PERU

Ministerio
de Salud

Hospital
Mara Auxiliadora

GUIAS
DE
PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE NEONATOLOGA

2014

GUIAS DE PROCEDIMEINTOS DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA

GUIAS DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO
DE
NEONATOLOGIA
2014

RD N 631-2014-HMA-2014

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DIRECTORIO INSTITUCIONAL

M.C. JORGE COELLO VASQUEZ

Director General del Hospital Mara Auxiliadora
M.C. JOSE FERNANDO ARIAS ROBLES
Jefe de la Oficina de Gestin de la Calidad
M.C. EDITH MUOZ LANDA
Directora Ejecutiva de la Oficina Ejecutiva de Administracin

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MDICOS NEONATOLOGOS QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACIN DE

LAS GUAS
Jefa de Servicio

M.C. Sonia Elena Hermoza del Pozo

Staff de Mdicos del Servicio

M.C. Buenda Medina, Luis Jhonny

M.C. Carrillo Ramos, Zoila Gloria
M.C. Castro Rodrguez, Rosario
M.C. Chaname Alvarado, Jean Pierre
M.C. Dvila Lpez, Rosa Ysabel
M.C. Daz Lima, Bertha Iris
M.C. Figueroa Paliza, Jaime Luis
M.C. Hidalgo y Palomino, Enmanuel
M.C. Huallpa Bendezu, Luis
M.C. Mantilla Portocarrero, Elsa
M.C. Naveda Valladares, Jos
M.C. Luz Parra Galvn
M.C. Pastor Barraquino, Alma Rosa
M.C. Quispe Moran Natalia
M.C. Sumalavia Gonzales, Daniel
M.C. Ugaz Estrada, Mara Beatriz
M.C. Villavicencio Bernedo, Ricardo
M.C. Vizcarra Jara, Enrique Luis
M.C. Wong Chan, Alfonso

Apoyo Secretarial
Sra. Patricia Karin Luy Vera

Diseo y Diagramacin

Sra. Silvia Ruth Hunuco Dvila

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PRESENTACIN

El Hospital Mara Auxiliadora en cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio,

tiene como meta, la Reduccin de la Mortalidad Materna e Infantil para el ao 2,015.
En coherencia con estos compromisos el Equipo Mdico del Servicio de Neonatologa ha
elaborado las Guas de Procedimientos Neonatales que han de aplicarse en la atencin del
recin nacido teniendo como meta la reduccin de la mortalidad Neonatal, sumado a otras
acciones de mejora en la calidad de atencin de nuestra Institucin.

Jefa del Servicio de Neonatologa

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INDICE

1.

Atencin Inmediata del Recin Nacido

2.

Puncin Lumbar

3.

Aplicacin de Surfactante Pulmonar

4.

Puncin Vesical Suprapbica

5.

Reanimacin Neonatal

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ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO

1. DEFINICIN:
Conjunto de acciones mdicas y de enfermera para brindar a todos los recin nacidos las
condiciones ptimas para su adaptacin inmediata a la vida extrauterina, favoreciendo y
evitando interferir en la interaccin inmediata madre/padrehijo (vnculo temprano).
2. INDICACIONES:
Se deber realizar la atencin a todo recin nacido desde los primeros segundos de vida,
hasta la culminacin del perodo de adaptacin de ste.

3. OBJETIVOS ESPECFICOS:
Anticipar situaciones.
Recurso humano capacitado.
Equipamiento necesario, completo, en condiciones de funcionamiento.
Temperatura ambiental adecuada para evitar injuria por fro en el RN.
Facilitar interaccin madre/padrehijo en los

primeros momentos luego del

nacimiento.
Lactancia precoz en la primera hora de vida.
Examen fsico breve y sistematizado que posibilite la deteccin precoz de factores de
riesgo neonatal.
Profilaxis de enfermedades frecuentes en el RN (hemorrgica, oftalma gonoccica y
antitetnica).
Identificar correctamente al binomio madrehijo de acuerdo a las leyes vigentes.

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Realizar reanimacin cardio-pulmonar adecuada en aquellos casos que sea

necesario.
Determinar el nivel de complejidad de atencin que requiera el RN.
Informar a los padres/familia del nio cuando se produjo el nacimiento y sus
caractersticas.
Completar la historia clnica perinatal y todos los registros Institucionales.

4. ANTICIPACIN:
Reconocimiento de problemas:
Maternos: Enfermedad (respiratoria, cardiaca, renal); Infeccin (HvB, CMV, VIH);
Consumo

de frmacos, drogas, tabaquismo, y toxicomanas; Edad (aosa o

adolescente), Estado socioeconmico y cultural, Historia de esterilidad y abortos

previos.
Embarazo:
Maternos. - EHE, Diabetes gestacional, Tabaquismo o alcoholismo intenso,
Gestante portadora de virus o bacterias.
Fetales:
Prematuridad, Post madurez, RCIU, Macrosoma, Fetos mltiples, Anomalas
congnitas detectadas tempranamente. Que afectan al lquido amnitico: oligoamnios
e hidramnios, rotura prolongada de membranas.
Intraparto:
Placentarios: DPP, PP.
Prolapso de cordn
Distocias por presentacin anormal o parto instrumentado y riesgo de prdida de
bienestar fetal.
Fiebre materna intraparto, lquido amnitico mal oliente, lquido amnitico meconial.

5. EQUIPAMIENTO:

Mesa de reanimacin,
Fuente de calor.
Perilla de goma y/o Succionador mecnico,
Ligadura umbilical (cord clamp).
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Tijeras.
Guantes.

