SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PEMBAYARAN BIAYA RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Jenis Kelamin

Umur / Tgl Lahir

Alamat

No. KTP/SIM/Paspor

No. Telp / HP

Untuk

Diri Sendiri

Istri

Suami

Anak

Orang Tua

Lainnya:

Bertanggung jawab atas pasien :

Nama Pasien

Jenis Kelamin

Umur / Tgl Lahir

Alamat

No. Rekam Medis

Dengan ini menyatakan bersedia melakukan pembayaran biaya rawat inap pasien tersebut di
atas.
Apabila terjadi sesuatu hal di luar pernyataan ini, maka saya siap bertanggung jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Petugas

(..........................................)

Saksi

(..........................................)

.....,
Penanggung jawab Pasien

(..............................................)