02.01. DUPAK Pengawas Sekolah

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL

PENGAWAS SEKOLAH MADYA, IV/b
MASA PENILAIAN
01 April 2008 s.d. 31 Desember 2016
NAMA
: WAWAN HERMAWAN, S.Pd.
NIP
: 19650728
PANGKAT, GOL / TMT
: Pembina, IV/a, 01 April 2008
JABATAN / TMT
: Pengawas Sekolah Madya, IV/a, 23 Pebruari 2009
UNIT KERJA
: UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma
198610
Kabupaten Majalengka
003
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan KH Abdul Halim Nomor 233 Majalengka 45418 Telepon (0233) 281097 Faximile 28109
MAJALENGKA
IT
uari 2009
mile 281097
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN MALAUSMA
Kampung Bungursari Telp. - Desa Malausma Kecamatan Malausma - 45464
Malausma, 10 Desember 2016

Kepada
Yth. Bupati Majalengka
up. Kepala Dinas Pendidikan
d/a Sekretariat Tim Penilai Kabupa

KH Abdul Halim Nomor 233
Majalengka - 45418
SURAT PENGANTAR
Nomor :
No.
Uraian
1 Usulan baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru
Banyaknya
1 (satu) set
periode bulan Desember tahun 2016

Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru
Tahunan, tahun ke . (..)
Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau
Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan
penolakan nomor ...
tanggal .., dengan perolehan
nilai .
Dengan mengajukan usulan penilaian :
Publikasi Ilmiah, sebanyak .
.
Karya Inovatif, sebanyak
atas nama :
Keterangan
Disampaikan dengan hormat, ag

maklum dan untuk mendapat pe
sebagaimana mestinya.
Terima kasih.
WAWAN HERMAWAN, S.Pd.

NIP 1 9 6 5 0 7 2 8 1 9 8 6 1 0 1 0 0 3
UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma
Kepala
H. SAHDI RASDIANA, S.Pd., M.Si
Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka
up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Pangkat : Pembina
NIP
: 19620417 198305 1 008
2. Arsip
5464
016
Kabupaten
an
at, agar menjadi

pat penyelesaian
, M.Si.
##
##
##
##
##
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN MALAUSMA
Kampung Bungursari Telp. - Desa Malausma Kecamatan Malausma - 45464
Malausma, 10 Desember 2016

Kepada
Yth. Menteri Pendidikan dan Kebudaya

up. Kepala Biro Kepegawaian
Kementerian Pendidikan dan Kebu
Gedung C Lantai 5 Komplek Keme
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan

Jakarta - 10270
TIDAK PERLU DICETAK

Nomor :
No.
Uraian
1 Usulan baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru
periode bulan Desember tahun 2016

Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru
Tahunan, tahun ke . (..)
Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau
Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan
penolakan nomor ...
tanggal .., dengan perolehan
nilai .
Dengan mengajukan usulan penilaian :
Publikasi Ilmiah, sebanyak .
Karya Inovatif, sebanyak
.
atas nama :
Banyaknya
1 (satu) set
Keterangan
Disampaikan dengan hormat, ag

maklum dan untuk mendapat pe
sebagaimana mestinya.
Terima kasih.

NIP 1 9 6 5 0 7 2 8 1 9 8 6 1 0 1 0 0 3
Kepala,
Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Barat
H. SAHDI RASDIANA, S.Pd., M.Si

Pangkat : Pembina

2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka
3. Arsip
NIP
: 19620417 198305 1 008
5464
016
budayaan
n Kebudayaan
Kemendikbud
nayan
an
at, agar menjadi

pat penyelesaian
, M.Si.
##
##
##
##
##
DAFTAR ISI
I. Cover Depan Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Kenaikan Jabatan
II. Surat Pengantar
III. Daftar Isi
IV. Berkas Kelengkapan Administrasi Kepegawaian (beri tanda pada huruf pada berkas yang ada)
a. Fotokopi/salinan yang sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
- Untuk PNS (baru - 100%) pengangkatan pertama kali dalam jabatan guru, melampirkan :
a)
Fotokopi/salinan yang sah surat keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).
b)
Fotokopi/salinan yang sah surat keputusan Pegawai Negeri Sipil (PNS).
c)
Berita Acara Pengambilan Sumpah Pegawai Negeri Sipil.
Bagi PNS yang alih status dari tenaga administrasi menjadi guru harus melampirkan
fotokopi/ salinan surat keputusan pengangkatan pertama dalam jabatan Guru
b. Fotokopi/salinan yang sah Penetapan Angka Kredit terakhir (PAK Lama).

c.
Foto copy Surat Keputusan pengangkatan dalam jabatan fungsional Pengawas Sekolah (khusus
bagi Pengawas Sekolah yang naik pangkat pertama kali dalam jabatan Pengawas Sekolah).
d. Fotokopi/salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) 2 (dua) tahun terakhir.
e. Fotokopi/salinan sah Kartu NIP atau Karpeg.
f.
Foto copi/salinan sah SK tentang penetapan NIP baru.
g. Fotokopi/salinan sah Sertifikat Pendidik (apabila ada).

h. Fotokopi/salinan sah kartu NRG - Nomor Register Guru (apabila ada).
i.
Fotokopi/salinan sah STTB/Diploma/ijazah yg telah diperhitungkan angka kreditnya.
j.
Fotokopi/salinan yang sah ijazah/akta dan transkrip nilai yang telah disahkan pejabat yang
berwenang yaitu Dekan untuk lulusan perguruan tinggi negeri; dan Koordinator Perguruan
Tinggi Swasta untuk lulusan perguruan tinggi swasta (bagi yang telah mengikuti pendidikan
baru dan memperoleh gelar/ijazah/akta dan yang akan diajukan untuk dinilai).
Dan fotokopy surat izin belajar yang telah disahkan pejabat yang berwenang
Fotokopi/salinan sah Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) fungsional dan/atau
Kolektif Kerja Guru yang telah dilampiri fotokopi surat tugas dan disahkan oleh pejabat yang
h. berwenang (apabila ada).
Khusus untuk STTP pada saat kepala sekolah/guru bukti fisik dan Laporan Deskripsi mengenai
hasil dari pendidikan dan pelatihan.
V. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Kenaikan Jabatan

