TINJAUAN PUSTAKA APENDISITIS AKUT

Pendahuluan
Appendiks adalah ujung seperti jari yang kecil melekat pada sekum tepat dibawah
katup ileosekal. Appendiks berisi makanan dan mengosongkan diri secara teratur ke dalam
sekum. Karena pengosongannya tidak efektif, dan lumennya kecil, appendiks cenderung
menjadi tersumbat dan terutama rentan terhadap infeksi (appendisitis).
Appendisitis merupakan peradangan pada appendiks vermiformis dan merupakan
nyeri abdomen akut yang paling sering. Appendisitis biasanya disebabkan oleh obstruksi
lumen dan infeksi bakteri. Pada umumnya appendisitis dapat terjadi pada semua umur. Dalam
mendapatkan kasus appendisitis kita harus mengambil keputusan yang cepat, yaitu
pembedahan.
Epidemiologi
Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang.
Namun, dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini
diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari
hari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun
jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20 30 tahun, setelah itu menurun.
Insidens pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20 30 tahun,
ketika insidens pada lelaki lebih tinggi.1
Etiologi
Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor
pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor
pencetusnya. Di samping hiperplasia jaringan limf, fekalit, tumor apendiks, dan cacing
askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapa menimbulkan
apendisitis ialah erosi mukosa apendiks akibat parasit seperti E.histolytica.1
Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat
dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Konstipasi akan menaikkan

tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya
appendisitis akut.1
Patofisiologi
Patologi appendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan
dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah
membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau
adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah
infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat
mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, appendisitis akan sembuh dan massa
periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.1
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya.
Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu
ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi
akut.1
Obstruksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa terbendung.
Makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan menekan dinding apendiks, sehingga
mengganggu aliran limfe dan menyebabkan dinding apendiks odem serta merangsang tunika
serosa dan peritoneum viseral. Oleh karena persarafan apendiks sama dengan usus, yaitu
torakal X, maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit di sekitar umbilikus. Mukus yang
terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri dan menjadi nanah. Kemudian timbul gangguan
aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai
peritoneum parietal setempat, sehingga menimbulkan rasa sakit di kanan bawah; keadaan ini
disebut dengan appendisitis supuratif akut.2
Bila kemudian aliran arteri terganggu maka timbul alergen, dan ini disebut dengan
appendisitis gangrenosa. Bila dinding apendiks yang telah rapuh itu pecah, dinamakan
apendi-perforasi. Bila omentum dan usus yang berdekatan dapat mengelilingi apendiks yang
meradang atau perforasi akan timbul suatu massa lokal, keadaan ini disebut sebagai
appendisitis infiltrat atau bila massa itu berisi nanah disebut dengan appendisitis abses. Pada
anak-anak karena omentum masih pendek dan tipis, apendiks yang relatif lebih panjang,

dinding apendiks yang lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang; demikian juga
pada orang tua karenatelah ada gangguan pembuluh darah, maka perforasi terjadi lebih cepat.
Bila appendisitis infiltrat ini menyembuh dan kemudian gejalanya hilang timbul dikemudian
hari, maka menjadi appendisitis kronik.2
Diagnosa
Pemeriksaan Fisik
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih tinggi,
mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1C.
Pada inspeksi perut tidakditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada
penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada
massa atau abses periapendikuler.1
Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai
nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri
tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah
akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada appendisitis
retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.
Karena terjadi pergeseran sekum ke kraniolaterodorsal oleh uterus, keluhan nyeri pada
appendisitis sewaktu hamil trimester II dan III akan bergeser ke kanan sampai ke pinggang
kanan. Tanda pada kehamilan trimester I tidak berbeda dengan pada orang tidak hamil karena
itu perlu dibedakan apakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau apendiks. Bila penderita
miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, terbukti proses bukan
berasal dari apendiks.1
Peristalsis usus sering normal; peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada
peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan
nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada appendisitis
pelvika.1
Pada appendisitis pelvika tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis adalah
nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator
merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas
dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi
aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang

menempel di m.psoas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator
digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator
internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul
pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada appendisitis pelvika.1
Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis
appendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus. Kesalahan diagnosis lebih
sering pada perempuan dibanding lelaki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan
terutama yang masih muda sering timbul gangguan yang mirip appendisitis akut. Keluhan itu
berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit
ginekologik lain. Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis appendisitis akut bila
diagnosis meragukan, sebaiknya dilakukan observasi penderita di rumah sakit dengan
pengamatan setiap 1-2 jam. Foto barium kurang dapat dipercaya. Ultrasonografi bisa
meningkatkan akurasi diagnosis. Demikian pula laparoskopi pada kasus yang meragukan.1
Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado. Sistem skor
dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis.3
Tabel 1. The Modified Alvarado Score.3

