KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDIKIA MEDIKA JOMBANG
A. Pengkajian
Tanggal masuk

:22 juni 2016

jam masuk

:17.00

Tanggal pengkajian

:27 juni 2016

jam pengkajian

:12.00

1. Identitas

Pasien
Nama

: Tn N .

Umur

: 63 tahun

Jenis kelamin

: Laki -laki .

Pendidikan

: SD

Pekerjaa

: Swasta

Status perkawinan

: Menikah.

Agama

: Islam.

Suku

: Jawa.

Alamat

: Dampit, Malang.

Diagnosa medis

: Diabetes Melitus.

1. Keluhan Utama
Px mengatakan nyeri di bagian kaki sebelah kiri dan kanan.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Px kaki bengkak sejak 3 hari sebelum MRS,px MRS pada tanggal 22 juni
2016 jam 5 sore dengan keluhan panas dan nyeri pada kedua tungkai,px
susah diajak komunikasi, sering bicara ngelantur kadang nyambung
kadang tidak.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Px mempunyai riwayat penyakit jantung sejak tahun 2007, tidak pernah
kontrol, hipertensi sudah lama, rutin minum obat, tensi tertinggi 170/90, px
juga mempunyai riwayat penyakit DM
Riwayat kesehatan keluarga :
Dikeluarga px ada yang mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi, dan
jantung

5. Pola Aktifitas Sehari-hari (di rumh & di RS ) :

N
o
1.

KEBIASAAN
Makan

Klien makan 3 kali

sehari dengan porsi 1
piring habis dengan
menu nasi, lauk, dam
sayur

Kx susah makan ,hanya habis 3-4

sendok

2.

Minum

Klien minum kira-kira

500 cc per hari

Klien minum kira-kira 300 cc per

hari

3.

Eliminasi BA.B

Klien rutin BAB setiap

hari,warna
kuning,konsistensi
lunak,bau khas

Kx sudah 2 hari tidak bisa BAB

4.

Eliminasi BAK

Klien BAK 4-5 kali

perhari, warna
kuning,bau khas

Klien BAK 3-4 kali perhari,

warna kuning,bau khas

5.

Istirahat/tidur

Dirumah biasanya tidur

8 jam /hari tidak ada
gangguan tidur

Dirumah sakit biasanya tidur

10jam /hari tetapi sring
terbangun.

6.

Aktifitas /latihan/

Sebelum sakit pasien

bekerja seperti biasa di
rumah

Bed rest total

Olahraga

DIRUMAH

DIRUMAH SAKIT

Lain-lain

Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan Umum Pasien
Kesadaran
GCS
b. Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh : 360C
Denyut nadi : 88
Tensi darah : 160/90

: lemah
: compos metis
:456
Respirasi

: 20

Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Kepala:
inspeksi
: bentuk simetris
palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan.
Rambut
:
inspeksi : warna rambut hitam beruban, kotor.
Hidung
:
inspeksi : tidak terdapat kelainan, tidak ada polip, tidak ada sekret.
palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher
:
inspeksi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku :
inspeksi
:kulit kering tidak terdapat lesi
palpasi
:CRT < 2 detik
d. Pemeriksaan Thorak/Dada :
Thorax
:
inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada otot bantu pernapasan
auskutasi : suara napas vaskuler, ada ronchi sebelah kiri.
Jantung

auskultasi : S1, S2 tunggal

Pemeriksaan Abdomen

inspeksi : bentuk simetris

palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
perkusi : suara timpani

Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

ekstermitas atas

: terpasang infus ditangan kanan, pergerakan tangan

baik
ektermitas bawah
kekuatan otot

: terpasang infus dikaki kanan, pergerakan kaki baik

:

5
4

5
4

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal
:
Jenis pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P-LCR
PCT
NRBC absolute
NRBC percent
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Gula darah puasa
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Klorida

Penatalaksanaan/Terapi :

Hasil / satuan

Nilai normal
10,50g/dl
4,17 104/L
9,24 103/ L
33,0
348 103/ L
79,10 fL
25,20 pg
31,80 g/dl
15,60%
9,4 fl
9,4 fl
18,8 %
0.33 %
0,00 103/ L
0,0 %
5,3%
0,3 %
62,0 %
23,6 %
7,9 %
87 mg/dl
56,50 mg/dl
3,24 mg/dl
138 mmol/L
4,87 mmol/L
112 mmol/L

