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NEURORADIOLOGIA

12/10/2010

Lezione 1

prof. Pero

Introduzione
Cominciamo queste 10 lezioni di neuroradiologia e vediamo un po di inquadrare questa materia.
La neuroradiologia si pone come una materia di base nellambito delle scienze neurologiche.
Le scienze neurologiche sono unampia gamma, alcune decisamente di base come la
neurofisiologia, la neurochimica, la neurofarmacologia che voi avete gi fatto negli anni passati, e
poi quelle cliniche che sono la neurologia, con tutte le sue varie sfaccettature.
La neurologia molto vasta: c chi si occupa solo di muscolo, c gente che si occupa solo di
cervello, c gente che si occupa solo della sfera chirurgica, ci sono quelli che si occupano soltanto
di ischemie, di stroke e di emorragie, e cos via. E poi c la neurochirurgia che abbraccia la
patologia del Sistema Nervoso Centrale in senso stretto e soprattutto la patologia neoplastica
dellencefalo e del midollo spinale, ma anche la patologia periferica come le ernie del disco, le
sciatalgie e c anche una parte della neurochirurgia che si occupa del Sistema Nervoso Periferico,
della traumatologia, della patologia dei nervi periferici, e cos via.
La neuroradiologia d una mano a tutte queste branche perch in grado di mostrare ci che si pu
vedere nelle patologie.

Storia della neuroradiologia


Noi abbiamo una storia abbastanza lunga oramai che comincia con la nascita della radiologia
tradizionale nei primi del 900.
Con la radiologia tradizionale cominciava lo studio radiologico del cranio e gi permetteva alcune
diagnosi, ad esempio un tumore che erodeva la teca cranica oppure un meningioma calcifico si
vedeva anche con una radiografia tradizionale; se cera un oligodendroglioma, che un particolare
tumore che ha delle calcificazioni, si vedeva anche con una radiografia tradizionale; se cera un
glioma del nervo ottico che dilatava il forame ottico si vedeva con una radiografia tradizionale; e
cos via, sono tanti gli esempi di tumori.
Si andati avanti cos per parecchi anni. Ad un certo punto, uno dei padri della neurochirurgia, un
neurochirurgo portoghese di nome Egas Moniz, fu il primo ad iniettare un mezzo di contrasto iodato
e a fare unarteriografia. Larteriografia stata una rivoluzione perch ci ha fatto vedere come il
sangue scorre allinterno del cranio.
In quegli anni fu tutta una crescita: di l a poco la scuola svedese con Herbert Olivecrona, uno dei
padri della neurochirurgia, fece avanzare di molto tutte queste metodiche, e per tanti anni si andati
avanti con langiografia cerebrale, che si faceva ancora per puntura diretta, e con la
pneumoencefalografia, cio iniettando dellaria allinterno della scatola cranica. Laria il miglior
contrasto radiologico che c, il pi vecchio, per cui, iniettando dellaria nello speco cranico o
attraverso dei fori per via occipitale o attraverso il tetto dellorbita, si poteva vedere come questaria
si dispondeva, come riempiva le cisterne che poi vedremo che cosa sono e da questo fare delle
diagnosi. Laltra possibilit quella di mettere laria direttamente dentro i ventricoli e quindi fare
una ventricolografia. Tutte queste metodiche sono metodiche superate ma sono state di grandissimo
aiuto fino allavvento della TC.

Laltra metodica importante era la mielografia che si poteva fare sempre con laria: iniettando laria
per puntura lombare, si vedeva come laria saliva lungo lo speco vertebrale, come si disponeva
attorno al midollo, e permetteva di fare diagnosi di un tumore o di altre patologie come
unaracnoidite e cos via.
Tutto questo ora noi lo abbiamo praticamente dimenticato perch nel 1971-72 si sono cominciate a
vedere le prime immagini di Tomografia Assiale Computerizzata.
Voi siete giovani, siete nati gi dopo quegli anni, ma nel 72-73 c stato un radiologo inglese che ci
ha fatto vedere le prime immagini TC in un congresso. Di l a poco gli inventori della TAC ebbero
un nobel ed uno dei due fu Godfrey Hounsfield. Erano due fisici - nessuno dei due era medico uno
dei quali stava lavorando per conto della EMI, quella che fa dischi, che lazienda pi avanzata al
mondo nella costruzione dei sistemi radar. Stavano cercando delle metodiche per studiare la materia,
ad esempio metodiche che servissero per studiare il cemento armato, e ad un certo punto
accoppiarono i raggi X con uno scintillatore, cio una parte della gamma-camera che serve a
raccogliere le radiazioni e, aggiungendoci poi un computer, riuscirono ad avere delle immagini; cos
nacque la TAC.
La TAC esplosa in Italia e nel mondo intorno al 74. In Italia e in Francia il primo apparecchio
TAC stato montato nel 74. La TAC ci offre la possibilit di vedere delle differenze
densitometriche, cio di densit, per cui vedremo iperdenso, bianco, ci che pi denso.
Losso compatto, per convenzione, dovrebbe avere 1000 come unit Hounsfield, laria dovrebbe
avere -1000.
[il prof. mostra unimmagine TC] Laria qui nelle rocche petrose. Questo dovrebbe essere, per esempio,
il grasso retrobulbare dietro i bulbi oculari e dovrebbe avere una densit pi bassa di quella
dellacqua; mentre questa acqua perch la cisterna antero-pontina e latero-pontina. Il liquor per
non acqua: nel liquor ci sono molte proteine, molti sali ed altre sostanze, anche cellule, e come
tale la densit del liquor sempre intorno ai 10-14 unit Hounsfield (HU) per cui al di sopra
dellacqua.
Osso  1000 HU
Liquor  10-14 HU
Acqua  0 HU
Grasso  -50/-250 HU
Aria  -1000 HU

