LAPORAN UJIAN KASUS

GENERAL ANASTESI TEKNIK FACE MASK KASUS FRACTURE

LOWER END RADIUS
Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan
Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Anastesi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing :
dr. Damai Suri, Sp.An

Diajukan Oleh:
D. Mahfudz A.S.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

LEMBAR PENGESAHAN
CASE REPORT
GENERAL ANASTESI KASUS KASUS FRACTURE LOWER END RADIUS
Diajukan Oleh :
D. Mahfudz A.S.
Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari 3 Desember 2015

Pembimbing :
dr. Damai Suri, Sp.An

(..................................)

Dipresentasikan di hadapan :
dr. Damai Suri, Sp.An

(..................................)

Disahkan Ketua Program Profesi :

dr. Dona Dewi N

(.................................)

BAB I
STATUS PENDERITA
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
No.RM
Jenis Kelamin
Masuk Tgl
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Ny. S.
: 30.XX.XX
: Perempuan
:1 Desember 2015
: 51 tahun
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: Tasikmadu, Kra

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di bangsal kantil I
RSUD Karanganyar pada tanggal 1 Desember 2015
Keluhan Utama : nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Telah datang seorang pasien perempuan bernama S.W, ke bangsal kantil
I kiriman dari Poliklinik ORTOPEDI RSUD Karanganyar pada tanggal
1 Desember 2015 dengan keluhan utama nyeri di tangan kiri sejak 1 hari

yang lalu yang memberat ketika tangan digerakkan atau diputar. Keluhan
muncul

setelah

pasien

jatuh

karena

kepeleset

dan

tangannya

ketiban/kejatuhan badannya. Keluhan dirasakan terus menerus tidak

membaik dengan pengobatan dari puskesmas. Tidak ada keluhan lain
selain rasa nyeri. Pasien lupa obat apa yang diminumnya. Sehingga
pasien memutuskan untuk berobat ke Poliklinik Poliklinik ORTOPEDI
RSUD Karanganyar. Oleh dokter B pasien dikatakan mengalami patah
tulang tangan kiri sehingga pasien setuju dilakukan operasi pemasangan
pen di tangannya tanggal 2 Desember 2015.

Anamnesis Sistemik
Neuro
: Sensasi nyeri baik, gemetaran (-), sulit tidur (-)
Kardio
: Nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-)
Pulmo
: Sesak napas (-), batuk lama (-)
Abdomen : Diare (-), kembung (-), konstipasi (-)
Urologi
: BAK (+) dan BAB(-), panas (-)
Muskolo
: Nyeri ditangan kiri (+)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang sama
Riwayat Alergi
Riwayat Asma
Riwayat Mondok
Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes
Riwayat penyakit jantung

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: diakui sejak 3 tahun lalu
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa
Riwayat Asma
Riwayat Alergi
Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes
Riwayat penyakit jantung

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Operasi dan Anastesi

Disangkal

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Fisik
1) Status Generalis
Keadaan Umum
: Compos Mentis
Vital Sign
: - Tekanan darah : 160/100 mmHg
- Frekuensi Nafas : 20 x/ menit
- Frekuensi Nadi : 94x/ menit
- Suhu : 36,5 o C
- Berat Badan : 49 kg
- Tinggi badan 154 cm
Kepala
: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
dipsneu ( -), pernapasan cuping hidung (-)
Leher
: Retraksi supra sterna (-), peningkatan JVP (-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorak
Paru
: Inspeksi
:pergerakan dinding dada simetris
Palpasi
:fremitus dinding dada simetris,
krepitasi
Perkusi
:sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),
Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung
: Inspeksi
:ictus cordis tidak tampak
Palpasi
:ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
:redup
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler,
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
: Inspeksi :flat
Palpasi
:supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
Tak teraba, shifting dullness (-)
Perkusi
:thympani
Auskultasi
: suara peristaltik (+) diseluruh lapang
abdomen 8x/ menit
Ekstremitas
: hangat, kering ,merah odem (+)
2) Status Lokalis
Regio antebrachii : look : kalor (+),hematom (+)
sinistra
Feel : kalor (+), nyeri tekan (+), krepitasi (+),
Pulsasi arteri normal.
Move: functio laesa (+), pronasi (-), supinasi (-),
Abduksi (+), adduksi (+)

Pemeriksaan penunjang
1.
Rontgent
*X foto Antebrachii AP-Lateral

Expertise:
Gambaran diskontinuitas berupa garis radiolucent epifisis os
radius sinistra
Kesan:
epifisisiolisis os radius sinistra
fracture lower end radius
Fracture lower end radius
*X foto Thorax PA

Expertise:
Cor dan pulmo dalam batas normal
Arcus aorta normal
Dinding arcus aorta normal
Struktur dan bentuk tulang normal
Kesan : thorax dalam batas normal

2.

