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dificultades del aprendizaje y neurodesarrollo

Amnesia del desarrollo como secuela cognitiva focal


de patologa neonatal
Anna Sans, Roser Colom, Anna Lpez-Sala, Cristina Boix, Jordi Muchart, Mnica Rebollo, Montse Guitet,
Laura Callejn-Po, Jaume Campistol

Introduccin. La amnesia del desarrollo es una entidad de reciente conocimiento que se presenta como secuela de eventos hipxico-isqumicos en la etapa perinatal. Se trata de un dficit especfico de la memoria episdica con mejor preservacin de la memoria semntica y otros componentes de la memoria, como son la memoria inmediata y la de trabajo.
Se presenta en pacientes sin secuelas neurolgicas aparentes, con un desarrollo psicomotor y una inteligencia general
normales. La amnesia del desarrollo se ha asociado a la afectacin bilateral del hipocampo, evidente en algunos casos en
la resonancia magntica en forma de alteracin de la seal y signos de atrofia, o bien disminucin del tamao del hipocampo en estudios volumtricos cerebrales.

Servicio de Neurologa (A. Sans,


R. Colom, A. Lpez-Sala, C. Boix,
M. Guitet, L. Callejn-Po,
J. Campistol); Servicio de
Radiodiagnstico (J. Muchart,
M. Rebollo); Hospital Sant Joan
de Du; Universitat de Barcelona.
Esplugues de Llobregat, Barcelona,
Espaa.

Pacientes y mtodos. Se presentan seis observaciones de amnesia del desarrollo, su cuadro clnico, exploracin neuropsicolgica y hallazgos de neuroimagen.

Correspondencia:
Dra. Anna Sans Fit. Servicio de
Neurologa. Hospital Sant Joan
de Du. Pg. Sant Joan de Du, 2.
E-08950 Esplugues de Llobregat
(Barcelona).

Resultados. Todos ellos muestran una alteracin de la memoria episdica con preservacin de la memoria semntica.
Presentan una inteligencia general normal y siguen una escolarizacin ordinaria con necesidades educativas especiales.
Conclusiones. Es necesario tener presente esta entidad en el seguimiento de los recin nacidos de riesgo por sus antecedentes perinatales e incluir la exploracin de la memoria en el estudio neuropsicolgico de estos sujetos. Por otra parte,
se seala la especificidad del cuadro clnico y del perfil neuropsicolgico para el diagnstico de la amnesia del desarrollo
aun en ausencia de lesiones del hipocampo en la resonancia magntica convencional.

E-mail:
annasans@hsjdbcn.org

Palabras clave. Amnesia del desarrollo. Exploracin neuropsicolgica. Hipocampo. Hipoxia-isquemia perinatal. Memoria
episdica. Memoria semntica.

Cmo citar este artculo:


Sans A, Colom R, Lpez-Sala A,
Boix C, Muchart J, Rebollo M, et
al. Amnesia del desarrollo como
secuela cognitiva focal de patologa
neonatal. Rev Neurol 2011;
52 (Supl 1): S29-38.

Introduccin
La encefalopata hipxico-isqumica (EHI) perinatal es una de las causas ms frecuentes de secuelas
neurolgicas, tanto en el recin nacido a trmino
como en el prematuro. Las secuelas ms frecuentes
a largo plazo son los dficit motores (parlisis cerebral infantil), la epilepsia y los dficit cognitivos.
Entre estos ltimos se ha prestado poca atencin a
los dficit cognitivos focales, al considerar, por el
contrario, la discapacidad intelectual global como
la forma habitual de secuela [1]. El dficit cognitivo
no asociado a trastorno motor o epilepsia a me
nudo no se considerada que pudiera atribuirse a la
EHI [2,3]. En 1997, y posteriormente en el ao 2000,
Vargha-Khadem et al describieron bajo el trmino
amnesia del desarrollo (AD) a un grupo de pacientes con un nivel normal de inteligencia general y
que sufra un trastorno de la memoria, en especial
de la memoria episdica (ME) con preservacin de
la semntica (MS), atribuible a patologa hipxicoisqumica neonatal [4,5]. La ME es aquella que se
refiere a la evocacin de datos autobiogrficos para

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acontecimientos acaecidos en un determinado contexto de lugar y tiempo [6,7]. Por MS se entiende la


adquisicin, retencin y utilizacin de conocimientos acerca del mundo en el sentido ms amplio, es
decir, de hechos, conceptos y vocabulario aunque
no estn contextualizados en la experiencia individual. Este tipo de memoria est desprovista de referencias espaciales y temporales [8].
Con posterioridad, se han publicado otras observaciones con el mismo cuadro clnico tambin relacionadas con el antecedente de EHI neonatal [9,10].
El trastorno de la ME presente en los sujetos descritos se correlaciona, segn los autores, con una
afectacin especfica y bilateral del hipocampo visible por la existencia de lesin o alteracin cuantitativa en los estudios volumtricos con resonancia
magntica (RM) cerebral [4-5,9-10].
La codificacin, almacenamiento y recuperacin
de la informacin depende de una red de sistemas
interactivos que implican al lbulo temporal y otras
estructuras corticales. El lbulo temporal medial,
formado por el hipocampo, el parahipocampo y estructuras entorrinales, interviene en la consolida-

Aceptado tras revisin externa:


20.01.11.