Anatomia alla TC
[il prof. mostra delle immagini TC che ritraggono piani di taglio via via pi alti]

Con questo taglio abbiamo la possibilit di vedere le tre fosse craniche: fossa cranica anteriore,
fossa cranica media e fossa cranica posteriore. Lo si fa con una proiezione obliqua.
Alla TAC le fosse craniche si studiano con uninclinazione orbito-meatale, cio una linea
leggermente inclinata che passa per il tetto dellorbita ed il meato acustico esterno.
La linea completamente orizzontale, invece, si chiama linea di Francoforte o linea orizzontale
tedesca; questa linea serve molto, ad esempio, per lo studio del lobo temporale perch il lobo
temporale si studia male su un piano inclinato. Invece per studiare la fossa cranica posteriore
bisogna fare questa inclinazione.
Tutte queste cose che vi sto dicendo sono un po retaggio del passato perch gli apparecchi pi
moderni fanno in modo che non ci siano gli artefatti che cerano 20 anni fa. Gli apparecchi
migliorano di giorno in giorno perch il passaggio rapido delle radiazioni attraverso losso o laria e
poi il cervello crea degli artefatti che si chiamano artefatti da trascinamento che sono queste linee.
Queste sono poca cosa ma vedrete nelle altre immagini che ci possono essere artefatti pi grandi

proprio da questo trascinamento dovuto al passaggio di diversi tessuti rapidamente, cosa che non si
vede pi. Comunque quando il fascio di radiazioni passa attraverso tessuti di densit molto
differente si possono avere questi artefatti.

C=Cervelletto P=Ponte IVv=quarto ventricolo F=lobo frontale T=lobo temporale O=Orbita

FOSSA CRANICA ANTERIORE


In fossa cranica anteriore troviamo una parte del cervello molto importante: i giri retti, che sono
quella parte del rinencefalo che serve per la funzione olfattoria. Il primo nervo cranico, che il
nervo olfattorio, di fatto non un nervo, sono delle radiazioni di sistema nervoso, cio dei neuroni
che partono direttamente dalla base cranica, attraversano la lamina cribrosa delletmoide e vanno
nella mucosa nasale. E importante conoscere la struttura di questa zona perch esiste tutta una certa
patologia di questarea.
Questa che vedete lapofisi crista galli e questarea non altro che la pneumatizzazione della base
cranica, cio i seni aerei della base: seni etmoidali e seni sfenoidali che sporgono un poco nella
fossa cranica. Proprio questa zona si chiama limbo perch passa tra la sella turcica e la fossa cranica
anteriore, una piccola collinetta.
I lobi frontali vengono spesso coinvolti nella patologia commotiva cerebrale: ad esempio un
incidente stradale (sbattere la testa contro il vetro) ti fa perdere lolfatto perch queste radiazioni
olfattive che passano attraverso la lamina cribrosa, prendono un colpo e possono essere lesionate,
possono essere rotte, possono diventare edematose per cui ci pu essere una perdita dellolfatto che
pu essere parziale, totale, temporanea o definitiva a seconda del grado. Lo stesso quando c un
tumore; questarea ad esempio la sede di elezione dove si attaccano i meningiomi: i meningiomi
della base cranica spesso sono nella fossa cranica anteriore.
Quando si opera un meningioma proprio laltro giorno ho visto un grosso meningioma di questa
zona: la signora ha perso completamente lolfatto. Signora, ringrazi il cielo che qua!. Lolfatto
lei non lo riprender pi perch queste radiazioni olfattorie sono state irrimediabilmente
danneggiate prima dalla distensione che ha creato il tumore, che cresce tra il cervello e la base
cranica per cui ha proprio stirato queste radiazioni, e poi in fase chirurgica.
FOSSA CRANICA MEDIA
Nella fossa cranica media c praticamente soltanto il lobo temporale. Il lobo temporale occupa
tutta la fossa cranica media e poi anche un po oltre. Il lobo temporale abbastanza grande.