Sonda de aspiracin.
Sonda de alimentacin (N 6 y 8).
Bolsa de reanimacin neonatal con mscaras faciales y/o reanimador con pieza en
T.
Tubos endotraqueales (N 2.5, 3, 3.5 y 4).
Laringoscopio con hojas rectas (0 y 00).
Fuente de oxgeno.
Medicamentos para la reanimacin.
6. ATENCIN AL MOMENTO DEL NACIMIENTO:

Al momento del parto, se mantiene al RN a nivel abdomen materno para que reciba
mayor cantidad de sangre (parto Leboyer) sobre una toalla limpia precalentada.
Proceder al clampaje fisiolgico, tardo, oportuno de cordn (En condiciones normales,
una vez nace el beb y mientras las arterias umbilicales se constrien
espontneamente, la placenta le transfiere sangre oxigenada permitiendo dos hechos
importantes: mantener la respiracin placentaria y aumentar el volumen sanguneo del
neonato).
Contacto piel a piel con la madre si las condiciones clnicas son ptimas.
Luego trasladar al RN a la cuna de calor radiante manteniendo al RN en posicin de
Trendelemburg (30), decbito lateral o decbito ventral para facilitar la expulsin de
secreciones orofarngeas y evitar la broncoaspiracin de stas.
Colocarlo bajo la fuente de calor radiante.
Secado inmediato del RN con un pao precalentado estril o limpio de la cabeza y
cara, luego del resto del cuerpo en forma suave y exhaustiva. Posteriormente debe
cubrirse con campos eco y tibio.
Aspirar secreciones de inmediato (si es que las hubiera) iniciando por la boca y
siguiendo por la nariz, con perilla de goma o mediante aspirador mecnico, evitando
succin profunda de la

faringe.

Estimular al recin nacido: El secado y la succin estimulan al RN. Si el recin nacido

no tiene una respiracin adecuada, es necesario realizar estimulacin tctil,

mediante palmadas o golpecitos en las plantas de los pies o frotar suavemente la
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espalda, tronco o

extremidades. Si el recin nacido permanece en apnea a pesar

de las maniobras de estimulacin, iniciar inmediatamente ventilacin con presin

positiva.
Observar respiracin o llanto, color o tono muscular.
Evaluar el Test de Apgar, que expresa la adaptacin cardiorrespiratoria y funcin
neurolgica del RN al 1er. y 5to. minuto de vida (Ver anexo N 1).
Ligadura, seccin y asepsia del cordn umbilical: Con alcohol puro (70); colocar el
clamp de 1 a 3 cm. de la piel, seccionar a 1 cm. con tijeras estriles
Vigilar y asegurar el establecimiento y consolidacin de la respiracin, tanto como la
estabilizacin de la temperatura
Antropometra: Peso, Talla, Permetro Ceflico (PC), Permetro Torcico (PT) (Ver
Anexo N 2)
Valorar la edad Gestacional mediante el Test de Capurro y realizar diagnstico
nutricional (Ver Anexo N 3 y 4).
Realizar examen fsico completo.
Presentar al recin nacido a la madre si las condiciones clnicas lo permiten, e iniciar
la lactancia materna por 30 minutos.
Identificacin del RN: Pelmatoscopa y brazalete: apellidos, sexo, fecha y hora de
nacimiento.
Realizar profilaxis ocular con solucin oftlmica antibitica sin corticoide, intimando
una gota en cada ojo.
Realizar profilaxis Antihemorrgica con Vitamina K1 1 mg IM stat.
Vestir al recin nacido.
Registrar los datos en la historia clnica: Se deben ser registrar todos los detalles del
nacimiento y de los procedimientos desarrollados; clasificar al RN e indicar las
actividades a realizar.
Alojar junto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre demanda, sin
que excedan tres horas de intervalo. Despus de comer, el nio o la nia debe
colocarse en decbito lateral derecho, evitando la posicin prona.
Controlar los signos vitales.
Mantener a temperatura adecuada (36,5 a 37,5C) y con poca luz Vigilar estado del
mun umbilical previa profilaxis con antisptico, alcohol puro de 70.
Verificar presencia de deposiciones y orina.
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Hacer valorar por el mdico en casos de vomito o sialorrea, o ante la presencia de

otros signos que puedan indicar anormalidad.

Vigilar condiciones higinicas y del vestido.

ANEXO N 1
PUNTAJE APGAR

Clasificacin:

RN vigoroso:

7 10

Depresin

46

moderada:

Depresin severa:

03

Antropometra :
U

Peso (gr.):

< 1 000 gr.: Extremadamente muy bajo peso (EMBP)

1 000 a < 1 500 gr.: Muy bajo peso (MBP)

1 500 a < 2 500 gr.: Bajo peso (BP).

2 500 a 4 000 gr.: Normal.

4 000: Macrosmico.

Talla (cm.) de la coronilla al taln

PC (cm.) de la protuberancia occipital externa a la glabela
PT (cm.) a nivel mamilar.

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Pre-trmino (PT)
A trmino

<37 sem. (menos de 260)

(AT)

Post-trmino (Post-T)

37 a 41 sem. (261 295)

>/= 42 sem. (ms de 295)

Relacin EG / Peso : Utilizacin de tablas locales de crecimiento intrauterino

U

segn percentilos (HAMA 2004).

U

Clasificacin :
U

AEG: 10p 90p (Adecuado para la edad gestacional)

PEG: <10p (Pequeo para la edad gestacional)
GEG: >90p (Grande para la edad gestacional)

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N 2

METODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR

LA EDAD GESTACIONAL EN EL RECIEN NACIDO.
F orma
de la
O RE JA
T amao de
G L N DU L
A
M A M A R IA
F ormacin
del
PE ZO N

Pabelln parcialmente

Aplanada,
informe,
incurvacin

escasa o nula
del Pabelln

No Palpable

Incurvado en el
borde Superior

PLIE G U E S
PLA N T A R
ES

Palpable menor
de 5 mm.