a. Rekapitulasi Usul Nilai Penetapan Angka Kredit
b. 1. Peraturan Bersama Mendiknas dan Kepala BKN Nomor : 01/III/PB/2011 dan Nomor : 6 Tahun 2011
1). Lampiran II DUPAK Pengawas Sekolah masa penilaian 01 Januari 2008 s.d. 31 Desember 2014
2). Lampiran III Surat Pernyataan Telah Mengikuti Pendidikan
3). Lampiran IV Surat PernyataanMelakukan Kegiatan Pengawasan Akademik dan Manajerial
4). Lampiran V Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
5). Lampiran VI Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Pokok
Lampiran II DUPAK berdasarkan Peraturan Bersama Mendiknas dan Kepala BKN Nomor :
2. 0322/O/1996 dan Nomor : 38 Tahun 1996 tentang Juklak Jabfung Pengawas Sekolah dan
Angka Kreditnya
Lampiran I DUPAK berdasarkan Peraturan Bersama Mendiknas dan Kepala BKN
3. Nomor : .................... dan Nomor : ................. tentang Juklak Jabfung Guru dan Angka
Kreditnya
Program Tahunan sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 143
c. Tahun 2014 yang disahkan oleh Korwas dan dinas pendidikan/pejabat yang ditunjuk., terdiri dari
:
1). Halaman Judul/Cover, Lembar Pengesahan, Kata Pengantar, Daftar Isi, Daftar Tabel, Daftar Gambar
2). BAB I Pendahuluan, terdiri dari 1) Latar Belakang, 2) Landasan Hukum, 3) Visi, Misi, dan Tujuan
Pengawasan, 4) Sasaran dan Strategi Pengawasan, 5) Alur Kegiatan Pengawasan, 6) Ruang Lingkup
Pengawasan dan 7) Tujuan dan Manfaat Program Pengawasan
3). BAB II Evaluasi Hasil Pelaksanaan Program Kegiatan Pengawasan Tahun Sebelumnya, terdiri dari
1) Identifikasi Hasil Pengawasan (tahun sebelumnya) dan 2) Evaluasi Hasil Pengawasan (tahun
sebelumnya) dan Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Sebagai Acuan dalam Penyusun Program
Pengawasan
a). Format 1: Identifikasi Hasil Pengawasan Tahun Sebelumnya Pada Sekolah Binaan
b). Format 2: Contoh Format Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Pembinaan Guru/Kepala Sekolah
c). Format 3 : Program Tahunan Pengawasan
d). Format 4: Program Semester Pelaksanaan Supervisi Akademik dan Manajerial
(Format sistematika program semester untuk setiap sekolah binaan adalah sebagai
berikut : 1). Identitas Sekolah (Sekolah/Madrasah, Kepala Sekolah, Alamat Sekolah,
Semester, dan Tahun Pelajaran), 2). Visi dan Misi Sekolah Binaan, dan 3). Identifikasi
Masalah)
e). Format 5 : Rencana Pengawasan Akademik (RPA) /Rencana Pengawasan Manajerial (RPM)
Penutup (dalam penutup dijelaskan program pengawasan yang disusun sudah mengikuti rambu-rambu
dan sistematika dalam petunjuk teknis ini)
Lampiran (dengan lampiran-lampiran : RPA/RPM/RPBK, Jadwal (Format XIII-A : Format Jadwal
5).
Program Tahunan), Surat Tugas Kepengawasan dan Instrumen-Instrumen Pengawasan)
4).
Format XIII-A : Format Jadwal Program Tahunan (Jadwal Pelaksanaan Pembinaan Guru dan/atau
Kepala Sekolah/Pemantauan/Penilaian Kinerja Guru dan/atau Kepala Sekolah/Pembimbingan Dan
Pelatihan Profesionalisme Guru dan/atau Kepala Sekolah)
d. Surat Keputusan Pembagian Tugas Pengawasan Jabatan Pengawas Sekolah
e. Surat Pernyataan Koordinator Pengawas Sekolah tentang Pelaksanaan Unsur Pengawas Sekolah
VI. Bukti Fisik Pengembangan Profesi sesuai dengan persyaratan yang ditentukan.
VII.
Bukti Fisik melaksanakan kegiatan yang penunjang tugas pokok berupa fotokopi/salinan
yg sah laporan/surat keterangan mengenai kegiatan penunjang tugas pokok
VIII.
Bukti Fisik kegiatan kepala sekolah/guru (apabila baru pertama kali naik pangkat dalam
jabatan fungsional pengawas sekolah)
a. Peraturan Bersama Mendiknas dan Kepala BKN Nomor : 03/V/PB/2010 dan Nomor : 14 Tahun 2010
1) Lampiran I Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Guru
2) Lampiran II Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran dan Tugas Tertentu
3) Lampiran III Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
4) Lampiran IV Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
b.
Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar/bimbingan dan konseling
dengan menggunakan formulir seperti Lampiran V atau VI Kepmendikbud nomor 025/O/1995
c.
Daftar Penilaian Kinerja Tahunan Guru, dengan Format Penilaian Kinerja Guru : Format 1A
(1), Format 1A (2), Format 1A (3), dan Format 1A (4).
d. Daftar Penilaian Kinerja Guru dengan Tugas Tambahan sebagai Kepala Sekolah dengan Format 1B
e. SK Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Guru dan Tugas Tertentu Lainnya.
f.
Fotokopi/salinan sah SK Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPTD Pendidikan Kecamatan

tentang Penilai Penilaian Kinerja Guru
g.
Bukti Fisik melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru berupa fotokopi/salinan yg sah
laporan/surat keterangan mengenai kegiatan penunjang tugas guru
REKAPITULASI JUMLAH USULAN

PENETAPAN ANGKA KREDIT
UNSUR / SUB UNSUR
NO.
PAK
LAMA
USULAN
GURU
91/2001
I. UNSUR UTAMA
a.
Pendidikan
1)
2)
3)
Mengikuti pendidikan dan memperoleh

gelar/ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional
calon pengawas sekolah dan
memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional serta memperoleh surat
tanda tamat pendidikan dan pelatihan
(STTPP)
b.
Pengawasan Akademik dan Manajerial
c.
Pengembangan profesi
Jumlah Unsur Utama
100.000
14.000
378.836
-
63.984
2.000
7.000
108.300
-
492.836
65.984
115.300
34.270
2.000
1.500
34.270
2.000
1.500
527.106
67.984
116.800
II. UNSUR PENUNJANG

a.
Penunjang tugas Pengawas Sekolah
Jumlah Unsur Penunjang

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Majalengka, 10 Desember 2016

Koordinator Pengawas Sekolah
Drs. HERI SUBIANA, M.Si.

