Psicologia da sade
Psicologia
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sade:
a prtica
dede
terapia
a prtica
terapia
cognitivo-comportamental
cognitivo-comportamental
em
hospital
geral
em
hospital
geral
P974
ISBN 978-85-64468-15-3
CDU 159.922:614
Psicologia
Psicologia da
da sade
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geral
Tnia Rudnicki
Marisa Marantes Sanchez
organizadoras
Sinopsys Editora
Fone: (51) 3066-3690
E-mail: atendimento@sinopsyseditora.com.br
Site: www. sinopsyseditora.com.br
Autores
viii Autores
Autores ix
Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki. Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Psicologia da FAMERP, responsvel pelo Laboratrio de
Psicologia e Sade. Doutora em Psicologia pela USP. Ps-doutorado pela Universidade de Londres, livre-docncia pela FAMERP. Membro do Grupo de pesquisa
em Ps-Graduao em Psicologia da Sade em Instituies e na Comunidade da
Associao Nacional de Pesquisa em Ps-Graduao em Psicologia ANPEPP.
Maria de Ftima G. S. Tazima. Cirurgi Peditrica. Docente da Disciplina de
Cirurgia Peditrica. Responsvel pelaCirurgia Peditrica no Hospital Secundrio
doHCFMRPUSP.
Maria Pia Coimbra. Psicloga. Especialista em Psicologia da Sade.
Mariana Canellas Benchaya. Psicloga. Mestre em Cincias da Sade pela
UFCSPA. Supervisora do Servio Nacional de Orientaes e Informaes sobre a
Preveno do Uso de Drogas (Vivavoz). Vice-Coordenadora do Comit de Terapia
Cognitivo-Comportamental da Infncia e Adolescncia da Sociedade de Psicologia do Rio Grande do Sul.
Marina Marins da Fonseca Ramos. Psicloga Clnica e Hospitalar. Especialista
em Psicologia Clnica/Hospitalar aplicada Cardiologia pelo Instituto do Corao
(HCFMUSP). Formao em Terapia Cognitivo-Comportamental para Crianas
e Adolescentes pelo IPQ-HCFMUSP. Especializanda em Neuropsicologia pelo
Inesp. Psicloga da Unidade de Nefrologia e Cirurgia Cardaca do HCor.
Nadia Krubskaya Bisch. Psicloga. Mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA). Supervisora do
Servio Nacional de Orientaes e Informaes sobre a Preveno do Uso de
Drogas (Vivavoz).
Neide Aparecida Micelli Domingos. Professora Adjunta do Departamento de
Psiquiatria e Psicologia da FAMERP, Laboratrio de Psicologia e Sade da FAMERP. Doutora em Psicologia pela PUCCAMP. Ps-doutorado pela PUCCAMP
e Laboratrio Psicofisiolgico do Stress.
Nelson Iguimar Valerio. Psiclogo. Ps-Graduado em Psicologia Organizacional
pela Gusmo Consultores. Ps-Graduado (formao) em Psicodrama Teraputico
pelo IRP. Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Conselho Federal de Psicologia. Especialista em Psicologia da Sade pela FAMERP/FUNDAP. Mestre em
Psicologia Clnica pela PUCCampinas. Doutor em Psicologia como Cincia e
Profisso pela PUCCampinas.
Renata Panico Gorayeb. Doutora em Cincias Mdicas pelaFaculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (HCFMRPUSP). Psicloga
x Autores
Assistente Responsvel pelo Servio de Psicologia Mdica nas Divises de Cirurgia Infantil e Medicina Fetal do HCFMRP.
Ricardo Gorayeb. Psiclogo. Livre Docente. Responsvel pela Disciplina de Psicologia Mdica doHCFMRPUSP.
Silvia Maria Cury Ismael. Psicloga Clnica e Hospitalar (CFP). Mestre e Doutora em Cincias pela FMUSP. Presidente da SBPH binio 2003/2005. Coordenadora do Programa de Ateno Integral ao fumante do HCor. Especializao
em Controle do Tabagismo pela Johns Hopkins Bloomberg School of Public
Health. Professora do MBA em Qualidade de Vida e Sade da Ps-graduao da
Universidade So Camilo.
Silvio Tucci Jr. Urologista Infantil. Docente Chefe da Disciplina de Urologia
Infantil doHCFMRPUSP.
Vanessa Cristina Paduan. Mestre. Psicloga do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP).
Yvone A. M. V. A. Vicente. Cirurgi Peditrica. Docente Chefe da Disciplina de
Cirurgia Peditrica doHCFMRPUSP.
Sumrio
Apresentao.....................................................................................
Tnia Rudnicki e Marisa Marantes Sanchez
15
Prefcio..............................................................................................
Carmem Beatriz Neufeld
17
Parte I
Princpios da Interveno em Sade
70
90
20
47
12 Sumrio
Parte II
Especialidades em Sade Ciclo Vital e Sade
A Terapia Cognitivo-Comportamental na
Ateno Me-Beb: Uma Nova Proposta......................................... 102
Marisa Marantes Sanchez
208
Parte III
Especialidades em Sade Tpicos Especiais
232
Sumrio 13
319
Apresentao
16 Apresentao
Prefcio
18 Prefcio
Parte I
Princpios da
Interveno em Sade
1
Psicologia da Sade: Bases e
Interveno em Hospital Geral
Tnia Rudnicki
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privilegiar aes mais objetivas e diretivas, como as intervenes cognitivocomportamentais (Pereira & Penido, 2010, p. 193).
O ambiente hospitalar desconhecido, o que aumenta a insegurana
gerada pela prpria doena e pelo prognstico a ela relacionado. O enfermo
desconhece como deve se comportar, depende daqueles que o rodeiam,
sejam familiares ou profissionais da sade. Tais sentimentos podem, assim,
interferir no seu quadro clnico; ele tende a sentir-se indefeso e a abandonar
as suas obrigaes e responsabilidades, e nessa altura que se deve agir com
prudncia, tornando-o participante e tambm responsvel pelo seu trata
mento, uma vez que o seu estado de nimo importante para sua recupe
rao (Lpez, Santos, & Lopes, 2008).
A ansiedade no ambiente hospitalar intensa. O profissional psiclogo
busca produzir uma mudana cognitiva dos pensamentos e crenas do
paciente, cujo objetivo a mudana emocional e comportamental frente s
alteraes e necessidades geradas pela doena e pela hospitalizao. Para
vincular o paciente, levando-o a um enfrentamento e mobilizao para cura,
existem dois fatores a serem considerados. A existncia de um mtodo de
tratamento o primeiro deles, incluindo a utilizao dos avanos tecnolgicos, a prtica, a especializao mdica e a utilizao dos mais variados tipos
de medicamentos. Alm deste, so importantes a adeso ao tratamento por
parte da pessoa doente e a sua capacidade de reagir e enfrentar adequadamente
a situao e a doena (Rodrguez-Marn, 2003).
O conceito de adeso varivel, mas pode ser entendido como a
utilizao dos medicamentos prescritos ou outros procedimentos em
pelo menos 80% de seu total, observando horrios, doses, tempo de
tratamento. No est somente relacionada ao ato de tomar ou no a
medicao prescrita, mas, alm disso, ao modo como o paciente admi
nistra seu tratamento, ou seja, o seu comportamento em relao a ele.
Assim, ela ocorre quando a conduta do paciente, no que se refere a tomar
medicamentos, seguir dietas e executar mudanas no estilo de vida,
coincide com a prescrio clnica (Leite & Vasconcellos, 2003; Gusmo
& Mion, 2006; Ben, 2011).
Nenhuma interveno simples eficaz. Importante e necessria a
combinao de vrias estratgias: informao adequada, aconselhamento,
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diagnstica de cncer: Eu sei que eu fao muitas coisas certas para minha
sade, mas ainda me sinto como se eu fosse um fracasso (rotulando);
paciente internado em enfermaria geral de um Hospital Universitrio: Os
mdicos no prestam... E psiclogo para louco... Eu no sou... No
preciso! (magnificao/minimizao); paciente renal com indicao de
cirurgia para fstula arteriovenosa: No conseguir fazer esta cirurgia, isso
mostra para todos que sou uma medrosa. Conseguir fazer no significa que
eu sou corajosa (filtro mental, abstrao seletiva); doente renal em
hemodilise: Eu no consigo fazer nada certo do que o doutor manda...