0
Apenas visible
sin areola

Muy fina
gelatinosa
0
Sin pliegues

Fina
lisa
5
Marcas mal definidas
en la mitad anterior

Pabelln Totalmente
Incurvado

16
Palpable entre
5 y 10 mm.

Dimetro menor de
7.5 mm.
Areola lisa y chata

TE XTU RA
de la
PIE L

Pabelln Incurvado
todo el borde
superior

24
Palpable mayor de
10 mm.

10

15

Dimetro mayor de
7.5mm.
Areola punteada

Dimetro mayor de
7.5mm.
Areola punteada

Borde No
levantado

Borde
levantado

10

Puntuacin
Se suma
204 +
Puntaje
Parcial
y se divide
entre 7

Mas gruesa
discreta
descamacin
superficial

Gruesa grietas
profundas
apergaminadas

Marcas bien definidas en la anterior,

Surcos en
anterior

Surcos en la mitad
anterior

Surcos en mas de la
mitad anterior

20

____
____

10

15

20

Puntaje Parcial =

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____

____

15

Gruesa grietas
superficiales
descamacin de
manos
y pies
15

10

____

____

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N 3

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ATENCION DEL RECIEN NACIDO

RECIEN NACIDO

Prevencin de prdida de
calor

Permeabilizar va area

Posicin.

EVALUAR
RESPIRACIONES
Espontaneo

No respira, Jadea
Aspiracin
Estimulacin - tctil

EVALUAR
FRECUENCIA CARDIACA

SI

<100min

No mejora

>100`min

Azul Cianosis
Central

Evaluar
Oximetria

REANIMACION

Rosado Cianosis
Perifrica

Examen fsico
Edad gestacional

Ligar cordn
Profilaxis
Antimicrobiana
Profilaxis ocular
Profilaxis
antihemorrgica

Calificar APGAR 5
minutos

Antropometra
Identificacin del
Recin Nacido

Alojamiento
Conjunto

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Alta con la
Madre
NO
SI

Realizar cortado
precoz en la 1era.
Hora de vida

Pasa a Cuidados
Especiales

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BIBLIOGRAFA
STARCK GRIMBERG, Carlos y MONTES, Hector. Manual de protocolos de
Neonatologa. Fundacin CIRENA, Santiago de Cali, Colombia, 1 de Editorial L.F.M.
impresores 1996. Pag. 177 a 181.
CUNNINGHAM, Gomella. Neonatologa. Edit. Panamericana. Mxico. 1990. Pag.
362 a 365.
http://www.prematuros.cl/guiasneo/rnacidonormal.pdf
http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias09.pdf
http://www.milespps.com/32539/atencion-del-recien-nacido/
http://www.reproline.jhu.edu/spanish/2mnh/2ppts/nnc/nncsp.ppt

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PUNCION LUMBAR
1. OBJETIVO:

Realizar diagnstico oportuno de problemas infecciosos como son las infecciones del
SNC.
2. INDICACIONES:
a. Diagnosticar infecciones del SNC (meningitis, encefalitis), enfermedades congnitas
(Toxoplasmosis, sfilis, rubola, citomegalovirus y herpes simple), as como
bacterianas y micticas.
b. Para controlar la eficacia del tratamiento antimicrobiano para infecciones
c. Para drenar el LCR en la Hidrocefalia comunicante asociada con

del SNC.

hemorragia

intraventricular.
d. Para diagnosticar hemorragia intracraneana.
e. Para establecer el diagnstico de enfermedad metablica.
f. Para diagnosticar compromiso del SNC con leucemia.
g. Para inyectar frmacos quimioteraputicos.
h. Para instilar material de contraste para mielografa.
3. CONTRAINDICACIONES:
a. . Aumento de la presin intracraneal: En el neonato con diastasis de suturas rara vez
se representa con signos de hernia cerebelosa o transtetorial.
b. Trombocitopenia no corregida o ditesis hemorrgica.
c. Infeccin cutnea o del tejido subyacente en el lugar de puncin o cerca

de l.

d. Anomalas lumbosacras.
e. Inestabilidad cardio-respiratoria, que puede exacerbarse con el procedimiento.
4. EQUIPAMIENTO:
a. Guantes estriles.
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b. Alcohol puro 70.

c. Apsitos de gasa.
d. Aguja N 23 x 1 estril.
e. Dos o ms tubos para muestra con tapa. Estril.
f. Esparadrapo antialrgico.

5. PRECAUCIONES:
a. Monitorizar funciones vitales y saturacin de oxgeno. Puede evitar la hipoxemia la
oxigenacin previa y el aumento de suministro de oxgeno durante el procedimiento.
b. Usar una tcnica con asepsia estricta como para un procedimiento mayor.
c. Para prevenir la PL traumtica, se debe introducir la aguja despacio para detectar la
presencia de LCR en cuanto ingresa al espacio subdural.
d. Nunca se debe aspirar LCR con una jeringa.
e. Palpar con exactitud los lmites para prevenir la puncin por encima de L1L2.