Al centro abbiamo la sella turcica e, dentro la sella turcica, la ghiandola ipofisaria. Lipofisi si
divide in adenoipofisi e neuroipofisi; alla risonanza magnetica queste due parti si distinguono molto
bene, alla TAC no, per con la TAC possiamo vedere la conformazione della sella turcica.
Questa qui la lamina quadrilatera o dorsum sellae; questa qui la parte anteriore e questo il
tubercolo sellare. Sotto c il pavimento sellare che una foglia sottilissima di un osso
particolarmente debole che si dilata, si deforma in maniera molto evidente, per cui uno dei segni
antichi dellipertensione endocranica era la deformazione della sella turcica; si dice che la sella
turcica diventa ballone, si dilata a pallone. Per esempio nelle donne durante la gravidanza la
ghiandola ipofisaria aumenta molto di volume e poi dopo lallattamento si ritira; quando c la
prolattina alta molto grossa e poi si riduce. Donne che hanno avuto molte gravidanze hanno la
sella turcica molto grande e praticamente anche vuota perch poi col tempo la ghiandola ipofisaria
si atrofizza e tutta la sella viene riempita dal liquor.
Lateralmente alla ghiandola ipofisaria abbiamo lemergenza dei nervi ottici. I nervi ottici escono da
qui, passano attraverso il canale ottico e vanno ad incrociarsi al di sopra della ghiandola ipofisaria.
Al centro abbiamo il peduncolo ipofisario che quella parte che porta il sangue allipofisi e da essa
poi ne ricava anche gli ormoni.
La ghiandola ipofisaria ha una densit leggermente superiore a quella dellencefalo proprio perch
non tessuto nervoso, un altro tessuto. Quando facciamo il mezzo di contrasto, la ghiandola
ipofisaria prende molto pi contrasto perch ha un tipo di vascolarizzazione diversa da quella
dellencefalo.
FOSSA CRANICA POSTERIORE
In fossa cranica posteriore abbiamo le rocche petrose o piramidi del temporale. Le rocce petrose
sono altamente pneumatizzate cos come i seni paranasali della base cranica. Ci fa s che, cos
come i seni paranasali si infiammano e viene la sinusite, a livello delle rocche petrose si possano
avere processi flogistici. Altra cosa: questa una zona che viene interessata molto spesso dalla
traumatologia. A livello della base cranica possiamo avere delle fratture: se c una frattura della
rocca, troviamo segni di sangue allinterno della rocca petrosa. Ci sono degli studi particolari,
superselettivi, delle sezioni molto sottili con cui si pu studiare molto bene la rocca petrosa,
lorecchio, lorecchio interno, la chiocciola, la catena ossiculare, ecc.
Anteriormente cominciamo a vedere uno spazio liquorale. Gli spazi liquorali prendono la
denominazione dallarea in cui si trovano. Questa la cisterna dellangolo ponto-cerebellare. E
una delle pi estese, molto importante perch qui abbiamo tutta una serie di nervi cranici. Nella
cisterna dellangolo ponto-cerebellare e nella cisterna pre-pontina passano tutti i nervi cranici.
Posteriormente abbiamo una struttura venosa molto importante che sono i seni traversi. I seni
traversi possono essere fisiologicamente molto asimmetrici, uno molto grande e uno molto piccolo.
Al centro abbiamo il ponte, che ha questa configurazione quadrangolare, che si continua attraverso
il peduncolo cerebellare con il cervelletto. Questo il IV ventricolo e al centro abbiamo il verme
cerebellare, questa struttura leggermente iperdensa al centro della fossa cranica posteriore e si
chiama verme proprio perch ha la forma di un grosso verme che va dal corpo calloso al forame
magno, cio fino alla fine della fossa cranica posteriore.
Lateralmente alla ghiandola ipofisaria abbiamo ancora i seni cavernosi che sono strutture venose
molto complesse dove passano arterie (ci sono i sifoni carotidei), vene e passano soprattutto nervi
cranici.
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Qua siamo in una posizione lievemente pi alta, infatti fossa cranica anteriore ne vedete di meno: la
crista galli, pochissimo cervello, lobi temporali ne vediamo di meno, i seni cavernosi, il cavo di
Meckel che contiene il ganglio di Gasser del trigemino (quando nellalgia del trigemino si fa

lalcolizzazione del ganglio di Gasser si fa uniniezione, si entra da un forame e si va a mette lago


qui dentro); ancora le cisterne dellangolo ponto-cerebellare e qui cominciamo a vedere una
struttura molto importante per noi che il canale acustico interno, dove entra il pacchetto statoacustico, cio lVIII e il VII nervo cranico. Questa zona molto importante per quanto riguarda la
patologia uditiva e anche la patologia vestibolare (lequilibrio, le vertigini, ecc.).
Al centro vediamo molto bene larteria basilare. Nel cervello abbiamo due sole arterie impari e
mediane: una larteria basilare e laltra larteria comunicante anteriore.
Vediamo ancora anche la cisterna pre-pontina mentre la sella turcica qui la vediamo di meno.
Vediamo poco il nervo ottico che entra nel forame ottico.
Queste immagini sono vecchie per cui ci sono un po di artefatti sparsi qua e l. A questo livello
vediamo molto bene il IV ventricolo, vediamo bene il verme cerebellare, vediamo il tronco cio il
ponte. Siamo un po pi alti perci vediamo ancora le cisterne dellangolo ponto-cerebellare,
vediamo molto bene il cervelletto e vediamo una struttura molto importante: il lobo temporale e
questa parte qui che luncus dellippocampo. Lippocampo la struttura pi nobile che abbiamo
nel cervello, quella che serve per la memoria, quella che serve per le reazioni istintive, e soprattutto
una struttura molto sensibile tant vero che alla base di molti tipi di epilessia.
Poi abbiamo ancora la fossa cranica anteriore, siamo un po pi in alto per cui vediamo meglio il
cervello. Il bianco dato dai tetti delle orbite perch i tetti delle orbite sono delle cupole.
Al centro della fossa cranica anteriore vediamo la scissura interemisferica, cominciamo a vedere
un pezzetto di falce cerebrale, vediamo le clinoidi anteriori; questa la piccola ala dello sfenoide,
la grande ala quella dove adagiato il lobo temporale. Vediamo sempre il dorsum sellae, non
vediamo molto bene il tubercolo della sella e questi sono sempre i lobi temporali.
Questa struttura leggermente iperdensa che voi vedete sottoforma di linea non altro che il tentorio
del cervelletto che formato dalla dura madre ripiegata in due come la falce cerebrale: la falce
cerebrale non altro che un foglio di dura madre ripiegato in due e questo fa s che sia leggermente
pi iperdensa perch doppia e anche perch ci sono tutta una serie di vasi, di arterie e vene, che ci
decorrono in mezzo, pertanto si vede bene e col contrasto si vede ancora meglio.
Vediamo ancora il IV ventricolo, non vediamo quasi pi la pneumatizzazione delle rocche e la
pneumatizzazione della fossa cranica anteriore.
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F=lobo frontale

C=cervelletto

T=lobo temporale

P=lobo parietale

Siamo leggermente pi in alto. Non vediamo quasi pi il tubercolo sellare.