Pangkat
: Pembina
NIP
: 19610823 19800 4 001
LAN
21/2010
200.000
JUMLAH
300.000
1.000
22.000
58.280
609.400
7.000
9.000
266.280
940.400
8.500
46.270
8.500
46.270
274.780
986.670
Desember 2016
gawas Sekolah
BIANA, M.Si.
0 4 001
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU PENGAWAS SEKOLAH MADYA
TIDAK PERLU DICETAK
Instansi : UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma
NO
Masa Penilaian Bulan 02-2009 s.d. 12-2016
KETERANGAN PERORANGAN
Nama
NIP
19650728 198610 1 003
NUPTK
806074364420 0020
Nomor Seri Kartu Pegawai
E 225610
Tempat dan Tanggal Lahir
Majalengka, 28 Juli 1965
Jenis Kelamin
Laki-laki
Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
S1 / Akta IV, tahun 1997

Pendidikan Bahasa dan Seni
Pangkat/Golongan Ruang / TMT
Pembina, IV/a, 01 April 2008
Jabatan Pengawas Sekolah / TMT
Pengawas Sekolah Madya, IV/a, 23 Pebruari 2009
10 Masa Kerja Golongan
Lama
16 Tahun 06 Bulan
Baru
23 Tahun 06 Bulan
11 Jenis Pengawas Sekolah
Pengawas Sekolah Dasar

12 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH LAMA
5
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A.
###
7.000
Mengikuti pendidikan formal dan

memperoleh gelar/ijazah
1 Doktor/ Spesialis 2
2 Magister/Spesialis 1
3 Sarjana/ Diploma IV
Mengikuti
Pendidikan
dan
pelatihan
fungsional calon pengawas sekolah dan
B.
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP)
Mengikuti
pendidikan
dan
pelatihan
C. fungsional serta memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP)
TIM PENILAI
###
###
BARU JUMLAH
7
UNSUR YANG DINILAI

NO
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH LAMA
5
1 lamanya lebih dari 960 jam
2 lamanya antara 641 - 960 jam
5 lamanya antara 81 -160 jam
1.000
1.000
JUMLAH PENDIDIKAN
2 PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL
###
###
###
###
###
A. Penyusunan program
1 menyusun program pengawasan
1.800
1.800
B. Pelaksanaan program
1.
melaksanakan pembinaan guru dan

kepala sekolah
12.000
12.000
2.
memantau pelaksanaan delapan Standar

Nasional Pendidikan
18.000
18.000
12.000
12.000
9.000
9.000
1.280
1.280
0.900
0.900
1.500
1.500
1.800
1.800
melaksanakan penilaian kinerja guru dan

kepala sekolah
Evaluasi hasil pelaksanaan program
C.
pengawasan
melaksanakan evaluasi hasil
1 pelaksanaan program pengawasan pada
sekolah binaan
mengevaluasi hasil pelaksanaan program
2 pengawasan di tingkat kabupaten/kota/
provinsi
3.
Membimbing dan melatih profesional guru

dan kepala sekolah
menyusun program pembimbingan dan
pelatihan profesional guru dan Kepala
1
Sekolah di KKG/MGMP/MGP dan
KKKS/MKKS dan sejenisnya
melaksanakan pembimbingan dan
2 pelatihan profesional guru dan kepala
sekolah
pelatihan kepala sekolah dalam
menyusun program sekolah, rencana
3
kerja, pengawasan dan evaluasi,
kepemimpinan sekolah, dan sistem
informasi dan manajemen
mengevaluasi hasil pembimbingan dan
4 pelatihan profesional guru dan kepala
sekolah
membimbing pengawas sekolah muda

5 dan /atau pengawas sekolah madya
dalam melaksanakan tugas pokok
pelatihan profesional guru dan kepala
6
sekolah dalam pelaksanaan penelitian
tindakan
Pelaksanaan tugas kepengawasan di daerah
E
khusus
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7
UNSUR YANG DINILAI

NO
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
Melaksanaan tugas kepengawasan di

daerah yang terpencil atau terbelakang,
daerah dengan kondisi masyarakat adat
yang
terpencil,
daerah
perbatasan
1
dengan negara lain, daerah yang
mengalami bencana alam, bencana
sosial, atau daerah yang berada dalam
keadaan darurat lain.
JUMLAH PENGAWASAN AKADEMIK DAN
MANAJERIAL
3 PENGEMBANGAN PROFESI
Menyusun karya tulis ilmiah dan/atau karya
A. ilmiah di bidang pendidikan
formal/pengawasan
Membuat karya tulis/karya ilmiah
1 dibidang pendidikan formal /pengawasan
yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
dalam bentuk makalah ilmiah yang
b.
diketahui oleh pimpinan unit
a.
JUMLAH LAMA
5
###
###
###
7.000
7.000

yang tidak dipublikasikan
a. dalam bentuk buku
b.

Membuat karya tulis/karya ilmiah di

3 bidang pendidikan formal/pengawasan
hasil gagasan sendiri yang dipublikasikan
a.

dalam bentuk malakalh ilmiah yang

bidang pendidikan formal/pengawasan
4
hasil gagasan sendiri yang tidak
dipublikasikan
b.

Menyampaikan prasaran berupa
gagasan, tinjauan, dan atau ulasan
5 ilmiah di bidang pendidikan
formal/pengawasan dalam pertemuan
ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan atau
B. karya ilmiah di bidang pendidikan
formal/pengawasan
Menerjemahkan/menyadurkan buku di
yang dipublikasikan
b.
TIM PENILAI
a.

b.

BARU JUMLAH
7
UNSUR YANG DINILAI

NO
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH LAMA
5
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
Mengikuti Kegiatan Penyusunan

a. Standar /Pedoman dan sejenisnya
pada tingkat nasional.

b. Standar /Pedoman dan sejenisnya
pada tingkat provinsi.
7.000
7.000
b.