6. TCNICA:
a. Solicitar al asistente que sujete al neonato en posicin decbito lateral o sentado, con
la columna flexionada. Evitar flexin del cuello para disminuir el riesgo de compromiso
de la va area.
b. Palpar el espacio intervertebral que se encuentra inmediatamente por debajo de una
lnea imaginaria que une ambas crestas iliacas (L3L4, L4L5).
c. Limpiar la zona como para un procedimiento mayor. Lavarse bien las manos.
Colocarse los guantes estriles.
d. Limpiar el rea tres veces con alcohol 70, formando crculos centrfugos hasta llegar a
las crestas iliacas.
e. Introducir la aguja en la lnea media del espacio intervertebral escogido en ngulo de
90. Si se encuentra resistencia retirar la aguja con suavidad y dirigirla hacia ms
arriba. Poner un dedo en el cuerpo vertebral si el nio se mueve.
f. Introducir la aguja con suavidad hasta una profundidad de alrededor de 1 a 1.5 cm en
un RNAT, menos en un RNPT, hasta atravesar la epidermis y la dermis. Esperar que
salga lquido.
Si no se obtiene lquido, rotar la aguja y reorientar el bisel.
g. Recoger LCR para estudios diagnsticos. Recoger 20 gotas de LCR en cada uno de
los dos a tres tubos.
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h. Enviar la primera muestra para cultivo bacteriano.

i. Destinar la ltima para recuento celular y bioqumico.
j. Para el tratamiento de la hidrocefalia, obtener 10 a 15 ml/kg de LCR, recolectarlo
hasta que cese el flujo (hasta 10 minutos).
K. Retirar la aguja y colocar gasa y esparadrapo sobre el sitio de puncin.
7. COMPLICACIONES:
a. La complicacin ms frecuente es la hipoxemia transitoria por la posicin durante el
procedimiento.
b. Contaminacin de la muestra de LCR con sangre proveniente del lugar de puncin
(36% de PL en neonatos).
c. Otras complicaciones son raras y se producen en el 0.3% de PLs.:
d. Broncoaspiracin.
e. Paro cardiorrespiratorio.
f. Descompresin intracraneana sbita con hernia cerebral.
g. Meningitis a punto de partida de la PL.
h. Hemorragia cerebral.
i. Tumor epidermoide intramedular.
j. Puncin de la mdula espinal y dao neurolgico.
k. Parlisis del sexto nervio craneano si se obtuvo demasiado LCR con la posterior
traccin del nervio.
l. Deformacin de la columna lumbar secundario a espondilitis aguda.
8. BIBLIOGRAFA:
MacDonaldRamasethu. Atlas en procedimientos de neonatologa. 3 Edicin.
Editorial Mdica Panamericana. 2005.
Swaiman KF, Ashwal S. eds. Pediatric Neurology. 3 Edicin. St. Louise; Mosby. 1999.
Haslam RAHA. Neurologic evaluation. In: Berhman RE, Kliegman RM,
Jenson HB, eds. Nelson textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia:
Saunders, 2000:1793.

Evans RW. Complications of lumbar puncture. Neurol. Clin. North. Am.

1998;16:83.

JM Ceriani. Procedimientos en Neonatologa. Editorial Interamericana. 2005

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APLICACIN DE SURFACTANTE PULMONAR

1. OBJETIVOS:

La presente Gua de prctica Clnica tiene como objetivo general establecer

recomendaciones de buena prctica clnica, basadas en evidencia, para el manejo del
Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido.
2. DEFINICIN:

El surfactante es un material de accin superficial producido por las clulas epiteliales de

la va area denominados Neumocitos tipo II. Esta lnea celular se diferencia y se hace
funcional desde las 32 a 36 semanas de gestacin. Los neumocitos tipo II son muy
sensibles a las agresiones asfcticas en el periodo perinatal y pueden ser disminuidos por
ellas. la maduracin en esta lnea retrasada en presencia de hiperinsulinismo fetal. La
madurez de los neumocitos tipo II es estimulada por el sufrimiento intrauterino crnico
como el producido por la hipertensin inducida por la gestacin, el retardo de crecimiento
intrauterino y la gestacin gemelar.
El surfactante est compuesto por fosfolpidos en un 75% y por protenas en un 10%, es
producido y almacenado por los neumocitos tipo II. Esta lipoprotena es liberada en la va
area donde produce disminucin de la tensin superficial y mantiene la expansin
alveolar a las presiones fisiolgicas. El surfactante pulmonar exgeno restablece la
estabilidad de la superficie de los pulmones de los nios que sufren deficiencia de esta
lipoprotena, por madurez o agresiones asfcticas.
En ausencia del surfactante, los espacios areos pequeos se colapsan con cada
espiracin lo que produce una atelectasia progresiva. El material protenico exudativo y
las clulas epiteliales descamadas resultantes del dao celular progresivo se almacenan
en la va area producindose una reduccin de la capacidad pulmonar total. Este
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cuadro se denomina Membrana Hialina.

Las propiedades fsicas esperadas de un surfactante exgeno incluye: absorcin rpida
de la interfase aire lquido, diseminacin por la superficie, nueva expansin despus del
colapso superficial y estabilidad de la superficie ante la compresin.
Los surfactantes naturales derivados del pulmn de ovino, bovino o lquido amnitico
humano concentrado parecen tener efectos ms positivos que los de origen sinttico. Con
la aplicacin de surfactante exgeno, se busca una reutilizacin, de los lpidos por las
clulas alveolares tipo II. Este disminuye la necesidad de altas presiones ventilatorias en la
va area, de latas concentraciones de oxgeno para los pulmones y la retina del nio y
finalmente la incidencia de Enfermedad Pulmonar Crnica. La dosis vara desde 25 a 100
mg/Kg de peso, la evidencia indica que la dosis mnima efectiva seria de al menos
50mg/Kg y su aplicacin es nicamente por VIA ENDOTRAQUEAL.

3.