13,4-17,7
4,0-5,5
4,3-10,3
40-47
142-424
80-93
27-31
32-36
11,5-14,5
9-13
7,2-11,1
15,0-25,0
0,150-0,400
0-4
0-1
51-67
25-33
2-5
60-100
16,6-48,5
<1,2
136-145
3,5-5,0
98-108

Lansoprazole 3 x 1gr
Metronidazole 3x500
Ciprofloxacine 2x200
Pct 3x500gr
Cpg 1x75gr
Alopurinol 1x100

ANALISA DATA

Data
DS : Px mengatakan nyeri
di bagian kaki sebelah
kanan dan kiri

Etiologi
Penyakit kronik

Masalah
Nyeri

Kerusakan vaskuler
ujung ujung kaki

DO : K/U lemah,
Tonus otot
5
5
4
4
TTV :
TD : 160/90
N : 88
S : 367
RR : 20

DS : Px mengatakan malas
makan

Anoreksia

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

DO : K/U lemah
BB Masuk
BB pengkajian
Nutrisi makan perhari
Jumlah kalori yang masuk

DS :

Kelebihan volume cairan

DO : terdapat oedem di kaki

Kulit kemerahan disekitar
tungkai

Kerusakan integritas
kulit

DS :
DO
:
kulit
kehitaman

kering,

DS :

Sepsis condition
Resiko infeksi

DO : demam pada daerah

kaki dan tangan yang oedem
S = 378

INTERVENSI

Diagnosa keperawatan
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan
dan pengalaman emosional
yang

NOC

NIC

NOC :
Pain Management
1.
Observasi reaksi

Pain Level,
nonverbaldari

Pain control,
ketidaknyamanan

Comfort
2.
Gunakan teknik
level
komunikasiterapeutik
Kriteria hasil:
untuk mengetahui
Mampu mengontrol nyeri
pengalaman nyeri pasien
3. Evaluasi pengalaman
(tahu penyebab nyeri,
nyeri masa lamp
mampu menggunakan
4. Kontrol lingkungan
tehnik nonfarmakologi
yang dapat
untuk mengurangi nyeri,
mempengaruhi nyeri
mencari bantuan)
seperti suhu
Melaporkan bahwa nyeri
ruangan,pencahayaan
berkurang dengan
dan kebisinga
menggunakan
5.
Pilih dan lakukan
manajemen nyeri
penanganan
Mampu mengenali nyeri
nyeri(farmakologi,
(skala, intensitas,
nonfarmakologi dan inter
frekuensi dan tanda
personal
nyeri)
6. Ajarkan tentang teknik
Menyatakan rasa nyaman
non farmakologi
setelah nyeri berkurang
7. Berikan analgetik untuk
Tanda vital dalam
mengurangi nyeri
rentang
8. Tingkatkan istirahat
normal
9. Kolaborasikan dengan

1.

2.

3.

Ketidakseimbangan

4.

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

5.
6.

dokter jika ada keluhan

dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgesic
Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih
dari satu
Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

Manajemen Nutrisi
1.

Kaji

adanya

alergi makanan
o Status nutrisi : masukan

Kolaborasi

2.

makanan dan cairan

o Status nutrisi ; asupan

dengan

nutrisi
o Kontrol berat badan

jumlah kalori dan

untuk

Adanya
berat

menentukan
yang

dibutuhkan pasien.

peningkatan
badan

gizi

nutrisi

Kriteria Hasil :
1.

ahli

Anjurkan pasien

3.

sesuai

untuk meningkatkan

dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai

intake Fe
Anjurkan pasien

4.

dengan tinggi badan

3. Mampu

untuk meningkatkan

mengidentifikasi

protein dan vitamin

kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda tanda

C
5.

malnutrisi

Yakinkan
yang

Tidak terjadi penurunan

berat badan yang berarti

diet

dimakan

mengandung tinggi
serat

untuk

mencegah konstipasi
6.

Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)

7.

Monitor

jumlah

nutrisi

dan

kandungan kalori
8.

Berikan
informasi

tentang

kebutuhan nutrisi
9.

Kaji kemampuan
pasien

untuk

mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Memantau Nutrisi
1.

Monitor

adanya

penurunan berat badan

2.

Monitor
lingkungan

selama

makan
3.

Monitor

kulit

kering dan perubahan

pigmentasi
Kelebihan Volume Cairan

4.

Monitor

turgor

kulit
5.

Monitor
kekeringan,

rambut

kusam,

dan

mudah

Monitor

mual

patah
6.

dan muntah
7.

Monitor

kadar

albumin, total protein,

Hb, dan kadar Ht
8.

