La heparina y la heparina de BPM: La dosificacin y los efectos adversos

autores
Russell D Hull, MBBS, MSc
Un David Garca, MD
Editor de la seccin
Lawrence Leung LK, MD
Editor secundario
Jennifer S Tirnauer, MD
revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro
proceso de revisin por pares es completa.
revisin de la literatura corriente a travs de: mayo de 2016. | En este tema
se actualiz por ltima vez: 31 May 2016.
INTRODUCCIN - Las heparinas, incluida la heparina no fraccionada y una
variedad de productos de heparina de bajo peso molecular (BPM), son
ampliamente utilizados como anticoagulantes. En este tema se revisar los
principios generales que subyacen en el uso teraputico de las heparinas no
fraccionadas y LMW incluyendo la administracin, la supervisin, y la
reversin de la anticoagulacin.

El uso de otros anticoagulantes, como warfarina, inhibidores directos de la

trombina, inhibidores del factor Xa directo, y el fondaparinux, se presentan
por separado.

(Ver "La warfarina y otros AVK: La dosificacin y los efectos adversos").

(Ver "anticoagulantes orales directos: La dosificacin y los efectos
adversos").
(Ver "El fondaparinux: La dosificacin y los efectos adversos").
Indicaciones y contraindicaciones - Las indicaciones de la heparina y la
eleccin entre los productos de heparina en entornos clnicos especficos y
en poblaciones especficas se discuten por separado:

El tromboembolismo venoso (TEV) - (Ver "Heparina de bajo peso

molecular para la enfermedad tromboemblica venosa".)

 La trombosis venosa profunda (TVP) - (Ver "Informacin general sobre el

tratamiento de las extremidades inferiores trombosis venosa profunda
(TVP)".)
la embolia pulmonar (EP) - (Ver "tromboembolia venosa: Iniciacin de la
anticoagulacin (primeros 10 das)".)
El infarto de miocardio (MI) - (Ver "La terapia anticoagulante en agudo con
elevacin del ST infarto de miocardio").
El sndrome coronario agudo - (Ver "La terapia anticoagulante en sin
elevacin del ST sndromes coronarios agudos".)
Accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio (AIT) - (Ver "El
tratamiento antitrombtico de accidente cerebrovascular isqumico agudo y
ataque isqumico transitorio".)
Los nios y adolescentes - (. Consulte "Diagnstico y tratamiento de la
trombosis venosa y tromboembolismo en los lactantes y los nios")
Los neonatos - (Consulta "Gestin de la trombosis en el recin nacido".)
Embarazo - (Ver "El uso de anticoagulantes durante el embarazo y
despus del parto".)
Neuroaxial anestesia - (Ver "neuroaxial (, epidural) anestesia espinal en
pacientes que reciben anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios
medicamentos".)
perioperatoria - (Ver "El tratamiento perioperatorio de los pacientes que
reciben anticoagulantes".)
Posibles contraindicaciones para la anticoagulacin se enumeran en la tabla
(tabla 1); Sin embargo, esta lista no pretende sustituir el criterio del mdico
tratante, que puede sopesar los riesgos y beneficios para el paciente
individual.

MECANISMOS DE ACCIN - La heparina es un polisacrido producido

endgenamente, lineal que consiste en unidades de cidos y residuos de
glucosamina pyranosyluronic [1,2] repetir. heparina endgena y las
protenas de unin a heparina tienen una variedad de anticoagulantes,
efectos anti-inflamatorios, y posiblemente antiangiognicos, que se
entiende de manera incompleta [3-7].

La forma de la heparina utilizado clnicamente como un anticoagulante est

aislado de porcino (cerdo) o bovino (vaca) los intestinos [8]. Tiene una
mezcla de diferentes polisacridos de longitud, con un tamao medio de
aproximadamente 45 unidades de sacrido, correspondiente a un peso
molecular medio de aproximadamente 15.000 daltons (rango 3.000 a
30.000 daltons). bajo peso molecular (LMW) heparinas se derivan de la
heparina no fraccionada por enriquecimiento para los polisacridos ms
cortos para producir un producto con una longitud media de

aproximadamente 15 unidades de sacrido, correspondiente a un peso

molecular medio de aproximadamente 4.000 a 5.000 daltons (rango 2000 a
9000 daltons ) [9-13]. El fondaparinux, que consiste en la mnima regin ATunin de la heparina, contiene 5 unidades de sacrido (es decir,
pentasacrido) y tiene un peso molecular aproximado de 1700 daltons.

Las heparinas actan indirectamente mediante la unin a la antitrombina

(AT, antes llamado AT III, tambin conocido como cofactor de heparina I) en
lugar de unindose directamente a los factores de coagulacin (figura 1). La
unin de heparina a AT est mediada por una secuencia de pentasacrido
nico en heparina que se distribuye al azar a lo largo de las cadenas de
heparina [9,14]. El sitio de unin para las heparinas en AT se encuentra en
el AT amino terminal [15]. La unin de heparina a este sitio en AT induce un
cambio conformacional en AT, que convierte AT de una lenta a una rpida
inactivador de los factores de coagulacin (por ejemplo, la trombina [factor
de IIa], factor Xa) (figura 2). El aumento de la actividad anticoagulante de AT
por heparinas es del orden de 1000- a 4.000 veces [15,16].

