INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

SIGLO XXI

TALLER QUEMADURAS

Coordina: Dr. Luis Hernn Rodrguez Sevilla R3

Dra. Viridiana Alejandra Zapata Miranda R1 MR

23 de septiembre 2014

QUEMADURAS
Definicin quemadura
Dao celular causado por el aumento de la temperatura a nivel celular.
Lesiones que suceden de manera intempestiva y pueden llegar a producir deformidades, mal
funcionamiento de la regin afectada o muerte por complicaciones como deshidratacin e
infecciones.
Temperaturas menores de 45 = sin dao evidente
Temperaturas de 45 - 50 = diversos grados de lesin
Temperaturas mayores de 50 = dao celular evidente con la presencia de desnaturalizacin de las
protenas celulares
Piel: rgano mas extenso del cuerpo humano .Mide 0.25m2 en nios .Hasta 1.8 m2 en el adulto
Funciones principales :
Proteccin contra el medio ambiente
Mantener la homeostasis
ETIOLOGIA
Las quemaduras cutaneas se producen por amplificacin del calor , fro , o sutancias causticas.
Cuando se aplica calor a la piel la profundidad de la lesion es proporcional a la temperatura
aplicada , la duracin del contacto y el grosor de la piel.
Las quemaduras trmicas, las ms frecuentes (> 90 % de los casos), se clasifican en tres
subgrupos:
a) Quemaduras por contacto, que a su vez pueden ser con un slido caliente (en general limitadas
aunque profundas) o con un lquido caliente (extensas pero algo menos profundas);
b) Quemaduras por llama (ms o menos extensas, pero casi siempre profundas) que, cuando se
producen en espacios cerrados se asocian a menudo a lesiones pulmonares por inhalacin de
humos o substancias txicas producidas en la combustin (monxido de carbono, isoniacidas,
cianuro, partculas en suspensin, gases a alta temperatura.)
c) Quemaduras por radiacin, fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras exposiciones
solares, tambin por radiaciones ionizantes.
Las quemaduras qumicas se pueden clasificar en:
Quemaduras por cidos. Causa desnaturalizacin de las protenas celulares generalmente
limitadas y de profundidad media siempre que hayan sido precozmente lavadas de forma
abundante.

b) Quemaduras por bases o lcalis, ms profundas que las producidas por cidos y generalmente
evolutivas. Un caso especial de quemadura qumica es la producida por cido fluorhdrico,
habitualmente muy profundas y dolorosas, y que requieren un tratamiento especfico por quitacin
del agente causal con gluconato clcico intralesional, vigilando la aparicin de hipocalcemias
severas
Las quemaduras elctricas se dividen en:
De bajo voltaje

< de 1000 voltios

De alto voltaje > de 1000 voltios

a) Quemaduras por flash elctrico. Cuando no existe paso de corriente a travs del organismo, al
producirse un cortocircuito, se producen temperaturas muy altas (hasta 3000 C) de muy corta
duracin (milisegundos); la lesin es bastante superficial y afecta a las superficies corporales
expuestas (cara, manos). Es posible en estos casos, la aparicin de afectacin corneal (queratitis
actnica) que requerir atencin especfica. En ocasiones se asocia a quemaduras trmicas al
prenderse la ropa del accidentado.
b) Quemaduras elctricas con paso de corriente a travs del organismo, son lesiones casi siempre
muy profundas, en las que el porcentaje de superficie corporal quemada no es indicativo del dao
real existente, dado que en los casos severos existen lesiones musculares, seas, tendinosas,
nerviosas y vasculares graves de la extremidad afectada.
CLASIFICACION
De acuerdo a su profundidad se clasifican en :
Quemaduras de Primer grado:
Se caracteriza por: eritema doloroso destruccin de la epidermis Membrana basal intacta. Son
producidas por exposicin solar, contacto mnimo con lquidos y slidos calientes.Manejo: Sana en
5 - 7 das en forma espontnea a partir de la capa basal. Solo requiere de la aplicacin de
humectante
En caso de molestias importantes (ardor) se prescribe un analgsico.

Quemaduras de Segundo grado:

Superficial: se observa eritema, presencia de ampollas, el tejido subyacente se blanquea con la

presin y son sumamente dolorosas.
Manejo :
Debridacin de las ampollas (paciente hospitalizado).

