikatan dengan elemen respon
glukokortikoid yang spesifik (specific glucocorticoid response element) untuk dapat
mengatur transkripsi gen. Jadi kortikosteroid mengendalikan inflamasi melalui proses
transkripsi gen , suatu proses yang rumit, memerlukan waktu 6 - 12 jam. Mekanisme
utama steroid pada asma diduga melalui inhibisi pembentukan sitokin tertentu. Seperti
IL1, TNF, GM-CSF, IL-3, IL- 4, IL-5, IL-6, dan IL-8. Disisi lain steroid juga
meningkatkan pembentukan reseptor 2 sehingga mampu mencegah reaksi
takifilaksis akibat pemakaian obat 2 agonis jangka panjang. Steroid juga
mempercepat regenerasi sel epitel, dan jangka panjang juga mengurangi jumlah sel

mas.
Preparat steroid inhalasi
Preparat steroid inhalasi dirancang dengan tujuan untuk mendapatkan efek topikal
pada saluran pernapasan yang maksimal dan efek samping sistemik yang minimal.
Pada awal perkembangannya diketahui bahwa dengan menambahkan fluoro 6 alfa,
metil 6 alfa atau fluoro 9 alfa akan diperoleh efek antiinflamasi yang lebih tinggi,
namun ternyata efek mineralokortikoidnya juga meningkat. Selanjutnya ditemukan
bahwa dengan esterifikasi pada gugus 16 alfa, 17 alfa atau 21 alfa, akan diperoleh
efek antiinflamasi yang tinggi dan efek sistemik yang rendah, misalnya pada
betametason 17-valerat, triamsinolon 16,17 asetonid, beklometason 17,21 dipropionat

17

Sekitar 70% - 90% dari dosis obat yang diinhalasi akan terdeposisi di
orofaring, sebagian tertelan masuk ke lambung, hanya 10% - 30% yang akan
mencapai paru. Obat yang diabsorpsi melalui saluran pencernaan kemudian akan
mengalami proses inaktivasi di hepar. Selanjutnya, baik obat yang tertelan maupun
obat yang terdeposisi di paru akan diabsorpsi masuk sirkulasi sistemik.

Bioavaibilitas sistemik preparat inhalasi steroid adalah jumlah obat yang


diabsorpsi melalui paru-paru dan jumlah obat yang diabsorpsi melalui saluran
pencernaan (obat yang tertelan dan obat yang lolos dari proses inaktivasi di hepar).
Obat steroid inhalasi yang mencapai paru-paru hampir seluruhnya diabsorpsi,
sehingga keseimbangan antara efek terapi dan efek samping sistemik sepenuhnya
tergantung pada bioavaibilitas obat yang tertelan. Hal ini penting dipertimbangkan,
karena pada anak kecil sangat besar kemungkinan obat tertelan.

18

Perbedaaan preparat steroid inhalasi terletak pada: afinitasnya terhadap


reseptor glukokortikoid, lipofilisitasnya dan bioavaibilitas sistemik. Obat steroid
inhalasi yang ideal adalah yang memiliki efek topikal tinggi, bioavaibilitas sistemik
rendah serta proses inaktivasi di hepar yang cepat dan sempurna

Penggunaan preparat steroid inhalasi yang diinaktivasi sempurna di hepar,


misalnya flutikason dan mometason, akan mengurangi efek supresi terhadap
pertumbuhan. Suatu penelitian yang membandingkan pemberian flutikason 100 ug
dan placebo membuktikan adanye efek supresi pertumbuhan, tetapi sangat minimal
dan hanya seperempat kali efek beklometason (Allen 2002). Budesonid juga
mengalami inaktivasi sempurna di hepar. Efek sistemik baru muncul bila
menggunakan flutikason atau budesonid diatas dosis 400 ug perhari.Penghantaran
obat ke paru-paru dan bioavaibilitas sistemik juga ditentukan dari alat/tehnik yang
dipakai. Apabila menggunakan pMDI (Pressured Metered Dose Inhaler), obat yang
mencapai paru-paru sebesar 5 25%, dengan sistim DPI (Dry Powder Inhaler)
mencapai 10-35%. Penggunaan spacer / holding chamber akan mengurangi deposisi
obat diorofaring dan meningkatkan deposisi obat di paru-paru. Berkumur setelah
menggunakan obat inhalasi juga merupakan salah satu cara untuk mengurangi jumlah
obat yang tertelan.Flunisolid dan Triamsinolon Asetonid (TA) sudah ditinggalkan dan
jarang dipakai karena efektifitasnya yang rendah dan efek samping yang
besar.Beklometason dipropionat(BDP) merupakan steroid inhalasi yang pertama kali
19

digunakan secara klinis. Setelah inhalasi, kadar puncak tercapai setelah 5 jam. Di
jaringan

paru

akan

segera

mengalami

pemecahan

menjadi

beklometason

monopropionat (BMP) yang mempunyai potensi lebih kuat dibanding BDP.