INDICACIONES
Indicado en la prevencin y tratamiento del Sndrome de Dificultad Respiratoria en nios
prematuros, o nios que por agresiones asfcticas consumen la reserva de surfactante
que poseen.
U

PROFILCTICO: Los nios prematuros de menos de 2000g de peso al nacer, o con

U

evidencia de dficit de surfactante; se debe administrar tan pronto como sea posible,
dentro de los primeros 15 minutos de vida.
U

DE RESCATE: Tratamiento del Sndrome de Dificultad Respiratoria, confirmado por Rx y

U

con exigencia de ventilacin mecnica; el surfactante se aplica dentro de las primeras 8

horas de vida, idealmente antes de las 2 horas de vida.
4.

CONTRAINDICACIONES:
Ninguna conocida.

5.

RIESGOS PREVISTOS:
Los riesgos generalmente se asocian con el procedimiento de aplicacin de la dosis.
Puede afectar rpidamente la oxigenacin y la compliance pulmonar.
Episodios transitorios de Bradicardia con disminucin de la saturacin de oxgeno.
Reflujo por el tubo endotraqueal.
Palidez, hipotensin, vasoconstriccin.
Obstruccin del tubo endotraqueal.

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Hipertensin.
Apnea.
Hemorragia intracraneana y convulsiones.
Estertores o sonidos respiratorios y hmedos de carcter transitorio despus de la
dosis.
Incremento del riesgo de sepsis.
6. PERSONAL RESPONSABLE:

Mdico Asistente programado.

Enfermera del ambiente de UCIN.
7. MATERIAL Y EQUIPO:

Gorro, mascarilla y bata estril.

Guantes estriles 2 pares.
Bolsa de reanimacin neonatal.
Jeringas de 10cc (2).
Compresas estriles (2) o un campo estril.
Equipo de monitoreo de signos vitales y saturacin de oxgeno.
Equipo de aplicacin sustancia surfactante.
8. PROCEDIMIENTO:

Lavado estricto de manos.

Monitorizar los signos vitales y saturacin de oxgeno.
Realizar terapia respiratoria previa a la aplicacin de surfactante para garantizar que la
va area est libre de secreciones
Colocar al paciente en posicin horizontal
Vestir al mdico con la ropa estril.
Pasar los campos o las compresas, las dos jeringas, el equipo de aplicacin del
medicamento o en su defecto dos sondas de alimentacin N 5 6.
Ofrecer al mdico el frasco con el medicamento precalentado, quien deber envasar la
dosis a aplicar.
El mdico realizar la aplicacin del medicamento, retirara el empate del tubo
orotraqueal al ventilador y lo remplazar por el empate de doble va que trae el equipo
de aplicacin, luego volver a conectar el ventilador y por la va que queda libre,
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colocara la sonda del equipo de aplicacin dentro del tubo orotraqueal de manera que
los nmeros de esta coincidan con los nmeros de marca del tubo orotraqueal.
Inicie la aplicacin del medicamento dosis segn la marca

utilizada. Vigilar la

saturacin y los signos vitales, La aplicacin del medicamento ser en bolo durando
aproximadamente 30 segundos. Debe ser lento si el nio se descompensa se debe
suspender el procedimiento.
Durante la aplicacin del surfactante con este equipo no requiere retirar el bebe del
ventilador, solo si este se descompensase al punto de requerir ayuda ventilatoria con
bolsa de reanimacin.
Si no se dispone de un equipo de aplicacin, se utilizar las sondas de aspiracin N 5
6, Medir la distancia que hay de la Carina (extremo proximal del tubo orotraqueal) al
extremo distal del mismo, El excedente de la sonda de alimentacin ser retirado con
la hoja de bistur, la aplicacin ser como se describi anteriormente, salvo que
despus de la aplicacin de cada fraccin debe recuperarse el bebe con la bolsa de
reanimacin y tendr que desconectarse del ventilador.
Una vez colocada la ltima fraccin de surfactante retirar las sondas, si son de
alimentacin se desechan, pero si son del equipo de aplicacin se guardan dentro de
los protectores correspondientes y se dejan bien selladas para reutilizarse en la
prxima aplicacin dentro de las 4 a 6 horas siguientes si el nio lo requiere.
Dejar el RN en decbito dorsal y no realice terapia respiratoria dentro de las 12 horas
siguientes, salvo si hay signos de obstruccin de la va area. No aspirar como
mnimo durante 4 horas.
Continuar la monitorizacin del RN.

9. PRECAUCIONES:

Utilizar estricta tcnica asptica.(bata, guantes, mascarilla, campos estriles)

Monitorizar signos vitales del nio y saturacin de oxgeno.

Adminstrese exclusivamente por VIA ENDOTRAQUEAL.

Quien lo administra debe ser experto en intubacin endotraqueal, manejo de
ventiladores y cuidados del nio pretrmino.
Revisar el color del medicamento: debe ser blanco o ligeramente marrn.
Revisar las instrucciones de aplicacin del medicamento.
Mover muy suavemente el medicamento para dejar una mezcla uniforme, no agitarlo.
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Mantenerlo refrigerado entre 2 y 8.

Antes de aplicarlo, calentarlo al medio ambiente por 20 minutos o en la mano por 8
minutos. No calentarlo con mtodos artificiales.
Puede regresarse al refrigerador si no se ha destapado, o si se ha precalentado por
una vez, dentro de las 8 horas siguientes.
Una vez destapado el producto debe usarse o desecharse.
No instilar el surfactante dentro de un bronquio principal.
No filtrar el medicamento.
Verificar que el tubo orotraqueal este bien ubicado y permeable.
10. BIBLIOGRAFA:

STARCK GRIMBERG, Carlos y MONTES, Hector. Manual de protocolos de

Neonatologa. Fundacin CIRENAS, Santiago de Cali, Colombia, 1 de Editorial
L.F.M. impresores 1996. Pag. 177 a 181.
CUNNINGHAM, Gomella. Neonatologa. Edit. Panamericana. Mxico. 1990. Pag. 362

a 365.

