Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN

LAPORAN POLISI
Manokwari, 06 Mei 2016
Perihal

: Menarik/Mencabut Laporan Polisi

Lampiran

: 1 (Rangkap)

Kepada
Yth. Bapak Kapolres Manokwari
DiManokwari

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Melkias Saa

Tempat, Tanggal Lahir

: 53 Tahun

Alamat

: Jl. Pasir Wosi. Kab Manokwari

Pekerjaan

: PNS

Bersama ini saya mengajukan permohonan pencabutan / menarik kembali laporan Polisi
Nomor : STPL / 138 / V / 2016 / Sek Manwar tanggal 03 Mei 2016, yang telah saya laporkan ke
Polres Metro Kota Sanggeng, dalam perkara tindak pidana Penganiayaan terhadap diri saya dan
istri saya serta pengerusakan 3 buah jendela rumah dan 3 buah sepada motor.
Atas permohonan yang saya ajukan, dengan ini saya selaku pihak korban mencabut / menarik
kembali Laporan Polisi yang telah saya laporkan ke Polsek Kota Manokwari, dikarenakan
Pihak Terlapor telah meminta maaf dan bersedia mengganti rugi kerusakan yang di sebakan oleh
Terlapor sehingga Pihak Pelapor dan Terlapor sepakat untuk menyelesaikan persolan ini secara
damai dan kekeluargaan, maka saya anggap perkaranya sudah tuntas dan saya berjanji tidak
akan melanjutkan perkara ini sampai ke sidang pengadilan.
Demikian surat permohonan pencabutan / menarik laporan polisi ini saya buat dalam keadaan
sehat jasmani dan rokhani tanpa ada tekanan dari pihak lain, atas terkabulnya permohonan ini
saya ucapkan terima kasih.
Manokwari,06 Mei 2016
Pelapor

Melkias Saa

KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Kesepakatan Perdamaian ini dibuat dan ditandatangani di Manokwari pada tanggal 06 Mei
2016, oleh dan diantara :

1.

Nama

: Marthen Mandacan

Jenis Kelamin

: Pria

Umur

: 38

Alamat

: Jl. Wosi Kalinda, Manokwari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.

Nama

: Melkias Saa

Jenis Kelamin

: Pria

Umur

: 53

Alamat

: Jl. Pasir Wosi Kalinda, manokwari

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua dengan ini sepakat terlebih dahulu menerangkan hal-hal
sebagai berikut:
1. Bahwa, pada hari Selasa tanggal 03 Mei 2016, (sekitar pukul 14.00 WIB) Perlapor
besama istrinya bermain judi (Dadu) tiba-tiba terlapor marah dan melempar korban
no. 2 (istri korban) tersebut dengan menggunakan bangku lalu saksi korban no. 2
membalas

dengan memukul terlapor kemudian terlapor marah dan mengamuk

selanjutnya melakukan pengerusakan berupa 3 buah jendela, Tv serat 3 buah sepada


motor selanjutnya terlapor melempar korban no. 1 (Suami korban) dengan batu yang
mengakibatkan korban mengalami luka lecet pada lutut bagian bawah sebelah kanan
dan melapor kepolsek kota manokwari.

2. Bahwa, luka yang dialami PIHAK KEDUA

tersebut diduga diakibatkan oleh

tindakan penganiayaan dan pengerusakan yang dilakukan oleh sdr. Marthen


Mandacan yang merupakan saudara dari PIHAK PERTAMA.
3. Bahwa, atas tindakan penganiayaan dan pengerusakn tersebut, PIHAK KEDUA telah
mengajukan laporan polisi atas dugaan tindak pidana penganiayaan kepada POLSEK
Kota Manokwari dengan Laporan Polisi No. STPL / 138 / V / 2016 / Sek
Manwar tanggal 03 Mei 2016.
4. Bahwa, PIHAK PERTAMA telah memohon maaf kepada PIHAK KEDUA dan
meminta penyelesaian secara damai dan kekeluargaan kepada PIHAK KEDUA.
Selanjutnya, berdasarkan uraian tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dengan ini sepakat:

1. Bahwa, PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk bertanggung jawab dan
memohon maaf atas kejadian yang dialami oleh PIHAK KEDUA.
2. Bahwa, PIHAK KEDUA dengan ini sepakat menerima permohonan maaf dari PIHAK
PERTAMA.
3. Bahwa, PIHAK KEDUA dengan ini sepakat untuk melakukan pencabutan laporan
polisi atas dugaan tindak pidana penganiayaan
Demikian kesepakatan ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap bermeterai cukup. PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing memperoleh satu rangkap yang kesemuanya
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Demikianlah Kesepakatan Perdamaian ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Marthen Mandacan

Melkias Saa

SAKSI-SAKSI

SAKSI 1

Yuliana Indouw

SAKSI 2

Adolina Asmuruf