Isso me diz que o que estou fazendo pssimo (leitura mental): paciente
oncolgico, iniciando quimioterapia: Ele est pensando que eu no sei
nada sobre estes remdios ai... (supergeneralizao); paciente em trata
mento de hemodilise h mais de seis anos: Eu no tenho motivos para
me cuidar. No devia ter ficado doente; estou causando sofrimento para
todos da minha famlia. No aguento mais isso. Um dia peguei minha me
chorando e tudo por minha culpa... (personalizao); paciente em
avaliao por doena infectocontagiosa: O doutor ficou brabo comigo
porque eu fiz uma coisa errada na hora dos exames... (declaraes do tipo
eu deveria e eu devo); doente renal em hemodilise: terrvel que eu
tenha cometido um erro. Eu deveria dar o melhor de mim e acertar sempre
(viso em tnel); pai de jovem hospitalizado ps-acidente de moto: O
doutor do meu filho no sabe fazer nada direito. Ele muito crtico,
insensvel e nos trata mal (inferncia arbitrria); uma forma ou padro de
perceber o mundo de forma errada, muitas vezes longe da realidade: No
quero, tenho medo, muito arriscado. Eu sei que, de cada 50 pacientes
transplantados, apenas um sobrevive.
Dentre as tcnicas cognitivas comumente utilizadas no espao
hospitalar, est a psicoeducao, que inclui: a determinao do significado
idiossincrtico, cujo objetivo questionar qual o significado da verbalizao
do paciente; o questionamento de evidncias: exame das fontes de infor
mao; a reatribuio: distribuir a responsabilidade pela situao; a ao de
descatastrofizar: objetiva neutralizar as expectativas negativas, sendo um
procedimento que leva o paciente a identificar seus piores temores per
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guntando o que de pior poderia lhe acontecer. til para os casos em que
a pessoa prediz importantes consequncias negativas para os acontecimentos,
atribuindo-se poucos poderes para enfrent-las; ao mudar o foco de aten
o, chegar concluso de que poder, sim, enfrent-las. Importante levar
o paciente a centrar sua ateno na conduta de enfrentamento, perguntando:
e se isso acontecer, o que voc faria?. Conduz-se o tratamento dessa for
ma, quando o paciente repete ou indica que o pior. Mostrar a ele que se
pode sempre fazer algo para resolver um problema, que a situao pode
no ser to terrvel, que pode ser apenas incmoda. Outra tcnica incen
tivar o paciente a falar de imagens que lhe vm cabea: consequncias
imaginrias; alm das vantagens e desvantagens, avaliando todos os aspectos
da situao, e a descoberta orientada: e ento; o que isto significa; o
que aconteceria neste caso (Caballo, 2008).
Entre as tcnicas comportamentais mais usadas no espao hospitalar
esto o programa de atividades; o treinamento em habilidades sociais (THS);
a biblioterapia; o relaxamento; a identificao de alvos comportamentais
(dficits e excessos); a instruo para planejamento de atividades e progra
mao de recompensa; o estmulo ao aumento de autogratificaes; o
estmulo e a construo de estratgias para a diminuio do tempo de ru
minao; e avaliao e estmulo s necessidades do paciente para modificar
hbitos alimentares e de higiene.
As tcnicas cognitivas so associadas nos seguintes gruposde conexo
entre pensamentos: situaes ativadoras e evocao de afetos negativos;no uso
da busca de evidncias e distores cognitivas; no uso de experimentos; explorao de crenas e pressupostos subjacentes. importante esclarecer que o
acesso s crenas realizado nos casos de paciente crnico ou de alguma patologia/trauma que exija um tempo de hospitalizao mais prolongado, caso
contrrio, so trabalhados os PAs e os comportamentos; conforme o ABC
de Ellis: A eixo ativador; B pensamentos e crenas; e C consequncias
emocionais. Albert Ellis criou a teoria do ABC emocional, nome crptico
que serve para facilitar o trabalho didtico e educativo. Tratou de estabelecer
as principais crenas irracionais que na sua maioria dividimos na sociedade
ocidental, seja por educao, tendncias biolgicas, influncias sociais etc., e
que conveniente combater para se alcanar um maior desenvolvimento pessoal e social (Dryden, Neeman, & Yankura, 1999; Siqueira, 2011).