C. Membuat karya inovatif

Membuat karya sains/ teknologi tepat
1
guna
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
2 Menciptakan karya seni
Mengikuti Pengembangan Penyusunan

Standar, Pedoman, dan sejenisnya
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
###
34.270
###
###
1.500
PENUNJANG TUGAS PENGAWAS SEKOLAH

Peran serta dalam seminar/lokakarya di
A. bidang pendidikan formal/kepengawasan
sekolah
1 Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai :
a. nara sumber
b. pembahas/moderator
1.000
1.000
3.000
3.000
1 pengurus aktif
2 anggota aktif
c. peserta
2
Menjadi delegasi dalam pertemuan

ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi

Menjadi anggota dalam organisasi profesi
- pengawas atau kelompok kerja
pengawas, sebagai :
C.
Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit

jabatan fungsional Pengawas Sekolah
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7
UNSUR YANG DINILAI

NO
2
D.
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
Menjadi anggota tim penilai jabatan

fungsional Pengawas Sekolah
1
2
F.
6
-
Mendapat penghargaan/tanda jasa atas

prestasi kerjanya
a. tingkat nasional/internasional
b. tingkat provinsi
2.500
2.500
c. tingkat kabupaten/kota
2.000
2.000
Mendapat penghargaan Satya Lancana

Karya Satya
a. sepuluh tahun
b. dua puluh tahun
c. tiga puluh tahun
a Doktor/Spesialis 2 (S3)
b Magister/Spesialis (S2)
c Sarjana/Diploma IV (S1)
Melaksanakan tugas sebagai Koordinator

Pengawas Sekolah
Mendapat tugas tertentu, sebagai panitia
pada
membimbing lomba/kompetensi
a. olimpiade mata pelajaran dan
sejenisnya
pada lomba guru/kepala
b.
sekolah/pengawas sekolah berprestasi
E. Mendapat penghargaan/tanda jasa

1
JUMLAH LAMA
Melaksanakan kegiatan pendukung

pengawasan sekolah
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai

dengan bidang yang diampunya
Doktor kehormatan/honoris causa dari
1 lembaga yang terakreditasi/ diakui
negara
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
2
sesuai dengan bidang tugasnya
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

34.270
###
10.000
###
TIM PENILAI
44.270
###
BARU JUMLAH
7
TIDAK PERLU DICETAK TIDAK PERLU DICETAK TIDAK PERLU DICETAK TIDAK PERLU DICETAK
1
41
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1
2
3
4
Surat
Surat
Surat
Surat
pernyataan
pernyataan
pernyataan
pernyataan
mengikuti pendidikan
melakukan kegiatan pengawasan
melakukan kegiatan pengembangan
melakukan kegiatan penunjang
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL


NIP : 19610823 198004 1 001
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
Penilai I
NIP :
Penilai II
NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
Majalengka,
Ketua Tim Penilai
NIP :
42
DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH MA
KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A
2. N I P Baru
1 9 6 5 0 7 2 8
3. N I P Lama / N U P T K
1 3 1
5 0 6
1 9 8 6 1 0
6 9 7
0 0 3
8 0 6 0 7 4 3 6 4 4 2 0
4. NOMOR REGISTER GURU (NR:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
KARPEG : E 225610
5. TEMPAT/TGL. LAHIR
Majalengka
6. PENDIDIKAN YANG TELAH
PROGRAM STUDI Pendidikan Bahasa dan Seni
DIPERHITUNGKAN ANGKA
TINGKAT
S1 / Akta IV
KREDITNYA
NAMA
1997
2 8
0 7
0 0 2 0
JENIS KELAMIN :
1 9 6 5 AGAMA :
TAHUN LU
7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. :
Pembina, IV/a
0 1
0 4
2 0 0 8
8. JABATAN FUNGSIONAL / TMT.:
Pengawas Sekolah Madya, IV/a,
2 3
0 2
2 0 0 9 ANGKA KREDI
9. GOLONGAN RUANG CPNS
II/a
10. DIKLAT PRAJABATAN
0 1
0 2
1 9 8 8
11. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK
0 1
0 1
2 0 0 7
12. UNIT KERJA
TMT. CPNS : 0 1
TMT. PNS : 0 2
TMT. DIANGKAT SBG PENGAWAS SEKOLAH : 2 3
1 0
1 9 8 6
b. NAMA UNIT KERJA
c. JALAN
Kampung Bungursari
d. KELURAHAN / DESA*)
Desa Malausma
e. KABUPATEN/KOTA*)
f. KODE POS
4 5 4 6 6
13. BIDANG PENGAWASAN
Pengawas Sekolah Dasar
14. SATUAN PENDIDIKAN
Taman Kanak-kanak
0 1
0 1
KECAMATAN : Malausma
TELEPON : -
WEB / EMAIL : -
JUMLAH SEKOLAH BINAAN : 9

15. TMT. TUGAS DI PEMDA INI
MASA KERJ
JUMLAH KEPALA SEKOLAH : 9
JUMLAH
2 0 0 1 , TEMPAT PEMBAYARAN GAJI : Kabupaten Majaleng
16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP) :
02
RT.
17. STATUS PERKAWINAN
:
:
:
Kawin
JUMLAH ANAK : 5
18. NOMOR KARTU-KARTU
KARIS/KARSU*) 0101962
,ASKES 0537418095
19. TMT. GAJI BERKALA
0 1
02 RW. 10 , Desa Cikidang Kecamatan Bantarujeg
0 3
, KODE POS 4 5 4 6 4
TELEPON : 081 32
TANGGUNGAN ANAK :
, NPWP 0938489
2 0 1 3 , TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA0 9
20. MASA PENILAIAN MULAI DARI: 0 1

Keterangan : *) coret yang tidak perlu
Yang Menyerahkan
0 1
2 0 1 5 SAMPAI DENGAN 3 1
1 2
Yang Menerima
an. Sekretariat Tim Penilai Kabupaten/Kota*)
2 0 1 6 , JUMLAH
Berkas usulan ini telah