2011 Revista de Neurologa

S29

A. Sans, et al

Figura 1. Corte coronal del lbulo temporal izquierdo. a) Hipocampo;


b) Parahipocampo.

cin de los recuerdos y su almacenamiento (Fig. 1).


El crtex prefrontal est implicado en la recuperacin de la informacin. La memoria, por tanto, depende de la integridad de estas estructuras cerebrales [11-14].
El hipocampo es una estructura muy vulnerable
al dao en etapas precoces del desarrollo, y concretamente en el perodo pre y perinatal. Esta vulnerabilidad se ha relacionado con el metabolismo del
glutamato. La hipoxia-isquemia produce una liberacin presinptica excesiva de glutamato. El glutamato tiene una gran afinidad por los receptores de
N-metil-D-aspartato, de los cuales existe una gran
cantidad en el hipocampo. La unin persistente del
glutamato a dichos receptores tiene un efecto citotxico que conduce a la muerte neuronal [9]. En la
AD, en la que existe una inteligencia general preservada, se ha postulado que el grado de hipoxiaisquemia tal vez sea suficiente para producir un
dao selectivo en el hipocampo, pero no para ocasionar un dao cerebral ms grave y generalizado
que provoque un dficit global de las funciones
cognitivas [4,5].
Las cinco observaciones de Gadian et al [5] presentaban de forma especfica una alteracin de la
ME con relativa preservacin de la MS. La exploracin neurolgica mostraba nicamente torpeza y
descoordinacin motriz, y uno de los pacientes padeca epilepsia. El desarrollo psicomotor fue normal y tambin la inteligencia general se situaba en
todos ellos dentro del rango de la normalidad.
Acudan a una escuela ordinaria y tenan un nivel
de conocimientos generales y de lectura en la me-

S30

dia o ligeramente inferiores al resto de alumnos.


En el estudio neuropsicolgico presentaban todos
ellos una grave afectacin de la ME con preservacin de la MS. La preservacin de la MS permite a
los nios con AD seguir el currculo acadmico de
la escuela ordinaria, aunque en algunos casos presentan dificultades significativas. La alteracin de
la ME conlleva dificultades importantes para las
actividades cotidianas, pudiendo limitar la vida independiente.
La demostracin de la afectacin estructural del
hipocampo apoya que ste sea un rea crtica para
el desarrollo de la ME y, en cambio, que estructuras
subyacentes al hipocampo (especialmente el para
hipocampo) son fundamentales en la formacin de
la MS [4].
Distintos autores apoyan esta disociacin tanto
en el desarrollo como en las estructuras cerebrales
implicadas en la MS y ME [15-18]. Otros, como
Squire [13], defienden un modelo unitario en cuanto a que la ubicacin de la ME y MS estara sustentada por las mismas estructuras cerebrales, y defiende adems que la ME es la nica ruta de entrada
a la MS.
El objetivo de este artculo es presentar el cuadro
clnico, el perfil neuropsicolgico y la repercusin
en los aprendizajes escolares de seis observaciones
de AD. En esta serie no se dispone de un estudio
volumtrico cerebral, que ser el objetivo de un segundo trabajo.

Pacientes y mtodos
Muestra
Observacin 1
Paciente de 6 aos de edad y sexo femenino que
consult por dificultades escolares. Le cost el
aprendizaje de los colores y el nombre de las letras
y nmeros. Le cuesta evocar los nombres y tambin
algunas palabras. A menudo contesta a las preguntas diciendo: No me acuerdo. Tiene dificultad para
retener la informacin y olvida algunas consignas,
de tal manera que a veces no sabe qu hacer en clase o en cualquier otro mbito. Con frecuencia no
recuerda si ha almorzado. Acude a una escuela ordinaria con refuerzo escolar y extraescolar.
Antecedente de gestacin gemelar con parto a
las 34 semanas de gestacin. Peso: 1.810 g, Apgar:
4-8-9 y pH de la arteria umbilical: 6,96. A los 5 das
de vida present un cuadro compatible con enterocolitis necrotizante que requiri intervencin quirrgica con amplia reseccin intestinal. Recibi el

