LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN KASUS DIABETES MILITUS (DM)

DI RUANG 24 C IRNA 1
RSU Dr. SAIFUL ANWAR
MALANG

DISUSUN OLEH
DONA NATALIA P
156410026

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2016

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada dengan masalah
DM (Diabetes Mellitus) diruang 24C RSU Dr. Saiful Anwar Malang. Sebagai
syarat pemenuhan tugas praktika program pendidikan profesi Ners stikes insan
cendekia medika Jombang.
Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan disusun oleh :
Nama : Dona Natalia P
Nim

: 156410026

Telah disahkan pada :

Hari

Tanggal

:
Malang, Juni 2016
Mahasiswa

(Dona Natalia P)
Mengetahui,

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

Kepala Ruangan

LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MILITUS (DM)
1. DEFINISI
Diabetes mellitus adalah penyakit kronis yang kompleks yang mengakibatkan
gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak dan berkembang menjadi
komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis. (Barbara C. Long)
Diabetes mellitus adalah kumpulan gejala yang timbul pada seseorang akibat
peningkatan kadar glukosa darah yang disebabkan oleh kekurangan insulin baik
absolut maupun relatif (Suyono, 2002).
2. KLASIFIKASI
Berdasarkan klasifikasi dari WHO dibagi beberapa type yaitu :
a. Diabetes mellitus type insulin, Insulin Dependen diabetes mellitus
(IDDM) yang dahulu dikenal dengan nama Juvenil Onset diabetes
(JOD), klien tergantung pada pemberian insulin untuk mencegah
terjadinya ketoasidosis dan mempertahankan hidup. Biasanya pada
anak-anak atau usia muda dapat disebabkan karena keturunan.
b. Diabetes mellitus type II, Non Insulin Dependen diabetes mellitus
(NIDDM), yang dahulu dikenal dengan nama Maturity Onset diabetes
(MOD) terbagi dua yaitu :
1) Non obesitas
2) Obesitas
Disebabkan karena kurangnya produksi insulin dari sel beta
pankreas, tetapi biasanya resistensi aksi insulin pada jaringan
perifer.
Biasanya terjadi pada orang tua (umur lebih 40 tahun) atau anak
dengan obesitas.
c. Diabetes mellitus type lain
1) Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pankreas, kelainan
hormonal, diabetes karena obat/zat kimia, kelainan reseptor
insulin, kelainan genetik dan lain-lain.

2) Obat-obat yang dapat menyebabkan hiperglikemia antara lain:

Furasemid, thyasida diuretic glukortikoid, dilanting dan asam
hidotinik
3) Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa
selama kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM. Pada
pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan
dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini
meningkat untuk mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.
d. DM tipe spesifik lain, disebabkan oleh , infeksi (rubela kongenital dan
CMV), penyakit pada pankreas, berbagai kelainan genetik spesifik,
gangguan endokrin lain,obat-obatan kimia, dan beberapa bentuk lain
yang jarang terjadi.

3. ETIOLOGI
1. Diabetes tipe I:
a) Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi
mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah
terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada
individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b) Faktor-faktor imunologi
Adanya respons autoimun yang merupakan respons abnormal dimana
antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi
terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai
jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans
dan insulin endogen.
c) Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang
menimbulkan destruksi selbeta.
2. Diabetes tipe II:
a) Faktor genetik

Riwayat keluarga dengan diabetes :

Pincus dan White berpendapat perbandingan keluarga yang menderita
diabetes mellitus dengan kesehatan keluarga sehat, ternyata angka
kesakitan keluarga yang menderita diabetes mellitus mencapai 8,33
% dan 5,33 % bila dibandingkan dengan keluarga sehat yang
memperlihatkan angka hanya 1, 96 %.
b) Faktor non genetik
1) Infeksi
Virus dianggap sebagai trigger pada mereka yang sudah
mempunyai predisposisi genetic terhadap diabetes mellitus.
2) Nutrisi
a. Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin.
b. Malnutrisi protein
c. Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya pankreatitis.
3) Stress
Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi
biasanya menyebabkan hyperglikemia sementara.
4) Hormonal Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison
dalam darah tinggi, akromegali karena jumlah somatotropin
meninggi, feokromositoma karena konsentrasi glukagon dalam
darah