Questa formazione che voi vedete la cisterna ottico-chiasmatica o cisterna sopra-sellare. E una
cisterna pi grande che non altro che la riunione delle cisterne della base. In questa cisterna molto
importante ci sta essenzialmente il chiasma ottico, il peduncolo ipofisario e il poligono di Willis.
Siamo ad un livello pi alto per cui abbiamo abbandonato il ponte che non ha pi quellimmagine
quadrangolare ma comincia ad avere queste alucce che sono i peduncoli cerebrali, le strutture del
tronco cerebrale che portano tutte le vie dal midollo alla corteccia cerebrale, ai nuclei della base e al
cervello in generale.
Sempre nella parte mediale abbiamo il lobo temporale e luncus dellippocampo (uncus = unghia) e
qua questa struttura piccola che vediamo sono i corni temporali dei ventricoli laterali.
Tutte queste strutture di cui vi parlo hanno unimportanza perch servono a capire dove poi si
trover una data lesione.
*Bisogna stare attenti quando si referta un esame e capire a chi andr questo esame per cui se sapete che
questo esame andr ad un neurochirurgo perch il paziente ha una patologia neurochirurgica, ad esempio
un tumore, devo descrivere tutte le cose in base a come le vuole un neurochirurgo; se invece il referto andr
ad un neurologo perch il paziente ha unischemia e viene attenzionata una struttura vascolare, dar un
certo tipo di informazione; se il paziente mi stato mandato perch ha avuto una crisi convulsiva, dar un
altro tipo di informazione, e cos via.
Qui abbiamo la scissura interemisferica e qui abbiamo la scissura di Silvio perch qua passa
larteria silviana. Qua abbiamo la fossa interpeduncolare perch questi sono appunto i peduncoli
cerebrali e questa regione qua si chiama fessura del Bichat o margine libero del tentorio perch il
tentorio, che vi dicevo questa struttura leggermente iperdensa, messo molto obliquo in questa
zona per cui noi lo vediamo come una fetta di salame obliqua: se noi il salame lo tagliamo
obliquamente il bianco molto maggiore e questo fa si che a questo livello prenda molto pi
tentorio e quindi abbiamo questa iperdensit.
Al centro sempre il verme, che assomiglia veramente ad un grosso verme, e questa qui la cisterna
ambiens che non altro che la continuazione verso lalto del IV ventricolo. Quindi abbiamo
lacquedotto e poi la cisterna ambiens. Scissura di Silvio e scissura interemisferica, lobi temporali e
lobi frontali, stiamo ormai abbandonando i tetti delle orbite.
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Siamo gi pi in alto. Cosa abbiamo qui? Abbiamo i nuclei della base, abbiamo i corni frontali dei
ventricoli laterali, il setto pellucido, il III ventricolo, la cisterna ambiens; qui vediamo la parte pi
alta del verme cerebellare e questa calcificazione qui una calcificazione fisiologica. Una volta,
quando facevo lezione tanti anni fa, cominciavo la lezione con le calcificazioni perch chiaramente
le lezioni erano dedicate anche allo studio della radiologia tradizionale, cosa che abbiamo
abbandonato completamente.
Questa calcificazione fisiologica rappresenta lepifisi o ghiandola pineale. Quando usavamo la
radiografia tradizionale vedevamo se questa era perfettamente in linea: se veniva sbandata a destra o
a sinistra voleva dire che cera un tumore, unemorragia, un ematoma, ecc. Signori miei, oggigiorno
ci rendiamo conto che per sbandare questa struttura ci vogliono delle masse cos, dei meloni in testa!
Anche perch una struttura abbastanza ancorata.
Queste calcificazioni qua sono le calcificazioni dei plessi corioidei. I plessi corioidei sono quella
struttura che secerne il liquor. Il liquor viene prodotto nei plessi corioidei, la maggior parte dei quali
si trova proprio nella zona del trigono ventricolare. Il liquor poi scorre dentro i ventricoli, passa dai
ventricoli laterali nel III ventricolo attraverso il forame di Monro, poi da qui va nellacquedotto 
IV ventricolo  forami di Luska e Magendie  convessit e canale midollare.

Il liquor viene riassorbito dalle granulazioni del Pacchioni. C un quadro clinico molto importante
che lidrocefalo.
Lidrocefalo non altro che un aumento di volume dei ventricoli cerebrali per:
1. secrezione maggiore, in caso di infiammazione (es. meningite), tumori dentro il ventricolo,
patologie che causano un aumento di secrezione del liquor di origine autoimmune (molto
rare);
2. mancato riassorbimento del liquor. Sempre per cause di natura flogistica possiamo avere una
sofferenza delle granulazioni del Pacchioni, pertanto il liquor non viene riassorbito e ci fa
si che il liquor rimanga dentro i ventricoli;
3. ci sono delle malattie cerebro-vascolari topiche, soprattutto nella vecchiaia, in cui si possono
avere dei quadri di idrocefalo che si chiama idrocefalo normoteso perch queste
granulazioni del Pacchioni non funzionano pi o funzionano molto di meno per cui il liquor
non viene riassorbito.
Le granulazioni del Pacchioni non si trovano solo in corrispondenza della convessit: l ce ne sono
di pi, ma sono un po in tutto il sistema nervoso, anche lungo i seni della base.