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Dificultades del aprendizaje y neurodesarrollo

alta a los 2 meses de edad. Desarrollo psicomotor y


exploracin fsica neurolgica normal.
Observacin 2
Paciente de 7 aos de edad y sexo masculino, que
consult por dificultad en el aprendizaje. Naci por
parto vaginal, domiciliario, aparentemente sin incidencias. Ingres al quinto da de vida por un cuadro
de onfalitis que evolucion a una fascitis necrotizante, sepsis y fallo multiorgnico. Precis oxigenacin por membrana extracorprea durante 8 das
con buena evolucin posterior. El desarrollo psicomotor y del lenguaje fue normal.
Desde el inicio de la educacin primaria presenta dificultad en la adquisicin de la lectura y refieren acerca de l inquietud motriz y fcil distractibilidad. Requiere adaptacin curricular individualizada (ACI) y refuerzo extraescolar. Los padres observan que se pierde en lugares nuevos; si se levanta
durante la comida, posteriormente no recuerda cul
era su asiento, y se equivoca a menudo de puerta en
lugares a los que acude con frecuencia. Cuando juega al escondite, l mismo ha creado la estrategia de
apuntarse dnde se ha escondido para no repetir el
lugar. En la exploracin neurolgica no se observan
hallazgos significativos.
Observacin 3
Paciente de 9 aos de edad y sexo femenino, que
consult por dificultades escolares. Antecedente de
parto por cesrea urgente por sufrimiento fetal secundario a rotura uterina materna. Apgar: 3-4. Depresin neurolgica; precis frmacos vasoactivos.
Ventilacin mecnica durante 8 das. Recibi el alta
hospitalaria a los 14 das de vida con exploracin
neurolgica dentro de la normalidad. Present un
desarrollo psicomotor normal. Tuvo dificultad para
el aprendizaje desde la etapa preescolar. Los maestros la describen como muy tmida e insegura. A
menudo no presta atencin. Se olvida con frecuencia del material que necesita; se esfuerza en ser ordenada y se apunta en un papel las cosas que necesita, pero luego no se acuerda de mirarlo. Cuando
le preguntan sobre actividades que ha realizado
tiende a contestar: No me acuerdo. A menudo no
recuerda lo que ha comido; le cuesta saber la fecha
y cundo debe entregar los trabajos. Utiliza mucho
una agenda donde lo apunta todo. Acude a una escuela ordinaria con refuerzo escolar y extraescolar.
La exploracin fsica neurolgica es normal.
Observacin 4
Paciente de 9 aos de edad y sexo femenino, que
consult por dificultad de aprendizaje y del lengua-

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je. Antecedente de cardiopata congnita cianosante


(transposicin de grandes vasos). Al tercer da de
vida se le practic un cateterismo cardaco con atrio
septostoma, y al mes, ciruga cardaca reparadora
con circulacin extracorprea. Permaneci con ventilacin mecnica 8 das y precis tratamiento para
trastornos del ritmo cardaco. Posteriormente tuvo
una buena evolucin desde el punto de vista cardiolgico. Present un desarrollo motor dentro de los
parmetros de la normalidad y un retraso del lenguaje. El rendimiento escolar siempre ha sido inferior a la media. Acude a una escuela ordinaria con
ACI y precisa apoyo extraescolar. Los padres refieren que es incapaz de retener el lugar donde se encuentran objetos de uso comn y a menudo emplean
etiquetas para facilitarle el funcionamiento cotidiano. Exploracin fsica neurolgica normal.
Observacin 5
Paciente de 10 aos de edad y sexo masculino, que
consult por dificultad de aprendizaje, del lenguaje
y del habla. Los padres referan que le costaba memorizar y le suponan un esfuerzo las asignaturas
de lengua. Adems contaban que a menudo no era
capaz de recordar lo que haba comido o si se haba
lavado los dientes. Poda explicar varias veces la
misma ancdota cambiando los detalles y acabar
dudando de lo que haba pasado realmente. Lleg a
comprar dos regalos para la misma persona por no
recordar que ya lo haba comprado.
El embarazo y el parto transcurrieron con normalidad. Present una parada cardiorrespiratoria a
las 48 horas de vida. Permaneci ingresado un mes
en la unidad neonatal. Tuvo convulsiones tratadas
con fenobarbital sin recurrencia posterior. Inici la
marcha autnoma a los 2 aos y present un retraso del lenguaje. Asisti a logopedia con buena evolucin. En el momento de la consulta destaca un
trastorno del habla en parte condicionado por una
estenosis subgltica secundaria a la intubacin durante el perodo neonatal. Presentaba una actitud
dispersa en clase y cuando realizaba las tareas escolares en casa, motivo por el que se ensay un tra
tamiento con metilfenidato con muy buena respuesta en cuanto a la atencin. Muestra torpeza
motriz como hallazgo ms significativo en la exploracin neurolgica.
Observacin 6
Caso ya publicado [18]. Paciente de 11 aos de edad
y sexo masculino, que consult a los 6 aos por dificultad para los aprendizajes escolares. Referan aumento de la actividad motriz, impulsividad y dificultades atencionales.