Laboratorium
Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV

Nilai
14,7
42,8
9,95
226
5,00
85,6

Nilai normal
12.00 16.00
37 47
5,0 10,0
150 300
4,50 5,50
82 92

satuan
g/dL
Vol%
10^3/uL
mm3
10^6/uL
fL

MCH
MCHC
Gran
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Clotting Time
Bleeding Time
Golongan

29,4
34,3
74,0
21,1
2,8
1,6
0,5
04,00
02,00
B

27 31
32-37
50-70,0
25,0 40,0
3,0 9,0
0 ,55,0
0,0-1,0
2-8
1-3

Pg
g/dL
%
%
%
%
%
Menit
menit

darah
GDS
creatinin
ureum
HbsAg

140
0,92
31,5
NR

70 150
0,5-0,9
10-50
NR

mg/dL
mg/dL
mg/dL

Kesan hasil laboratorium : dalam batas normal

3.

Elektokardiografi (EKG)

Kesan: EKG dalam batas normal

IV. DIAGNOSIS
Fracture lower end radius
V.
VI.

TERAPI
Pro Operasi ORIF os radius sinistra
PERJALANAN PENYAKIT
tanggal

1/12/15
19.00

Pasien

TD:160/100
N:99
RR:20
S:36,5

Fracture

*Konsul interna

datang dari
poli

19.10

ortopedi
rencana OP
ORIF
2/12/15

lower end
radius
*terapi dari interna:
Captopril 3x 25mg
Amlodipin 2x10mg
Alprazolam 1x
malam

2/12/15
12.00

VII.

Nyeri
tangan kiri

TD:120/80
N: 90
RR:16
S: 36,8

Ceftriaxon 2x1g
Antrain 3x1
Pronalges supp 3x1

KONSUL ANASTESI
Seorang perempuan usia 51 tahun dengan diagnosis Fracture lower end
radius yang akan dilakukan tindakan operasi ORIF pada tanggal 2/12/2015
. Hasil laboratorium, EKG dan Vital sign terlampir.
Kegawatan Bedah
: (-)
Derajat ASA
: II
Rencana tindakan anastesi : General anastesi

VIII.

LAPORAN ANASTESI
Nama
Jenis kelamin
Umur
No RM
Premedikasi
Diagnosa pra bedah
Diagnosa pasca bedah
Anastesi
Induksi
Pemeliharaan
Ijin operasi
Tanggal operasi
Jenis operasi
Anastesi
Jumlah cairan
Golongan darah
Transfusi sebelumnya
Hemoglobin
Berat Badan
Temperatur
Keadaan pernapasan

: Ny. S
: Perempuan
: 51 Tahun
: 30.XX.XX
: Granisetron, ranitidin, cefuroxime
: fracture lower end radius
: ORIF
: General anastesi
: Fentanyl, midazolam, propofol
: O2, N20, Sefoflurane
: sudah (+)
: 2/12/15
: orthoe
: GA teknik Face Mask
: Infus tutufuhsin 500cc, darah 10 cc
:B
: tidak pernah transfusi darah
: 14,7 gr/dL,
: 49 kg, Tinggi 154cm,
: 36,50C, TD: 140/80 mmHg
: frekuensi enit 16x/menit, dan volume napas cukup

Keadaan gizi

: kesan baik

09.10
ja
m

09.40
Catatan obat-obat:

3
4
5
6

sevoflura
ne
N2O
02
16
0
14
0
12
0
10

granisetron

1
2

ranitidin

cefuroxime

4
5
6

fentanyl
midazolam

Propofol
Infus/transfusi:
obat pemeliharaan
Keterangan:
tutofusin
:Sp02
Nadi
napas

0
80
60
40
20

systole/Diastole

mulai
anastesi

Catatanbedah: (-)

catatan pasca
anastesi

Akhir

Komplikasi pasca
bedah : (-)
Pengobatan terhadap komplikasi : (-)
INSTRUKSI PASCA BEDAH
1. Infuse : Ringer Laktat
2. Antibiotika: Cefuroxime/8 jam
3. Analgetika : ranitidin /8jam
4. Anti muntah : granisetron 3mg (kalau perlu)
5. Posisi pasien: supine
6. Roborantia : (-)
7. Lain-lain: (-)

A.
B.

RECOVERY ROOM
Kedatangan dari tempat operasi
Hari/Tanggal: Rabu, 2/12
Monitoring