NUCLEI DELLA BASE


Dobbiamo fare una distinzione tra corteccia e sotto-corteccia.
Una lesione a livello dei nuclei della base pu dare disturbi sia extrapiramidali che disturbi
piramidali.
I nuclei della base sono molto ben riconoscibili anche alla
TAC. Abbiamo la testa del nucleo caudato, il braccio
anteriore della capsula interna (questa zona leggermente
pi scura), il braccio posteriore della capsula interna e il
nucleo lenticolare che a sua volta distinto in putamen e
pallido. Il pallido molto importante nel Parkinson.
Poi abbiamo unaltra struttura molto importante e molto
complessa che il talamo. Il talamo ha molti nuclei
(ventro-laterale, ventro-mediale, anteriore, posteriore, ecc.).
Al centro abbiamo sempre il III ventricolo e il IV con la
cisterna ambiens.
Qui cominciamo a vedere anche la corteccia.
Questa cosa zigzagata che vedete non altro che la
Fr = lobo frontale
cisterna
silviana che contiene larteria silviana (larteria
T = lobo temporale
cerebrale media in questo tratto si chiama arteria silviana)
C = nucleo caudato
e quasi divide il nucleo lenticolare da questo pezzo di
V = ventricolo laterale
Put = putamen
corteccia che la corteccia dellinsula e la capsula
Ci = capsula interna
esterna; per cui abbiamo: braccio posteriore della capsula
Tal = Talamo
interna  braccio anteriore della capsula interna 
O = lobo occipitale
capsula esterna  capsula estrema.
Questa iperdensit irregolare la corteccia dellinsula. Dentro la scissura di Silvio, aprendo la
scissura di Silvio, noi ci troviamo dentro questa corteccia cerebrale, per cui ricordate che la
corteccia cerebrale non solo attorno ma anche nella base, lungo la scissura interemisferica ed
anche nellinsula perch la corteccia cerebrale, a differenza dei primati, nelluomo pi articolata:
tutte le funzioni che luomo ha, anche quelle cognitive (memoria, linguaggio, ecc.), si spiegano col
fatto che noi abbiamo una superficie enorme di corteccia cerebrale.
Mentre in alcuni giovani queste scissure le trovate incollate, negli anziani man a mano le vedremo
pi ampie perch ci sar meno cervello per cui sono meno stipate

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Ad un livello leggermente pi alto ancora vediamo la testa del nucleo caudato, la scissura
interemisferica, il setto pellucido, i forami di Monro, il terzo ventricolo; il trigono ventricolare lo
vediamo meglio con quelle calcificazioni che vi dicevo prima. Qua ci sono i plessi corioidei. Si
chiama trigono ventricolare perch il punto in cui si uniscono la cella media, il corno temporale e
il corno occipitale. Qua vediamo sempre il braccio anteriore della capsula interna, il braccio
posteriore, il talamo, la corteccia e poi sotto la parte leggermente pi scura che la sostanza bianca.
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Ancora pi in alto non vediamo pi i trigoni ventricolari, non vediamo pi i corni frontali, vediamo
solo le celle medie dei ventricoli laterali. Questa piccola irregolarit qui dentro sono sempre i plessi
corioidei, qua abbiamo il setto pellucido che comincia a diventare corpo calloso.
Comincia a comparire questa importante struttura centrale che il corpo calloso. Qui lo
chiameremo splenio del corpo calloso, questo il tronco del corpo calloso e qui anteriormente
abbiamo il ginocchio del corpo calloso.
Corteccia interemisferica, scissura interemisferica, falce cerebrale come vi dicevo leggermente pi
scura; qua abbiamo lunione tra falce cerebrale e strutture del corpo calloso.
Questa la corteccia occipitale o calcar avis dove c la rappresentazione del campo visivo. Una
lesione della corteccia occipitale dar un disturbo del campo visivo: unamaurosi se completa,
unemianopsia se interessa met del campo visivo, una quadrantopsia se interessa un solo quadrante.
Anche una quadrantopsia pu essere di natura corticale occipitale ma pi probabile che sia legata
ad una patologia di origine chiasmatica, del chiasma ottico.
Perch vediamo tanta corteccia cos voluminosa? Per lo stesso motivo che vi dicevo prima riguardo
al tentorio: qui il cranio comincia a diventare obliquo per cui noi non vediamo pi la corteccia
cerebrale dritta ma vediamo la corteccia cerebrale presa obliquamente per cui sembra che sia tanto
spessa ma non cos spessa come sembra, normale come nelle altre parti.
Questa la sostanza bianca sottocorticale; questo qui il corpo del nucleo caudato, questa leggera
iperdensit che vediamo lungo la parete del ventricolo il corpo del nucleo caudato. Il corpo
caudato possiede una testa, un corpo e una coda.

