Case Report 2

Hernia Scrotalis Sinistra

Pembimbing :
dr. T. Henry, Sp.B, Msi, Med

Disusun Oleh :
Aditya Wicaksono Putra
11.2015.078

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS Mardi Rahayu, Kudus
04 April 2016 11 Juni 2016

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa

: Aditya Wicaksono Putra

NIM
: 11 2015 078
Dokter pembimbing : dr. T. Henry, SpB, Msi, Med

Tanda Tangan
....................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. J
: 55 tahun
: SD
: Tukang Bangunan

No CM

: 434642

Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Alamat
:
Kutuk RT. 03 RW 04, Undaan, Kudus
Tanggal masuk RS
: 03 Mei 2016

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / Bisa jalan / Tidak bisa jalan / Dengan alat bantu
Diantar oleh keluarga : Ya / Tidak

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 04 Mei 2016, pukul : 09.00 WIB.
Keluhan utama
Kantung pelir kiri membesar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kantung pelir kiri membesar sejak 5 jam SMRS.
Benjolan kira-kira sebesar kepalan tangan pada kantung pelir kiri. Keluhan ini disertai nyeri
yang hebat. Benjolan diakui tidak dapat dimasukan kembali. Benjolan disertai dengan rasa
mual, tidak terdapat muntah. Pasien menyangkal adanya demam.
Pada satu tahun lalu, pasien mengaku adanya benjolan pada lipat paha kirinya.
Benjolan tersebut kira-kira sebesar telur puyuh berbentuk lonjong. Benjolan muncul ketika
pasien berdiri, mengangkat benda yang berat dan menghilang saat pasien berbaring. Benjolan
juga timbul jika pasien batuk, dan mengedan saat buang air besar. Pasien mengaku
benjolanya tidak terlihat kemerahan , tidak terasa panas saat diraba dan tidak ada rasa nyeri.
Benjolan tersebut tidak diobati oleh pasien.

Pasien memiliki kebiasaan merokok, tetapi tidak memiliki keluhan batuk maupun
sesak. BAB dan BAK lancer, tidak terdapat adanya keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan yang sama sebelumnya

Trauma terdahulu
Operasi
Riwayat Alergi
Sistem Saraf
Sistem Kardiovaskular
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urinarius
Sistem Genitalis
Sistem Muskuloskeletal

: Tidak ada (Baru pertama kali)

: Tidak ada
: Tidak pernah
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan sama seperti pasien.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit jantung, diabetes
melitus, urolitiasis, tumor, alergi disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai tukang bangun .

Pasien memiliki kebiasaan merokok dan tidak memiliki kebiasaan minum minuman

keras.
Keluarga pasien memiliki kemampuan ekonomi menengah ke bawah.

III. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik (tanggal 04 Mei 2016 pk 09.00 WIB)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda vital
:
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi
: 89x/menit, irama reguler
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: 36,6C (Axilla)
Berat badan
: 59 kg
Tinggi badan
: 165 cm

: 21,67 Kg/m2
: Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut
merata, warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.
: Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+
: Normotia, sekret (-), nyeri tekan tragus (-), membran timpani utuh,
refleks cahaya membran timpani (+)
: Septum deviasi (-), deformitas (-), darah (-), krusta (-)
: Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis (-),
tonsil T1/T1, lidah berselaput (-)
: Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
maupun tiroid, nyeri tekan (-)

BMI
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher

Thorax
Inspeksi
Palpasi

: Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis
dan dinamis, tipe pernapasan abdominothoracal, retraksi sela iga ICS I-V (-),
ictus cordis tidak terlihat
: Simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), nyeri tekan (-),

ictus cordis teraba 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra sela iga V

Paru-paru
Perkusi
:Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
:Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung

Perkusi

Auskultasi

: Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang
: ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri
: ICS V 1 cm lateral linea midclav kiri
:Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak adanya massa, lesi kulit (-), sikatrik (-), caput medusae (-),
Palpasi

pembuluh darah kolateral (-)

: Tidak teraba massa, nyeri tekan (+) di region umbilical, dan supra pubic,

defans muscular (-)

Hati
: Tidak teraba pembesaran
Limpa
: Tidak teraba pembesaran
Ginjal
: Tidak teraba pembesaran
Perkusi
: Timpani, Shifting dullness (-); nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Genital
Inspeksi
Penis

:
: sirkumsisi(+), OUE edema(-), hiperemis(-), hipospadia(-),
epispadia(-)

Skrotum

: ukuran asimetris, skrotum kiri > skrotum kiri, terdapat

benjolan 8x12 cm, dengan

Palpasi

:
Skrotum

: Testis (+/+) testis terpisah dari benjolan, nyeri tekan (+),

edema (-/-)

Colok Dubur

: Tidak dilakukan

Ekstremitas

Ekstremitas
Akral
Luka
Otot : tonus
Otot : massa
Sendi
Gerakan
Sensorik
Kekuatan
Edema
Deformitas
Akral
Luka
Otot : tonus
Otot : massa
Sendi
Gerakan
Sensorik
Kekuatan
Edema
Deformitas