Ambos no fraccionada y LMW heparinas inactivar eficazmente factor Xa a

travs de AT. Sin embargo, la heparina no fraccionada es un inactivador
mucho ms eficiente de la trombina debido a la inactivacin de la trombina
requiere la formacin de un complejo ternario entre la heparina, AT, y la
trombina, y este complejo ternario puede formar slo cuando cadenas de
heparina son al menos 18 unidades de sacridos de longitud (Figura 2 ) [17].
Estas unidades 18-sacridos largas estn presentes en un grado mucho
menor en LMW heparinas y estn ausentes de fondaparinux. Por lo tanto, la
heparina no fraccionada, heparina LMW, y fondaparinux todo inactivar el
factor Xa, pero la heparina no fraccionada tambin inhibe la trombina
[10,18]. Fondaparinux parece tener una actividad antifactor Xa casi puro.

FARMACOLOGA

La heparina no fraccionada - heparina se metaboliza en el sistema

reticuloendotelial y el hgado, y se excreta en la orina. La funcin renal no
afecta la eliminacin en dosis teraputicas, a pesar de la eliminacin renal
puede jugar un papel en dosis muy altas. Sin embargo, el ajuste de dosis no
se utiliza en pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia renal. (Ver 'La
dosificacin inicial "a continuacin).
El inicio de la accin de heparina cuando se administra por va intravenosa
es instantnea; los niveles plasmticos siguientes pico de la administracin
subcutnea de dos a cuatro horas, con una considerable variacin
individual. El metabolismo de la heparina es compleja y dependiente de la
dosis, con una vida media de aproximadamente 45 minutos a una hora [8].
biodisponibilidad variable de la heparina no fraccionada se debe en parte a
la ocupacin competitiva de sitios de unin por protenas distintas de la

antitrombina (AT) y factores de coagulacin, incluyendo las protenas de

plasma, las protenas secretadas por las plaquetas (por ejemplo, el factor
plaquetario 4), y las protenas secretadas por las clulas endoteliales
[ 9,19]. Algunas de estas protenas de unin a heparina son reactantes de
fase aguda que puede aumentar notablemente en los pacientes con
enfermedad aguda.
de bajo peso molecular (LMW) heparinas - LMW heparinas se metabolizan
en el hgado y se excreta por el rin. El aclaramiento renal contribuye
aproximadamente 10 a 40 por ciento. Los pacientes con insuficiencia renal
pueden haber reducido la liquidacin de las heparinas de BPM, con
marginalmente el aumento de los niveles plasmticos de las personas con
leve a moderada insuficiencia renal. Los individuos con aclaramiento de
creatinina <30 ml / min tienen un nivel plasmtico aument
significativamente (por ejemplo, en aproximadamente un 65 por ciento) y
por lo general requieren un ajuste de la dosis. (Ver "Dosificacin" a
continuacin).
Los niveles en plasma despus de la administracin subcutnea de pico en
aproximadamente de tres a cinco horas y despus de la administracin
intravenosa a aproximadamente dos horas [20]. La vida media es de
aproximadamente dos horas, y los niveles de estado estacionario se
alcanzan en aproximadamente el da 2 a 4 de la terapia.
La heparina no fraccionada y heparina de BPM no atraviesan la placenta; Sin
embargo, varios viales de dosis pueden contener alcohol benclico, que no
atraviesa la placenta y puede causar dao fetal. Por lo tanto, las mujeres
embarazadas deben utilizar preparaciones libres de conservantes [8].
(Consulte "Uso de anticoagulantes durante el embarazo y despus del
parto", en la seccin 'viales sin conservantes ".)

HEPARINA NO FRACCIONADA

Ventajas y limitaciones - heparina tiene una serie de atributos

potencialmente ventajosas. stas incluyen:

El inicio rpido de la accin y la limpieza, lo que permite un ajuste ms

fino de titulacin dentro y fuera cuando sea necesario (por ejemplo, para
procedimientos quirrgicos o sangrado)
capacidad de controlar mediante el tiempo de tromboplastina parcial
activada (aPTT), que est ampliamente disponible
La falta de metabolismo renal sustancial, permitiendo el uso en la
insuficiencia renal y / o insuficiencia renal
Amplia experiencia clnica
Capacidad para revertir la actividad rpidamente utilizando sulfato de
protamina

 intravenosa o subcutnea de administracin

La heparina tambin tiene una serie de limitaciones:

estrecho margen teraputico de la anticoagulacin adecuada sin

sangrado.
altamente variable de relacin dosis-respuesta, lo que exige la vigilancia
de laboratorio frecuentes. Lograr y mantener un TTPa teraputico es a
menudo difcil.
No formulacin oral.
complicaciones potenciales, incluyendo trombocitopenia inducida por
heparina (HIT), reacciones de la piel, y osteoporosis con el uso a largo plazo.
capacidad para inactivar la trombina unida a la fibrina o factor Xa
enlazado a plaquetas activadas dentro de un trombo, lo que resulta en el
potencial para la extensin del trombo durante la terapia de heparina [21]
Reducido.
La variable respuesta a la heparina no fraccionada se ilustra en la
enoxaparina y la Trombolisis en la reperfusin de infarto agudo de miocardio
Tratamiento-Trombolisis en el Infarto de Miocardio (extracto TIMI) 25 ensayo,
que compar el bajo peso molecular (LMW) heparina enoxaparina frente a
heparina no fraccionada en el tratamiento de los pacientes con infarto de
miocardio [22]. Los 6055 pacientes asignados al azar para recibir heparina
no fraccionada haba dosificacin de acuerdo con un American College of
Cardiology / American Heart Association nomograma basado en el peso con
aPTTs monitorizadas centralmente. Esta supervisin central demostr que
slo el 34 por ciento de aPTTs iniciales estaban en el rango teraputico; 13
por ciento eran notablemente baja (<1,25 veces el control); y el 16 por
ciento eran marcadamente alta (2.75 veces el control).

Desafos de mantener un TTPA en el rango teraputico tambin fueron

vistos en estudios adicionales en los entornos del mundo real, que han
demostrado un TTPa fuera del rango teraputico en el 60 a 70 por ciento de
las mediciones a pesar de una estrecha vigilancia y ajuste de la dosis
[23,24].

Dosificacin y seguimiento

las pruebas de referencia (heparina no fraccionada) - las pruebas de

referencia antes de la administracin de heparina generalmente incluye lo
siguiente:

 historial completo para que subyace en trastornos de la coagulacin y / o

traumatismo reciente o ciruga
Recuento sanguneo completo (CBC) para obtener un nivel basal de
hemoglobina y recuento de plaquetas
los estudios de coagulacin que incluyen el tiempo de protrombina (TP) y
el TTPA para verificar que el paciente no tiene una coagulopata o anomala
subyacente de laboratorio tales como el lupus anticoagulante que pudiera
interferir con la monitorizacin heparina estndar
Pruebas de funcin heptica (transaminasas) puede ser apropiada en
muchos pacientes, ya que las heparinas puede causar una elevacin
asintomtica de las transaminasas en algunos individuos; evidencia de que
las transaminasas eran normales antes de iniciar la heparina y disminuyeron
ligeramente despus de la iniciacin de heparina sugiere que la heparina es
la explicacin ms probable y no ms all / se necesita una evaluacin ms
agresiva. Sin embargo, los cambios ms marcados de las transaminasas
pueden requerir una evaluacin adicional.

nivel de creatinina srica suele estar disponible, pero no es necesario,

porque la dosis de heparina no se ve afectada por la funcin renal.

La dosificacin inicial - La heparina no fraccionada para uso intravenoso o

subcutneo est disponible en una variedad de concentraciones. Es
importante destacar que, heparina sdica para la anticoagulacin
teraputica y heparina de catter vascular cerraduras ras no debe ser
intercambiado, ya que podra dar lugar a errores de medicacin
inadvertidas. (Ver 'Los errores de medicacin "a continuacin.)

teraputica (dosis completa) heparina - Despus de una lnea de base

aPTT se ha dibujado, teraputica (dosis completa) anticoagulacin con
heparina se administra por va intravenosa como un bolo inicial seguido de
una infusin continua, o como una infusin sin un bolo, en funcin de los
riesgos de hemorragia y la rapidez con la que se necesita la anticoagulacin
teraputica. dosis en funcin del nomograma se ha demostrado en
pacientes con tromboembolismo venoso agudo (TEV) para mejorar la
rapidez de establecer un efecto anticoagulante y para reducir el riesgo de
TEV recurrente, en comparacin con las prcticas en las que el clnico ha
estimado la dosis inicial sin necesidad de utilizar un nomograma. (Ver
"tromboembolia venosa: Iniciacin de la anticoagulacin (primeros 10 das)",
en la seccin "La heparina no fraccionada" y "tromboembolia venosa:
Iniciacin de la anticoagulacin (primeros 10 das)".)
Nomogramas estn disponibles en funcin del peso del paciente (por
ejemplo, bolo inicial, 80 unidades / kg, seguido de 18 unidades / kg / hora)
(tabla 2). Otros nomogramas con la dosis inicial no basado en el peso
tambin se han publicado. A modo de ejemplo, directrices del American
College of Chest Physicians 2012 (ACCP) utilizan bolo inicial de 5.000

unidades, seguido de una infusin de 1333 unidades por hora (32.000

unidades / 24 horas); otros utilizan un bolo inicial de 5000 unidades, seguido
de 1680 unidades por hora (40.320 unidades / 24 horas [9,25-28].
Las ventajas de la dosificacin en funcin del peso del paciente son
especialmente importantes para las personas con una gran TEV (por
ejemplo, embolismo pulmonar masivo), mientras que la dosis inicial con un
lmite superior (en lugar de dosis en funcin del peso) puede ser ms
apropiado en individuos con un higher- riesgo que el promedio de sangrado.
Las excepciones a la utilizacin de un nomograma pueden incluir
circunstancias especiales que puedan aumentar el riesgo o individuos
hemorragia con un riesgo ms alto que el promedio de sangrado, para quien
el problema potencial de un TTPa suprateraputica es mayor y para los que
la omisin de la dosis de carga y / o una dosis de infusin inicial ms bajo
puede ser apropiado. Los ejemplos incluyen recientes (por ejemplo, dentro
de dos semanas) accidente cerebrovascular trombtico, ciruga o sangrado;
o comorbilidades que aumentan el riesgo de sangrado, tales como uremia,
coagulopata o trombocitopenia [27]. Para los individuos con obesidad u
otros factores que se espera reducir la biodisponibilidad heparina, individuos
para los que la urgencia de la anticoagulacin es mayor, o los conocidos por
requerir dosis ms altas en el pasado, las dosis iniciales ms altas puede ser
indicada.
Dosificacin en otros entornos se discute en las revisiones de temas
independientes:
Obesidad - (Ver "La ciruga baritrica: la gestin de la unidad de cuidados
intensivos del paciente postoperatorio complicado"., Apartado de
'dosificacin anticoagulante')
Embarazo - (Ver "El uso de anticoagulantes durante el embarazo y
despus del parto".)
El sndrome coronario agudo - (Ver "La terapia anticoagulante en sin
elevacin del ST sndromes coronarios agudos", apartado de los "regmenes
de anticoagulantes.)
Infarto agudo de miocardio - (Ver "La terapia anticoagulante en agudo con
elevacin del ST infarto de miocardio", apartado de los "regmenes de
anticoagulantes.)
Los nios - (. Consulte "Diagnstico y tratamiento de la trombosis venosa
y tromboembolismo en los lactantes y los nios")
Los recin nacidos - (. Consulte "Gestin de la trombosis en el recin
nacido")
Aunque se prefiere la administracin intravenosa de heparina no
fraccionada para la mayora de circunstancias en las que se desea un efecto
anticoagulante teraputico, la administracin subcutnea a base de peso sin
supervisin demostr ser igualmente eficaz y segura en comparacin con la
heparina por va intravenosa en un ensayo aleatorio [29]. Sin embargo, esta
prueba se cerr prematuramente debido a la baja de acumulacin, y las

comparaciones directas adicionales entre estos enfoques no estn

disponibles.
profilctica (dosis baja) heparina - heparina a dosis profilctica
generalmente se administra como una inyeccin subcutnea, da dos o tres
veces al da. Una dosis tpica es de 5000 unidades por va subcutnea de
dos horas antes de la ciruga y luego cada 8 12 horas despus de la
operacin (es decir, ya sea tres veces al da o dos veces al da,
respectivamente). Detalles adicionales se presentan por separado. (Ver "La
prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa en pacientes
quirrgicos", en la seccin 'Dosis bajas de heparina no fraccionada').
La mayor eficacia de los nomogramas ms dosis por clnicos estimado fue
ilustrada en una revisin de siete ensayos que incluyeron 849 pacientes
sometidos a terapia inicial para el tromboembolismo venoso (TEV) [30]. La
probabilidad de un TTPa teraputico dentro de las primeras 24 horas fue
mayor en aquellos que recibieron dosis en funcin del nomograma que
aquellos cuya dosis no fue guiado por un nomograma (odds ratio [OR]: 3,6;
IC del 95% 2.6 a 4.9). La frecuencia de recurrencia de TEV tambin fue
menor en los pacientes que recibieron dosis en funcin del nomograma (OR
0,3; IC del 95%: 0,1-0,8), poniendo de relieve la importancia clnica de los
resultados. Los episodios de sangrado fueron similares.

La relevancia clnica de la rpida consecucin de un aPTT teraputico ha

sido bien establecida en ensayos aleatorios. A modo de ejemplo, el anlisis
de tres ensayos aleatorios consecutivos para la terapia de TEV encontr que
los individuos que tenan un aPTT teraputico dentro de las primeras 24
horas tuvieron una tasa de 4 a 6 por ciento de TEV recurrencia, en
comparacin con un riesgo de recurrencia del 23 por ciento de los que no
tienen un aPTT teraputico dentro de las primeras 24 horas.

Es de destacar que los productos de heparina sin fraccionar fabricados en

los Estados Unidos despus del 8 de octubre de 2009, es de
aproximadamente 10 por ciento menos potentes que las heparinas de
fabricacin anterior a esta fecha, debido a la utilizacin de un nuevo patrn
de referencia Farmacopea de Estados Unidos (USP), lo que disminuye las
posibilidades de contaminacin y calibrar el nuevo material en relacin a la
norma internacional publicada por la Organizacin Mundial de la Salud. La
relevancia de este cambio se considera que es mayor durante los tres
primeros aos despus del cambio, cuando las instituciones pueden haber
abastecido de heparina antes y despus del cambio en la industria
manufacturera.

La heparina no es para uso intramuscular y no se puede administrar por va

oral.

monitoreo de laboratorio y ajuste de la dosis - Una vez que una dosis inicial
se ha administrado, teraputica (dosis completa) la administracin de
heparina se controla mediante una combinacin de la evaluacin clnica y
las pruebas de laboratorio. La velocidad de infusin se ajusta basndose en
los resultados de las pruebas de laboratorio (por ejemplo, TTPA o actividad
anti-factor Xa).

Para la mayora de las indicaciones, el aPTT (o actividad anti-factor Xa) se

mide aproximadamente cuatro a seis horas despus del inicio de heparina.
Un aPTT de 1,5 a 2,5 veces la media del valor de control o del lmite superior
del rango normal es ampliamente aceptado para el tratamiento de
mantenimiento. nomogramas adicionales estn disponibles para el ajuste de
dosis en funcin del valor TTPA (tabla 3). Estos a menudo incluyen
parmetros para repetir un bolo si el TTPA est por debajo de un cierto
valor, y para mantener la heparina si el TTPA est por encima de un cierto
valor, y los parmetros para volver a comprobar el TTPA entre cuatro y seis
horas despus de cualquier cambio de dosis. Disponibilidad de anti-factor
Xa mediciones de la actividad validados para la dosificacin de heparina
vara segn la institucin, y debe ser observado protocolos institucionales.

A diferencia de la razn normalizada internacional (INR) para el PT, no existe

un estndar contra el cual para normalizar los valores anti-factor Xa o TTPA.
Por lo tanto, los valores de los diferentes laboratorios no pueden compararse
directamente, y cada laboratorio debe determinar de forma independiente
los valores normales y los rangos teraputicos para la heparina que
proporcionarn un nivel de heparina en sangre suficiente (de al menos 0,2
unidades / ml mediante el ensayo de protamina titulacin) para cada lote de
reactivo de tromboplastina (para el aPTT) o el ensayo anti-Xa factor utilizado
[31,32]. (Ver "El uso clnico de las pruebas de coagulacin", en la seccin
'Activado tiempo parcial de tromboplastina (TTPA) "y" El uso clnico de las
pruebas de coagulacin ", en la seccin' Anti-actividad del factor Xa ').

Excepciones al uso de la aPTT para el seguimiento de la heparina de dosis

teraputicas pueden incluir los siguientes:

Disponible, validado anti-ensayo del factor Xa - En algunas instituciones,

un anti-ensayo del factor Xa puede ser validado disponibles de forma
rutinaria, ya sea para la supervisin primaria o para su uso junto con un
ensayo de TTPA.
lnea de base prolongada aPTT - algunos individuos con una prolongacin
de la lnea de base el aPTT (por ejemplo, debido a un anticoagulante lupus)
puede requerir ensayos alternativos tales como la actividad anti-factor Xa.
(Ver 'TTPa prolongado lnea de base "a continuacin).
La cardiologa intervencionista - Los pacientes que recibieron dosis muy
altas de heparina durante los procedimientos de cardiologa intervencionista

(por ejemplo, intervenciones coronarias percutneas) puede tener la

supervisin mediante el tiempo de coagulacin activado (TCA). (Ver "La
terapia anticoagulante en agudo con elevacin del ST infarto de miocardio",
en la seccin de "dosis" y "La terapia anticoagulante en sin elevacin del ST
sndromes coronarios agudos", en la seccin de "dosis".)
La supervisin adicional no se requiere generalmente, sobre todo porque la
mayora de las personas reciben heparina durante un perodo relativamente
corto de tiempo (por ejemplo, durante una hospitalizacin aguda). El nivel
de hemoglobina se debe comprobar si hay alguna posibilidad de sangrado.
Monitoreo de rutina para HIT recuento de plaquetas se describe en la
siguiente seccin (ver "El recuento de plaquetas seguimiento" a
continuacin); el recuento de plaquetas se debe tambin comprobar si hay
alguna preocupacin por hemorragia o trombosis.

dosis de heparina no fraccionada profilctica no requiere ajuste de la dosis.