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PUNCION VESICAL SUPRAPBICA

1. OBJETIVOS:

La presente Gua de prctica Clnica tiene como objetivo el obtener muestra de orina en
neonatos con sospecha de infeccin urinaria en quienes es difcil evidenciar un
espcimen adecuado por otros mtodos.
2. INDICACIONES:

La puncin suprapbica se considera el mtodo ms confiable para obtener una muestra

de orina principalmente para cultivo en neonato y nios menores de 2 aos.
La vejiga distendida en este grupo etreo se localiza en el compartimiento intraabdominal.
Cualquiera sea el nmero de bacterias presentes en la muestra de orina mediante este
mtodo se considera significativo y es probable que indique la presencia de infeccin
urinaria.
Se debe realizar con la vejiga llena.
3. CONTRAINDICACIONES:

Vejiga vaca por reciente miccin o deshidratacin.

Infeccin de la piel en el lugar de la puncin.
Distensin o agrandamiento de las vsceras abdominales (p.e. asas intestinales
distendidas, hepatomegalia masiva).

Anomala genitourinaria o agrandamiento de las estructuras pelvianas.

Trombocitopenia no corregida o ditesis hemorrgica.
4. PRECAUCIONES:

Respecte una asepsia estricta en la tcnica empleada.

Demorar el procedimiento si el beb orin durante la ltima hora.
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Corregir la ditesis hemorrgica antes de realizar el procedimiento. Considerar la

alternativa de realizar un cateterismo.
Verificar las marcas anatmicas. No introducir la aguja sobre el pubis o fuera de la
lnea media.
Aspirar con suavidad para obtener orina. Una aspiracin enrgica puede
hacer que la mucosa vesical penetre en la aguja, obstruyendo la salida de la

orina y aumentando el riesgo de lesin vesical.

5. PERSONAL RESPONSABLE:

Mdico Asistente programado.

6. EQUIPAMIENTO:

Todo el equipamiento debe ser estril, excepto la luz para transiluminacin.

Guantes estriles 2 pares.
Apsitos de gasa y recipiente con solucin antisptica (alcohol 70).
Apsitos preparados impregnados con antispticos.
Jeringa de 3 ml.
Aguja de calibre 21 22 y 3.8 cm. de longitud.
Luz para transiluminacin (opcional).
7. TCNICA:

La enfermera debe inmovilizar al neonato en decbito dorsal y con los muslos en

abduccin.
Para evitar el reflujo urinario solicitar a la enfermera que:
Coloque la punta de un dedo en el ano y ejerza presin en direccin anterior en una
nia.
Presionar con suavidad la base del pene en un nio.
Establecer la presencia de orina en la vejiga:
Verificar que el paal estuvo seco durante por lo menos 1 hora.
Palpar o percutir la vejiga.
Transiluminar (si el tejido adiposo en el pubis no es excesivo y si no hay edema)
Marcar los lmites anatmicos. Palpar el borde superior del pubis. La aguja debe
introducirse a 1 2 cm. por encima de la snfisis pubiana en la lnea media.
Lavarse bien las manos y colocarse los guantes.
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Limpiar el rea suprapbica (incluso por encima del pubis) tres veces con una solucin
antisptica alcohol. Limpiar el exceso con una gasa estril.
Palpar la snfisis pubiana e introducir la aguja (con la jeringa conectada) a 1 2 cm.
por encima de la snfisis pubiana en la lnea media.
Mantener la aguja en posicin perpendicular a la mesa o ligeramente dirigida

hacia

abajo.
Introducir la aguja 2 a 3 cm. Es posible que se sienta una leve disminucin de la
resistencia cuando se penetra la vedija.
Aspirar con suavidad a medida que se introduce la aguja hasta que la orina ingrese
en la jeringa. No introducir la aguja ms de 2.5 cm.
Retirar la aguja si no se obtiene orina.
No intentar obtener orina moviendo la aguja.
Esperar por lo menos 1 hora antes de intentar el procedimiento.
Retirar la aguja una vez que se obtuvo la orina. Presionar con suavidad sobre el lugar
de puncin con una gasa estril para detener el sangrado.
Retirar la aguja y tapar la jeringa con un capuchn estril, o traspasar la orina a un

recipiente estril y enviarlo para anlisis y cultivo.

8. COMPLICACIONES

La complicacin ms frecuente es la Hematuria Microscpica Transitoria, que se

encuentra en el 0.6% al 10% de los casos. Las complicaciones graves son muy raras, y
aparecen en el 0.2% o menos de los casos:
Hemorragia:
Hematuria macroscpica transitoria (orina teida con sangre).
Hematuria macroscpica.
Hematoma de la pared abdominal.
Hematoma de la pared vesical.
Hematoma pelviano.
Infeccin:
Absceso de la pared abdominal.
Sepsis.
Osteomielitis del pubis.
Perforacin:

Intestinal.

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rganos pelvianos.

9. BIBLIOGRAFA:

STARCK GRIMBERG, Carlos y MONTES, Hector. Manual de protocolos de

Neonatologa. Fundacin CIRENAS, Santiago de Cali, Colombia, 1 de

Editorial

L.F.M. impresores 1996. Pag. 177 a 181.

Catherine B. Custalow. Elsevier Saunders. Atlas de procedimientos del
urgencias. 2 005.

