ENCUESTA EL

ALCOHOLISMO
INSTRUCCIONES: Lee las preguntas atentamente, revisa todas las opciones
y elige la respuesta que prefieras
Sexo: MASCULINO ___
Edad: 13-15____
1.

FEMENINO ___

16-18 ____

18-20 ____

Consumi bebidas alcohlicas en alguna ocasin?

SI
NO
2. Consume por lo menos una vez al mes?
SI
NO
3. Con que frecuencia consume bebidas alcohlicas?
NUNCA
RARA VEZ
OCASIONALMENTE
FRECUENTEMENTE
MUY SEGUIDO
CADA VEZ QUE TOMO
4. alguna vez se emborrach?
NUNCA
RARA VEZ
OCASIONALMENTE
FRECUENTEMENTE
MUY SEGUIDO
CADA VEZ QUE TOMO
5. Qu bebidas alcohlica consume mayormente?
CERVEZA
VINO
VODCKA
WHISKY
TEKILA
OTROS
6. Cunto consume a la semana?
NUNCA
1 VEZ
2 VECES
3 VECES
4 VECES
TODOS LOS DIAS
7. Usted consume por?
SENTIRSE ALEGRE
EUFORIA
SUPERAR LA TIMIDEZ
POR PRESION DE LOS AMIGOS
POR BUSCAR AFILIACION CON GRUPOS
POR IMITAR A ALGUIEN
8. En su casa sus padres beben?
NUNCA
RARA VEZ
OCASIONALMENTE
FRECUENTEMENTE
MUY SEGUIDO
SIEMPRE
9. Algn familiar tuyo ha fallecido por lesiones en el hgado?
SI
NO
10. cree que necesitaramos ms informacin sobre los problemas del alcohol?
SI
NO
11. Sus amigos consumen bebidas alcohlicas?
SI
NO
A VECES

12. Sabe que el alcohol afecta al hgado?

SI
NO
13. Sus padres saben que bebes?
SI
NO
14. Te gusta tomar bebidas alcohlicas?
SI
NO
15. Qu tan seguido has pensado que tienes un problema con el alcohol?
NUNCA
RARA VEZ
OCASIONALMENTE
MUY SEGUIDO
SIEMPRE
16. Qu tan frecuentemente tomas en hora de la maana?
NUNCA
RARA VEZ
OCASIONALMENTE
MUY SEGUIDO
SIEMPRE
17. Qu tan frecuentemente tus familiares se han quejado tu forma de tomar?
NUNCA
RARA VEZ
OCASIONALMENTE
MUY SEGUIDO
SIEMPRE
18. Qu tan seguido tus relaciones de pareja se han afectado por tu forma de tomar
NUNCA
1 VEZ
2 VECES
3 VECES
4 VECES
TODOS LOS DIAS
19. Qu tan seguido luego de estar tomando te sientes culpable o arrepentido de lo que
has hecho?
NUNCA
1 VEZ
2 VECES
3 VECES
4 VECES
TODOS LOS DIAS