Control del nmero de plaquetas - Control del nmero de plaquetas se

utiliza para identificar la complicacin rara pero potencialmente mortal de la
trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Enfoques para el seguimiento
se han descrito en las guas de la ACCP 2008 y 2012 en funcin del tipo de
heparina, entorno clnico, y el riesgo de HIT [33,34] estimada. El siguiente
es un enfoque razonable, pero no deben sustituir el juicio clnico o
directrices institucionales. Si existe preocupacin por HIT, los recuentos de
plaquetas pueden ser controlados con ms frecuencia.

heparina reciente exposicin - Los pacientes que han recibido heparina no

fraccionada en los ltimos 100 das y que estn iniciando el tratamiento con
heparina no fraccionada o heparina de BPM estn en riesgo de desarrollar
HIT acelerado. Para estos pacientes, un recuento basal de plaquetas y una
plaqueta Nmero de repeticiones dentro de 24 a 48 horas se recomienda.
Posterior seguimiento depende de la configuracin del producto y la
heparina clnica como se indica en los siguientes puntos.
paciente postoperatorio; heparina no fraccionada - el postoperatorio de
pacientes que recibieron heparina no fraccionada tienen el mayor riesgo de
HIT, que puede ser> 1 por ciento. Para estos pacientes, el recuento de
plaquetas es monitoreado cada dos das desde el da 4 hasta el da 14 o
hasta que se detuvo la heparina, lo que ocurra primero.
paciente postoperatorio; LMW heparina o catter rubores heparina no
fraccionada solamente - pacientes postoperatorios que reciben dosis
profilctica LMW heparina, o pacientes postoperatorios recibir heparina no
fraccionada como slo rubores catter vascular, tienen un riesgo de HIT de
aproximadamente 0,1 a 1 por ciento. Para estos pacientes, el recuento de
plaquetas puede ser monitoreado cada dos o tres das desde el da 4 al da
14 o hasta que se detuvo la heparina, lo que ocurra primero.

 Mdico / paciente obsttrica; la dosis de heparina no fraccionada

profilctico, o heparina LMW siguiente heparina no fraccionada - pacientes
mdicos o obsttricas que reciben dosis de heparina no fraccionada
profilctico, o pacientes mdicos / obsttrica reciben LMW heparina tras el
tratamiento con heparina no fraccionada, tienen un riesgo de HIT de
aproximadamente 0,1 a 1 por ciento. Para estos pacientes, el recuento de
plaquetas puede ser monitoreado cada dos o tres das desde el da 4 al da
14 o hasta que se detuvo la heparina, lo que ocurra primero.
Mdico / paciente obsttrica; Heparina de BPM - pacientes mdicos /
obsttricas que reciben solamente heparina de BPM tiene un riesgo de TIH
de <0,1 por ciento. Para estos pacientes, el monitoreo de rutina
generalmente no es necesario.
paciente mdico, no fraccionadas catter rubores heparina nica - Mdico
de los pacientes que reciben heparina no fraccionada como catter rubores
vasculares slo tienen un riesgo de HIT de <0,1 por ciento. Para estos
pacientes, el monitoreo de rutina generalmente no es necesario.
Es importante destacar que este mtodo de seguimiento slo se aplica a la
deteccin de HIT y no debe reemplazar a la medicin de los recuentos de
plaquetas por otras razones clnicas.

Evaluacin de la trombocitopenia y el diagnstico de TIH en pacientes que

recibieron heparina no fraccionada o de BPM se discute en detalle por
separado. (Ver "La presentacin clnica y el diagnstico de trombocitopenia
inducida por heparina".)

escenarios especiales

la lnea de base prolongada TTPa - Los pacientes con un TTPA prolongado al

inicio del estudio no puede tener heparina fiable de supervisin mediante el
TTPA. Cuando sea posible, la causa de la prolongada TTPa debe ser
investigado antes de iniciar la terapia anticoagulante. (Ver "El uso clnico de
las pruebas de coagulacin", en la seccin "Causas de TTPA prolongado '.)

Si el paciente tiene un sistema de coagulacin alterada (por ejemplo,

enfermedad heptica, coagulacin intravascular diseminada [DIC]), puede
ser posible mejorar la hemostasia mediante el tratamiento de la
enfermedad subyacente; la adecuacin de la heparina debe ser
determinada sobre una base de caso por caso.
Si el aPTT se prolonga debido a un anticoagulante lupus o un
medicamento como oritavancina que interfiera con los resultados de ensayo
in vitro de aPTT mediante la unin de fosfolpidos, las opciones para el
seguimiento de la terapia de heparina no fraccionada incluyen los
siguientes:

 control de dosificacin de heparina no fraccionada mediante el uso de un

ensayo de actividad antifactor Xa o un ensayo de heparina especfico. En
general, estos no se ven afectados por la presencia de un anticoagulante de
lupus.
Use una prueba de TTPA que no es sensible a la presencia de un
anticoagulante de lupus. El laboratorio debe ser consultado para determinar
cul de estos ensayos alternativos est disponible. Desde ensayos aPTT
varan mucho en su sensibilidad a la heparina, si se emplea un ensayo de
aPTT diferente que debe ser calibrado de manera que el intervalo
teraputico objetivo en segundo corresponde a rangos establecidos para la
heparina no fraccionada por titulacin de protamina (0,2 a 0,4 unidades /
ml) o contra actividad -Xa (0,3 a 0,7 unidades / ml).
Alternativamente, se puede usar otro anticoagulante tal como heparina
subcutnea LMW. Generalmente no se requiere una monitorizacin rutinaria
de la heparina de BPM. Sin embargo, si se utiliza la vigilancia, es importante
tener en cuenta que el intervalo teraputico para la actividad anti-factor Xa
difiere para LMW heparina.
La heparina deficiencia de resistencia / antitrombina - El fenmeno de la
resistencia a la heparina se refiere a un requisito para inusualmente grandes
dosis de heparina con el fin de lograr un aPTT en el rango teraputico (por
ejemplo,> 35.000 unidades de heparina por 24 horas, con exclusin de las
dosis iniciales bolo). En una serie de 200 pacientes consecutivos sometidos
a revascularizacin coronaria, 53 tenan resistencia a la heparina (26 por
ciento) [35]. Predictores de la resistencia a la heparina incluyen
antitrombina (AT) el nivel de actividad 60 ciento, recuento de plaquetas>
300.000 / microlitro, edad 65 aos, y el tratamiento con heparina. En otra
serie de 500 pacientes consecutivos sometidos a revascularizacin
coronaria a partir de los mismos autores, se observ resistencia a la
heparina en 104 (21 por ciento) [36]. La probabilidad de resistencia a la
heparina fue inversamente proporcional al valor de AT. Detalles adicionales
de la presentacin clnica y el diagnstico de la deficiencia de antitrombina
se presentan por separado. (Ver "La deficiencia de antitrombina".)

Otras causas de resistencia a la heparina comprende la admisin heparina

aumentaron, el aumento de los niveles de protenas de unin a heparina,
elevaciones de fibringeno y niveles de factor VIII, y ciertos medicamentos
(por ejemplo, aprotinina) [9,37].

Utilizamos anti-factor de pruebas de actividad Xa para los pacientes cuyo

requisito dosis de heparina es mucho mayor de lo esperado en base a las
pruebas de aPTT [9,28,38]. Esta prctica se basa en los resultados de un
ensayo que asign al azar a 131 individuos con resistencia a la heparina
para tener su dosis de heparina ajustada en base a la actividad anti-factor
Xa (objetivo, 0,35 a 0,67 unidades internacionales / ml) o basado en el TTPA
(objetivo, 60 a 80 segundos), ambos de los cuales eran equivalentes a un
nivel de heparina de 0,2 a 0,4 unidades / ml de protamina titulacin [39].

Los riesgos de TEV recurrente y sangrado fueron similares en los dos grupos
de tratamiento, aunque la dosis de heparina necesaria fue
significativamente menor en los que estn siendo monitoreados por
actividad anti-factor Xa.

Los mdicos deben tener cuidado con la interpretacin de los niveles de

actividad en las muestras extradas de pacientes que han estado recibiendo
heparina porque el tratamiento con heparina reduce la actividad de AT. Sin
embargo, si un paciente se determin que la deficiencia de AT, la
administracin de concentrados de AT puede potenciar el efecto de la
heparina y reducir el uso de heparina total de [40,41]. El uso de
concentrado de AT para mejorar la dosificacin de heparina, as como para
reducir el riesgo de tromboembolia recurrente en pacientes con deficiencia
de AT se examina por separado. (Ver "La deficiencia de antitrombina",
seccin sobre 'Gestin').

Embarazo / neonatos / nios - Algunas soluciones de heparina contienen el

conservante alcohol benclico, que se ha asociado con efectos adversos
graves e incluso la muerte en los pacientes peditricos. Por lo tanto, las
soluciones sin conservantes deben utilizarse durante el embarazo y en los
recin nacidos y los lactantes.

Dosificacin en estas poblaciones se presenta por separado. (Consulte

"Gestin de la trombosis en el recin nacido" y "Diagnstico y tratamiento
de la trombosis venosa y tromboembolismo en los lactantes y los nios" y
"El uso de anticoagulantes durante el embarazo y despus del parto".)

heparina de BPM

Ventajas y limitaciones - El peso molecular bajo (LMW) heparinas tienen una

serie de ventajas con respecto a la heparina no fraccionada [11]:

mayor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada

vasta experiencia clnica con la administracin subcutnea, a menudo
facilitar el tratamiento ambulatorio
Mayor duracin del efecto anticoagulante, lo que permite la
administracin de una sola vez o dos veces al da y la administracin en el
mbito ambulatorio
mejor correlacin entre la dosis y la respuesta anticoagulante, lo que
permite la administracin de una dosis fija sin la vigilancia de laboratorio

 Menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (ver

"presentacin y diagnstico de trombocitopenia inducida por heparina
clnica", en la seccin 'Incidencia y factores de riesgo')
Baja incidencia de la osteoporosis (ver "Los frmacos que afectan el
metabolismo seo", en la seccin "La heparina de bajo peso molecular ')
La relativa facilidad de administracin en comparacin con la heparina no
fraccionada y la falta de paso de la placenta hacer heparina de BPM el
anticoagulante de eleccin durante el embarazo. (Consulte "Uso de
anticoagulantes durante el embarazo y despus del parto", en la seccin
"Seleccin de anticoagulante ').