Monitor
pertumbuhan

dan

perkembangan

Electrolit and acid base

9.
Monitor
pucat,
balance
kemerahan,
dan
Fluid balance
Hydration
kekeringan jaringan
Kriteria Hasil:
konjungtiva
Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
10.
Monitor
kalori
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dan intake nuntrisi.
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek
Fluid management
hepatojugular (+)
1.
Memelihara tekanan vena
Timbang
sentral, tekanan kapiler paru,
popok/pembalut jika
diperlukan
output jantung dan vital sign
2.
dalam batas normal
Pertahankan catatan
Terbebas dari kelelahan,
intake dan output
kecemasan atau kebingungan
yang akurat
Menjelaskanindikator
3.
kelebihan cairan
Pasang urin kateter jika
diperlukan
4.
Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan
retensi cairan (BUN
, Hmt ,osmolalitas
urin )

Kerusakan integritas
kulit
Definisi : perubahan/
gangguan epidermis
dan/atau dermis.

o Integritas jaringan :
membran kulit dan

5.
Monitor status
hemodinamik
termasuk CVP,
MAP, PAP, dan
PCWP
6.
Monitor vital sign
7.
Monitor indikasi retensi
/kelebihan cairan
(cracles,CVP ,
edema, distensi
vena leher, asites)
8.
Kaji lokasi dan luas
edema
9.
Monitor masukan
makanan/ cairan dan
hitung intake kalori
harian
10.
Monitor status nutrisi
11.
Berikan diuretik sesuai
interuksi
12.
Batasi masukan cairan
pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na
<130 mEq/l
13.
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan
berlebih muncul
memburuk
14.
Fluid Monitoring
15.
Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminaSi
16.
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari
ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia,
terapi
diuretik,kelainan
renal, gagaljantung,
diaporesis,disfungsi
hati, dll )
17.
Monitor berat badan
18.
Monitor serum dan
elektrolit urine
19.
Monitor serum dan
osmilalitas urine
20.
Monitor BP, HR, dan
RR

21.
Monitor tekanan darah
orthostatik dan
perubahan irama
jantung
22.
Monitor parameter
hemodinamik infasif
23.
Catat secara akutar
intake dan output
24.
Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem
perifer dan
penambahan BB
25.
Monitor tanda dan
gejala dari odem
Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin

mukosa
o Hemodialisis
Kriteria Hasil :
1.

Integritas kulit yang

baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,

2.

pigmentasi).
Tidak ada luka/lesi pada

kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukka
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera

Pressure Management
untuk

berulan.
5. Mampu melindungi
kulit dan

menggunakan

pakaian yang longgar

Hindari

2.

kerutan

pada tempat tidur

mempertahankan
kelembaban kulit dan

Anjurkan pasien

1.

Jaga

3.

kebersihan

kulit agar tetap bersih

perawatan alami

dan kering
Mobilisasi pasien

4.

(ubah posisi pasien)

setiap dua jam sekali
Monitor

5.

akan

kulit
adanya

kemerahan
Oleskan

6.

lotion

atau minyak/baby oil

Resiko Infeksi

pada

derah

yang

tertekan
7.

Monitor aktivitas
dan mobilisasi pasien

8.

Monitor

status

nutrisi pasien
9.

Memandikan

pasien dengan sabun

dan air hangat
Kaji lingkungan

10.

dan

peralatan

yang

menyebabkan tekanan
Observasi luka :

11.

lokasi,

dimensi,

kedalaman

luka,

karakteristik,warna
cairan,

granulasi,

jaringan

nekrotik,

tanda-tanda

infeksi

lokal, formasi traktus

Ajarkan

12.

pada

keluarga tentang luka

dan perawatan luka
o Status imun
o Pengetahuan : Kontrol
infeksi
o Kontrol resiko
Kriteria Hasil :
1.

Kolaburasi

13.

gizi pemberian diae

TKTP, vitamin
Cegah

14.

kontaminasi feses dan

Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi

2. Mendeskripsikan proses 15.

urin
Lakukan

penularan penyakit,

perawatan

faktor yang

dengan steril

mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya.
3. Menunjukkan

ahli

luka

Berikan

16.

yang

tehnik

posisi

mengurangi

tekanan pada luka

kemampuan utnuk
mencegah timbulnya
infeksi
4. Jumlah leukosit dalam
batas normal.

Kontrol Infeksi :
1. Bersihkan

Menunjukkan perilaku

lingkungan setelah

hidup sehat

dipakai pasien lain.