tinggi,

feokromositoma

karena

kadar

katekolamin

meningkat.
4. PATOFISIOLOGI
Diabetes Melitus Tipe 2 adalah suatu kondisi dimana sel-sel Betha pankreas
relatif tidak mampu mempertahankan sekresi dan produksi insulin sehingga
menyebabkan kekurangan insulin. Menurut Dona C Ignativius dalam bukunya
Medical Surgical menyatakan bahwa Diabetes Melitus (DM) diakibatkan oleh 2
faktor utama, yaitu obesitas dan usia lanjut. Obesitas atau kegemukan merupakan
suatu keadaan dimana intake kalori berlebihan dengan sebagian besar berbentuk
lemak-lemak sehingga terjadi defisiensi hidrat arang. Hal ini menimbulkan
penumpukan lemak pada membran sel sehingga mengganggu transport glukosa

dan menimbulkan kerusakan atau defek selular yang kemudian menghambat

metabolisme glukosa intrasel. Gangguan-gangguan tersebut terjadi pula pada post
reseptor tempat insulin bekerja, jika gangguan ini terjadi pada sel-sel pankreas
maka akan terjadi hambatan atau penurunan kemampuan menghasilkan insulin.
Hal ini diperberat oleh bertambahnya usia yang mempengaruhi berkurangnya
jumlah insulin dari sel-sel beta, lambatnya pelepasan insulin dan atau penurunan
sensitifitas perifer terhadap insulin. Penurunan produksi insulin dan menurunnya
sensitifitas insulin menyebabkan terjadinya NIDDM.
Pada Diabetes Mellitus (DM) type 2 atau NIDDM, terdapat kekurangpekaan
dari sel beta dalam mekanisme perangsangan glukosa. Sedangkan pada pasien
yang obesitas dengan NIDDM terdapat penurunan jumlah reseptor insulin pada
membran sel otot dan lemak. Pasien yang obesitas mensekresi jumlah insulin yang
berlebihan tetapi tidak efektif karena penurunan jumlah reseptor. Jika terdapat
defisit insulin, terjadi 4 perubahan metabolik yang menyebabkan timbulnya
hipergikemik,yaitu :
a. Transport glukosa yang melintasi membran sel-sel berkurang
b. Glikogenesis berkurang dan tetap terdapat kelebihan glukosa dalam
darah
c. Glikolisis meningkat, sehingga cadangan glikogen berkurang dan
glukosa hati dicurahkan ke dalam darah secara terus menerus melebihi
kebutuhan.
d. Glukoneogenesis meningkat dan lebih banyak lagi glukosa hati yang
tercurah ke dalam darah dari hasil pemecahan asam amino dan lemak.
Pada diabetes tipe 2 (Diabetes Melitus Tidak Tergantung Insulin NIDDM)
terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu : resistensi
insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan
reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan
reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa
didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes mellitus tipe 2 disertai dengan
penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk
menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi
insulin dan mencegah terbentuknya glukagon dalam darah harus terdapat

peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa

terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar
glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat.
Namun demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan
kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes
mellitus tipe 2. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri
khas diabetes mellitus tipe 2, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang
adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton yang
menyertainya. Karena itu, ketoasidosis diabetic tidak terjadi pada diabetes
mellitus tipe II. Meskipun demikian, diabetes mellitus tipe 2 yang tidak terkontrol
dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik
hiperosmoler nonketotik (HHNK).
Pada keadaan tertentu glukosa dapat meningkat sampai dengan 1200 mg/dl hal
ini dapat menyebabkan dehidrasi pada sel yang disebabkan oleh ketidakmampuan
glukosa berdifusi melalui membran sel, hal ini akan merangsang osmotik reseptor
yang akan meningkatkan volume ekstrasel sehingga mengakibatkan peningkatan
osmolalitas sel yang akan merangsang hypothalamus untuk mengsekresi ADH dan
merangsang pusat haus di bagian lateral (Polidipsi). Penurunan volume cairan
intrasel merangsang volume reseptor di hypothalamus menekan sekresi ADH
sehingga terjadi diuresis osmosis yang akan mempercepat pengisian vesika
urinaria dan akan merangsang keinginan berkemih (Poliuria). Penurunan transport
glukosa kedalam sel menyebabkan sel kekurangan glukosa untuk proses
metabolisme sehingga mengakibatkan starvasi sel. Penurunan penggunaan dan
aktivitas glukosa dalam sel (glukosa sel) akan merangsang pusat makan di bagian
lateral hypothalamus sehingga timbul peningkatan rasa lapar (Polipagi).
Pada Diabetes Mellitus yang telah lama dan tidak terkontrol, bisa terjadi
atherosklerosis pada arteri yang besar, penebalan membran kapiler di seluruh
tubuh, dan perubahan degeneratif pada saraf perifer. Hal ini dapat mengarah pada
komplikasi lain seperti thrombosis koroner, stroke, gangren pada kaki, kebutaan,
gagal ginjal dan neuropati.
5. MANIFESTASI KLINIS

Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada DM

umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan
akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM
lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran
klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus dengan komplikasi yang
luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena
katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan
luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim.
Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering
ditemukan adalah :
1. Katarak
2. Glaukoma
3. Retinopati
4. Gatal seluruh badan
5. Pruritus Vulvae
6. Infeksi bakteri kulit
7. Infeksi jamur di kulit
8. Dermatopati
9. Neuropati perifer
10. Neuropati viseral
11. Amiotropi
12. Ulkus Neurotropik
13. Penyakit ginjal
14. Penyakit pembuluh darah perifer
15. Penyakit koroner
16. Penyakit pembuluh darah otak
17. Hipertensi
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa

Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM

(mg/dl)
Bukan DM

Belum pasti DM

DM

Kadar glukosa darah sewaktu

-

Plasma vena

< 100

100-200

>200

Darah kapiler

<80

80-200

>200

Kadar glukosa darah puasa

-

Plasma vena

<110

110-120

>126

Darah kapiler

<90

90-110

>110

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali

pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200
mg/dl
7. KOMPLIKASI
1. Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar (pembuluh darah yang
dapat dilihat secara mikroskopis) antara lain pembuluh darah jantung /
Penyakit Jantung Koroner, pembuluh darah otak /stroke, dan pembuluh darah
tepi / Peripheral Artery Disease.
2. Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah mikroskopis antara lain
retinopati diabetika (mengenai retina mata) dan nefropati diabetika (mengenai
ginjal).
3. Neuropati, mengenai saraf tepi. Penderita bisa mengeluh rasa pada
kaki/tangan berkurang atau tebal pada kaki atau kaki terasa terbakar/bergetar
sendiri.

8. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas
insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi
vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah
mencapai kadar glukosa darah normal.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
1. Diet
2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi (jika diperlukan)
5. Pendidikan

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes mellitus
dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata, keadaan umum
pasien, tanda-tanda vital, riwayat kesehatan, keluhan utama, riwayat kesehatan
masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari.
a. Identitas
Merupakan identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama,
suku bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal
pengkajian dan diagnosa medis. Identitas ini digunakan untuk membedakan
klien satu dengan yang lain. Jenis kelamin, umur dan alamat dan lingkungan
kotor dapat mempercepat atau memperberat keadaan penyakit infeksi.
b. Keluhan utama
Merupakan kebutuhan yang mendorong penderita untuk masuk RS.
-

Klien mengeluh sering kesemutan.

Klien mengeluh sering buang air kecil saat malam hari
Klien mengeluh sering merasa haus
Klien mengeluh mengalami rasa lapar yang berlebihan (polifagia)
Klien mengeluh merasa lemah
Klien mengeluh pandangannya kabur

c. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Keluarga

Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien?

Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya

Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya,
bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja
yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.

d. Keadaan Umum
Aktivitas/Istirahat
Gejala: Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot,
tonus otot menurun, gangguan tidur/istirahat

Tanda: Takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau

dengan aktivitas
Sirkulasi
Gejala: Adanya riwayat hipertensi, kesemutan pada
ekstremitas, ulkus pada kaki dengan penyembuhan lama
Tanda: Takikardi, kulit panas, kering dan kemerahan
Integritas ego
Gejala: Stres: tergantung pada individu
Tanda: Ansietas, peka rangsang
Eliminasi
Gejala: perubahan pola berkemih (poliuria), nyeri tekan

abdomen
Tanda: Urine encer, pucat, kuning, berkabut, bau busuk

(infeksi), bising usus lemah dan menurun.

Makanan / Cairan
penurunan berat badan, haus, polipagia.
Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada
otot, parestesia, gangguan penglihatan.
Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya
infeksi/tidak)
Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
a.

Tanda-tanda Vital
Pulse rate
Respiratory rate
Suhu

b.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada penyakit ini biasanya didapatkan :

Inspeksi : kulit dan membrane mukosa tampak kering, adanya

luka ganggren, tampak pernapasan cepat dan dalam, tampak
adanya retinopati, kekaburan pandangan.

Palpasi : kulit teraba kering,.

Auskultasi : adanya peningkatan tekanan darah.

e. Pemeriksaan penunjang

a) Glukosa darah : meningkat 200-100mg/dL

b) Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat
c) Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330
mOsm/l
d) Elektrolit :

Natrium : mungkin normal, meningkat, atau menurun

Kalium : normal atau peningkatan semu ( perpindahan

seluler), selanjutnya akan menurun.

Fosfor : lebih sering menurun

e) Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari

normal yang mencerminkan control DM yang kurang selama 4
bulan terakhir (lama hidup SDM) dan karenanya sangat bermanfaat
untuk membedakan DKA dengan control tidak adekuat versus
DKA yang berhubungan dengan insiden ( mis, ISK baru)
f) Gas Darah Arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan
penurunan pada HCO3 (asidosis metabolic) dengan kompensasi
alkalosis respiratorik.
g) Trombosit

darah:

Ht

mungkin

meningkat

(dehidrasi);

Ureum/kreatinin: mungkin meningkat atau normal (dehidrasi/

penurunan fungsi ginjal)
h) Amilase darah: mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya
pancreatitis akut sebagai penyebab dari DKA.

i) Insulin darah: normal sampai tinggi yang mengindikasikan

insufisiensi insulin/gangguan dalam penggunaannya. Resistensi
insulin
j) Pemeriksaan fungsi tiroid: peningkatan aktivitas hormone tiroid
dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin
menjadi meningkat.
k) Urine: gula dan aseton positif: berat jenis dan osmolalitas mungkin
meningkat.
l) Kultur dan sensitivitas: kemungkinan adanya infeksi pada saluran
kemih, infeksi pernafasan dan infeksi pada luka.

No

Nursing Care Plan

NANDA: Nursing Diagnosis

1.

Ketidakseimbangan nutrisi

NOC
Status nutrisi :

NIC
Manajemen Nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

masukan makanan

1.

Kaji adanya alergi makanan

Definisi : asupan nutrisi tidak

2.

Kolaborasi dengan ahli gizi

dan cairan
Status nutrisi ;

asupan nutrisi
Kontrol berat

cukup untuk memenuhi

kabutuhan metabolik.
Batasan Karakteristik :

Kram abdomen

Nyeri abdomen
menghindari makanan

badan

1.

atau lebih dibawah berat

Kerapuhan kapiler

Diare

Kehilangan rambut
berlebihan

Bising usus hiperaktif

Kurang makanan

Kurang informasi

dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien.
3.

2.

Adanya

Anjurkan

4.

Anjurkan

peningkatan berat

meningkatkan

badan

vitamin C

sesuai

dengan tujuan
Berat badan ideal
sesuai

untuk

pasien
protein

untuk
dan

5.

Berikan substansi gula

6.

Yakinkan diet yang dimakan

dengan

mengandung tinggi serat untuk

tinggi badan
3. Mampu
mengidentifikasi

pasien

meningkatkan intake Fe

Kriteria Hasil :

Berat badan ideal 20%

badan ideal

untuk menentukan jumlah kalori

mencegah konstipasi
7.

Berikan

makanan

yang

terpilih ( sudah dikonsultasikan

kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda

dengan ahli gizi)

8.

Ajarkan pasien bagaimana

Kurang minat pada

makanan

Penurunan berat badan

dengan asupan makanan

tanda malnutrisi
5. Tidak
terjadi
penurunan

membuat

Kesalahan konsepsi

Kesalahan informasi

Membran mukosa

kandungan kalori

Tonus otot menurun

Mengeluh gangguan
sensasi rasa

Allowance)

Sariawan rongga mulut

Steatorea

Kelemahan otot
pengunyah
Kelemahan otot untuk
menelan
Faktor yang berhubungan :

Faktor biologis

Faktor ekonomi

Ketidakmampuan

kemampuan

pasien

dibutuhkan
Memantau Nutrisi
1.

Ketidakmampuan
untuk mencerna makanan
Ketidakmampuan

Monitor adanya penurunan

berat badan

2.

Monitor

tipe

dan

jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan

3.

Monitor lingkungan selama

makan

4.

Jadwalkan pengobatan

dan

tindakan tidak selama jam makan

5.

Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

6.

Monitor turgor kulit

7.

Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah

8.

Monitor mual dan muntah

9.

Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht

10.

Monitor makanan kesukaan

11.

Monitor

pertumbuhan

dan

perkembangan
12.

Monitor pucat, kemerahan,

dan

untuk mengabsorbsi nutrien

tentang

untuk mendapatkan nutrisi yang

Cepat kenyang setelah

makan

Kaji

11.

(Recommended Daily

informasi

kebutuhan nutrisi

Mengeluh asupan
makanan kurang dari RDA

Berikan

10.

Ketidakmampuan
memakan makanan

Monitor jumlah nutrisi dan

9.

badan yang berarti

pucat

makanan

harian.

berat

adekuat

catatan

kekeringan

jaringan

konjungtiva
13.

Monitor kalori dan intake

nuntrisi.

menelan makanan

2.

14.

Faktor psikologis
Kerusakan integritas kulit

Integritas
jaringan :

epidermis dan/atau dermis.

Kerusakan lapisan kulit

(dermis)

1.

Anjurkan

pasien

untuk

membran kulit dan

menggunakan

pakaian

yang

mukosa
Hemodialisis

longgar

Integritas kulit
dipertahankan

Invasi struktur tubuh

Faktor yang berhubungan :

pigmentasi).
2. Tidak ada luka/lesi

gaya gunting (shearing

baik
4. Menunjukka

Internal
-

hidrasi,

Zat kimia, radiasi

Usia yang ekstrim
Kelembapan
Hipertermia, hipotermia
Faktor mekanik (mis :
forces)
Medikasi
Lembap
Imobilitasi fisik

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Faktor perkembangan
Kondisi

tidur
3.

3.

pada kulit
Perfusi jaringan

pemahaman dalam

4.

5.

pasien

(ubah

Monitor kulit akan adanya

kemerahan

6.

Oleskan

lotion

atau

minyak/baby oil pada derah yang

tertekan
7.

Monitor

aktivitas

dan

mobilisasi pasien
8.

Monitor status nutrisi pasien

9.

Memandikan pasien dengan

sabun dan air hangat

10.

Kaji lingkungan dan peralatan

yang menyebabkan tekanan

mencegah
terjadinya cedera

Mobilisasi

posisi pasien) setiap dua jam sekali

proses perbaikan
kulit dan

Jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering

temperatur,

Eksternal

Hindari kerutan pada tempat

2.

(sensasi,
elastisitas,

1.

yang baik bisa

kulit (epidermis)

edema,

dan cavitas oral.