Tanggal penerim
Agenda Penerimaan :
NIP.
NIP.
AH MADYA
Laki-laki
Islam
AHUN LULUS : 1 9 9 7
ASA KERJA : 1 6
0 6
A KREDIT : #REF!
0 3
1 9 8 8
0 2
2 0 0 9
JUMLAH GURU :
100
ajalengka
081 320 625 375
93848943424000
1 0
2 0 1 2
SEMESTER
ini telah diverifikasi :

l penerimaan
imaan :

PENGAWAS SEKOLAH MADYA, IV/A
Berdasarkan PERMENPAN dan RB Nomor 21 Tahun 2010
masa penilaian mulai dari 01 Januari 2015 s.d. 31 Desember 2016
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009
KODE
KOMP
ANGKA
KREDIT
JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI

(f)
AK x (f)
II
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan formal dan

memperoleh gelar/ijazah
1 Doktor (S-3)
101
200.000
200.000
2 Doktor (S-3) dari Magister (S-2)
102
50.000
3 Magister (S-2)
103
150.000
4 Magister (S-2) dari Sarjana (S-1)
104
50.000
5 Sarjana (S-1)/Diploma IV
105
100.000
6 Sarjana (S-1) dari Sarmud / Diploma-III
106
40.000
7 Sarjana (S-1) dari D-II/PGSLA/SGPLB
107
60.000
8 Sarjana (S-1) dari D-I/PGSLTP/SMTA

108
Mengikuti
Pendidikan
dan
pelatihan
fungsional calon pengawas sekolah dan
B.
201
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP)
Mengikuti
pendidikan
dan
pelatihan
C. fungsional serta memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP)
75.000
3.000
301
15.000
302
9.000
303
6.000
304
3.000
305
2.000
306
1.000
JUMLAH PENDIDIKAN
1.000
201.000
2 PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL

A. Penyusunan program
1 menyusun program pengawasan
401
0.900
1.800
B. Pelaksanaan program
1.
melaksanakan pembinaan guru dan

kepala sekolah
402
6.000
12.000
2.
memantau pelaksanaan delapan Standar

Nasional Pendidikan
403
9.000
18.000
404
6.000
12.000
405
4.500
9.000
melaksanakan penilaian kinerja guru dan

kepala sekolah
Evaluasi hasil pelaksanaan program
C.
pengawasan
1 pelaksanaan program pengawasan pada
sekolah binaan
3.
41
NO
KODE
KOMP
ANGKA
KREDIT
(f)
AK x (f)
II
0.640
1.280
407
0.450
0.900
408
9.000
409
0.750
1.500
410
0.900
1.800
mengevaluasi hasil pelaksanaan program

2 pengawasan di tingkat kabupaten/kota/
406
provinsi
D
Membimbing dan melatih profesional guru

dan kepala sekolah
1
menyusun program pembimbingan dan

pelatihan profesional guru dan Kepala
Sekolah di KKG/MGMP/MGP dan
KKKS/MKKS dan sejenisnya
sekolah
pelatihan kepala sekolah dalam
menyusun program sekolah, rencana
kerja, pengawasan dan evaluasi,
kepemimpinan sekolah, dan sistem
informasi dan manajemen
mengevaluasi hasil pembimbingan dan
sekolah
membimbing pengawas sekolah muda

5 dan /atau pengawas sekolah madya
411
dalam melaksanakan tugas pokok
6
412
sekolah dalam pelaksanaan penelitian
tindakan
Pelaksanaan tugas kepengawasan di daerah
E
khusus
Melaksanaan tugas kepengawasan di
daerah yang terpencil atau terbelakang,
daerah dengan kondisi masyarakat adat
yang
terpencil,
daerah
perbatasan
1
413
dengan negara lain, daerah yang
mengalami bencana alam, bencana
sosial, atau daerah yang berada dalam
keadaan darurat lain.
0.750
1.600
10.000
JUMLAH PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIA
58.280
Menyusun karya tulis ilmiah dan/atau karya
A. ilmiah di bidang pendidikan
formal/pengawasan
yang dipublikasikan
a.

501
12.500
b.

502
6.000
503
8.000
504
4.000
505
8.000

b.


hasil gagasan sendiri yang dipublikasikan
a.

42
NO
KODE
KOMP
ANGKA
KREDIT

bidang pendidikan formal/pengawasan
4
hasil gagasan sendiri yang tidak
dipublikasikan
b.

gagasan, tinjauan, dan atau ulasan
5 ilmiah di bidang pendidikan
formal/pengawasan dalam pertemuan
ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan atau
B. karya ilmiah di bidang pendidikan
formal/pengawasan
yang dipublikasikan
b.

(f)
AK x (f)
II
506
4.000
507
7.000
508
3.500
509
2.500
7.000
a.

510
7.000
b.

511
3.500
513
3.500
514
1.500
515
4.000
516
2.000
a. Kategori kompleks
517
4.000
b. Kategori sederhana
518
2.000

a. Standar /Pedoman dan sejenisnya
pada tingkat nasional.
519
1.000

b. Standar /Pedoman dan sejenisnya
pada tingkat provinsi.
520
1.000
b.

C. Membuat karya inovatif

Membuat karya sains/ teknologi tepat
1
guna
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
2 Menciptakan karya seni
Mengikuti Pengembangan Penyusunan

Standar, Pedoman, dan sejenisnya
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI
7.000
JUMLAH UNSUR UTAMA
266.280
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS PENGAWAS SEKOLAH
Peran serta dalam seminar/lokakarya di
A. bidang pendidikan formal/kepengawasan
sekolah
1 Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai :
a. nara sumber
601
3.000
43
NO
KODE
KOMP
ANGKA
KREDIT

(f)
AK x (f)
II
b. pembahas/moderator
602
2.000
c. peserta
603
1.000
1.000
a. Ketua
604
1.500
3.000
b. Anggota
605
1.000
1 pengurus aktif
606
1.000
2 anggota aktif
607
0.750
608
0.040

Pengawas Sekolah
609
4.000

pada
membimbing lomba/kompetensi
a. olimpiade mata pelajaran dan
sejenisnya
pada lomba guru/kepala
b.
sekolah/pengawas sekolah berprestasi
610
0.500
611
0.500
a. tingkat nasional/internasional
612
3.000
b. tingkat provinsi
613
2.500
2.500
c. tingkat kabupaten/kota
614
2.000
2.000
a. sepuluh tahun
615
3.000
b. dua puluh tahun
616
2.000
c. tiga puluh tahun
617
1.000
618
15.000
a Doktor/Spesialis 2 (S3)
619
15.000
b Magister/Spesialis (S2)
620
10.000
c Sarjana/Diploma IV (S1)
621
5.000
Menjadi delegasi dalam pertemuan

ilmiah sebagai
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi

Menjadi anggota dalam organisasi profesi
- pengawas atau kelompok kerja
pengawas, sebagai :
C.
Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit

jabatan fungsional Pengawas Sekolah
-
D.
Menjadi anggota tim penilai jabatan

fungsional Pengawas Sekolah
Melaksanakan kegiatan pendukung

pengawasan sekolah
1
2
E. Mendapat penghargaan/tanda jasa

1
F.

prestasi kerjanya
Mendapat penghargaan Satya Lancana

Karya Satya
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai

dengan bidang yang diampunya
Doktor kehormatan/honoris causa dari
1 lembaga yang terakreditasi/ diakui
negara
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
2
sesuai dengan bidang tugasnya
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
8.500
44
NO
1
KODE
KOMP
ANGKA
KREDIT

(f)
AK x (f)
II
274.780
III CATATAN PEJABAT PENGUSUL


Pangkat
: Pembina
NIP
: 19610823 19800 4 001
IV CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

.
Tim Penilai I
NIP.
.
Tim Penilai II
NIP.
V CATATAN KETUA TIM PENILAI

.
Ketua Tim Penilai
NIP.
45

PENGAWAS SEKOLAH MADYA, IV/A
Berdasarkan KEPMENPAN Nomor 91/KEP/M.PAN/10/2001
masa penilaian mulai dari 01 Januari 2008 s.d. 31 Desember 2014
NO
KODE
KOMP
ANGKA
KREDIT

(f)
AK x (f)
II
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A
Mengikuti Pendidikan Formal dan

Memperoleh Ijazah/STTB/Diploma/Akta :
1 Doktor (S-3)
S01
200.000
2 Doktor (S-3) dari Magister (S-2)
S02
50.000
3 Magister (S-2)
S03
150.000
4 Magister (S-2) dari Sarjana (S-1)
S04
50.000
5 Sarjana (S-1)/Diploma IV
S05
100.000
6 Sarjana (S-1) dari Sarmud / Diploma-III
S06
40.000
7 Sarjana (S-1) dari D-II/PGSLA/SGPLB
S07
60.000
8 Sarjana (S-1) dari D-I/PGSLTP/SMTA
S08
75.000
JUMLAH PENDIDIKAN FORMAL

B
Mengikuti dan Memperoleh Surat Tanda

Tamat Pendidikan
L01
15.000
L02
9.000
L03
6.000
L04
3.000
3.000
L05
2.000
2.000
L06
1.000
2.000
JUMLAH SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN
7.000
JUMLAH PENDIDIKAN
7.000
2 PENGAWASAN SEKOLAH
A Menyusun program pengawasan sekolah
Menyusun program tahunan pengawasan
1 sekolah tingkat Kabupaten/Kotamadya,
meliputi :
identifikasi hasil pengawasan
a sebelumnya dan kebijaksanaan di
bidang pendidikan setiap laporan
M01
0.040
pengolahan dan analisis hasil

pengawasan setiap laporan
M02
0.160
perumusan rancangan program

pengawasan setiap program
M03
0.240
pemantapan dan penyempurnaan

d rancangan program pengawasan
setiap program
M04
0.120
41
NO
KODE
KOMP
ANGKA
KREDIT
Menyusun program catur wulanan

2. pengawasan sekolah yang menjadi
tanggung jawabnya setiap program
M05
0.150 12
M06
0.150
M07
0.100
M08
0.040
menyempurnakan butir
4 soal/instrumen penilaian setiap
perangkat soal/instrumen penilaian
M09
0.075
melaksanakan penilaian, pengolahan,

dan analisis data hasil belajar/bimbingan
2
siswa dan kemampuan guru setiap
laporan per cawu per sekolah
M10
0.150 120
18.000
0.150 120
18.000
0.080 120
9.600
0.120 120
14.400
memberikan arahan dan bimbingan

kepada guru tentang pelaksanaan proses
1
M14
belajar mengajar/bimbingan siswa setiap
0.030 120
3.600
memberikan contoh pelaksanaan tugas

guru dalam melaksanakan proses belajar
2
mengajar/bimbingan siswa setiap
M15
0.045 120
5.400
memberikan saran untuk peningkatan

kemampuan profesional guru kepada
3
pimpinan instansi terkait setiap laporan
per cawu
M16
0.030 12
0.360
(f)
AK x (f)
II
1.800
Menilai hasil belajar/bimbingan siswa dan

kemampuan guru
1 Menyusun soal/instrumen penilaian
Menyusun kisi-kisi dalam rangka
1 penyusunan soal/instrumen penilaian
setiap perangkat kisi-kisi
Menyusun butir soal/instrumen
2 penilaian setiap perangkat
soal/instrumen penilaian
Melaksanakan uji coba soal/instrumen
3
penilaian setiap laporan per sekolah
Mengumpulkan dan mengolah data sumber

daya pendidikan, proses belajar mengajar/
bimbingan, dan lingkungan sekolah yang
C
M11
berpengaruh terhadap perkembangan dan
hasil belajar/ bimbingan siswa setiap laporan
per cawu per sekolah
Melaksanakan analisis hasil belajar/
bimbingan siswa, guru, dan sumber daya
D pendidikan yang mempengaruhi hasil
belajar/bimbingan siswa untuk menentukan
jenis pembinaan dengan cara
melaksanakan analisis sederhana hasil
belajar/bimbingan siswa dengan cara
memperhitungkan beberapa faktor
1 sumber daya pendidikan yang
M12
mempengaruhi hasil belajar/bimbingan
siswa setiap laporan per cawu per
sekolah
melaksanakan analisis komprehensif
hasil belajar/bimbingan siswa dengan
cara memperhitungkan beberapa faktor
sumber daya pendidikan yang lebih
2
M13
kompleks termasuk korelasi kemampuan
guru dengan hasil belajar/bimbingan
siswa setiap laporan per cawu per
sekolah
Melaksanakan pembinaan kepada guru dan
E
tenaga lainnya di sekolah
42
NO
KODE
KOMP
ANGKA
KREDIT
membina pelaksanaan dan pemeliharaan

4 lingkungan sekolah setiap laporan per
M17
cawu per sekolah
F
Menyusun laporan dan evaluasi hasil

pengawasan
menyusun hasil pengawasan sekolah per
1 sekolah setiap laporan per cawu per
sekolah
pengawasan seluruh sekolah yang

menjadi tanggung jawabnya setiap
laporan per cawu
Melaksanakan pembinaan lainnya di sekolah
G selain proses belajar mengajar/bimbingan
siswa
membina pelaksanaan pengelolaan
1 sekolah setiap laporan per cawu per
sekolah
memantau dan membimbing
2 pelaksanaan penerimaan siswa baru
setiap sekolah per tahun
memantau dan membimbing
3 pelaksanaan EBTA/EBTANAS setiap
sekolah
per tahun
memberikan
saran penyelesaian kasus
2
4 khusus di sekolah setiap laporan per

kasus
memberikan bahan penilaian dalam
5 rangka akreditasi sekolah swasta setiap
sekolah per tahun

(f)
AK x (f)
II
0.040
M18
0.120 120
14.400
M19
0.510 12
6.120
M20
0.030 120
3.600
M21
0.060 40
2.400
M22
0.060 40
2.400
M23
0.060 12
0.720
M24
0.060
Melaksanakan evaluasi hasil pengawasan

dari seluruh sekolah yang ada di lingkungan
H
kabupaten, kotamadya/kantor inspeksi
Depdikbud di daerah Tk II percontohan

1 per mata pelajaran/bimbingan siswa dari M25
seluruh sekolah
0.060 75
4.500

2 seluruh mata pelajaran/bimbingan siswa M26
dari seluruh sekolah
0.064 75
4.800
Melaksanakan tugas kepengawasan sekolah

di daerah terpencil setiap tahun
M27
10.000
JUMLAH PENGAWASAN SEKOLAH BARU
108.300
A
Melaksanakan kegiatan karya tulis/ilmiah di

bidang pend. Sekolah
Karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/
1 survey/evaluasi di bidang pendidikan
yang dipublikasikan :
1

dan diedarkan secara nasional.
F01
12.500
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

Departemen yang bersangkutan
F02
6.000
1 Dalam bentuk buku
F03
8.000
2 Dalam bentuk makalah
F04
4.000
Karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/

survey/evaluasi di bidang pendidikan
2
yang tidak dipublikasikan, tetapi
didokumentasikan di perpustakaan :
43
NO
2
Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dalam
3
bidang pendidikan sekolah yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan
1
KODE
KOMP
ANGKA
KREDIT

(f)
AK x (f)
II
F05
8.000
F06
4.000
1 Dalam bentuk buku
F07
7.000
2 Dalam bentuk makalah
F08
3.500
Tulisan ilmiah populer di bidang

5 pendidikan sekolah yang disebarluaskan
melalui media masa
F09
2.000

6 tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
F10
2.500
1 Bertaraf nasional
F11
5.000
2 Bertaraf propinsi
F12
3.000
Dalam majalah ilmiah yang diakui

oleh Departemen yang bersangkutan
Makalah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dalam
4 bidang pendidikan sekolah yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan
2
Menyusun buku pelajaran atau modul,

bertaraf :
Menyusun pedoman pelaksanaan

pengawasan sekolah
F13
2.000
Menyusun petunjuk teknik pelaksanaan

pengawasan sekolah
F14
2.000
1 Perorangan
F15
5.000
2 Tim sebagai : - Ketua
F16
3.000
F17
2.000
F18
5.000
D Menciptakan karya seni dilakukan oleh :
- Anggota
E
Menemukan teknologi tepat guna dalam

bidang pendidikan sekolah
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI BARU
JUMLAH UNSUR UTAMA
115.300
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PENGAWASAN SEKOLAH
1
Melaksanakan kegiatan pendukung pengawasan

sekolah.
A

Pengawas Sekolah
P01
4.000
1 Pemrasaran
P02
3.000
2 Pembahas/moderator/nara sumber
P03
2.000
3 Peserta
P04
1.000
1 Pengurus Aktif
P05
1.000
2 Anggota Aktif
P06
0.500
B Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai :
Menjadi anggota dalam organisasi Profesi,

sebagai :
1.500
44
NO
KODE
KOMP
ANGKA
KREDIT
1
D
(f)
AK x (f)
II
Menjadi delegasi dalam pertemuan ilmiah,

sebagai :
1 Ketua Delegasi
P07
3.000
2 Anggota Delegasi
P08
2.000
P09
0.500
P10
0.500
2 Lomba Mata Pelajaran
P11
0.500
3 Lomba keteladanan
P12
0.500
4 Hari Guru
P13
0.500
5 Majelis Pendidikan Kejuruan
P14
0.500
1 Tingkat Nasional / Internasional
P15
3.000
2 Tingkat Propinsi
P16
2.500
3 Tingkat Kabupaten
P17
2.000
P18
15.000
P19
5.000
2 Sarjana Muda/D II/D III bukan kependidika P20
3.000
P21
0.200
1 Koperasi
P22
0.250
2 Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa
P23
0.250
3 Lembaga Musyawarah Desa
P24
0.250
4 Pembinaan Kesejahteraan Keluarga
P25
0.250
5 Karang Taruna
P26
0.250
6 Pramuka
P27
0.250
7 Keolahragaan/Kesenian
P28
0.250
8 Majlis T'lim
P29
0.250
P30
2.000
P31
0.250
- Natal/Paskah
P32
2.000
- Minggu
P33
0.250
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional

Pengawas Sekolah
F
pada :
1 HARDIKNAS

prestasi kerjanya
H Mendapat gelar kehormatan akademis

I Mendapat gelar kesarjanaan lainnya
1 Sarjana bukan kependidikan
2 Melaksanakan kegiatan pengabdian pada masyarakat

a
Mengajar/melatih/menatar guru/pengawas/
masyarakat per jam
Pengurus aktif dalam kegiatan

kemasyarakatan setiap tahun
Kegiatan Keagamaan (bagi Pengawas

Sekolah di lingkungan Departemen Agama
c
dan Pengawas Sekolah Mata Pelajaran
Pendidikan Agama) sebagai :
1 Khatib : - Idul Fitri/Idul Adha
- Sholat Jum'at
2 Pemimpin Renungan/Panatua :
45
NO
1
KODE
KOMP
ANGKA
KREDIT
3 Dharma Duta : - Waisak