TC con mezzo di contrasto


A cosa serve il mdc? Come funziona?
Intanto dovete sapere cos.
Il mdc per la TAC si chiama mdc uroangiografico, mezzo di contrasto che si usa per la TAC ma si
usa anche per urografia e per angiografia. Sono dei mezzi di contrasto triiodati non ionici, cio nella
molecola ci sono tre atomi di iodio e la molecola non salificata. Fino a poco tempo fa i mezzi di
contrasto erano salini, ora non pi e si eliminano molto pi velocemente e danno meno reazioni
allergiche, non hanno pi tutte le controindicazioni che avevano una volta (insufficienza renale) per
cui ci volevano tutta una serie di analisi del sangue.
Oggi, nonostante i mdc non abbiano pi tutte le controindicazioni che avevano una volta, bisogna
fare sempre il radiogramma (?), la creatinina, la proteinuria di Bence-Jones, per anche ai soggetti
con insufficienza renale si pu fare benissimo il mdc.
Il mdc, laddove c una lesione della membrana tra tessuto vascolare e tessuto parenchimale (c un
tumore, una flogosi, un ascesso, qualunque cosa), rimane ancorato e quindi d liperdensit.

Noi allora possiamo vedere uniperdensit endovascolare, che questa, dovuta al passaggio del
bolo di contrasto dentro le arterie perch il mdc ha un peso atomico notevolmente maggiore rispetto
a quello del cervello o dei parenchimi in generale e come tale lo vediamo decisamente iperdenso.
Qui abbiamo le due arterie cerebrali posteriori, al centro ci dovrebbe essere la. basilare e qua
abbiamo le arterie cerebrali medie, la carotide (che qui non si vede) e larteria cerebrale anteriore.
Per cui abbiamo una fase in cui il contrasto lo vediamo allinterno delle arterie o fase angiografica
e poi una fase in cui il mdc si ancora ai tessuti o parenchimografica. In questa fase
parenchimografica possiamo anche vedere se c un tumore che prende il contrasto. Non tutti i
tumori prendono il contrasto!
Qua possiamo vedere, sempre col mdc, la vena cerebrale interna, una parte del seno retto da cui
poi nascono le vene cerebrali interne. Queste sono larteria interemisferica e larteria cerebrale
media e vedete voi che la corteccia cerebrale leggermente iperdensa proprio perch c la fase
parenchimografica. Durante la fase parenchimografica, come in questo caso, vediamo meno le
arterie (che comunque si vedono bene o male sempre), la falce cerebrale diventa leggermente
iperdensa perch lungo la falce ci sono tutta una serie di arterie e vene, e poi le strutture della
sostanza grigia le vediamo ancora iperdense perch nella sostanza grigia c molta pi
vascolarizzazione rispetto alla sostanza bianca.
Questa qui unimmagine della convessit cerebrale, vedete la falce cerebrale, la corteccia
interemisferica, la corteccia della convessit e qua vediamo losso ma losso, come vi dicevo prima,
non cos spesso solo che tagliato obliquamente. Quando losso comincia ad inclinarsi, come qui
sulla fronte, lo vediamo pi spesso ma semplicemente una deformazione legata al piano.

Storia della Risonanza Magnetica


La RM nasce circa dieci anni dopo la TAC. La prime immagini di RM le vediamo intorno al 1984.
Anche questa una scoperta quasi casuale. Voi sapete che esisteva una metodica di studio che era la
spettroscopia in risonanza magnetica. E una metodica molto antica che era rimasta ferma. Allora
degli scienziati hanno cominciato a fare degli spettrometri a risonanza magneti sempre pi
importanti fin quando qualcuno, sempre accoppiando un computer a questa risonanza magnetica,
riuscito ad ottenere delle immagini.
Le immagini di RM, lo sapete, sono delle immagini estratte dal corpo cio non una fotografia del
corpo, non una metodica che fotografa il corpo, un messaggio che ci arriva dal nostro corpo: noi
stimoliamo le cellule e gli elettroni del corpo con delle radiofrequenze; nel tempo di rilassamento,
cio quando queste poi tornano indietro, mandano dei messaggi. Questi messaggi oggigiorno li
possiamo analizzare con i computer che oggi abbiamo e questo ci d limmagine, per cui abbiamo
delle immagini autoprodotte.
La potenza di un apparecchio di risonanza magnetica si misura in Tesla. Si cominciato con
apparecchi da 0,25-0,35 T; oggi si passati ad apparecchi da 1,5 T, da 3-4 T e ci sono anche
apparecchi da 7 T. Aumentando la potenza ci sono anche dei problemi per la cosa importante che
si riesce ad avere un aumento notevole di nuclei che vengono eccitati e come tali si riesce a fare
delle fette pi sottili, per cui abbiamo un dettaglio anatomico pi sottile, possiamo andare a studiare
i margini della lesione in maniera pi dettagliata, ecc.
La RM ha la caratteristica di poterci dare delle immagini su tutti i piani che noi vogliamo (assiale,
sagittale, coronale, obliquo a destra, obliquo a sinistra, inclinato) sempre senza cambiare la
posizione del paziente. E unimmagine elettronica: eccitiamo lungo una certa linea ed avremo
unimmagine secondo quella data linea.
Questo il piano sagittale, poi abbiamo il piano assiale e il piano coronale, quelli principali; per
possiamo ottenere tutti i piani.

Abbiamo delle diverse sequenze. La sequenza T1 una sequenza che ci d un dettaglio anatomico
molto importante, ci fa vedere molto bene la differenza tra il liquor e il parenchima, ci fa vedere
molto bene la differenza tra il grasso e il cervello, tra lacqua e il cervello, e ci fa vedere anche
molto bene il sangue che stravasato per cui, quando dobbiamo fare delle sequenze, quella T1
una sequenza indispensabile. Possiamo vedere che lipofisi, che un tessuto diverso dal cervello, ha
un segnale diverso.

