Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden Penelitian.
di Desa Lape Sumbawa.
Dengan Hormat,
Saya

yang

bertanda

tangan

dibawah

ini

adalah

mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi

Kesehatan (STIKES) Mataram
Nama : ERNI NOVITASARI
NPM
Akan

: 011. 01. 2224

mengadakan

penelitian

dengan

judul

hubungan

dukungan keluarga dengan pemenuhan activity daily living

lansia

di

Desa

Lape

Wilayah

Kerja

Puskesmas

Lape

Sumbawa. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang

merugikan
akan

bagi

dijaga

penelitian
khususnya

responden.

Kerahasian

dan

hanya

dipergunakan

dalam

usaha

mengembangkan

semua

informasi

untuk

kepentingan

ilmu

pengetahuan

bidang kesehatan.

Demikian

surat

permohonan

ini

kami

ajukan,

Atas

perkenaan dan kesediaan Kakek/Nenek sebagai responden,

penulis haturkan banyak terima kasih.
Mataram,

2015

Peneliti,
ERNI NOVITASARI