(f)
AK x (f)
II
P34
2.000
P35
0.250
- Nyepi/Ciwa Latri
P36
2.000
- Purnama Tilem
P37
0.250
- Hari-hari besar agama
P38
2.000
- Hari-hari biasa
P39
0.250
- Minggu
4 Pembawa Dharma Wacana :
5 Penceramah Agama :
JUMLAH UNSUR PENUNJANG BARU
1.500
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
116.800
46
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: Drs. HERI SUBIANA, M.Si.
NIP
: 19620417 198305 1 008
Pangkat/Gol. Ruang/TMT: Pembina, IV/a tmt. 01-04-2003
Jabatan
: Pengawas Sekolah Madya
Unit Kerja
: Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
: 19650728 198610 1 003
Pangkat/Gol. Ruang/TMT: Pembina, IV/a, 01 April 2008

Jabatan
: Pengawas Sekolah Madya, IV/a
Unit Kerja
Telah mengikuti pendidikan sebagai berikut :

NO.
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Keterangan/
Angka
bukti fisik
Kredit
Contoh (untuk dihapus)

Peserta Kegiatan Workshop Pengelolaan Sekolah Berbasis
ST,
06-09
1. Standar Nasional dan Peningkatan Kompetensi Kepala
Sertfikat,
Nov 2013
Sekolah
Laporan
1 kali
1.00
1.00
ST, copy
Sertifikat,
Laporan
1.
2.
3.
4. dst.
Jumlah
1.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP. 19610823 198004 1 001
41
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL
Nama
NIP
: 19620417 198305 1 008
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
: 19650728 198610 1 003

Jabatan
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pengawasan akademik dan manajerial sebagai berikut :

NO.
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Keterangan/
Angka
bukti fisik
Kredit
2 kali
0.900
1.800

1. menyusun program pengawasan
2015 dan Program

2016
Tahunan
Laporan
Program
Tahunan
1.
2.
3.
4. dst.
Jumlah
1.800


NIP. 19610823 198004 1 001
41
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama
NIP
: 19620417 198305 1 008
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
: 19650728 198610 1 003

Jabatan
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

NO.
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Keterangan/
Angka
bukti fisik
Kredit
1 Lap
4.000
4.000 Laporan PTS

Gagasan konseptual supervisor pendidikan tentang
Mei - Juni
1. pembelajaran inovatif model lingkungan sekitar sebagai
Laporan
2015
sumber belajar guna meningkatkan mutu guru mengajar
1.
2.
3.
4. dst.
Jumlah
4.000


NIP. 19610823 198004 1 001
41
LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama
NIP
: 19620417 198305 1 008
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
: 19650728 198610 1 003

Jabatan
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas pokok sebagai berikut :

NO.
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan
Hasil
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Keterangan/
Angka
bukti fisik
Kredit
01-102015
Piagam
1 kali
2.500
2.500

1.
Piagam penghargaan tingkat propinsi sebagai peserta

terbaik lomba membaca karangan bahasa sunda
Piagam
1.
2.
3.
4. dst.
Jumlah
2.500


NIP. 19610823 198004 1 001
41

Bahasa

02.01. DUPAK Pengawas Sekolah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

02.01. DUPAK Pengawas Sekolah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL

: WAWAN HERMAWAN, S.Pd.

PANGKAT, GOL / TMT

: Pembina, IV/a, 01 April 2008

: Pengawas Sekolah Madya, IV/a, 23 Pebruari 2009

: UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

Malausma, 10 Desember 2016

d/a Sekretariat Tim Penilai Kabupa

1 Usulan baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru

periode bulan Desember tahun 2016

Disampaikan dengan hormat, ag

WAWAN HERMAWAN, S.Pd.

H. SAHDI RASDIANA, S.Pd., M.Si

Tembusan disampaikan kepada :

: 19620417 198305 1 008

at, agar menjadi

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

Malausma, 10 Desember 2016

Yth. Menteri Pendidikan dan Kebudaya

Kementerian Pendidikan dan Kebu

Gedung C Lantai 5 Komplek Keme

Jalan Jenderal Sudirman, Senayan

TIDAK PERLU DICETAK

1 Usulan baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru

periode bulan Desember tahun 2016

Disampaikan dengan hormat, ag

WAWAN HERMAWAN, S.Pd.

Tembusan disampaikan kepada :

H. SAHDI RASDIANA, S.Pd., M.Si

up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian

: 19620417 198305 1 008

at, agar menjadi

Fotokopi/salinan yang sah surat keputusan Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Berita Acara Pengambilan Sumpah Pegawai Negeri Sipil.

b. Fotokopi/salinan yang sah Penetapan Angka Kredit terakhir (PAK Lama).

Foto copi/salinan sah SK tentang penetapan NIP baru.

g. Fotokopi/salinan sah Sertifikat Pendidik (apabila ada).

Fotokopi/salinan sah STTB/Diploma/ijazah yg telah diperhitungkan angka kreditnya.

V. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Kenaikan Jabatan

Fotokopi/salinan sah SK Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPTD Pendidikan Kecamatan

REKAPITULASI JUMLAH USULAN

Mengikuti pendidikan dan memperoleh

Pengawasan Akademik dan Manajerial

Jumlah Unsur Utama

II. UNSUR PENUNJANG

Penunjang tugas Pengawas Sekolah

Jumlah Unsur Penunjang

Majalengka, 10 Desember 2016

Drs. HERI SUBIANA, M.Si.

: 19610823 19800 4 001

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

Masa Penilaian Bulan 02-2009 s.d. 12-2016

WAWAN HERMAWAN, S.Pd.

19650728 198610 1 003

Nomor Seri Kartu Pegawai

Tempat dan Tanggal Lahir

Majalengka, 28 Juli 1965

Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya

S1 / Akta IV, tahun 1997

Pangkat/Golongan Ruang / TMT