Piano assiale

Piano coronale

Piano sagittale

Anatomia alla RMN


Questo un esame con contrasto, infatti possiamo vedere molto bene il seno sagittale superiore, il
seno retto, la vena cerebrale interna; e qua vediamo anche delle arterie: le due arterie cerebrali
anteriori che girano al davanti del ginocchio del corpo calloso. Splenio del corpo calloso, i talami,
il terzo ventricolo, il peduncolo ipofisario, il chiasma ottico, la cisterna soprasellare e questo non
altro che il seno sfenoidale, per cui qua c aria; non possiamo distinguere invece la differenza tra
laria e il liquor.
Questo il rinofaringe, questa la lingua, questo qui il palato e questi qui sono i seni nasali, il
cervelletto, il IV ventricolo, lacquedotto di Silvio, il mesencefalo e i peduncoli cerebrali; questo il
ponte e questo il bulbo.
Qua abbiamo i lobi occipitali; questo il solco parieto-occipitale e questo qui , invece, il solco di
Rolando. Il lobo frontale il lobo pi grande, molto esteso perch arriva appunto fino al solco di
Rolando. Qui c il parietale e poi c la corteccia e il lobo occipitale che un po pi piccolo.
Sempre in RM, sempre in T1, vedete come in questa sequenza si distingue bene la corteccia dalla
sottocorteccia per cui si possono studiare molto bene le alterazioni di sviluppo corticale.
Le alterazioni di sviluppo corticale sono molto importanti perch sono spesso genesi di epilessia:
quelle che una volta si dicevano epilessia criptogenetica o essenziale oggigiorno si visto che sono
epilessie dovute in genere ad alterazioni di sviluppo corticale (c una circonvoluzione fatta un po
male, c una corteccia pi spessa, meno spessa ecc.).
Sempre qui abbiamo la testa del nucleo caudato, il nucleo lenticolare, i talami, si vede molto bene la
corteccia dellinsula ed in questo caso che c un po pi di atrofia vediamo la scissura di Silvio.
Qua abbiamo i corni occipitali dei ventricoli laterali, qua abbiamo sempre il trigono ventricolare, il
III ventricolo e la cisterna ambiens; scissura interemisferica, falce cerebrale ecc.
Abbiamo la possibilit di vedere sezioni non solo sul piano sagittale o sul piano assiale come
abbiamo visto prima ma anche sul piano coronale.