Dextra
Superior
Hangat (+)
(-)
Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
Normal
5
(-)
(-)
Inferior
Hangat (+)
(-)
Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
Normal
5
-

Sinistra
Hangat (+)
(-)
Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
Normal
5
(-)
(-)
Hangat (+)
(-)
Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
Normal
5
-

Status lokalis
Genital
Inspeksi

Palpasi

: Penis: sirkumsisi(+), OUE edema(-), hiperemis(-), hipospadia(-), epispadia(-)

Skrotum
: ukuran asimetris, skrotum kiri > skrotum kiri, terdapat
benjolan 8x12 cm.
: Skrotum: Testis (+/+) terpisah dari benjolan, nyeri tekan (+), edema (-/-)

Valsava Test
: Tidak dilakukan
Zieman Test
: Tidak dilakukan
Finger Test: Tidak dilakukan
Thumb Test
: Tidak dilakukan

2. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 04 Mei 2016, pukul 14.00 WIB
Golongan darah
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Luc %
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit

Hematologi
O Positif
16,1 g/dL
16,08 10^3/ul
0.1 %
0.1 %
93.6 %
2.4 %
3.4 %
0.4 %
94 fL
33 pg
35 g/dL
45.90 %
191 10^3/ul

11,7 15,5
3,6 11,0
1-3
0-1
50-70
25-40
2-8
1-4
80-100
26-34
32-36
41 52
150 400

Eritrosit

4.9 10^6/ul

4.4-5.9

RDW

13.0 %

11.5-14.5

PDW

4,32 fL

10-18

MPV

7.3 fL

6.8-10

LED 1 jam

5 mm / jam

0-15

LED 2 jam

9 mm / 2 jam

Waktu perdarahan/BT

1.30 menit

13

Waktu pembekuan/CT

5.00 menit

26

IV. RESUME
Pasien laki laki usia 55 tahun dating dengan keluhan kantung pelir kiri membesar
sejak 5 jam SMRS. Benjolan kira-kira sebesar kepalan tangan pada Terdapat rasa mual, tidak
terdapat muntah, dan tidak ada demam
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
CM, TD 120/70 mmHg, Nadi 89x/menit, RR 19x/menit, Suhu 36,6 oC. Pada pemeriksaan
genital, terdapat ukuran asimetris, skrotum kiri > skrotum kiri, terdapat benjolan dengan
konsistensi kenyal, berukuran 8x12 cm, dengan testis terpisah dari benjolan, dan nyeri (+).
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukositosis (leukosit 16,08 ribu/mm 3),
eosinofil 0,1%, neutrofil 93,6%, dan limfosit 2,4%.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak diperlukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut
VI. DIAGNOSA KERJA
Hernia Skrotalis Sinistra
Dasar Diagnosis
:
Hernia skrotalis sinistra yang merupakan komplikasi hernia inguinalis lateral sinistra
dapat ditegakkan sebagai diagnosa kerja. Dari anamnesa, pasien datang dengan
benjolan yang muncul tiba-tiba pada skrotum sinitra dan disertai nyeri hebat sejak 5
jam SMRS. Sejak satu tahun lalu pasien juga telah menemukan adanya massa
berbentuk lonjong yang tampak saat pasien berdiri dan bekerja serta menghilang saat
pasien berbaring.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran skrotum sinistra ukuran 8x12
cm dengan konsistensi kenyal dan testis terpisah dari benjolan. Nyeri (+)
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan adanya leukositosis yang mengindikasikan
terjadinya proses inkarserata.

VII. DIAGNOSA BANDING

 Torsio Testis
o Dasar diagnosis yang mendukung
Rasa nyeri hebat pada skrotum dan timbul tiba-tiba
o Dasar diagnosis yang tidak mendukung
Skrotum membengkak, kemerahan, dan teraba panas
Letak testis yang torsio lebih tinggi dan lebih horizontal
Usia predileksi di bawah 25 tahun
Dapat diawali demam subfebris
Hidrokel testis
o Dasar diagnosis yang mendukung
Adanya benjolan pada testis
o Dasar diagnosis yang tidak mendukung
Teraba benjolan dengan batas yang tidak tegas.
Benjolan tidak teraba nyeri
Tes transluminasi (+)

VIII. PENATALAKSANAAN
Dilakukan pembedahan: Herniorafi (tanggal 5 Mei 2016 pk. 13.00)
Medikamentosa (Pre-operasi)
IVFD RL 20 tetes/menit
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Diazepam inj 5 mg (1 x saat tiba di IGD)
Medikamentosa (Post-operasi)
IVFD RL 20 tetes/menit
Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Non-medikamentosa (Pre-operasi)
Puasa
Non-medikamentosa (Post-operasi)
Diet bebas

IX. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam