Anda di halaman 1dari 8

BAB III

TINJAUAN KASUS
Dalam bab ini akan menguraikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Tn. S
dengan hernia nukleus pulposus (HNP) di Ruang Angsoka RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda yang dimulai sejak tanggal 20 sampai 22 Juni 2016.
Adapun pelaksanaan asuhan keperawatan ini dilakukan tahap demi tahap dimuali
dari pengkajian, perumusan masalah keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
yang disebut proses keperawatan.
A. Pengkajian Awal (Biodata)
Klien berinisial Tn. S, jenis kelamin laki-laki, berusia 51 tahun, berstatus sudah
menikah, tidak bekerja, agama islam, tidak bersekolah, rumah klien beralamatkan di
jalan Anggana. Klien masuk rumah sakit tanggal 14 Juni 2016.
B. Pengkajian Data Dasar
1. Riwayat Keperawatan Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama (alasan masuk rumah sakit)
Nyeri pinggang menjalar hingga perut dan kedua tungkai kaki, terutama kaki
kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan bahwa 1 tahun yang lalu sebelum masuk Rumah
Sakit klien sering mengeluh sakit pinggang, kesemutan pada kaki kanan, dan
nyeri saat berjalan. Kemudian klien memeriksakan diri ke Rumah Sakit dan
di diagnosa oleh dokter Tumor Ginjal. Kemudian dilakukan tindakan
pembedahan. Tetapi setelah dilakukan tindakan pembedahan, nyeri yang
dirasakan klien tidak berkurang dan masih terasa, dan mulai terjadi
kelemahan pada kedua tungkai kaki klien, dan juga mengalami kesulitan
BAK dan BAB. Sehingga pada tanggal 14 Juni 2016 klien melakukan
pemeriksaan dan di diagnosa medis Paraparese Inferior. Kemudian di
lakukan pemeriksaan MSCT pada tanggal 20 Juni 2016. Hasil dari
pemeriksaan MSCT tersebut adalah HNP pada lumbal 4-5 skala 1.
Dan pada tanggal 20 Juni 2016 saya melakukan pengkajian, Tn.S
mengatakan nyeri pada pinggang menjalar hingga ke perut dan kedua
tungkai kaki, terutama pada kaki kanan. Terdapat nyeri tekan pada daerah
perut klien pada saat dilakukan palpasi. Nyeri yang di rasakan terasa panas
seperti terbakar, skala nyeri : 2, nyeri hilang timbul karena kadang-kadang
terasa dan kadang-kadang tidak. Saat nyerinya timbul, klien mengatakan
tidak bisa tidur. Klien juga mengatakan bahwa kakinya terasa kebas seperti
kesemutan, dan telapak kakinya terasa seperti teresetrum jika di sentuh
secara tiba-tiba. Klien mengatakan tidak bisa BAB karena tidak ada
dorongan untuk mengejan. Selama di lakukan pengkajian, klien terlihat
meringis jika melakukan mobilisasi yang berlebih. Klien juga terlihat
meringis dan terkejut saat telapak kakinya di sentuh secara tiba-tiba. Klien
terlihat tidak mampu berjalan, dan terjadi kelemahan pada kedua tungkai
kaki klien. Terlihat adanya kejang otot pada kedua tungkai kaki klien.

2.

Konjungtiva klien terlihat anemis dan terdapat kantung mata.


Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa tahun lalu pernah di rawat di RS. AWS dengan tumor

3.

ginjal.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dengan klien, dan juga keluarga tidak ada yang memiliki
penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi. Hanya saja istri klien memiliki

4.

riwayat penyakit Hipertensi.


Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien sedang, kesadaran compos mentis
b. Tanda-tanda Vital :
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 120/90
mmHg, denyut nadi 74x/menit, suhu tubuh 36,3C, tinggi badan 157cm,
c.

berat badan sebelum sakit 73kg.


Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala berbentuk bulat, simetris, kulit kepala tidak ada lesi, distribusi
rambut merata, warna hitam dan ada sedikit berwarna putih, struktur wajah
simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan pada kepala dan
rambut.
Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri, palpebra tidak edema, kornea
jernih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
rangsangan cahaya positif kanan dan kiri, klien dapat membaca nametage
dalam jarak 30cm, tekanan bola mata sama antara kanan dan kiri. Terlihat
adanya kantung mata.
Tidak ada pernapasan cuping hidung, lubang hidung tidak ada sekret,
tulang hidung dan septum nasi tepat berada di tengah.
Ukuran telinga sedang, ketegangan telinga lenur, lubang telinga tidak
ada serum, ketajaman pendengaran klien dapat mendengar detik jam digital.
Kedaan bibir tidak sianosis, keadaan gusi bersih, terdapat beberapa gigi

yang tanggal, keadaan lidah kotor dan sedikit berwarna putih, langit-langit
d.

tidak edema dan tidak ada kelainan, orofaring tidak terjadi peradangan.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Pada pemeriksaan payudara dan ketiak, ukuran payudara simetris antara
kanan dan kiri, warna payudara sawo matang dan areola berwarana coklat

e.

tua, tidak ada benjolan/ massa pada axial dan clavikula.


Pemeriksaan thorak/dada/tulang punggung
Bentuk dada elips, tidak ada otot bantu pernapasan, vocal permitus
getaran sama antara kanan dan kiri, suara sonor di seluruh lapang paru, suara
nafas vesikuler, suara ucap jelas, tidak ada suara nafas tambahan.
Pemeriksaan jantung inspeksi dan palpasi tidak ada pulsasi, tidak ada
pembesaran, basic jantung berada di ICS II line sternal kanan dan ICS II line
sternal kiri. Pinggang jantung terdapat di ICS IV line sternal kiri. Apeks
jantung terdapat di ics V mid klavikula kiri. Auskultasi bunyi jantung I bunyi
tunggal irama reguler intensitas kuat, bunyi jantung II bunyi tunggal irama
reguler intensitas kuat. Tidak ada bunyi jantung tambahan dan tidak ada

f.

murmur/ bising jantung, frekuensi denyut jantung 74x/menit.


Pemeriksaan Abdomen
Bentuk abdomen datar sedikit buncit, tidak ada benjolan atau masa, tidak ada
bayangan pembuluh darah, bising usus 3x / menit. Terdapat nyeri tekan pada
daerah abdomen saat nyeri pinggang muncul, tidak ada pembesaran hepar.
Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian Mc.Berney, tidak ada pembesaran

g.

Lien. Suara abdomen tympani, tidak ada asites.


Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
Tidak ada kelainan pada daerah pubis dan meatus uretra. Tidak terdapat

h.

haemoroid pada lubang anus dan perineum utuh.


Pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas)
Otot simetris, tidak ada oedema. Klien mampu melawan tahanan

maksimal pada ekstremitas atas tetapi hanya dapat melawan gaya grafitasi
tanpa tahanan pada ekstremitas bawah, klien hanya dapat mengangkat sedikit
kakinya. Terjadi kelemahan pada ekstremitas bawah klien. Dan terdapat
i.

adanya kejang otot hilang timbul pada ekstremitas bawah.


Pemeriksaan Integumen
Kulit bersih dan hangat berwarna sawo matang, turgor kulit elastis, CPR < 2

j.

detik, tekstur lunak dan fleksibel, kulit kering. Tidak ada lesi atau kelainan
Pemeriksaan neurologis
1) Tingkat kesadaran (GCS) compos mentis, nilai 15 E4V5M6, tidak ada
tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) seperti peningkatan suhu
tubuh, kaku kuduk, mual-muntah, dan kejang.
2) Fungsi motorik
Terdapat kelemahan pada kedua tungkai kaki klien. Klien hanya
mampu mengangangkat sedikit kakinya tanpa tahanan. Kekuatan otot
klien 5 5
3 3
Terdapat adanya masalah gangguan mobilitas fisik pada klien.
3) Fungsi sensorik
Klien dapat merasakan adanya sentuhan pad kedua tungkai kaki
klien meskipun kakinya terasa kesemutan. Klien mengatakan telapak
kakinya terasa seperti tersetrum jika di sentuh secara tiba-tiba.
4) Reflek
Reflek fisiologis reflek bisep, trisep dan patella positif. Reflek patologi
babinsky klien positif, jempol kaki ekstensi dan jari-jari kaki lain
berjauhan.
5) Pemeriksaan Saraf Otak
a) NI Olfaktorius
: klien dapat mencium bau minyak kayu putih
b) NII Optikus
: klien dapat membaca dalam jarak 30 cm
c) NIII Oculomotorius : klien dapat mengerakkan mata ke kanan dan
ke kiri
d) NIV Trochearis
: saat diberikan cahaya, pupil mengecil
(isokor)
e) NV Trigeminus
: klien merasakan sentuhan kapas diwajah dan

f)

NVI Abducen

g) NVII Facialis
h) NVIII Akustikus
i)
j)

NIX Glosophareal
NX Vagus

k) NXI Accesorius
l)
k.

NXII Hypoglosus

kelopak matanya
: klien dapat mengikuti arah objek yang di
arahkan ke enam arah (lateral atas, medial
atas, lateral bawah, medial bawah, ke atas
dan ke bawah)
: klien dapat membedakan rasa asin, manis,
dan asam
: klien dapat mendengarkan detak jarum arloji
yang didekatkan kemudian di jauhkan,
kanan dan kiri sama
: terdapat refleks seperti menelan
: tidak ada regurgitasi ke hidung saat klien
membuka mulut dan berkata aaa
: klien dapat menengokkan kepalanya dan
mengangkat bahunya setelah diberi tekanan.
: klien dapat mengarahkan lidah ke segala
arah.