Entre las posibles desventajas de la heparina de BPM en comparacin con la

heparina no fraccionada incluyen:

aparicin ligero retraso de la accin (por ejemplo, de 20 a 30 minutos, en

lugar de instantnea para la heparina no fraccionada por bolo intravenoso)
mayor duracin de accin, por lo que es ms difcil de detener
rpidamente la terapia
Menos fcilmente inactivado con sulfato de protamina
prolongada vida media en pacientes con insuficiencia renal,
especialmente con enoxaparina
Si es necesario un seguimiento, anti-factor Xa pruebas de actividad con
un tiempo de respuesta rpida puede ser menos disponibles
Productos disponibles comercialmente disponible - LMW heparinas se
derivan de la heparina no fraccionada por diversos procedimientos (por
ejemplo, cido nitroso, alcalina o enzimtica de despolimerizacin) y
difieren uno de otro tanto qumica como farmacocinticamente [11,13]. Las
variaciones en los pesos moleculares de las diversas preparaciones de
heparina LMW tambin resultan en diferentes proporciones de factor Xa
frente a la inhibicin de trombina (vase "mecanismos de accin de los
anteriores), aunque la importancia clnica de estas diferencias es claro [9].

Disponibles productos LMW incluyen los siguientes:

enoxaparina - enoxaparina (Lovenox) es una heparina LMW con 100

unidades de actividad anti-factor Xa por mg.
dalteparina - dalteparina (Fragmin) es una heparina LMW con
aproximadamente 156 unidades de actividad anti-factor Xa por mg.
Tinzaparin - Tinzaparin (Innohep) es una heparina LMW con 70 a 120
unidades de actividad anti-factor Xa por mg.

 Nadroparina - nadroparina (Fraxiparine) es una heparina LMW con

diversas formulaciones que tienen diferentes anti-actividad del factor Xa.
Los productos adicionales de BPM en desarrollo incluyen parnaparina,
certoparin, ardeparin, y reviparina.

Ha habido muy pocos estudios que comparan los resultados clnicos con
diferentes productos de heparina de BPM. Por lo tanto, las dosis de los
diferentes heparinas LMW no son necesariamente intercambiables.

Dosificacin y seguimiento

las pruebas de referencia (heparina de BPM) - las pruebas de referencia

antes de la administracin de heparina generalmente incluye lo siguiente:

historial completo para que subyace en trastornos de la coagulacin y / o

traumatismo reciente o ciruga
Recuento sanguneo completo (CBC), para obtener un nivel basal de
hemoglobina y recuento de plaquetas
los estudios de coagulacin que incluyen el tiempo de protrombina (TP) y
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), para verificar que el
paciente no tiene una coagulopata subyacente
La creatinina srica
Pruebas de funcin heptica (transaminasas) puede ser apropiada en
muchos pacientes, ya que las heparinas puede causar una elevacin
asintomtica de las transaminasas en algunos individuos; evidencia de que
las transaminasas eran normales antes de iniciar la heparina y disminuyeron
ligeramente despus de la iniciacin de heparina sugieren que la heparina
es la explicacin ms probable y no ms all / se necesita una evaluacin
ms agresiva. Sin embargo, los cambios ms marcados de las
transaminasas pueden requerir una evaluacin adicional.

Dosificacin - LMW heparinas se administran tpicamente por va

subcutnea en fijos o dosis en funcin del peso sin supervisin, y ninguna
evaluacin de laboratorio del efecto anticoagulante heparina LMW se ha
correlacionado con los puntos finales clnicos. productos de heparina LMW
tambin se pueden administrar por va intravenosa (por ejemplo, en el
infarto agudo de miocardio). LMW heparinas no se administra por va
intramuscular.

la dosificacin recomendada para diferentes indicaciones clnicas se

presenta en una revisin del tema por separado sobre los entornos clnicos
individuales.

Algunos grupos de pacientes pueden requerir una dosificacin y / o un

control especializado. Los ejemplos incluyen los siguientes:

Los adultos mayores - En general, los pacientes ancianos deben ser

tratados con heparina de BPM en las mismas dosis en funcin del peso que
se han empleado en otros adultos. Sin embargo, en pacientes adultos
mayores con peso <45 kg, por ejemplo de dosificacin puede dar como
resultado una mayor incidencia de sangrado [42].
La obesidad - Los datos son escasos en la dosis si los pacientes con
obesidad extrema se debe dar con sede en peso o fijos del LMW heparinas
[43-46].

Este tema se discute en detalle por separado.

SANGRA

Este tema se discute en ms detalle por separado.

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RESUMEN Y RECOMENDACIONES

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