1-Jul-2016

Form Pernyataan Camaba

Sipenmaru Poltekkes Ternate 2016

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
No. Ujian

: 2121520874

Nama

: NOVITASARI M HI ABDULLAH

TTL

: TERNATE, 03 AGUSTUS 1997

Jenis Kelamin

: WANITA

Alamat

: KEL. TAFURE

Asal Kota

: TERNATE

No. Handphone

: 082187531070

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya saya :

1. Apabila saya dinyatakan lulus seleksi/nominasi dan diterima sebagai calon mahasiswa baru Politeknik
Kesehatan Kemenkes Ternate tetapi tidak lulus Ujian Nasional tahun 2016 atau dinyatakan tidak lulus oleh
sekolah yang bersangkutan, saya bersedia dinyatakan gugur seleksi calon mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kemenkes Ternate.
2. Apabila saya dinyatakan lulus seleksi/nominasi dan diterima sebagai calon mahasiswa baru Politeknik
Kesehatan Kemenkes Ternate tetapi telah melampui umur maksimal peserta (berumur 27 tahun per 1
September 2016) berdasarkan data identitas, maka saya bersedia dinyatakan gugur seleksi calon mahasiswa
Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate.
3. Akan menerima segala keputusan hasil pengukuran tinggi badan pada saat uji kesehatan yang dilakukan
oleh Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate Tahun
2016. Apabila tinggi badan tidak sesuai dengan ketentuan maka siap dinyatakan gugur dan tidak akan
melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan tersebut. *)
4. Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya selama mengikuti pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Ternate.
5. Bersedia menaati Peraturan Pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate.
demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ternate, 01 Jul 2016

Mengetahui,

Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali
Meterai Rp.6.000

(.....................................................)

NOVITASARI M HI ABDULLAH

*) Tinggi badan pelamar untuk pilihan jurusan/program studi Keperawatan dan Kebidanan minimal :

- Laki-laki : 155 Cm
- Perempuan : 150 Cm
- Sedangkan untuk jurusan/prodi lain batas minimal perempuan/laki : 145 Cm