Anda di halaman 1dari 9

Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2016

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Nurul Fitriyah Mukhtar, S.Kep


C121 12009

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)


Nama/RM
Jenis Kelamin
Umur
Ruangan

:
:
:
:

Tanggal :

Jam :

Cara dengan :
Jalan kaki
Kursi roda
Brankard
Lainnya :
Datang melalui :
UGD
Poliklinik
OK
Lainnya :

Data Pengkajian
S:
C,
P:
x/mnt,
N:
x/mnt
SaO2 :
%
TD :
mmHg
Cara Ukur : Berdiri Berbaring

Duduk
TB :
cm
BB :
kg
IMT :

Diagnosa Masuk :
Diagnosis Medis :
Keluhan utama :
Riwayat keluhan utama :

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak


Makanan laut :
Udara dingin
Lainnya :
Obat :
Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
Kacamata/lensakontak
Alat bantu dengar

Lainnya :
Gigi palsu
Kruk/ walker/kursiroda
RiwayatPasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
Hipertensi :
PPOK :
Diabetes :
Kanker:
Penyakit jantung :
Asma :
Hepatitis :
Stroke:
TB :
Gangguan mental :

Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak

Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2016


Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Nurul Fitriyah Mukhtar, S.Kep


C121 12009

Merokok : Ya/ tidak


Konsumsi alcohol : Ya/tidak

Hipertensi :
Kanker:
Penyakit jantung :
Stroke:
TB :
Lainnya :

Riwayat Penyakit Keluarga


PPOK :
Asma

Diabetes :
Hepatitis :

Gangguan mental :

Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : belum menikah
Menikah
Janda/duda
Keluarga :
tinggal bersama
tinggal sendiri
Tempat tinggal :
Rumah
Panti
:
Pekerjaan :
PNS
Wiraswasta
Pensiunan
Lainnya :
Status emosi :
Kooperatif
Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/tidak
Keterangan :

RESPIRASI MATA, TELINGA, HIDUNG

Sumberinformasi : Pasien

Keluarga

Lainnya

Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)


Gangguan Penglihatan :
Gangguan pendengaran :
Gangguan penciuman :
Kemerahan :
Bengkak:
Drainase:
Nyeri :
Lesi:
Catatan:

Dispnea
Takipnea : :
Bradipnea :
Bentuk dada:
Asimetri:
Batuk :
Sputum-warna :
Crackles :
Kanan atas/bawah
Kiriatas/bawah
Wheezing:
Kanan atas/bawah
Kiriatas/bawah Modulasi O2 : lpm
via
Catatan :

NEUROLOGI GENITOURINARI/ GINEKOLOGI

NUTRISI

INTESTINAL GASTRO VASKULAR KARDIO

Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2016


Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Nurul Fitriyah Mukhtar, S.Kep


C121 12009

Takikardi :
Bradikardi:
teraba:
Catatan :

Iregular:
Murmur:

Tingling:
Mati rasa :

Distensi
Anoreksia:
Rigiditas:
Konstipasi
:
Diet khusus:
Catatan :

Hipoperistaltik :
Diare:
Hiperperistaltik :
Ostomi:
Intoleransi diit:

penurunan BB > 10% satu bulan terakhir


1/2/3/4
perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari
feeding
Diare-frekuensi :
/hari
Catatan :

Disuria
Folley
Menopause
Frekuensi
Urostomy
Catatan :

Konfusi
non reaktif
vertigo
seimbang
Koma
Sakit kepala

Hesitansi
Lendir
Inkontinensia
Kehamilan

Edema:
Nadi tidak

Inkontinensia:
Disfagia :

Dekubitus : Stage
TPN/PPN/ tube
Malnutrisi

Nokturia

hematuria

Sedasi

Pupil

Tremor

tidak

letargi
mati rasa

afasia
Paralise

Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2016


Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Nurul Fitriyah Mukhtar, S.Kep


C121 12009

Semi-koma
Tingling
Catatan :

Suara serak
Kelemahan

Seizure

INTEGUMEN

Bengkak
Diaforesis
Lembab
prosthesis
Warnakulit :

terabapanas
atrof/deformitas
turgor buruk
teraba
dingin
Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Catatan :

Kondisi Fisik

1.

