FORMAT SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl Lahir :
Kebangsaan :
Agama :
No.KTP :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari ......, tanggal ..........,
telah kehilangan surat ........................................., surat yang hilang tersebut beralamat
di ............................................................., dengan luas ........................................, yang berdiri
diatas tanah negara, surat tersebut tertanggal ......................., (Foto Copy Sertifikat Terlampir)
hilang dalam perjalanan di sekitar .............................
Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya, dan bila
dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat, termasuk
Saksi-saksi, dan Pengurus RT/RW, dan bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil
sebagai Saksi oleh Pihak Kepolisian, saya akan mendampinginya).
Madiun, ..........
Saksi saksi :
Yang Menyatakan
1. .
2. .
.................(Nama Anda)

Mengetahui :
Nomor :
Tanggal :

Ketua RW

Nomor :
Tanggal :

Ketua RT