10. ANEXO

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servicio de

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REANIMACION NEONATAL
1. INTRODUCCION

El International Liasion Committee on Resucitation (ILCOR) es una organizacin

internacional formada por mltiples asociaciones, cuyo objetivo es analizar, discutir y
aprobar recomendaciones en reanimacin. El ILCOR se subdivide a su vez en varios
subcomits, siendo uno de ellos el neonatal. La organizacin general est bajo la
supervisin de la American Heart Association (AHA). Se publican nuevas
recomendaciones cada 5 aos.
Las ltimas recomendaciones son del 2010. En base a estas recomendaciones
elaboramos nuestras guas locales.
2. PREPARACION PARA LA REANIMACION EN PARITORIO

2a. Recursos humanos

En todo parto, debe estar presente al menos una persona entrenada en las maniobras
bsicas de reanimacin neonatal.
En los partos con bajo riesgo, debe estar fcilmente localizable una persona
entrenada en maniobras de reanimacin cardiopulmonar completa.
En los partos considerados de alto riesgo, la persona entrenada en maniobras de
reanimacin cardiopulmonar completa debe estar presente durante el parto.
La reanimacin de un neonato gravemente deprimido precisa la participacin de al
menos 2 o 3 personas: una para ventilar y si es necesario, intubar y otra para
monitorizar y si es preciso iniciar masaje cardiaco, y otra para preparar la medicacin.
En los partos mltiples debe haber un equipo de reanimacin por cada RN.
2b. Material
En el anexo 1 se expone el material imprescindible para la reanimacin en la sala de
partos y en sala de operaciones. Adems, antes de cada parto, el equipo que va a
intervenir debe comprobar el correcto equipamiento y funcionamiento del mismo y
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debe mantener el ambiente a temperatura adecuada (26C) con las puertas y

ventanas cerradas para evitar corrientes de aire. El material debe ser revisado y
repuesto despus de cada reanimacin. Antes de que nazca el nio se debe encender
la fuente de calor y precalentar dos toallas o compresas limpias.
3. ALGORITMO DE REANIMACION NEONATAL en RN A TERMINO (RNT)

El algoritmo de reanimacin neonatal consta de los siguientes apartados: (Anexo 2)

a) Valoracin inicial:
La mayor parte de los RN no va a requerir reanimacin, siendo generalmente
identificables los que lo van a precisarla al responder las 3 preguntas siguientes:
1. Gestacin a trmino?
2. Respira o llora?
3. Buen tono muscular?
debiendo adems valorarse si el lquido amnitico es claro o est teido si el nio
nace deprimido (ver situaciones especiales 4a)
Si las 3 respuestas son afirmativas, independientemente de las caractersticas del
lquido meconial, no precisa reanimacin. Si las 3 respuestas son afirmativas se debe
favorecer el contacto con la madre (piel con piel) con la finalidad de mantener la
temperatura corporal, el vnculo afectivo y evitar maniobras innecesarias (Ver Gua de
Procedimientos de Atencin Inmediata del Recin Nacido Normal).
Si el lquido amnitico es meconial y el nio no respira requiere un manejo especial..
(ver situaciones especiales 4a)
Si alguna de las otras 3 respuestas es negativa, es decir, es prematuro, presenta
apnea o patrn respiratorio inadecuado y/o est hipotnico, se llevar a la cuna de
reanimacin y se efectuar la estabilizacin inicial.
La valoracin del tono muscular es subjetiva pero un recin nacido con buen tono
(postura en flexin y moviendo las extremidades) es poco probable que est en
peligro, mientras que un RN hipotnico (postura en extensin y sin moverse) muy
probablemente necesita maniobras de reanimacin.
b) Estabilizacin inicial. Primeros pasos. En los primeros 30 segundos de vida.
(CPASE)
Los primeros pasos de la estabilizacin comprenden:
- C: Colocar bajo una fuente de calor radiante.
El RN desnudo y hmedo no puede mantener la temperatura corporal. Se le debe
secar con una toalla/compresa precalentada que ser posteriormente sustituida por
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otra seca; realizando a la vez estimulacin tctil suave; ambas maniobras son en
general suficientes en la mayor parte de los casos para que inicie la respiracin y/o
llanto.
Incluso, en las situaciones de asfixia perinatal, las nuevas recomendaciones
aconsejan iniciar la reanimacin con fuente de calor. Si la reanimacin se prolonga
(probable depresin moderada/grave) se medir la temperatura al finalizar la
reanimacin y estara indicado apagar la cuna trmica con la finalidad de iniciar la
hipotermia.
- P: posicionar y permeabilizar va area.

El RN debe estar en posicin neutra o con el cuello ligeramente extendido, en

posicin de olfateo. Se evitar la hiperextensin y la flexin del cuello, ya que
ambas provocan la obstruccin de la va area.
Para mantener la cabeza en posicin correcta puede ser til colocar una toalla bajo
los hombros, de altura no superior a 2 cm.

A: Aspirar secreciones.
Slo se recomienda ante la sospecha de obstruccin de la va area por
secreciones. No debe hacerse de rutina, ya que la aspiracin puede retrasar el
inicio de la respiracin espontnea, producir espasmo larngeo y bradicardia vagal.
Si el nio tiene movimientos respiratorios pero no son efectivos, debemos pensar
que hay obstruccin de la va area:
Posicionar adecuadamente y
Aspirar secreciones
En caso de efectuarse, se debe: aspirar suavemente a intervalos no superiores a 5
segundos, primero la boca y despus la nariz utilizando una sonda de 10 F (8F en
prematuros) sin exceder los 100 mmHg de presin negativa.
Ajustar la presin de aspiracin a 100 mmHg con la sonda ocluida.
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En boca, la sonda de aspiracin no debe introducirse ms all de 5 cm desde el

labio.

- SE: secar y estimular.

En la mayora de los nios, la estimulacin que se realiza al secarles es suficiente

para inducir la respiracin, no obstante, existen mtodos adicionales de
estimulacin tctil como dar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la
espalda del nio con una compresa precalentada en sentido caudo-craneal, que
pueden ser efectivos.
No deben utilizarse mtodos ms agresivos de estimulacin.