Aseo con agua y jabn todos los das, si no hay solucin Cloruro de Sodio.
Aplicacin de apsito estril.
La epitelizacin se realiza de los anexos de la piel
Sanan en un periodo de 3 4 semanas.
Generalmente no requiere de la realizacin de procedimientos reconstructivos.

Profunda: existe mayor palidez, puede ser de color gris o blanco opaco, son hipoestsicas
Manejo:
Debridacin del tejido necrtico y las ampollas
Aseo diario agua y jabn
Antibitico tpico y apsito estril
Sanan en un periodo de 6 8 semanas
Epiteliza a partir de los anexos remanentes
Puede requerir de procedimientos reconstructivos

Quemaduras de Tercer grado:

Lesin de color caf o negra, son secas, duras y

sin elasticidad
No hay presencia de vesculas. No
sensibilidad (destruccin de los receptores)

hay

Su manejo por lo general es intrahospitalario

Siempre requiere de reconstruccin (injertos y/o colgajos)

Manejo inicial solo aplicacin de apsito estril

Inicio inmediato de la Fluidoterapia IV

Extensin de las quemaduras:

Deber cuantificarse las quemaduras tomando en cuenta la extensin de las mismas.
Delimitacin del rea quemada por la regla de los 9.

Regla de la palma de la mano

Adultos: La palma de la mano incluyendo los dedos equivale a 1% de la superficie corporal total
Nios: La palma de la mano incluyendo los dedos equivale al 2% de la superficie corporal total

FISIOPATOLOGA

La lesin trmica produce liberacin de histamina, adrenalina y noradrenalina.

La histamina activa la hialuronidasa que acta en las clulas del endotelio vascular, tornando
permeable la pared de los vasos y provocando perdida de lquidos.
La hemoconcentracin es resultante de la fuga de lquidos plasmticos
Adems de los cambios locales se producen alteraciones en rganos distantes, como hgado,
pulmones y riones, atribuibles a las sustancias liberadas en el sitio de la lesin, como detritus
celulares, mediadores qumicos y en forma ms tarda toxinas producidas por bacterias que
infectan la herida y las que proliferan en los intestinos despus de periodos de isquemia y de
ayuno prolongado.
La profundidad y extensin de la quemadura pueden incrementarse por el exagerado proceso
inflamatorio que ocasionan los radicales libres de oxgeno y por la trombosis que ocurre por Ia
agregacin plaquetaria.
La reaccin inflamatoria en cadena tiene como objetivo conseguir la eliminacin del agente
agresor, del tejido necrtico resultante y favorecer la reparacin de los tejidos lesionados, de la
cual se describen tres fases:

MANEJO

HOSPITALARIO
VIA AREA
Se recomienda que en pacientes con sospecha de lesion de via aerea se toma una radiografia
de trax, laringoscopia indirecta, broncoscopia y determinacin de niveles de
carboxihemoglobina. En pacientes con ventilacin mecnica el manejo con volmen tidal bajo
disminuy la mortalidad y los dias de ventilador. En ellos se recomienda la posicin de la
cabecera en 30 , cambiops de posicion corporal cada 2 horas, higiene bucal cada 6 horas, y
profilaxis gastrointestinal.
REANIMACIN CON LIQUIDOS
En las primeras 24 hrs para reanimacin y mantenimiento la mejor eleccin es el Ringer
Lactato para los nios menores de 20 kg de peso, para prevenir la hipoglucemia agregar
dextrosa al 5% a los liquidos de menatenimiento.
El clculo de los liquidos para las primeras 24 hrs se estima con las siguientes frmulas:
Parkland: 2-4 mlk/kg por SCT QUEMADA +1500-1800 ML/M2 sct para las necesidades de
mantenimiento.
Shriners Burns Hospital-Galveston:

5000ml/m2 SCTQ+2000 mL/m2 SCT

La mitad de los liquidos requeridos se administra en las primeras 8 hrs y el resto en las
siguientes 16 horas contando a partir del momento que se produjo la quemadura.
El monitoro cuidadoso del volumen sanguneo debe ser estricto para evitar la sobrecarga o
insuficiencia de liquidos.
La diuresis debe menatenerse en:
1 a 2 ml /kg/h para los nios menores de 30 kg
0.5 a 1 ml /kg /h para los nios de 30 kg y mas
La sobrecarga de liquidos, provoca edema pulmonar,edema del miocardio, conversin de una
quemadura superficial a una quemadura profunda y sindrome compartimental.