S31

A. Sans, et al

Entre sus antecedentes destacaba un parto a trmino, con sufrimiento fetal por circular de cordn.
Apgar: 4-5 y pH de la arteria umbilical: 6,84. Present depresin neurolgica y convulsiones neonatales. Permaneci ingresado durante un mes. Durante los primeros meses de vida mostr una hipertona transitoria de extremidades inferiores. El desarrollo motor y del lenguaje fue normal.
En el momento de la primera consulta cumpla
criterios segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin, texto
revisado (DSM-IV-TR) para el diagnstico de trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH),
por lo que a los 7 aos inici tratamiento con metilfenidato con respuesta favorable en la hiperactividad, impulsividad y capacidad atencional, pero sin
una mejora paralela y significativa en los aprendizajes. Los padres y maestros referan que olvidaba actividades cotidianas. Actualmente l mismo escribe
un diario personal para acordarse de sus cosas.
Exploracin fsica neurolgica: hiperreflexia generalizada como nico hallazgo.

Tcnica de resonancia magntica


Las RM se realizaron con un equipo de 1,5 T (Signa
Excite, GE) con un protocolo especfico que incluy
las siguientes secuencias y proyecciones:
Sagital en T1 FLAIR (TR: 2.100 ms, TE: 24 ms,
TI: 750 ms, y grosores de corte de 5 mm).
Axial en T2 FSE doble eco (TR: 3.300 ms, TE: 25 ms,
2. TE: 85 ms, y grosor de corte de 5 mm).
Coronal en T2 FLAIR (TR: 9.000 ms, TE: 120 ms,
2. TE: 85 ms, y grosor de corte de 3 mm).
Axial SPGR 3D (TR: 13,3 ms, TE: Min Full, y
grosor de corte de 1,4 mm).
Imgenes axiales de difusin ponderada (tres direcciones, valor b = 1.000 s/mm2).
Todos los cortes coronales se adquirieron paralelos
al eje ms largo del hipocampo y todas las secuencias cubrieron el cerebro completo.

Batera neuropsicolgica
Se realiz una valoracin del rendimiento cognitivo
global a travs de la escala de inteligencia Wechsler
para nios IV (WISC-IV) y la escala de inteligencia
de Wechsler para preescolar y primaria III (WPPSIIII) [19,20]. Se obtuvieron puntuaciones del cociente intelectual total (CIT) y de los diferentes subn
dices: compresin verbal (CV), razonamiento perceptivo, memoria de trabajo (MT) y velocidad de
procesamiento.

S32

El subndice de CV, compuesto por los subtests


de semejanzas, vocabulario y comprensin, se eligi
para objetivar la MS.
Para evaluar la memoria inmediata verbal se escogi el span de dgitos directos y el primer intento
del listado de palabras del CAVLT-2 (Childrens Auditory Verbal Learning Test-2) [21] o TAVECI (test
de aprendizaje verbal Espaa-Complutense infantil)
[22]. Se utiliz el subtest de memoria abstracta de la
batera del TOMAL (Test of Memory and Learning)
[23] para valorar la memoria inmediata visual.
La ME verbal se valor a travs del CAVLT-2/TAVECI. Se eligieron como ndices ms significativos la
memoria a corto y largo plazo, y el reconocimiento.
Para valorar la ME visual se utiliz la memoria a corto plazo de la figura compleja de Rey (FCR) [23].
La puntuacin de la MT se obtuvo a travs del
span de dgitos inversos.
La visuoconstruccin se midi con la FCR [24].
Las funciones atencionales se valoraron a travs
del test de percepcin de diferencias caras [25] y el
test de Toulouse-Piron [26] de acuerdo con la edad
de cada sujeto.
De las habilidades acadmicas se valoraron la
mecnica, velocidad y comprensin lectora, la escritura y el clculo mental. Las pruebas utilizadas
fueron el TALEC (test de anlisis de lectura y escritura en cataln)/PROLEC-SE (evaluacin de los procesos lectores en alumnos de tercer ciclo de primaria y secundaria), la PROESC (evaluacin de los procesos de escritura) [27-29] y el subtest de aritmtica
de la WISC-IV.

Resultados
Estudio neuropsicolgico
Los resultados del estudio neuropsicolgico mostraron cifras de CIT (WISC-IV, y la WPPSI-III en la
observacin 1) dentro de la normalidad. Todas ellas
en la franja media y uno (el caso 4) en la franja baja.
Todas las observaciones puntuaron dentro de la
normalidad en tareas de visuoconstruccin.
En tres de los seis pacientes se detectaron dificultades atencionales (caso 2, 5 y 6). El perfil atencional de estos sujetos fue heterogneo. Se evaluaron con el test de percepcin de diferencias de caras
y el test de Toulouse-Piron.
En relacin con las habilidades acadmicas, en
cinco de los seis casos se detectaron importantes dificultades en la comprensin lectora y velocidad;
cuatro de los seis sujetos presentaron dificultades en
la adquisicin de la lectura mecnica y la ortografa.

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Dificultades del aprendizaje y neurodesarrollo

Tabla I. Resultados de la exploracin neuropsicolgica.


Edad

Observacin

Observacin

1a

2a

Observacin 3 a

Observacin 4 a

Observacin

5b

Observacin 6 b

6 aos

7 aos

9 aos

9 aos

10 aos

11 aos

Curso

CI c

Visuoconstruccin d

Atencin

Lectoescritura e,f

Clculo g

1. Primaria

CIT: 90
CIV: 108
CIM: 104

PT: 119

Aciertos: 3, PT: 110


Aciertos: 6, PT: 99
ICI: 3, PT: 100
ICI: 6, PT: 103

Mecnica: 2
Velocidad: 2
Comprensin: 2
Ortografa: 2

PT: 100

2. Primaria

ICG: 109
CV: 108
RP: 109
MT: 85
VP: 97

PT: 87

Aciertos: 3, PT: 81
Aciertos: 6, PT: 92
ICI: 3, PT: 46
ICI: 6, PT: 80

Mecnica: 1
Velocidad: 1
Comprensin: 2
Ortografa: 2

PT: 110

3. Primaria

CIT: 90
CV: 85
RP: 105
MT: 82
VP: 102

PT: 88

Aciertos: 3, PT: 93
Aciertos: 6, PT: 89
ICI: 3, PT: 101
ICI: 6, PT: 96

4. Primaria

CIT: 84
CV: 85
RP: 100
MT: 82
VP: 91

PT: 94

Aciertos: 3, PT: 84
Aciertos: 6, PT: 81
ICI: 3, PT: 107
ICI: 6, PT: 111

Mecnica: 2
Velocidad: 1
Comprensin: 2
Ortografa: 2

5. Primaria

CIT: 89
CV: 107
RP: 89
MT: 91
VP: 82

PT: 110

PT: 76
35% de omisiones

Mecnica: 2
Velocidad: 2
Comprensin: 2
Ortografa: 0

PT: 90

6. Primaria

CIT: 101
CV: 107
RP: 100
MT: 102
VP: 99

PT: 110

PT: 84
14% de omisiones

Mecnica: 0
Velocidad: 1
Comprensin: 0
Ortografa: 2

PT: 100

Mecnica: 0
Velocidad: 0
Comprensin: 2
Ortografa: 0

PT: 76

a Evaluadas

con el test de percepcin de diferencias de caras; b Evaluadas con el test de Toulouse-Piron; c Las escalas de CI (cociente intelectual) utilizadas fueron la WPPSI-III (escala de inteligencia de Wechsler para preescolar y primaria III) para la observacin 1 y la WISC-IV (escala de inteligencia de Wechsler para nios IV) para las restantes observaciones. d Todas las observaciones
se evaluaron mediante la copia de la figura compleja de Rey. e Las observaciones 1-5 se evaluaron con el TALEC (test de anlisis de lectura y escritura en cataln) y la observacin 6 se valor con
la PROLEC-SE (evaluacin de los procesos lectores en alumnos de tercer ciclo de primaria y secundaria) y la PROESC (evaluacin de los procesos de escritura). f Rendimiento: 2, dos cursos por
debajo; 1, un curso por debajo; 0, adecuado al curso actual. g Evaluado con el subtest de aritmtica de la WISC-IV/WPPSI. CIM: cociente intelectual manipulativo; CIT: cociente intelectual total;
CIV: cociente intelectual verbal; CV: comprensin verbal; ICI: ndice de control inhibitorio; MT: memoria de trabajo; PT: puntuacin tpica (media de 100 15); RP: razonamiento perceptivo;
VP: velocidad de procesamiento.

El clculo, valorado a travs del subtest de aritmtica de la WISC-IV, se situ dentro de la normalidad en cuatro de los cinco sujetos a los que se administr (Tabla I).
Analizando ms especficamente el perfil de memoria de nuestra serie (Tabla II), en las pruebas de
MT (dgitos inversos), en las de memoria inmediata
verbal (primer intento de la prueba de aprendizaje
verbal y dgitos directos) y visual (memoria abstracta del TOMAL), todos los casos obtuvieron resultados superiores a una puntuacin tpica (PT) de 80,
a excepcin de las observaciones 3 y 4, que rindieron por debajo en el primer intento del CAVLT-2.

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La MS, valorada a travs del subndice de CV de


la WISC-IV o el ndice de cociente intelectual verbal de la WPPSI-III en la observacin 1, result en
todos los casos superior a una PT de 80.
En las pruebas de ME visual y verbal (FCR y TAVECI/CAVLT-2, respectivamente) y memoria a
corto y largo plazo, cinco sujetos presentaron puntuaciones por debajo de la normalidad, 2 desviaciones estndares (DE). El sujeto 2 obtuvo una puntuacin de 1 DE en la memoria a corto plazo verbal. En cuanto al reconocimiento, a pesar de encontrarse alterado, se observ una ligera mejora respecto a la evocacin espontnea.

S33

A. Sans, et al

Tabla II. Perfil de memoria.