Pressure Management

Kriteria Hasil :

Gangguan permukaan

adanya

hiperemik, hipertonik papila lidah

Definisi : perubahan/ gangguan

Batasan Karakteristik :

Catat

11.

Observasi
dimensi,

berulang
5. Mampu

luka

kedalaman

karakteristik,warna

lokasi,
luka,
cairan,

melindungi kulit

granulasi, jaringan nekrotik, tanda-

ketidakseimbangan nutrisi

dan

tanda infeksi lokal, formasi traktus

(mis : obesitas, emasiasi)

Penurunan imunologis
Penurunan sirkulasi
Kondisi gangguan

mempertahankan

metabolik
Gangguan sensasi

alami

12.

kelembaban kulit
dan perawatan

Ajarkan

pada

keluarga

tentang luka dan perawatan luka

13.

Kolaburasi

ahli

gizi

pemberian diae TKTP, vitamin

14.

Cegah kontaminasi feses dan

Tonjolan tulang

urin
15.

Lakukan tehnik perawatan

luka dengan steril

16.

Berikan

posisi

yang

mengurangi tekanan pada luka

3.

Resiko Infeksi
Definisi : mengalami
peningkatan resiko terserang
organisme patogenik

o
o

Status imun
Pengetahuan :

Kontrol infeksi
Kontrol resiko

Kriteria Hasil :
1.

Faktor-faktor resiko :

Penyakit kronis
-

Diabetes melitus
Obesitas

Klien bebas dari

tanda dan gejala

infeksi
2. Mendeskripsikan

Pengetahuan yang tidak

intravena, prosedur
-

invasif)
Perubahan sekresi pH
Penurunan kerja siliaris
Pecah ketuban dini
Pecah ketuban lama
Merokok
Stasis cairan tubuh
Trauma jaringan (mis:
trauma destruksi jaringan)

mempengaruhi
penatalaksanaanny

(pemasangan kateter

Ketidakadekuatan

berkunjung dan setelah

pasien.
5. Gunakan sabun antimikrobia

penularan serta

Gangguan peristaltis
Kerusakan integritas kulit

untuk mencuci tangan saat

penyakit, faktor

pemajanan patogen
primer yang tidak adekuat

dipakai pasien lain.

2. Pertahankan tekhnik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu.
4. Instruksikan pada pengunjung

berkunjung meninggalkan

cukup untuk menghindari

Pertahanan tubuh

1. Bersihkan lingkungan setelah

proses penularan
yang

Kontrol Infeksi :

a.
3. Menunjukkan
kemampuan utnuk
mencegah
timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit
dalam batas
normal.
5. Menunjukkan
perilaku hidup
sehat.

untuk cuci tangan.

6. Cuci tangan setiap. Sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
7. Gunakan baju sarung, sarung
tangan sebagai alat pelindung.
8. Pertahankan lingkungan aseptic
selama pemasangan alat.
9. Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum.
10. Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing.
11. Tingkatkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila
perlu infection protection
(proteksiterhadapinfeksi).
13. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
14. Monitor hitungan granulosit,

pertahanan sekunder
-

Penurunan hemoglobin
Imunosupresi (mis :

WBC.
15. Monitor kerentangan terhadap

imunitas didapat tidak

infeksi.
16. Batasi pengunjung.
17. Sering pengunjung terhadap

adekuat, agen
farmaseutikal termasuk

penyakit menular.
18. Pertahankan teknik asepsis pada

imunosupresan, steroid,

pasien yang beresiko.

19. Pertahankan tekhnik isolasi.
20. Berikan perawatan kulit dan

antibodi monoklonal,
-

imunomodulator)
Supresi respon inflamasi

Vaksinasi tidak adekuat

Pemajanan terhadap

pada area epidema.

21. Inspeksi kulit dan membrane
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase.
22. Inspeksi kondisi luka/insisi

patogen lingkungan
meningkat
-

bedah.
23. Dorong masukan nutrisi yang

Wabah

Prosedur invasif

Malnutrisi

cukup.
24. Dorong masukan cairan.
25. Dorong istirahat.
26. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai dengan resep.
27. Ajarkan pasien dan keluarga
tandadan gejala infeksi.
28. Laporkan kecurigaan infeksi.
29. Laporkan kultur positif.

