DECLARACION JURADA

YO, JOSE LUIS VIDAURRE FACHO, IDENTIFICADO

CON PASAPORTE N E11851697 DOMICILIADO EN , TREBOLES
476 URBNIZACION MIRAFLORES, DISTRITO DE CHICLAYO,
PROVICINCIA DE CHICLAYO, DEPARTAMENTO DE LAMBAYEQUE.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

RECIDIR EN LA DIRECCION ANTES MENCIONADA, GOZAR DE

BUENA SALUD, NO PADECER ENFERMEDADES INFECOCONTAGIOSAS, QUE PUED SER IMPEDIMENTO PARA OBTENER
MI RESIDENCIA EN EL PERU, ASIMISMO, NO TENER
ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES, NI JUDICIALES EN EL
PERU NI EN EL EXTRANJERO.

CASO CONTRARIO ME HARE ACREEDOR A LA SANCIONES QUE

LA LEY Y SI REGLAMENTO ESTABLECEN

CHICLAYO, 4 DE JUNIO DEL 2014

FIRMA DEL SOLICITANTE

PASAPORTE N E11851697
MAIL: JOSE_VFACHO@HOTMAILCOM
TELEFONO: 074-613296