Memoria inmediata verbal a
Memoria de
Memoria
trabajo (span de (span de dgitos directos b de
inmediata visual
b
Wechsler y primer intento
dgitos inversos
(abstracta, TOMAL)
de Wechsler)
con el TAVECI/CAVLT-2)

Memoria
semntica
(Wechsler)

Memoria episdica
Memoria
verbal (curvas de episdica visual c
aprendizaje)
(corto plazo)

Observacin 1

PT: 83

PT: 94
PT: 85

PT: 90

CIV: 108

MCP, PT < 70
MLP, PT < 70
Rec., PT < 70

Observacin 2

PT: 98

PT: 87
PT: 100

PT: 105

CV: 108

MCP, PT: 85
MLP, PT: 70
Rec., PT: 70

PT < 70

Observacin 3

PT: 91

PT: 83
PT < 55

PT: 95

CV: 85

MCP, PT < 70
MLP, PT < 70
Rec., PT < 85

PT < 55

Observacin 4

PT: 109

PT: 83
PT: 55

PT: 85

CV: 85

MCP, PT < 70
MLP, PT < 70
Rec., PT < 85

PT < 40

Observacin 5

PT: 101

PT: 95
PT: 70

PT: 85

CV: 107

MCP, PT < 70
MLP, PT < 70
Rec., PT < 85

PT 42

Observacin 6

PT: 98

PT: 108
PT: 85

CV: 107

MCP, PT: 70
MLP, PT < 70
Rec., PT: 55

PT < 79

a Las observaciones 1, 2, 6 se evaluaron con el TAVECI (test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense infantil), y las observaciones 3-5, con el CAVLT-2
(Childrens Auditory Verbal Learning Test-2); b Subtest de dgitos, observacin 1 (WPSSI-III) y observaciones 2-6 (WISC-IV); c Figura compleja de Rey. CIV:
cociente intelectual verbal; CV: comprensin verbal; MLP: memoria a largo plazo; MCP: memoria a corto plazo; PT: puntuacin tpica (media de 10015);
Rec.: reconocimiento; TOMAL: Test of Memory and Learning.

Resonancia magntica
No se encontr ninguna alteracin en la RM en las
observaciones 1, 3, 4 y 5.
En la observacin 2 se apreci una ligera alteracin de la seal de los dos hipocampos en T2 (Fig. 2).
En la observacin 6 la RM mostr un aumento
de seal en T2 y disminucin del tamao de ambos
hipocampos (Fig. 3).
No se realizaron estudios volumtricos.

Discusin
Las seis observaciones que se describen presentan
un cuadro clnico y un perfil neuropsicolgico compatibles con el diagnstico de AD. Todas ellas tienen una inteligencia general dentro de la franja de
la normalidad, una alteracin de la ME con mejor
preservacin de la MS e indemnidad de la memoria
inmediata y MT. En todos los sujetos existe el antecedente de patologa hipxica peri o posnatal. Cinco de ellos fueron recin nacidos a trmino y uno

S34

pretrmino (observacin 1). La observacin 4 sufra una grave cardiopata cianosante. Las distintas
patologas de nuestra serie EHI en recin nacidos
a trmino (observaciones 3, 5 y 6), complicaciones
relacionadas con prematuridad (observacin 1),
sepsis (observacin 2) y cardiopata congnita (observacin 4) han aparecido todas ellas referidas en
las series publicadas [5-7]. La observacin 1 present como complicacin de la prematuridad una
enterocolitis necrotizante, el mismo cuadro clnico
que el paciente, tambin prematuro, de la serie de
Vargha-Khadem et al [4,5].
Como los pacientes publicados, cuatro de los de
nuestra serie tuvieron un desarrollo psicomotor
normal, pero en dos hubo un retraso del lenguaje
(observaciones 4 y 5) y en uno de los dos, adems,
un retraso motor (observacin 5). Estas dos observaciones con un retraso en el desarrollo motor y del
lenguaje son las que obtienen las cifras ms bajas
de CIT: 84 y 89, respectivamente. En nuestra serie,
y tambin en la bibliografa, el motivo de consulta
es la dificultad para el aprendizaje a partir de final
de preescolar o el inicio de la educacin primaria.

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Dificultades del aprendizaje y neurodesarrollo

En la anamnesis, en todas las observaciones los padres refieren alteracin de la ME, como se detalla
en las observaciones clnicas. Es habitual, adems,
que los padres y los maestros expresen su desorientacin ante un nio que puede aprender con relativa normalidad un poema o una cancin (MS) y que,
en cambio, es incapaz de acordarse de que el da
anterior salieron de excursin (ME). No es raro que
este dato se atribuya a un dficit de atencin; sin
embargo, los olvidos de los nios con dficit de
atencin son de unas caractersticas distintas a los
de la AD. Este dato en la anamnesis es fundamental
para sospechar una AD. Son sorprendentes las estrategias que los nios desarrollan espontneamente para compensar su dficit (como la observacin
2, que apunta dnde se ha escondido para no repetir el mismo lugar cuando juega al escondite). El desarrollo de estas estrategias tambin ha sido sealado por otros autores [5].
Las observaciones 2, 5 y 6 presentan una alteracin de las funciones atencionales en la valoracin
neuropsicolgica. En la observacin 5, desde el
punto de vista clnico, exista una baja capacidad
atencional en clase y en casa para la realizacin de
tareas escolares. La observacin 6, adems, cumpla
criterios diagnsticos segn el DSM-IV-TR [30] para
el diagnstico de TDAH combinado. En los dos el
tratamiento con metilfenidato tuvo un efecto positivo con mejora en el rendimiento escolar en el primero y mejora en la sintomatologa nuclear del
TDAH (hiperactividad, impulsividad e inatencin)
en el segundo, que, aunque aparentemente no tuvo
una repercusin clara en los aprendizajes, s que
mejor su conducta adaptativa. Ya hemos mencionado la necesidad de un diagnstico diferencial entre la AD y el TDAH. En la AD los olvidos se relacionan con la ME. En el TDAH la ME no est alterada y los olvidos se relacionan fundamentalmente
con una disfuncin ejecutiva [31]. El perfil neuro
psicolgico de las distintas funciones atencionales
en nuestras observaciones no es homogneo; sin
embargo, en nuestra opinin creemos que es necesario, adems del diagnstico diferencial entre las
dos entidades, descartar que las dos puedan presentarse de forma comrbida. La alteracin de la
atencin mantenida, la memoria inmediata y MT
habitual en el TDAH probablemente empeore el
rendimiento escolar de los pacientes con AD. Es conocida la mayor incidencia de TDAH cuando existen antecedentes de patologa hipxico-isqumica
perinatal y de prematuridad [32]. Por otra parte,
tambin se ha comunicado la utilidad del metilfenidato en el tratamiento del dficit de atencin que
con frecuencia se presenta en las secuelas de dao

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Figura 2. Observacin 2. Proyeccin coronal; secuencia FLAIR T2. Aumento de seal bilateral en el hipocampo.

Figura 3. Observacin 6. Proyeccin coronal; secuencia FLAIR T2. Aumento de seal sugestiva de atrofia y esclerosis bilateral del hipocampo.

cerebral adquirido, como es el caso de traumatismos


craneoenceflicos graves [33].
El perfil de memoria de nuestras observaciones
caracterizado por un predominio de afectacin de
la ME en relacin con la MS, la memoria inmediata
y la MT coincide con el perfil de memoria referido
en la literatura [4,5,10]. Este perfil de afectacin se
justifica por el sustrato anatmico relacionado con
las distintas modalidades de memoria. El hipocampo se considera el rea crtica para el desarrollo de la
ME, mientras que las reas circundantes (parahipocampo y reas ento/perirrinales) sustentaran la MS,

S35

A. Sans, et al

y en la memoria inmediata y MT intervendran, adems, estructuras extratemporales [4,5,8,10].


A la disociacin existente en la AD entre la afectacin de la ME y MS hay que aadir la disociacin
descrita entre la recuperacin espontnea y el reconocimiento de la informacin [34]. Se entiende por
reconocimiento cuando se compara la informacin
que es capaz de evocar o recuperar espontneamente un sujeto en pruebas como el recuerdo de un listado de palabras (p. ej., en la prueba CAVLT-2 [20]),
en las que puede evocar o reconocer si le facilitamos la tarea al nombrarle las distintas palabras del
listado mezcladas con otras que no se encuentran
en l. En la AD, tanto en los pacientes descritos en
la literatura como en los de nuestra serie, existe una
alteracin de la recuperacin espontnea que mejora, pero no se normaliza, con el reconocimiento.
Se ha postulado que mientras que el hipocampo es
la estructura que sustenta la recuperacin espontnea, el reconocimiento estara sustentado por las
regiones circundantes como el parahipocampo y la
regin perirrinal. Los hallazgos de neuroimagen de
Gadian et al [5] en la AD relacionados con afectacin del hipocampo e indemnidad de las estruc
turas colindantes, as como modelos lesionales en
adultos [35] y en experimentacin animal [36], apoyan esta hiptesis.
Como se ha indicado, en cinco de las seis observaciones se detectaron importantes dificultades en
la comprensin lectora y velocidad, y cuatro de los
seis sujetos presentaron dificultades en la adquisicin de la lectura mecnica y la ortografa. El paciente del que informan Bindschaedler et al [10]
manifiesta tambin una alteracin de la lectura y la
escritura, de manera que evolutivamente a los 14
aos presenta un perfil que sera el adecuado para
un alumno entre dos y tres aos menor. Una evolucin similar se observ en este caso en cuanto a la
escritura. En los pacientes descritos por Gadian et
al [5] el perfil es heterogneo. En alguno de los casos se encuentran alteraciones de predominio ortogrfico, mientras que en otro la afectacin predominaba en la comprensin lectora. En nuestra serie,
el perfil de lectura sugiere que en edades tempranas
se ve ms afectada la mecnica, y con los aos este
aspecto tiende a normalizarse, aunque la ortografa
sigue estando alterada.
El clculo, valorado a travs del subtest de aritmtica de la WISC-IV, se situ dentro de la normalidad
en cuatro de los cinco sujetos a los que se administr. Este aspecto no se ha valorado en las observaciones de los dos ltimos trabajos citados [5,10].
Las funciones visuoconstructivas fueron normales en todas nuestras observaciones.