Na conexo dos pensamentos s situaes e ao afeto, o paciente
encorajado a se perguntar o que pensava em determinadas situaes,
entretanto muitos podem ter dificuldade de lembrar ou examinar o
pensamento. O terapeuta pode ento utilizar vrias alternativas. Existem
muitos formulrios de registros de pensamentos que podem ser utilizados
com esse objetivo, comumente adaptados para cada tipo de transtorno,
mas quase todos possuem colunas que representam a situao, a emoo/
sintoma, e os pensamentos. O preenchimento pode exigir certa prtica,
alguns podem sentir desconforto em anotar seus pensamentos, e mesmo aqueles que no tiverem dificuldades em anotar podero, provavelmente, no registrar os pensamentos quentes. Por meio de questionamento e de dilogo, o psiclogo pode ajudar o paciente a refinar a
habilidade de registrar pensamentos e se tornar, com isso, mais ciente dos
pensamentos quentes. Essa atividade, porm, pode ser difcil de ser
utilizada no atendimento hospitalar (Knapp & Beck, 2008; Torres, Pereira, & Monteiro, 2012).
No uso da busca de evidncias e distores cognitivas, utilizando
uma abordagem socrtica, os pacientes aprendem a questionar as evidncias
em torno de um pensamento angustiante buscando uma viso mais ampla
da situao. No entanto, o exame das distores no representa o pensa
mento positivo. Os psiclogos terapeutas fazem perguntas que primeiro
buscam verificar os parmetros situacionais relacionados ao pensamento
negativo, para ento solicitar que os pacientes mudem de perspectiva,
percebendo a situao atravs de outras pessoas. Aps, buscam com que
os pacientes focalizem informaes incompletas ou indefinidas. Diante
das novas informaes, o psiclogo solicita ao paciente que considere um
pensamento alternativo que leve em conta todas as evidncias. A
compreenso das distores cognitivas ajuda no rpido ataque aos seus
prprios erros cognitivos.
A interveno psicolgica e a atuao do psiclogo junto equipe
permitem que sejam trabalhadas emoes presentes na situao de hospi
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Consideraes finais
perfeitamente normal e at esperado que uma pessoa diminua suas
atividades no perodo de uma doena aguda. Ela pode se afastar do trabalho
e reduzir suas responsabilidades familiares durante o perodo de tempo de
sua recuperao. No entanto, quando a doena no oferece perspectiva de
recuperao, trazendo efeitos prejudiciais, que incluem alteraes fisiol
gicas como perda de massa muscular, dor, fadiga intensa, haver tambm
uma reduo de vivncias prazerosas e de realizao. O paciente pode se
tornar socialmente marginalizado, percebendo ressentimento por parte
daqueles que esto a sua volta. A ativao comportamental busca reverter
esses efeitos a partir do aumento dos nveis de atividade. Neste caso, a
deciso sobre o final de tratamento no so baseadas em resoluo completa
dos sintomas fsicos e/ou emocionais, muitas vezes, impossvel de ocorrer.
O objetivo da TCC dar aos pacientes as habilidades e a capacidade de
resolver seus prprios sintomas, constituindo indicao de resoluo e
trmino o momento que o paciente adquire estas habilidades.
Muitos pacientes poderiam receber ateno e interveno como
atendimento preventivo e promocional em sade. A necessidade de uma
interveno efetiva pode ser observada pelo aumento de taxas de morbidade
em pacientes que mostram dificuldades de adaptao/adeso doena or
gnica. H evidncias que mostram que o custo-benefcio grande.
Enquanto isso, a Terapia Cognitivo-Comportamental pode ser extrema
mente til no tratamento de pessoas com alguma doena orgnica. Sua
eficcia depende dos conhecimentos necessrios para formular e intervir
alm do treinamento pelo qual devem passar os profissionais que a utilizam,
e necessita ainda mais investigao para que as decises tomadas sejam
baseadas em evidncias.
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