Pemecahan BMP di hepar lebih lambat dibanding Budesonid ,sehingga efek
sistemiknya lebih besar. Dosis inhalasi pada anak usia dibawah 8 tahun :100-200
ug/hari , usia lebih dari 8 tahun 150-500ug/ hari ,diberikan 2 4 kali/ hari. Steroid
inhalasi yang memiliki bioavaibilitas di jaringan paru tertinggi adalah Budesonid,
namun suatu preparat baru BDP yang diformulasikan.

Tanpa propelan chlorofluorocarbon (CFC) atau dikenal dengan BDP dengan


propelan hydrofluoroalkene (HFA) terdeposisi 55-60% di jaringan paru.(15)
Budesonid(BUD) merupakan steroid inhalasi yang paling banyak diteliti. Kadar
puncak tercapai setelah 15 30 menit inhalasi, terdeposisi 25%-30% di jaringan paru.
Dimetabolisme secara cepat dan sempurna di hepar, bentuk metabolitnya diekskresi
melalui urin dan feses dan hanya memiliki potensi seperseratus dari Budesonid.
Budesonid

mempunyai

kemampuan

berikatan

(afinitas)

dengan

reseptor

glukokortikoid 7 kali lebih besar dibanding deksametason.Dosis anak 200 800


ug/hari diberikan melalui MDI, turbuhaler atau jet nebulizer. Flutikason Propionat
20

(FP) merupakan steroid inhalasi yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap reseptor
steroid, sebagian kecil diabsorpsi di lambung dan dimetabolisme sempurna oleh
hepar. Dosis harian harus dititrasi sesuai dengan respon klinis dan uji faal paru.
Lipofilisitasnya 3, 300, dan 1000 kali lebih tinggi dibanding BDP, BUD dan TA.
Flutikason propionat memiliki afinitas terhadap reseptor steroid 1,5 kali lebih tinggi
dibanding BMP dan mometason furoat, 3 kali lebih tinggi dibanding BUD dan 20 kali
lebih tinggi dibanding Flunisolid dan TA. Waktu paruh afinitas FP pada reseptor
steroid lebih dari 10 jam, BUD 5 jam, BMP 7,5 jam dan TA 4 jam.

Dosis steroid yang dipakai lebih tinggi yaitu 800 ug/ hari pada kelompok BUD dan
400 ug/ hari pada FP. (19) Efek samping lokal pemberian steroid inhalasi yang pernah
dilaporkan adalah disfonia dan kandidiasis oral. Disfonia diduga terjadi karena
miopati pada otot laring, namun efek samping ini bersifat reversibel. Kandidiasis oral
dapat dicegah dengan cara berkumur atau cuci mulut setelah pemakaian steroid
inhalasi.(13,16,17) Beberapa efek samping sistemik akibat steroid inhalasi yang
pernah dilaporkan adalah efek pengurangan masa tulang, hambatan pertumbuhan
melalui penekanan aksis Hypothalamic-pituitary-adrenal(HPA) dan katarak. Masih
terjadi kontroversi tentang hambatan pertumbuhan akibat steroid inhalasi, mengingat
21

asma sendiri juga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan. Ada bukti bahwa
efek supresi pertumbuhan pada masa anak akibat pemberian steroid tidak bersifat

permanen
Indikasi
Kortikosteroid inhalasi secara teratur digunakan untuk mengontrol dan mencegah

gejala inflamasi
Kontraindikasi
Kontraindikasi bagi pasien yang hipersensitifitas terhadap kortikosteroid.