4.

Intoleransi aktivitas

Energy

Definisi : ketidakcukupan

o
o

conservation
Activity tolerance
Self care : ADLs

energi psikologis atau fisiologis

untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktivitas

Kriteria Hasil :
1.

Berpartisipasi

kehidupan sehari-hari yang

dalam aktivitas

harus atau yang ingin

fisik tanpa disertai

dilakukan.

peningkatan
tekanan darah,

Batasan Karakteristik :
Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas.

2.

nadi, dan RR.

Mampu
melakukan
aktivitas sehari-

Activity Therapy
2. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan
aktivitas
3. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
1. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
2. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
3. Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
4. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
5. Kolaborasikan dengan Tenaga

Respon frekwensi jantung

hari (ADLs) secara

mandiri.
abnormal terhadap aktivitas.
3.
Tanda-tanda vital
Perubahan EKG yang
normal.
mencerminkan aritmia.
4.
Energy
Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia.
Ketidaknyamanan setelah

psikomotor.
5. Level kelemahan
6. Mampu

beraktivitas.
Dispnea setelah beraktivitas
Menyatakan merasa letih.
Menyatakan merasa lemah.

berpindah : dengan

6.

7.

8.

atau tanpa bantuan

alat.
Status

7.

Faktor yang berhubungan :

9.

kardiopulmonari

Tirah baring atau imobilisasi.

Kelemahan umum.
Ketidakseimbangan antara

8.

adekuat.
Sirkulasi status

10.

suplai dan kebutuhan

9.

baik.
Status respirasi :

11.

pertukaran gas dan

12.

oksigen.
Imobilitas
Gaya hidup monoton.

ventilasi adekuat
13.
14.

15.

5.

Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Retensi cairan isotomik
meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion

NOC :

Electrolit and
acid base
balance

Fluid balance

Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari
edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas
bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu

Terbebas dari
distensi vena

Rehabilitasi Medik dalam

merencanakan progran terapi
yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual.

NIC :
Fluid management
1.
Timb
ang popok/pembalut jika
diperlukan
2.
Perta
hankan catatan intake dan
output yang akurat
3.
Pasa
ng urin kateter jika
diperlukan
4.
Moni
tor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt ,osmolalitas urin )
5.
Moni

- Hb dan hematokrit menurun,

perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan

jugularis, reflek
hepatojugular (+)

Memelihara
tekanan vena
sentral, tekanan
kapiler
paru, output
jantung dan
vital sign dalam
batas
normal
Terbebas dari
kelelahan,
kecemasan atau

kebingungan
Menjelaskanindik
ator
kelebihan cairan

6.
7.

8.
9.

10.
11.
12.

13.

14.
15.

16.

17.
18.
19.

20.
21.

tor status hemodinamik

termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Moni
tor vital sign
Moni
tor indikasi retensi /kelebihan
cairan (cracles,CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
Kaji
lokasi dan luas edema
Moni
tor masukan makanan/ cairan
dan hitung intake kalori
harian
Moni
tor status nutrisi
Beri
kan diuretik sesuai interuksi
Bata
si masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na <130 mEq/l
Kola
borasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
Flui
d Monitoring
Tent
ukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tent
ukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik,kelainan renal,
gagaljantung,
diaporesis,disfungsi hati, dll )
Moni
tor berat badan
Moni
tor serum dan elektrolit urine
Moni
tor serum dan osmilalitas
urine
Moni
tor BP, HR, dan RR
Moni

22.

23.

24.

25.
26.

tor tekanan darah orthostatik

dan perubahan irama jantung
Moni
tor parameter hemodinamik
infasif
Catat
secara akutar intake dan
output
Moni
tor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Moni
tor tanda dan gejala dari odem
Beri
obat yang dapat meningkatkan
output urin