Gejala

The Modified Alvarado Score

Perpindahan nyeri dari ulu hati ke

perut kanan bawah

Mual muntah
Anoreksia
Tanda
Nyeri di perut kanan bawah
Nyeri lepas
Demam di atas 37,50C
Pemeriksaan Lab
Leukositosis
Hitung jenis leukosit shift to the left
Total
Interpretasi dari Modified Alvarado Score

Skor
1
1
1
2
1
1
2
1
10

1 4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut

5 7 : sangat mungkin apendisitis akut
8 10 : pasti apendisitis akut
Pemeriksaan Penunjang
Tes laboratorium untuk appendisitis akuta bersifat nonspesifik, sehingga hasilnya tak
dapat digunakan untuk mengkonfirmasi atau menyangkal diagnosis. Nilai hitung lekosit
akibat fakta bahwa sekitar 90 persen pasien appendisitis akuta menderita lekositosis lebih dari

10.000 per mikroliter dan kebanvakan juga mempunyai pergeseran ke kiri dalam hitung jenis.
Akibatnya gambaran lekositosis sedang dengan peningkatan granulosit sesuai dengan
diagnosis appendisitis akuta. Penekanan tak semestinya pada kelainan hitung lekosit harus
dihindari, karena sekitar 5 persen pasien appendisitis akuta mempunyai hitung jenis dan
hitung lekosit total normal.4
Kebanyakan pasien appendisitis akuta mempunyai kurang dari 30 sel (lekosit atau
eritrosit) per lapangan pandangan besar dalam pemeriksaan urin. Jumlah sel yang lebih besar
menggambarkan kemungkinan masalah urologi primer dan perlunya pemeriksaan traktus
urinarius yang lebih spesifik. Apendiks yang meradang akut, dekat atau berkontak dengan
ureter bisa menimbulkan peningkatan sedang dalam hitung sel ini.4
Diagnosis berdasarkan klinis, namun sel darah putih (hampir selalu leukositosis) dan
CRP (biasanya meningkat) sangat membantu. Ultrasonografi untuk massa appendiks dan jika
masih ada keraguan untuk menyingkirkan kelainan kehamilan ektopik. USG cukup
membantu dalam menegakkan diagnosis appendisitis (71-97%), terutama untuk wanita hamil
dan anak-anak. Laparoskopi biasanya digunakan untuk menyingkirkan kelainan ovarium
sebelum dilakukan apendisektomi pada wanita muda. CT scan (heliks) pada pasien usia lanjut
atau di mana penyebab lain masih mungkin. Kolonoskopi merupakan cara diagnosis yang
penting untuk membedakan antara penyakit divertikulitis atau appendisitis.5
Pemeriksaan foto polos abdomen tidak menunjukkan tanda pasti appendisitis, tetapi
mempunyai arti penting dalam membedakan appendisitis dengan obstruksi usus halus atau
batu ureter kanan. Kadang-kadang dapat ditemukan adanya sedikit "fluid level" dalam usus
difossa iliaka. Adanya fekolit merupakan hal yang patognomonik, namun hal ini sangat jarang ditemukan. Udara bebas di bawah diafgrama menunjukkan adanya perforasi.5
Gambaran Klinis
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh terjadinya
peradangan mendadak pada umbai cacing yang memberikan tanda setempat, baik disertai
maupun tidak disertai dengan rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri
samar samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar
umbilikus. Keluhan ini seing disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya, nafsu makan
menurun. Dalam beberapa jam, nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Di
sini, nyeri dirasa lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik

setempat. Kadang tidak ada nyeri di epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga
penderita merasa memerlukan pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa
mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum, biasanya pasien
mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.1
Bila apendiks terletak retrosekal retroperitoneal, tanda nyeri perut kanan bawah tidak
begitu jelas dan tidak ada rangsanagn peritoneal karena apendiks terlindungi oleh sekum.
Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi
otot psoas mayor yang menegang dari dorsal.1
Radang pada apendiks yang terletak di rongga pelvis dapat menimbulkan gejala dan
tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristalsis meningkat dan pengosongan
rektum menjadi lebih cepat serta berulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih,
dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing akibat rangsangan apendiks terhadap dinding
kandung kemih.1
Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Pada awalnya, anak sering hanya
menunjukan gejala rewel dan tidak mau makan. anak sering tidak bisa melukiskan rasa
nyerinya. Beberapa jam kemudian, anak akan muntah sehingga menjadi lemah dan letargik.
Karena gejala yang tidak khas tadi, apendisitis sering baru diketahui setelah terjadi perforasi.1
Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani
pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya, pada orang berusia lanjut, gejalanya sering
samar samar saja sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah
perforasi. 1
Penatalaksanaan
Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu-satunya
pilihan yang baik adalah apendektomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu
diberikan antibiotik, kecuali pada appendisitis gangrenosa atau appendisitis perforata.
Penundaan tindak bedah sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau
perforasi.1
Apendektomi bisa dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bila
apendektomi terbuka, insisi McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. Pada penderita
yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu. Pemeriksaan laboratorium
dan ultrasonografi bisa dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan. Bila tersedia

laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menentukan
akan dilakukan operasi atau tidak.1
a) Open Appendectomy
Tindakan operasi untuk apendisitis akut tanpa perforasi adalah dengan
menggunakan insisi pada right lower quadrant muscle splitting McBurney (oblique)
atau rocky davis (transverse). Insisi yang dilakukan harus mencakup daerah dimana
nyeri tekannya maksimal dirasakan atau dimana teraba massa.
Apabila telah terjadi perforasi dan terdapat tanda tanda peritonitis, insisi
yang dilakukan adalah lower midline incision untuk mendapatkan eksposur yang lebih
baik pada kavum peritoneum.
Setalah dilakukan insisi, lakukan identifikasi sekum. Lanjutkan dengan
identifikasi apendiks dengan mengikuti ketiga taenia coli sampai ke pertemuannya,
kemudian ujung apendiks dicari sampai seluruh apendiks dapat tereksposur dengan
mobilisasi sekum.
Lakukan pembebasan apendiks dari mesoapendiks sambil melakukan ligasi
a.apendikularis. Setelah apendiks terbebas, lakukan apendektomi. Pada apendiks
perforasi atau gangrenosa dilakukan pencucian rongga abdomen dengan normal saline
sampai bersih.
Tabel 2. Macam macam Insisi Untuk Apendektomi.6

Insisi
Grid
Iron
(McBurney
Incision)
Insisi
Gridiron
pada
titik
McBurney. Garis insisi parallel
dengan otot oblikus eksternal,
melewati titik McBurney yaitu 1/3
lateral garis yang menghubungkan
spina liaka anterior superior kanan
dan umbilikus.

Lanz transverse incision

Insisi dilakukan pada 2 cm di
bawah pusat, insisi transversal
pada
garis
miklavikulamidinguinal.
Mempunyai
keuntungan kosmetik yang lebih
baik dari pada insisi grid iron.

Rutherford Morissons incision

(insisi suprainguinal)
Merupakan insisi perluasan dari
insisi McBurney. Dilakukan jika
apendiks terletak di parasekal
atau retrosekal dan terfiksir.

Low Midline Incision

Dilakukan jika apendisitis sudah
terjadi perforasi dan terjadi
peritonitis umum.

Insisi paramedian kanan bawah

Insisi vertikal paralel dengan
midline, 2,5 cm di bawah
umbilikus sampai di atas pubis.

Penggunaan ligasi ganda pada setelah apendektomi terbuka dilakukan dengan

jahitan yang mudah diserap tubuh. Ligasi yang biasa dilakukan pada apendektomi
adalah dengan purse string (z-stich atau tabac sac) dan ligasi ganda. Pada keadaan
normal, digunakan jahitan purse string. Ligasi ganda dilakukan pada saat pembalikkan

tunggul tidak dapat dicapai dengan aman, sehingga yang dilakukan adalah meligasi
ganda tunggul dengan dua baris jahitan.
b) Laparoscopy Appendictomy
Penderita harus dipasang kateter urin dan NGT sebelumnya. Operator berdiri
di sisi kiri penderita dengan monitor pada sisi kanan penderita. Kemudian dibuat
keadaan pneumoperitoneum. Trochar cannula sepanjang 10 mm dimasukkan melalui
umbilikus. Forward viewing laparoscopy dimasukan melalui kanula tersebut dan
dilakukan inspeksi kavum peritoneum. Kemudian trochar 10 mm kedua dimasukkan
melalui regio suprapubik pada garis tengah dan additional 5 mm port dibuat di
abdomen kanan atas dan kanan bawah.
Eksposure dilakukan dengan merubah posisi pasien menjadi trendelenburg
dengan sisi kanan lebih tinggi. Identifikasi sekum dan apendiks. Kemudian lakukan
mesoapendiks melalui penarikan tip apendiks dengan atraumatic gasper yang
ditempatkan di trocher abdomen kanan atas. Mesoapendiks dipisahkan dengan alat
stapling atau elektrokauter untuk diseksi dan diklips atau ligatting loop untuk
mengikat a.apendikularis.
Pemisahan mesoapendiks dilakukan sedekat mungkin dengan apendiks.
Setelah basis apendiks tereksposure, 2 ligatting loop ditempatkan di proksimal dan
distal basis apendiks. Kemudian lakukan apendektomi dengan sassor dan
electrocauterization. Apendiks kemudian dibebaskan melalui trochar yang terletak di
suprapubik.