SCANSIONI ASSIALI A LIVELLO DEI NUCLEI DELLA BASE

Qua siamo sempre a livello dei corni frontali dei ventricoli laterali. Abbiamo sempre la testa del
nucleo caudato, il braccio anteriore della capsula interna, il nucleo lenticolare, la capsula esterna e
poi abbiamo la circonvoluzione dellinsula, la scissura di Silvio, la corteccia della convessit e la
corteccia interemisferica, la corteccia della base cranica e abbiamo qui i lobi temporali col famoso
ippocampo, luncus dellippocampo.
Normalmente la corteccia cerebrale dovrebbe essere simmetrica per, anche perch le sezioni non
sono sempre perfette (basta che la testa del paziente ruoti di un centimetro a destra o a sinistra e
cambiano i riferimenti), noi qui vediamo che un ventricolo pi grande dellaltro; probabilmente il
paziente semplicemente girato allora qui questa corteccia la vediamo in una maniera e questa la
vediamo in unaltra maniera.
Questo un particolare in cui vediamo molto bene il chiasma ottico: questo il chiasma ottico, qua
vediamo sempre il III ventricolo, questa la cisterna sovrasellare e qui intravediamo il peduncolo
ipofisario. Questa la ghiandola ipofisaria, questi sono i lobi temporali e questo qui proprio
lippocampo che sporge nella cisterna. Queste qui sono le scissure di Silvio, ricordo che qui decorre
larteria cerebrale media che poi se ne va lateralmente verso la convessit.
Per studiare alcune strutture dobbiamo utilizzare un altro piano. Una di queste strutture il lobo
temporale. Abbiamo il ponte, il cervelletto, il margine libero del tentorio e poi abbiamo il lobo
temporale. Il lobo temporale noi lo dividiamo in terzo anteriore, terzo medio e terzo posteriore.
La parte anteriore, o polo temporale, questa parte che inizia dalla punta che proprio indovata
dentro la piccola ala dello sfenoide; questa la sella turcica, qua abbiamo i sifoni carotidei e qui
abbiamo la giunzione tra la rocca petrosa, abbiamo addirittura una struttura ligamentosa che separa
la fossa cranica media dalla fossa cranica posteriore, il legamento clino-petroso (?).
Nelle immagini noi non sappiamo precisamente dove finisce il lobo temporale. Il lobo temporale
diciamo che finisce dove c il trigono ventricolare; da qui poi comincia la corteccia occipitale.
Incominciamo a vedere il ventricolo laterale. Qui vediamo un po meglio il corno temporale del
ventricolo laterale, qua abbiamo proprio la zona del trigono ventricolare.
Alla RM vediamo molto bene la differenza che c tra corteccia cerebrale e sostanza bianca,
vediamo come questa sostanza bianca va dentro ai solchi, in alcuni punti di pi in alcuni punti di
meno. Qua abbiamo il ponte e al centro troviamo sempre lacquedotto.
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Un po pi in alto non vediamo pi i ventricoli laterali con i corni temporali ma vediamo le scissure
di Silvio. Qua abbiamo i giri retti della corteccia olfattoria, la parte pi bassa del III ventricolo, i
nuclei della base (putamen, caudato e pallido) e qui abbiamo i talami. Qui siamo gi pi in alto per
cui non abbiamo pi la configurazione della corteccia occipitale che ha quella forma particolare un
po romboidale, per cui qui siamo gi a livello della corteccia parietale.
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Pi in alto vediamo molto bene, sempre in queste sequenze T1 pesate, le celle medie dei ventricoli
laterali, il corpo del nucleo caudato, il corpo calloso (qua c il ginocchio e qua c lo splenio), la
corteccia interemisferica, la corteccia della convessit.
La corteccia interemisferica molto importante. Voi sapete che ci sono tutte le varie localizzazioni,
una serve per una cosa, una serve per unaltra ecc. La corteccia frontale, in generale, quella che
serve molto per il pensiero, per lideazione, per la concentrazione, per lattenzione, per cui una
lesione frontale ci far diminuire per prima cosa lattenzione.
Quando noi vediamo questa scissura qui un po allargata noi pensiamo che cominciamo ad avere
una perdita dellattenzione, non tanto della memoria perch la memoria una cosa pi complessa,
entrano nel mezzo altri circuiti, il circuito di Papez, lippocampo mammillo-talamico e altri circuiti
ancora; ma sappiamo che sicuramente quando abbiamo una depauperazione della corteccia frontale
abbiamo una perdita dellattenzione e sicuramente lattenzione alla base della memoria.
Perch lanziano, il paziente con lAlzheimer o il demente senile comincia a perdere il ricordo delle
cose vicine mentre ricorda le cose pi lontane? Perch non ha pi lattenzione per cui sente una
cosa oggi che giorno ?, glielo dite dieci volte e lui non attento e come tale tutte le nuove
informazioni arrivano e passano via, mentre quelle che si sono impresse ormai nel suo cervello sono
quelle che gli rimangono pi a lungo.
Vedete che il cervello in queste sezioni ha una configurazione un po diversa. Salendo al di sopra
delle celle medie dei ventricoli laterali c il centro semiovale. Il centro semiovale non altro che
una grande struttura di mielina e di sostanza bianca dove passano molte fibre ma sostanzialmente
tutta sostanza bianca. Lunica cosa che c la corteccia della convessit che pi o meno profonda
a seconda di che solco (il solco di Rolando particolarmente profondo) e poi abbiamo la scissura
interemisferica con la corteccia interemisferica che leggermente pi sottile.
A questo punto vediamo bene la corteccia interemisferica, vediamo anche la corteccia della
convessit e questo solco che distinguiamo sempre abbastanza bene, molto obliquo rispetto ad
esempio al solco di Rolando.
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Siamo ad un livello pi alto e qui abbiamo altre circonvoluzioni, vediamo bene la circonvoluzione
della corteccia interemisferica. La corteccia interemisferica nella maggior parte dei casi
salvaguardata, cio raro trovare delle lesioni, soprattutto vascolari, che interessano la corteccia
interemisferica. La corteccia interemisferica irrorata molto bene da due arterie, una per lato, che
sono le arterie cerebrali anteriori. Larteria cerebrale anteriore cambia nome durante il suo corso ma
sempre arteria cerebrale anteriore e si pu chiamare arteria frontale interna, media e posteriore,
arteria peri-callosa, calloso-marginale e poi arteria parieto-occipitale.
Qui possiamo un momentino vedere meglio i forami di Monro e qui la circonvoluzione
dellippocampo.

C una patologia che interessa lippocampo che la sclerosi mesiale dellippocampo. Questa
patologia era un tempo la genesi delle epilessie perch questa zona nel bambino piccolo, al
momento del parto, se ne scivolava dentro la fessura del Bichat perch i tavolati cranici nel
bambino si possono accavallare per permettere il passaggio del bambino attraverso il canale del
parto. Se questo troppo eccessivo, se il bacino troppo stretto e la testa del bambino si deve
incuneare molto o addirittura c lapplicazione del forcipe, i tavolati si accavallano, le linee di
forza spingono verso il basso e allora il cervello deve necessariamente acquattarsi un poco e quello
che ne soffre lippocampo che scivolando gi viene imbrigliato, viene stretto, viene strozzato e
come tale va in ischemia.
Questa la genesi della sclerosi mesiale dellippocampo per cui una delle patologie suscettibile di
terapia chirurgica lepilessia del lobo temporale. Lepilessia del lobo temporale per non
unepilessia come tutte le altre cio in generale non unepilessia grande male con convulsioni
generalizzate ma unepilessia che d disturbi del carattere, del comportamento, qualche volta
anche un leggero grado di ritardo mentale e soprattutto pu dare le famose fughe epilettiche, cio il
paziente ha dei comportamenti di cui poi non ricorda nulla, pu uscire da casa e poi dopo unora
tornare, gente che si ritrova in un posto senza sapere come ci arrivata. In sostanza, nella pratica
del neurologo, capita che un soggetto riferisca io non so cosa ho fatto da questora a questora.
Sono uscito di casa e poi non so pi niente. Il paziente collabora, pu parlare, per non si ricorda
nulla. Tuttavia bisogna stare attenti perch esiste unaltra lesione che lamnesia globale
transitoria.