Efek samping
Efek samping kortikosteroid berkisar dari rendah, parah, sampai mematikan. Hal ini
tergantung dari rute, dosis, dan frekuensi pemberiannya. Efek samping pada
pemberian kortikosteroid oral lebih besar daripada pemberian inhalasi. Pada
pemberian secara oral dapat menimbulkan katarak, osteoporosis, menghambat
pertumbuhan, berefek pada susunan saraf pusat dan gangguan mental, serta
meningkatkan resiko terkena infeksi. Kortikosteroid inhalasi secara umum lebih
aman,

karena

efek

seperticandidiasis (infeksi

samping

yang

karena

timbul
jamur

seringkali

bersifat

candida) di

lokal
sekitar

mulut, dysphonia (kesulitan berbicara), sakit tenggorokan, iritasi tenggorokan, dan


batuk. Efek samping ini dapat dihindari dengan berkumur setelah menggunakan
sediaan inhalasi. Efek samping sistemik dapat terjadi pada penggunaan kortikosteroid
inhalasi dosis tinggi yaitu pertumbuhan yang terhambat pada anak-anak, osteoporosis,

dan karatak.
Resiko Khusus
Pada anak-anak, penggunaan kortikosteroid inhalasi dosis tinggi menunjukkan
pertumbuhan anak yang sedikit lambat.Hindari penggunaan kortikosteroid pada ibu

hamil, karena bersifat teratogenik.


Cara Penggunaan Inhaler
Sebelum menarik nafas, buanglah nafas seluruhnya, sebanyak mungkin
Ambillah inhaler, kemudian kocok
Peganglah inhaler, sedemikian hingga mulut inhaler terletak dibagian bawah
Tempatkanlah inhaler dengan jarak kurang lebih dua jari di depan mulut (jangan

meletakkan mulut kita terlalu dekat dengan bagian mulut inhaler)


Bukalah mulut dan tariklah nafas perlahan-lahan dan dalam, bersamaan dengan
menekan inhaler (waktu saat menarik nafas dan menekan inhaler adalah waktu
yang penting bagi obat untuk bekerja secara efektif)

22

Segera setelah obat masuk, tahan nafas selama 10 detik (jika tidak membawa

jam, sebaiknya hitung dalam hati dari satu hingga sepuluh)


Setelah itu, jika masih dibutuhkan dapat mengulangi menghirup lagi seperti cara

diatas, sesuai aturan pakai yang diresepkan oleh dokter


Setelah selesai, bilas atau kumur dengan air putih untuk mencegah efek samping
yang mungkin terjadi.

XI.

KOMPLIKASI
Komplikasi merupakan hal yang sering terjadi dan seringkali membahayakan
nyawa penderita, namun seiring berkembangnya teknologi diagnostik dan antibiotika,
maka hal tersebut dapat dihindari.
1. Komplikasi orbita
Sinus etmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita. Pembengkakan
orbita dapat merupakan manifestasi etmoiditis akut, namun sinus frontalis dan
sinus maksilaris juga terletak dekat orbita dan dapat pula menimbulkan infeksi isi
orbita. Terdapat lima tahapan:
a. Peradangan atau reaksi edema yang ringan. Terjadi pada isi orbita akibat
infeksi sinus etmoidalis di dekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan
pada anak, karena lamina papirasea yang memisahkan orbita dan sinus
etmoidalis seringkali merekah pada kelompok umur ini.
b. Selulitis orbita. Edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif
menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk.
c. Abses subperiosteal. Pus terkumpul di antara periorbita dan dinding
tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis.
d. Abses orbita. Pada tahap ini, pus telah menembus periosteum dan
bercampur dengan isi orbita tahap ini disertai gejala sisi neuritis optik
dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Keterbatasn gerak otot
ekstraokular mata yang terserang dan kemosis konjungtiva merupakan
tanda khas abses orbita, juga proptosis yang makin bertambah.
e. Trombosis sinus kavernosus. Komplikasi ini merupakan akibat
penyebaran bakteri melalui saluran vena ke dalam sinus kavernosus di
mana selanjutnya terbentuk suatu tromboflebitis septik.
2. Komplikasi oseus/tulang
Penyebab tersering dari infeksi tulang adalah infeksi sinus frontalis. Nyeri takan
dahi setempat yang sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam, dan
menggigil. Pembengkakan di atas alis mata juga sering terjadi dan bertambah

23

hebat bial terbentuk abses subperiosteal dimana telah terbentuk edema supraorbita
dan mata menjadi tertutup.
3. Komplikasi intrakranial
a. Meningitis akut. Infeksi dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang
saluran vena atau langsung dari sinus yang berdekatan, seperti lewat dinding
posterior sinus frontalis atau lamina kribtiformis di dekat sistem sel udara
etmoidalis.
b. Abses dura. Terdapat kumpulan pus di antara dura dan tabula interna kranium,
seringkali mengikuti sinusitis frontalis. Proses ini mungkin timbul lambat
sehingga pasien mungkin hanya mengeluh nyeri kepala, dan sebelum pus yang
terkumpul mampu menimbulkan tekanan intrakranial.
c. Abses otak. Setelah sistem vena dalam mukoperiosteum sinus terinfeksi, maka
dapat terjadi perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak.

24