S36

En la exploracin de RM cerebral se encontr alteracin de la seal bilateral en el hipocampo en las


observaciones 2 y 6 (Figs. 2 y 3) y fue normal en el
resto. En la observacin 6, adems de la alteracin
de seal, hay una disminucin de tamao de la regin hipocampal (Fig. 3). En nuestras observaciones no se realiz un estudio volumtrico cerebral, y,
por tanto, no podemos saber si existe una disminucin del volumen del hipocampo en aquellos casos
en los que la RM convencional no detect alteraciones, como en todos los pacientes descritos por
Gadian et al [5] y Bindschaedler et al [10]. No obstante, en nuestra opinin, no contar con la evidencia de alteracin del hipocampo en las pruebas de
neuroimagen no impide el diagnstico de AD. Los
antecedentes perinatales, la historia clnica y el perfil neuropsicolgico de afectacin de la memoria en
presencia de una inteligencia normal son lo suficientemente caractersticos como para poder rea
lizar el diagnstico de AD. El estudio volumtrico
cerebral de nuestra serie est siendo el objetivo de
otro trabajo.
En conclusin, en aquellos pacientes que han sufrido episodios de hipoxia-isquemia perinatal, las secuelas cognitivas pueden presentarse en forma de
dficit de funciones especficas, como la AD, en
presencia de una inteligencia general conservada.
Es necesario tener en cuenta este aspecto en el seguimiento de estos pacientes y buscarlo sistemticamente en la anamnesis. El desconocimiento de
la AD, de reciente descripcin, posiblemente sea la
causa de que se infradiagnostique. De igual manera
creemos que hay que valorar sistemticamente la
memoria en sus distintas modalidades en la exploracin neuropsicolgica de estos pacientes. Tambin, en nuestra experiencia, en presencia de un
TDAH (ms prevalente cuando ha existido una patologa perinatal) hay que descartar otros trastornos comrbidos si la inteligencia general es normal
y el paciente no evoluciona favorablemente en el
aprendizaje, a pesar de mejorar el resto de la sintomatologa del TDAH con el tratamiento farmacolgico. Todas nuestras observaciones y las de la literatura asisten a escuelas ordinarias, pero precisan
de adaptaciones y ayudas psicopedaggicas significativas. El diagnstico de la AD lo ms precoz posible permitira poner en marcha las medidas educativas y de reeducacin especficas. El seguimiento
sistemtico de los recin nacidos de riesgo neurolgico hasta edades que superen los 4-6 aos habituales en nuestro medio, as como la valoracin de todas las funciones cerebrales superiores, mas all de
la prctica de una psicometra aislada, posiblemen-

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Dificultades del aprendizaje y neurodesarrollo

te permitira el diagnstico de dficit neuropsicolgicos especficos como la AD. Su conocimiento y la


puesta en marcha de las medidas psicoeducativas
necesarias tienen que revertir en un mejor progreso y conducta adaptativa de estos pacientes.
Por ltimo, en nuestra opinin, la ausencia de
una alteracin en la RM convencional no impide el
diagnstico de AD ante una historia clnica y un
perfil neuropsicolgico caracterstico. La RM volumtrica, al alcance de pocos, probablemente deba
limitarse a los estudios de investigacin y no para la
prctica clnica diaria.
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Developmental amnesia as a focal cognitive sequela of a neonatal pathology


Introduction. The developmental amnesia is a recently known entity that occurs as a consequence of hypoxic-ischemic
events in the perinatal period. This is a specific deficit of episodic memory with greater preservation of semantic memory
and other memory components such as the immediate and working memory. It occurs in patients without apparent
neurological sequelae, with normal psychomotor development and general intelligence. The developmental amnesia has

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been associated with bilateral involvement of the hippocampus, which is evident in some cases on magnetic resonance
imaging (MRI) as signal disturbance and signs of atrophy, or reduced size of the hippocampus in brain volumetric studies.
Patients and methods. We present six observations of developmental amnesia, their clinical, neuropsychological and
neuroimaging findings.
Results. All of them show impaired episodic memory with preservation of semantic memory, have a normal general
intelligence and follow a regular school with special educational needs.
Conclusions. It is necessary to keep in mind this entity in monitoring risk newborns by their perinatal history and include the
exploration of memory in neuropsychological study of these subjects. On the other hand, we highlight the specificity of
the clinical and neuropsychological profile for the diagnosis of developmental amnesia even in the absence of hippocampal
lesions on conventional MRI.
Key words. Developmental amnesia. Episodic memory. Hippocampus. Neuropsychological assessment. Perinatal hypoxiaischemia. Semantic memory.

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