PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Selomerto (0286) 324306 kode pos 56361
SURAT PERNYATAAN SETUJU/TIDAK SETUJU TERHADAP TINDAKAN MEDIK
NO:
/
/
/
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan/Tidak Setuju untuk
dilakukan Tindakan medis..Terhadap diri saya
sendiri/Istri/Suami/Anak/ Orang Tua/Saudara:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Yang Tujuan/Sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang
ditimbulkannya , telah dijelaskan oleh: Dokter/Dokter gigi/Perawat/Perawat gigi/Bidan.
Dan telah Saya pahami sepenuhnya.

Selomerto,......................
Petugas

Pembuat pernyataan,
(_______________________)

(________________________________)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Selomerto (0286) 324306 kode pos 56361

SURAT PERNYATAAN SETUJU/TIDAK SETUJU TERHADAP TINDAKAN MEDIK

NO:
/
/
/
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan/Tidak Setuju untuk
dilakukan Tindakan medis..Terhadap diri saya
sendiri/Istri/Suami/Anak/ Orang Tua/Saudara:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Yang Tujuan/Sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang
ditimbulkannya , telah dijelaskan oleh: Dokter/Dokter gigi/Perawat/Perawat gigi/Bidan.
Dan telah Saya pahami sepenuhnya.

Selomerto,......................
Petugas

Pembuat pernyataan,
(_______________________)

(________________________________)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Selomerto (0286) 324306 kode pos 56361
SURAT PERNYATAAN SETUJU/MENOLAK DIRUJUK
NO:
/
/
/
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan/Menolak untuk dilakukan
Rujukan ..Terhadap diri saya sendiri/Istri/Suami/Anak/ Orang
Tua/Saudara:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Yang Tujuan/Sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas serta resiko yang
ditimbulkannya , telah dijelaskan oleh: Dokter/Dokter gigi/Perawat/Perawat gigi/Bidan.
Dan telah Saya pahami sepenuhnya.

Selomerto,......................
Petugas

Pembuat pernyataan,
(_______________________)

(________________________________)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Selomerto (0286) 324306 kode pos 56361
(Mohon diisi lengkap, digunakan untuk pemberian jaminan)
No. Rujukan:

SURAT RUJUKAN INI BERLAKU: 1 BULAN

Hanya berlaku untuk diagnose di bawah ini
Dari puskesmas

: Selomerto 1

Kabupaten

: WONOSOBO

Kode

Kepada Rumah Sakit/

B.P. Khusus
:

Kode RS

Poliklinik

: ...

Teman Sejawat Yth :

Bersama ini kami mohon konsultasi dan pertolongan selanjutnya untuk penderita:
Nama

No kartu BPJS
Dengan Anamnesa

:
: .
.

Diagnose Sementara : .
.
Telah diberikan

:
.

Atas pertolongan TS banyak terima kasih, mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal,......................
Kontrol Ulang

Dokter Puskesmas/RS

1. Tgl : .
2. Tgl : .

(_______________________)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS .
(Mohon diisi lengkap, digunakan untuk pemberian jaminan)
No. Rujukan:

SURAT RUJUKAN INI BERLAKU: 1 BULAN

Hanya berlaku untuk diagnose di bawah ini
Dari puskesmas

Kabupaten

: WONOSOBO

Kode

Kepada Rumah Sakit/

B.P. Khusus
:

Kode RS

Poliklinik

: ...

Teman Sejawat Yth :

Bersama ini kami mohon konsultasi dan pertolongan selanjutnya untuk penderita:
Nama

Peserta/Istri/Suami/Anak*No kartu askes

Dengan Anamnesa

: .
.

Diagnose Sementara : .
.
Telah diberikan

:
.

Atas pertolongan TS banyak terima kasih, mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.
Rujukan kronis di perpanjang s/d tgl
Tanggal,......................
Kontrol Ulang

Dokter Puskesmas/RS

1. Tgl : .
2. Tgl : .

(_______________________)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Selomerto (0286) 324306 kode pos 56361

Nomor
Perihal

: 445/Pusk/../../
: Pengiriman Penderita
JAMKESMAS

Selomerto,

Kepada :
Yth
.
Di
______________________
Dengan hormat,
Kami kirimkan penderita:
Nama

Umur

Alamat

Diagnose /Gejala

: .

Telah diberikan

Mohon penanganan lebih lanjut.

Terima kasih atas kerjasamanya

Tanggal,..............
Catatan:
1. Pasien tersebut benar-benar telah
terdaftar sebagai masy miskin dari
desa/kel

Kepala Puskesmas

2. Formulir Rekap JAMKESMAS

dilegalisir Puskesmas dan fotocopy
daftar keluarga

(_______________________)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Selomerto (0286) 324306 kode pos 56361

Kepada :
Yth
.
Di
_____________________
SURAT RUJUKAN
No: 445/ /

/20

Bersama ini Kami kirimkan penderita:

Nama

Umur

Alamat

Diagnose Awal

: .

Telah diberikan

Selanjutnya mohon penanganan lebih lanjut.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih atas

Selomerto

Tanggal,..............

Dokter Puskesmas Selomerto

(_______________________)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Selomerto (0286) 324306 kode pos 56361

Kepada :
Yth
.
Di
_____________________
SURAT RUJUKAN INTERNAL
No: 445/ /

/20

Bersama ini Kami kirimkan penderita:

Nama

Umur

Nomor CM

Keluhan

: .

Selanjutnya mohon penanganan lebih lanjut.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih atas

Selomerto

Tanggal,..............

(_______________________)