Anda di halaman 1dari 2

INTERNAL MEMORANDUM

Kepada
Dari
Tgl.
Perihal

:
:
:
:

dr Affri Dian Adiyatna ( Manager JANG-MED )


Ardenis Ega ( UPSRS ALKES )
17 Desember 2014
Laporan Pengajuan Kalibrasi Alat Kesehatan

Dengan Hormat,
Bersama ini saya sampaikan mengenai laporan pengajuan kalibrasi alat kesehatan RS.
Hermina Banyumanik periode ke I tahun 2015 sebagai berikut :
NO

NAMA ALAT

RUANGAN

MEREK

TYPE

SERIAL
NUMBER

TERAKHIR
KALIBRASI

Infusion Pump

IGD

Therumo

TE 135

1211000333

2
3

Syringe Pump

IGD

Therumo

TE 331

07030152

Monitor Pasien

IGD

Mindray

PM 9000 Express

BX - 35164016

4
5

EKG Single Chanel

IGD

KENZ

ECG 110

1205-4711

Centrifuge
Timbangan Badan
Digital
Timbangan Bayi
digital

Laborat

Hettich

0122284-07

NS Poli

SECA

703

5703186138162

NS Poli

SECA

727

10000000030062

Ventilator 1
Ventilator 2
(Regional)

ICU

e-Vent

Inspiration

2005W020130

ICU

e-Vent

Inspiration

0514 / 2005

10
11

Monitor Pasien 3

ICU

Mindray

PM 9000 Express

BX - 35164051

Monitor pasien 4

ICU

Mindray

PM 9000 Express

BX - 35164031

12
13

Infusion Pump 1

ICU

Therumo

TE 112

04120103

Infusion Pump 2

ICU

Therumo

TE 135

1211000348

14
15

Infusion Pump 4

ICU

Therumo

TE 135

1211000336

Infusion Pump 7

ICU

Therumo

TE 112

07120146

16
17

Syringe Pump 1

ICU

Therumo

TE 331

1309000100

Syringe Pump 2

ICU

Therumo

TE 331

03030089

18
19

Syringe Pump 3

ICU

Therumo

TE 331

1304000228

Incubator 1

NICU

Medivindo

Med 08

20
21

Incubator 2

NICU

Medivindo

Med 08

Oximater Digital

ICU

Criticare

504 DX

110041646

22

CTG
Timbangan Bayi
Digital

VK

OXFORD

Sonicaid

738XL0205593

VK

SECA

727

10000000021131

24
25

Monitor Pasien

OK

Mindray

PM 9000 Express

BX - 35164049

Syringe Pump

Perawatan

Therumo

TE 331

1305000166

26
27

Infusion Pump 2

Perawatan

Therumo

TE 112

03020108

Infusion Pump 1

Perawatan

Therumo

TE 135

1211000335

6
7
8
9

23

Mohon untuk pengajuan kalibrasi alat kesehatan ke rekanan yang berkompeten sesuai
dengan kualifikasi masing-masing alat kesehatan tersebut diatas.
Demikian saya sampaikan. Atas perhatian dan persetujuaannya saya sampaikan terimakasih.
Yang Melaporkan,

Ardenis Ega
UPSRS ALKES