Lampiran 3

FORMULIR TERMINASI AGEN & PENGALIHAN SERVIS

Kepada Yth,

__________________, __________/___________/_________

Departemen Marketing Agency & Sales Support

PT Prudential Life Assurance

( Kota)

(Tanggal)

(Bulan)

(Tahun)

_______ .

U/p : Sales & Marketing Director

___________________________________________________________________________________________________________________________________
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Leader

: __________________________________________ Kode Agen

: _________________________________________________

Kode Kantor

: __________________________________________ Kota Kantor

: _________________________________________________

Mengajukan :
A.

PEMUTUSAN HUBUNGAN KEAGENAN

Pemutusan hubungan keagenan terhadap agen saya di bawah ini :

Nama Agen

: __________________________________________ Kode Agen

: _________________________________________________

Agen mengundurkan diri (lampirkan Surat Pengunduran Diri)

Terminasi oleh Direct Leader, dengan alasan ___________________________________________________________________________________________
Lainnya, ________________________________________________________________________________________________________________________

B. PENGALIHAN SERVIS ATAS POLIS AGEN YANG DITERMINASI

Polis polis ( sesuai list terlampir maksimum 50 polis- diluar polis lapsed) yang selama ini diservis oleh Agen yang diterminasi diatas, dialihkan kepada Agen
Pengganti yaitu :
Nama Agen

: __________________________________________ Kode Agen

Kode & Kota Kantor

: __________________________________________ Nama Direct Leader : ________________________________________

: ________________________________________

No Lisensi Penuh

: __________________________________________ Tingkat Persistensi

: ________________________________________

C. PENGALIHAN SERVIS ATAS POLIS AGEN YANG DITERMINASI KE PERSONAL ASSISTANT CENTER (PAC)

Polis polis yang selama ini diservis oleh Agen yang diterminasi diatas, dialihkan kepada PAC.
Menyetujui :
Direct Leader

Agen Pengganti

___________________

___________________

(Nama Jelas)

(Nama Jelas)

Tanggal:

Tanggal:

Diperiksa dan disetujui oleh:

Diproses oleh :

Tanggal :

Tanggal

______________________

__________________

( Nama jelas RADD)

(Nama Jelas)

Keterangan:
1.

Terminasi Agen dan Pengalihan Servis Agen ini akan efektif diproses setelah semua tanda tangan persetujuan dilengkapi

2.

Apabila ada Agen Pengganti yang ditunjuk dan ternyata tidak memenuhi kriteria yang ditentukan, maka polis-polis tersebut akan dialihkan sesuai
dengan peraturan yang berlaku

3.

Formulir ini dan Daftar Polis yang dialihkan harus diisi dengan lengkap

4.

Polis tidak dapat dipindahkan apabila Agen masih aktif