Kondisi mental 1.

Sangat
buruk
Stupor

2. Buruk

3.

Sedang

4.

Baik

2. Konfusi

3.

Apatis

4.

Sadar

2. Kursi roda

3.

Jalan
dengan
bantuan
Agak
terbatas

4.

Jalan
Sendiri

4.

Bebas
bergerak

4.

Inkontinen

Aktivitas

1.

Ditempat
tidur

Mobilitas

1.

Inkontinensia

1.

Tidak
2. Sangat
mampu
terbatas
bergerak
Inkontinen 2. Selalu
urin dan
inkontinen
alvi
urin

Ket : < 12 : resiko tinggi decubitus,


sedang decubitus,

16-20 : resiko rendah

3.

3.

Kadangkadang
inkontinen
urin
12-15 resiko

Skor

FALL RISK

al Status Assassment)

BARTEL INDEX (Function

Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2016


Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Mengendalikan
rangsang
BAB
Mengendalikan
rangsang BAK

1.

Perlu
pencahar

2.

Kadang perlu
pencahar

3.

Mandiri

1.

2.

Kadang tak
terkendali

3.

Mandiri

Membersihkan diri

1.

2.

Mandiri

Melepas dan
memakai celana,
membersihkan,
menyiram jamban
Makan

1.

Pakai
kateter/ tak
terkendali
Butuh
bantuan
Tergantung
orang lain
pada setiap
kegiatan
Tidak
mampu

2.

Tergantung pada
beberapa
kegiatan

3.

Mandiri

2.

3.

Mandiri

Berubah posisi dari


berbaring keduduk

1.

Tidak
mampu

2.

Perlu dibantu
memotong
makanan
Dibantu lebih
dari 2 orang

3.

Berpindah/berjalan

1.

2.

1.
1.

2.
2.

Dengan kursi
roda
sebagian dibantu
sebagian dibantu

3.

Memakai baju
Naik turun tangga

Tidak
mampu
tergantung
tidak
mampu
tergantung

Dibantu 1
atau 2
orang
dibantu 1
orang
mandiri
mandiri

2.

mandiri

1.

Mandi
1.
Total Skor =
Ket: 20 = Mandiri
9-11 = Ketergantungan sedang
0-4 = ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan
terakhir
Diagnosis medis
skunder > 1
Alat bantu jalan
Menggunakan infus
Cara
berjalan/berpindah
Status mental

Skala nyeri :
Face scale

Lokasi :
Onset :
Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
Efek nyeri :
Hubungan relasi
Nafsu makan
aktivitas
Lainnya :

3.
3.

3.
mandiri
3.
mandiri

12-19 = Ketergantungan ringan


5-8 = Ketergantungan berat

Tidak = 0

Ya = 25

Tidak = 0

Ya = 15

Dibantu orang
=0
Tidak = 0
Bed rest = 0

Penopang = 15

Furniture = 30

Ya = 25
Lemah = 15

Terganggu = 30

Orientasi
sesuai = 0

Orientasi tidak
sesuai = 15

Total Skor :
Ket:
0-24 : tidak beresiko,
> 50 : resiko tinggi

NYERI

Nurul Fitriyah Mukhtar, S.Kep


C121 12009

25-50 : resiko rendah,

Skala angka

tidur
Emosi

Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2016


Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

MEDIKASI

Obat

Dosis/Rute

Nurul Fitriyah Mukhtar, S.Kep


C121 12009

Tujuan

Cara Kerja Obat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN PENUNJANG

Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2016


Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Pemeriksaan

Hasil

Nurul Fitriyah Mukhtar, S.Kep


C121 12009

Rentang normal

Interpretasi

Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2016


Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Nurul Fitriyah Mukhtar, S.Kep


C121 12009

GENOGRAM

Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2016


Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Nurul Fitriyah Mukhtar, S.Kep


C121 12009