2. Pertahankan tekhnik

isolasi
3. Batasi pengunjung
bila perlu.
4. Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan
pasien.
5. Gunakan sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan.
6. Cuci tangan setiap.
Sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan.
7. Gunakan baju
sarung, sarung
tangan sebagai alat
pelindung.
8. Pertahankan
lingkungan aseptic
selama pemasangan
alat.
9. Ganti letak IV
perifer dan line
central dan dressing
sesuai dengan
petunjuk umum.
10. Gunakan kateter

intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing.
11. Tingkatkan intake
nutrisi
12. Berikan terapi
antibiotik bila perlu
infection protection
(proteksiterhadapinf
eksi).
13. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal.
14. Monitor hitungan
granulosit, WBC.
15. Monitor kerentangan
terhadap infeksi.
16. Batasi pengunjung.
17. Sering pengunjung
terhadap penyakit
menular.
18. Pertahankan teknik
asepsis pada pasien
yang beresiko.
19. Pertahankan tekhnik
isolasi.
20. Berikan perawatan
kulit dan pada area
epidema.

21. Inspeksi kulit dan

membrane mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase.
22. Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah.
23. Dorong masukan
nutrisi yang cukup.
24. Dorong masukan
cairan.
25. Dorong istirahat.
26. Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotic sesuai
dengan resep.
27. Ajarkan pasien dan
keluarga tandadan
gejala infeksi.
28. Laporkan
kecurigaan infeksi.
Laporkan kultur positif

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri b/d agen cidera fisik.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Kelebihan volume cairan
4. Kerusakan integritas
5. Resiko infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN
No.dx
kep
1

Tanggal
/jam
27-62016

27-62016

Catatan perkembangan
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Mengobservasi respon nonverbal darinyeri
3. Mengajarkan teknik penanganan nyeri non
farmakologi
4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

1.
2.
3.
4.
5.

Monitor intake output

Monitor jumlah kalori yang masuk
Monitor berat badan
Monitor crt
Menganjurkan px untuk meningkatkan
intake fe
6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diit yang sesuai

27-62016

27-62016

27-62016

1. Menjaga kebersihan kulit px

2. Monitor adaya tanda kemerahan
3. Ajarkan px untuk mika miki agar tidak
terjadi penekanan terlalu lama
1.
2.
3.
4.

Perhatikan kebersihan kulit pasien

Mobilisasi psien
Monitor adanya kemerahan
Oleskan lotion atau baby oil pada
kulit agar tidak kering

1.

Bersihkan lingkungan setelah dipakai

pasien lain.

2.

Pertahankan tekhnik isolasi

3.

Batasi pengunjung bila perlu.

4.

Instruksikan pada pengunjung untuk

mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien.

5.

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci

tangan.

TTD

6.

Cuci tangan setiap. Sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan.

7.

Gunakan baju sarung, sarung tangan

sebagai alat pelindung.

EVALUASI
Tanggal

No Dx Kep

Evaluasi

27-6-2016

28-6-2016

S : pasien mengatakan kaki masih nyeri

O : k/u lemah
Kesadaran : composmentis
GCS : 4 5 6
TD : 160/90 mmHg
N : 86x/menit
RR : 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1-4)
S : pasien mengatakan malas makan
O : k/u lemah
Porsi makan setengah habis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1-6)
S : pasien mengatakan kaki masih nyeri
O : k/u lemah
Kesadaran : composmentis
Crt <2 detik
Kaki bengkak agak kemerahan
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1-3)
S:
O : k/u lemah
Kulit kehitaman dan kering,Crt <2 detik
Kaki bengkak agak kemerahan
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1-4)
S:
O : k/u lemah
Demam di daerah oedema, S=378
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1-7)
S : pasien mengatakan kaki masih nyeri
O : k/u lemah
Kesadaran : composmentis
GCS : 4 5 6
TD : 170/90 mmHg
N : 86x/menit
RR : 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1-4)
S : keluarga px mengatakan px makannya
sudah bertambah
O : k/u lemah
Porsi makan setengah habis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1-6)
S : pasien mengatakan kaki masih nyeri
O : k/u lemah
Kesadaran : composmentis
Crt <2 detik
Kaki sudah tidak bengkak
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1-3)

S:
O : k/u lemah
Kulit kehitaman dan kering,Crt <2 detik
Kaki bengkak agak kemerahan
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1-4)
S:
O : k/u lemah
Demam di daerah oedema, S=378
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1-7)