SUBSECRETARA

DIRECCIN GENERAL DE LA
INSPECCIN DE TRABAJO Y
SEGURIDAD SOCIAL

ESCRITO DE DENUNCIA

Datos Generales

Espacio reservado Registro de Entrada

ADVERTENCIA
EN CASO DE DISCONFORMIDAD CON SU DESPIDO, DEBER INTERPONER
DEMANDA ANTE LA JURISDICCIN SOCIAL EN EL IMPRORROGABLE PLAZO DE
20 DAS HBILES DESDE LA FECHA DEL DESPIDO.

Dirigido a:

El escrito debe dirigirse a la Inspeccin Provincial de Trabajo y Seguridad Social correspondiente a la provincia donde radique el centro de
trabajo objeto de denuncia.

Datos del Denunciado

Localidad:
Domicilio
Social:
Trabajo:
Nombre oCentro
RazndeSocial:

Actividad:
Provincia:

N de Trabajadores:

N.I.F o C.I.F:
C.C.C.:
Cdigo
Postal:
Horario:

Continua abierta la Empresa?

SI

NO

SI

NO

SI:

NO:

Datos del Denunciante

I.P. -107

Si
actapresentada
en
nombredemanda
de otros
trabajadores
y Apellidos:
Tiene
judicial, por elindique
mismo Nombre
motivo que
esta reclamacin?
Domicilio:
Localidad:

Nombre
y Apellidos:

N.I.F o C.I.F:
Provincia:

Telfono:

Fecha de ingreso:

CORREO ELECTRNICO/
WEB:
webitss@meyss.es
www.empleo.gob.es/itss

N.A.F.:Postal:
Cdigo

Es o ha sido trabajador de la empresa?

Fecha de cese:

Motivo del Cese:

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DIRECCIN GENERAL DE LA
INSPECCIN DE TRABAJO Y
SEGURIDAD SOCIAL

La Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los Servicios Pblicos, reconoce a los ciudadanos el derecho a relacionarse con las
Administraciones Pblicas utilizando medios electrnicos para el ejercicio de los derechos previstos en el art. 35 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen
Jurdico de Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
De conformidad con lo dispuesto en el art. 5.1 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de Datos, se informa que el presente formulario contiene
datos de carcter personal que se incorporarn a un fichero titularidad del Ministerio de Empleo y Seguridad Social y sern tratados con la nica finalidad de gestionar
funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, a cederlos a las Instituciones y Organismos previstos en el art. 10 de la Ley 23/2015 de 21 de julio,
Ordenadora del Sistema de Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social, a efectos de completar su gestin. Se podrn ejercer los derechos de acceso, rectificacin,
cancelacin y oposicin mediante un escrito dirigido a la Direccin General de la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social donde se efecte el Registro del presente
documento.
De acuerdo con lo previsto en el artculo 20.4 de la Ley 23/2015 de 21 de julio, el denunciante no podr alegar la consideracin de interesado a ningn efecto en la
fase de investigacin, y slo tendr derecho a recibir informacin sobre el estado de tramitacin de su denuncia, as como de los hechos que se hayan
constatado y de las medidas adoptadas al respecto cuando el resultado de la investigacin afecte a sus derechos individuales o colectivos reconocidos
por la normativa correspondiente al mbito de la funcin inspectora.
En el supuesto de que la denuncia diera lugar al inicio de un procedimiento sancionador, el denunciante podr tener, en su caso, la condicin de interesado, en los
trminos y con los requisitos establecidos en el artculo 31 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del
Procedimiento Administrativo Comn.

RELATO DE HECHOS: (Concretar el motivo, acompaando documentacin justificativa en su caso)

I.P. -107

FIRMA DEL DENUNCIANTE

CORREO ELECTRNICO/
WEB:
webitss@meyss.es
www.empleo.gob.es/itss

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SEGURIDAD SOCIAL

I.P. -107

Firmado:.............................................

CORREO ELECTRNICO/
WEB:
webitss@meyss.es
www.empleo.gob.es/itss