Aktifitas sehari-hari
1) Pola Tidur/Istirahat
pada saat di rumah klien tidur pada pukul 23.00 WITA dan bangun pada
pukul 06.00 WITA, klien sering terbangun jika nyeri timbul. Dan pada
saat di RS klien tidur pada pukul 01.00 WITA dan bangun pukul 07.00
WITA, klien lebih banyak terbangun karena nyeri muncul. Klien benarbenar tertidur hanya 3 jam saja. Klien memiliki masalah gangguan
pola tidur.
2) Pola Eliminasi
Saat di rumah klien BAB 1x sehari. Dengan konsistensi padat dan
berwarna kecoklatan. Klien di bantu istri klien untuk mengeliminasi
feses pada saat BAB. Untuk BAK klien menekan-nekan perutnya agar
urin klien dapat keluar, klien BAK 2-3x/hari. Tetapi selama 7 hari di
rumah sakit klien baru 1x BAB. Dan untuk BAK klien menggunakan
alat bantu kencing kateter, urine klien 800cc/24 jam.
3) Pola Makan dan Minum
Saat di rumah klien makann 3 kali sehari pada pagi, siang, dan sore hari
dengan jenis makanan nasi, sayur, lauk pauk, dan buah kadang-kadang.

Saat di rumah sakit klien tetap makan 3 kali sehari pada pagi, siang, dan
sore hari. Jenis makanan nasi, sayur, lauk-pauk dan snack. Klien dapat
menghabiskan makanan yang di berikan. Jumlah dan jenis cairan atau
minuman, dirumah klien minum air putih dan teh 7 gelas sehari
1500cc/hari, di rumah sakit klien minum air putih dan teh
1800cc/hari. Klien saat ini terpasang infus RL 20 tetes/menit pada
tangan kiri. Klien tidak memiliki pantangan dalam melakukan apapun,
klien tidak memiliki masalah dalam pemenuhan nutrisi.
4) Personal Hygiene
Saat di rumah klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi setiap mandi dan
memotong kuku jika kuku mulai panjang. Selama di rumah sakit klien
di seka 1 kali sehari oleh istri klien, klien sikat gigi setelah di seka, kuku
l.

klien terlihat pendek. Saat di kaji klien terlihat rapi dan bersih.
Catatan khusus
1) Data psikososisal
Pola komunikasi klien dengan anggota keluarga, teman sekamar, dan
tim kesehatan lainnya menggunakan komunikasi dua arah dan interaksi
sosial dengan Tim kesehatan, teman sekamar baik, klien memiliki hobi
yaitu berkumpul bersama keluarga saat di rumah. Orang yang paling
dekat dengan klien adalah istri klien. Keluarga yang dapat dihubungi
adalah istri klien bernama Ny. I.
2) Pemeriksaan status mental
Kondisi emosi dan perasaan klien baik, orientasi baik, proses pikir klien
ingat kejadian yang di masa lampau, motivasi klien ingin cepat sembuh
dan berkumpul kembali di rumah dengan keluarga, persepsi baik, pola

komunikasi sehari-hari klien menggunakan bahasa Indonesia.


m. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Medis : HNP

n.

o.

1) Laboratorium tanggal 13 Juni 2016


Darah lengkap
Lymph%
: 46,6%
Lymph#
: 4,3 10^3/uL
Bilirubin total : 0,2 mg/dl
Cholesterol
: 221 mg/dl
Chloride
: 113 mmol/L
Warna urin agak keruh
2) MSCT tanggal 20 Juni 2016
Penatalaksanaan Terapi
IVFD : RL 20 tetes/menit
Diet : Nasi TKT P tinggi serat
Fisioterapi TENS
Injeksi :
Ranitidine : 2x1gr
Ceftriaxone 2x1gr
Methylprednisolone 2x125
Data Fokus
1) Data subjektif
a) Klien mengatakan nyeri pada daerah pinggang hingga ke perut dan
kedua tungkai kaki.
P : klien mengatakan nyeri pada pinggangnya
Q : nyeri terasa panas seperti terbakar
R : pinggang hingga ke perut dan kedua tungkai kaki
S:2
T : Hilang timbul
b) Klien mengatakan kakinya terasa lemah dan tidak bisa berjalan sejak
3 bulan yang lalu, dan terasa kesemutan. Klien mengatakan telapak
c)

kakinya terasa sakit seperti tersetrum jika di sentuh secara tiba-tiba


Klien mengatakan susah untuk BAB sejak 2 bulan yang lalu, dan

terasa seperti tidak ada uang untuk mengejan


d) Klien mengatakan susah tidur karena nyeri timbul, tidurnya hanya 3
2)

jam saja
Data Objektif
a) Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen klien
b) Terpasang kateter
c) Klien terlihat meringis jika melakukan mobilisasi berlebih
d) Klien terlihat meringis saat abdomen di tekan
e) Klien hanya mampu mengangkat kaki sedikit tanpa tahanan
f)
Kekuatan otot 5 5
3 3

g) Bising usus 3x/menit


h) Konjungtiva klien terlihat anemis
i)
Terlihat adanya kantung mata
j)
Terlihat adanya kejang otot