PROFILAXIS GASTROINTESTINAL
Los pacientes con quemaduras graves tienen riesgo de desarrollar ulceras por estrs. Se
recomienda administrar profilaxis con ranitidina IV 2-4 mg /kg/da cada 6-8 hrs. Omeprazol IV 1
mg /kg/da rango (0.2-3.5 mg/kg/ dia) en una o 2 dosis por da .
Esta indicada la colocacin de sonda nasogastrica si presenta naseas, vmitos o distensin
abdominal.

CONTROL TERMICO
Se debe vigilar la temperatura corporal y prevenir la hipotermia.
Se recomienda una
temperatura ambiente de 32 para evitar la perdida de calor y dismuniuir el metabolismo.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
La profilaxis con antibioticos sistemicos no estan recomendfados de manera inicial en pacientes
quemados, deben reservarse para las heridas infectadas. La terapia con antibiticos tpicos es
eficaz.
MANEJO DEL DOLOR
Se recomienda el uso de analgsicos narcticos como morfina 0.1-0.2mg/kg de peso cada 4
hrs. IV o IM.Vigilando estrechamente la estabilidad hemodinmica.
Una opcin msa segura, para el tratamiento inicial del dolor para los pacientes cuya condicin
cardiovascular pueda ser inestable es fentanilo 10-20 mcg/kg de peso IV.

ASEO LOCAL Y DEBRIDACIN TEMPRANA

Inicialmente las quemaduras se deben limpiar con jabon suave y agua,evitando los
desinfectantes. Eliminar todo material extrao (ropa, joyeria,tierra, productos qumicos,
materiales que esten incrustrados en las heridas).
En los pacientes con quemaduras circunferenciales de espesor parcial profundo, espesor total
o electricas en extremidades, trax o abdomen se debe descartar sindrome compartimental.
El desbridamiento del tejido desvitalizado , incluyendo ampollas rotas, disminuye el riesgo de
infecciones .Determina con mayor precision la profundidad de las quemaduras cuando el lecho
de la herida se inspecciona directamente . Se recomienda que las ampollas grandes,
genrelamnete aquellas que sean propnsas a la ruptura, y aquellas que son muy dolorosas,
independientemente de su tamao deben de ser eleimanadas.
Las ampollas menores de 6 mm pueden dejarse a evolucin natural, al igual que las localizadas
en palmas y plantas.
TRATAMIENTO TPICO
Antes de aplicar cualquier antibiotico tpico se debe evaluiar tanto la profundidad como
extensin de la quemadura.
Los factores a considerar al elegir un apsito incluyen los siguientes:

Se debe mantener un ambiente hmedo de la herida para la curacin ptima.

El apsitodebe proporcionar una barrera que reduzca el riesgo de infeccin.

Para aliviar el dolor, la cubierta bebe mantenerse el mximo contacto con la herida sin
adherirse a ella.

Debe ser fcil deponer y quitar.

Los antibioticos tpicos ms empleados son a base de palata en cvrema y en apsitos. El

apsito con plata nanocristalina en ele tratamiento tpico de las quemaduras demuestra una
actividad antimicrobiana capaz de reducir la colonizacin y prevenir la contaminacin por
microorganismos.
En realidad, no existen quemaduras sin riesgo, incluso las lesiones superficiales y poco
extensas pueden complicarse y tardar en cicatrizar, ocasionando la formacin de cicatrices
indelebles, las cuales, si estn localizadas en una zona descubierta, pueden representar para
la vctima un verdadero drama.

CICATRIZACIN PATOLGICA
CICATRIZACIN HIPERTRFICA
Mecanismos

La constitucin de una cicatriz hipertrfica es imprevisible e inconstante, y es ms temible

cuando el plazo de cicatrizacin ha sido prolongado (de 2 a 3 semanas). La formacin
de tejido de granulacin puede extenderse y conducir a un tejido en exceso debido a la
persistencia de la infeccin local, de cuerpos extraos y/o de perturbaciones metablicas,
incluso inmunolgicas. Se observa una proliferacin anrquica y tumores en forma de ndulos
de fibroblastos y
miofibroblastos que conducen a la hiperproduccin de tejido fibroso. Los brotes no estticos
aparecen 1 a 2 meses despus del cierre de la herida y se desarrollan de
manera diferente con el tiempo segn se trate de una cicatriz hipertrfica o de un queloide
Es esencial diferenciar estas cicatrices puesto que no responden al mismo tratamiento.
La cicatriz queloide es poco frecuente en el quemado, se presenta sobre todo en las personas
de piel negra y en los nios.
Medios de tratamiento
Compresin : La presin terica eficaz est comprendida entre 20 y 25 mmHg. (presin de
cierre capilar: 22 mmHg) pero sigue siendo eficaz entre 15 y 40 mmHg.
En realidad, la presin terica eficaz es excepcionalmente verificada en la prctica corriente. La
presoterapia, al comienzo, reduce la inflamacin y el edema, mejora el retorno venoso y, sobre
todo, provoca una anoxia tisular que ocasiona la muerte progresiva de numerosos fibroblastos
por apoptosis, tambin reduce el exceso de colgeno, la densidad vascular, la cantidad de
ndulos y reorienta
paralelamente las fibras de colgeno conduciendo a la disminucin del relieve de la cicatriz a
partir del
tercer mes de aplicacin.
La compresin acelera las condiciones de anoxia que aparecen en forma habitual y tarda por
degeneracin de la microvascularizacin.pero debe ser usada continuamente durante ms de
un ao para que resulte eficaz.
La eficacia de la silicona (particularmente el gel en placa en el tratamiento de la hipertrofia,
depende esencialmente del efecto oclusivo y de su hidratacin desempeando el papel de un
estrato crneo normal y controlando de este modo la microcirculacin y el depsito de
colgeno.
Estos tratamientos son eficaces a partir del segundo mes pero deben prolongarse durante
varios meses.
CICATRIZ RETRCTIL
No existe ninguna entidad cicatricial morfohistolgica retrctil ya que toda herida profunda tiene
un potencial retrctil que no parece deberse a la distensin de la piel sana y flexible adyacente.
En cambio, en el quemado grave, la ausencia de reserva cutnea sana y la importancia de los
fenmenos inflamatorios locales y generales permiten la emergencia de las retracciones que
constituyen por s mismas una patogenia prcticamente especfica.
Las retracciones aparecen en las primeras semanas pero son visibles sobre todo despus del
segundo mes de evolucin, y pueden evolucionar durante 6 a 10 meses en ausencia de
tratamiento.
Estas retracciones toman una direccin determinada debido al estado tensional esttico de la
piel a nivel de la zona anatmica afectada.
Esta tensin en estado fisiolgico es constante y permanente, la piel presenta las
caractersticas de una hoja de caucho.
En un punto dado, la tensin depende:

 de la adherencia a los planos profundos (con zonas de laxitud mxima: prpado, cuello y
dorso de la mano, pero tambin a nivel de toda articulacin; y de laxitud mnima:
palma de la mano, planta del pie y cuero cabelludo.
de la amplitud cutnea (mxima en los pliegues de flexin,
de la situacin en relacin con las lneas de tensin mnima descritas inicialmente por
Langer y que en
realidad son perpendiculares a la direccin de los msculos subyacentes o en la persona de
edad en cuanto a la direccin de los pliegues y las arrugas (perpendicularmente a los pliegues,
la tensin es mxima.
por ltimo, de la calidad de la piel (la fina se retrae ms que la gruesa, la del sujeto de edad
avanzada se retrae menos que la del joven.
Las retracciones lineales tambin pueden desaparecer mediante una plastia simple en Z que
rompe y desorienta la brida.

TRATAMIENTO REHABILITATORIO
Objetivos de la Rehabilitacin

Aliviar el dolor antes de aplicar tcnicas de manejo rehabilitatorio.

Conservar o incrementar arcos de movilidad

Evitar al mximo deterioro muscular
Prevenir trastornos respiratorios
Lograr la marcha lo ms pronto posible
Lograr la integracin psicosocial
Quemaduras tipos A y AB1
Las quemaduras tipo A son quemaduras superficiales, que evolucionan a la curacin de
forma espontnea, no requieren de injerto cutneo, con lo cual el tratamiento de fisioterapia
se realiza mientras dura la etapa de repitelizacin:
1. Control postural. Como norma general se atender a las siguientes especificaciones:
evitar siempre posturas
de flexin y aduccin. Tender siempre a la posicin cutnea mxima. En caso de que el paciente no
colabore podemos utilizar almohadas para mantener la posicin, e incluso frulas.
2. Balneoterapia diaria con curacin, y aplicacin de sustancias reepitalizantes3.
3. Movilizacin para evitar la aparicin de rigideces4. En caso de que sea necesario se utilizarn
medidas analgsicas.
4. Contracciones isomtricas y activas para mantener el tono muscular.
5. Medidas antiedema: elevacin de miembros, medidas de compresin, drenaje venoso y
linftico.
6. Favorecer la cicatrizacin: lser, TENS, microco-rrientes, iontoforesis.
7. Bipedestacin y marcha precoz: siempre con vendaje compresivo (para evitar la aparicin de
edemas).
8. Fisioterapia respiratoria: El objetivo es liberar la va area, y evitar en lo posible la insuficiencia
respiratoria, ensendole al paciente a eliminar secreciones y aumentar la capacidad pulmonar.
Las tcnicas ms adecuadas para conseguir estos objetivos van a ser:
a) Reeducacin diafragmtica
b) Tcnicas de desobstruccin bronquial (con el inhalador para fluidificar las secreciones,
A.F.E.S y vibraciones)
c) Tcnicas de expansin costopulmonar

Quemaduras tipo B
Las quemaduras tipo B, son quemaduras totales, profundas, que necesitan un injerto de piel
para su tra-tamiento7,8. En este apartado en muchas ocasiones se incluyen las quemaduras tipo
AB ya que en estas quemaduras el pronstico evolutivo es dudoso, pues no puede asegurarse
si podr esperarse una cicatrizacin espontnea o ser necesario recurrir a un injerto, en el caso
de que cicatricen espontneamente el tratamiento de fisioterapia que se lleva a cabo es el descrito
en el apartado anterior, si por el contrario es necesario recurrir a un injerto, el tratamiento de
fisioterapia utilizado ser igual que para las quemaduras tipo B. El tratamiento propuesto es el
siguiente:
Primera etapa
Desde el momento de producirse la quemadura hasta la escarectoma. Se espera entre 7 y 10
das para ver la evo-lucin9, en la evolucin de la quemadura hay ocasiones en las que
quemaduras tipo AB pasan a convertirse en quemaduras tipo B, y viceversa. El tratamiento en
esta primera etapa es similar al de las quemaduras tipo A
Segunda etapa
Desde la escarectoma hasta el injerto. En principio se suspende la balneoterapia y se realiza
curacin bajo anestesia, observando si la zona reepiteliza, en caso contrario se procede a injertar
en 7-10 das. Los objetivos a conseguir en esta fase son:
1. Control postural.
2. Medidas antiedema.
3. Favorecer la cicatrizacin.
4. Ejercicios isomtricos.
5. Movilizacin pasivas y activas (que se vern limitadas por la hiperalgesia).
Tercera etapa
Tras el injerto. Se mantiene un perodo de 48 a 72 horas de reposo total, durante el que se sita
al paciente en una estricta posicin de mxima extensin cutnea, fundamental para evitar la
aparicin de retracciones en la piel. Despus de ese periodo de reposo se contina con el
tratamiento anterior al que se le suman las siguientes medidas:
1. Tratamiento de la cicatriz con masaje cicatricial para evitar adherencias.
2. Compresin continua para evitar la formacin de cicatrices hipertrficas o queloides.
3. Masaje en estiramiento para romper los ndulos fibrticos de tejido cicatricial y ultrasonido
pulsado.
4. En la zona dadora hay que realizar compresin contnua para evitar la coloracin de la piel por
la infiltracin celular de sustancia pigmentantes.
5. Potenciacin muscular y actividad continua.
Cuarta etapa

Tratamiento ambulatorio, en el que se plantearn los siguientes objetivos:

1.

Potenciacin muscular.

2.

Compresin de la zona injertada.

3.

Drenaje linftico y venoso en el injerto y la zona dadora.

4.

Masaje cicatricial en todo el injerto

BIBLIOGRAFIA

Schwartz S.Manual of surgery. 8ta ed. Mcgraw Hill. Texas.2006:1169-1187.

Rochet, J.M., Wassermann D., Carsin H., Desmoulire A., Aboiron H., Birraux D., et al.
Rehabilitacin y readaptacin en el adulto quemado. ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA
26-280- C-10.
Chouza M I, S. Vias DS, Patio N S, MartneZ B M, Molina C O. Fisioterapia en los
pacientes quemados. Quemaduras, tratamiento fisioterpico y aspectos
relacionados.
Gua de Prctica Clnica. CENETEC. Evaluacin y manejo inicial del gran
quemado. 2008.