Volver a reposicionar adecuadamente.

c) 2 Evaluacin del recin nacido:
Tras realizar los primeros pasos de estabilizacin inicial, se evalan 2 parmetros:
frecuencia cardiaca (FC) y respiracin, que se deben seguir comprobando cada 30
segundos mientras la reanimacin avanza.
En la actualidad se ha eliminado de la evaluacin, el color; al demostrarse gran
variabilidad interobservadores y conocer que la adquisicin de una tonalidad rosada
en el RN normal tarda bastantes minutos en producirse. Hay que saber que la cianosis
perifrica es habitual y no indica hipoxemia y que la palidez cutnea mantenida a
pesar de adecuada ventilacin puede indicar acidosis, hipotensin con o sin
hipovolemia y a veces, anemia.
La frecuencia cardiaca se determinar preferiblemente por auscultacin del latido
cardiaco con estetoscopio (es la maniobra ms fiable). Otra posibilidad es la palpacin
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de la base del cordn umbilical, aunque este mtodo slo es fiable si la FC es superior
a 100 X. Se puede contar en 6 segundos y multiplicar x 10 para saber la
frecuencia en 1 minuto.
Una FC > 100 X o su aumento si es < 100 X, es el indicador ms fiable y rpido de
que la reanimacin est siendo adecuada.
La respiracin: el llanto del nio es la confirmacin del inicio de una adecuada
ventilacin. Si no est presente, la respiracin debe ser evaluada observando la
frecuencia, profundidad y simetra de los movimientos respiratorios o la existencia de
patrones respiratorios anmalos como respiracin en boqueadas (gasping) o quejido.
La respiracin tipo gasping (boqueante) es ineficaz y por tanto, deberamos actuar
como si el nio estuviera en apnea.
Posibilidades:
c.1. FC>100 y respiracin adecuadaponer piel con piel con la madre.
En los dems casos: Si FC<100 o respiracin no adecuada va a precisar
ventilacin/oxigenacin (punto d) recomendndose la colocacin de oxmetro de
pulso preductal (en mano/mueca derecha).
Se recomienda utilizar oxmetro de pulso de ltima generacin. Para que tengamos
la medicin lo ms rpido posible, se debe: 1 encender el oxmetro de pulso, luego
poner el sensor en la mano o mueca derecha del RN (localizacin preductal) y
posteriormente conectarlo al oxmetro de pulso ya encendido (es muy importante el
orden, para que capte lo antes posible). El oxmetro de pulso tardar 1 o 2 min en
captar. Por eso, siempre que se prevea que vaya a precisarse reanimacin, mejor
encenderlo cuanto antes.

c.2.

FC >

100 pero tiene dificultad

respiratoria y/o cianosis central:

Se puede considerar el uso de CPAP inicialmente sin oxigeno. Actualmente, no
existe evidencia cientfica a favor o en contra del uso de CPAP en RNT. La

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ventilacin con CPAP requiere un ajuste perfecto de la mascarilla, as como un flujo

adecuado (8l/min) para ser eficaz.
Si persiste la cianosis, ir aumentando la FiO2 segn saturacin y considerar pasar a
ventilar con presin positiva intermitente.
d) Respecto a la oxigenacin ventilacin:

d.1) Oxigenacin:
Una de las novedades ms destacables de la nueva gua ILCOR es en relacin
con la suplementacin del oxgeno.
Se ha demostrado que el uso sistemtico de O2 al 100% en pacientes con
depresin neonatal moderada a grave produce un retraso significativo en el inicio
de la respiracin espontnea y/o llanto; con lo cual se prolonga el tiempo de
reanimacin y adems se le somete a una carga de oxgeno excesiva que aumenta
el estrs oxidativo.
Los resultados recientemente publicados indican que un RN a trmino puede
requerir 5 min y un RNPT hasta 10 min en alcanzar sat > 90% ya que la
oxigenacin al nacer se va adquiriendo de forma gradual.
En el RNT que precisa VPP (ventilacin con presin positiva), aunque todava no
estn del todo avaladas por la literatura, el ILCOR recomienda empezar con aire
y si a pesar de ello no mejora la FC, aumentar la FiO2 a 30-35%; y en cuanto
dispongamos de la satO2, aumentar o disminuir FiO2, para intentar mantener
la satO2 entre P10 y p50. Las modificaciones de la FiO2 deben hacerse de
forma gradual.
SatO2 en RN trmino
La administracin de oxgeno se ajustar individualmente intentando mantener la
satO2 entre los percentiles P10 y P50 para evitar hiperoxia.

En los recin nacido pretrminos (RNPT) no se recomienda sobrepasar la sat del

90%; considerando adecuado a los 10 min (sat 85-90%) ya que una saturacin
superior no se correlaciona bien con la paO2 y es fcil provocar hiperoxia. En
ausencia de mezclador de gases, se recomienda la reanimacin con aire.
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Los RNT pueden requerir hasta 5 min y los RNPT hasta 10 min en conseguir satO2
90%
En todos los casos, la primera prioridad es asegurar la adecuada insuflacin
pulmonar seguido del incremento de la concentracin de oxgeno, slo si es
necesario.
d.2. Ventilacin con presin positiva con mascarilla facial:
Indicacin: Se iniciar la ventilacin si la FC < 100 X en presencia de apnea o
gasping.
Tcnica:
- Va area libre (aspirar secreciones, si existe obstruccin). Valorar aspirar, antes
de iniciar la ventilacin.
- Colocar al RN en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o discreta
extensin evitando la hiperextensin. Puede colocarse bajo los hombros una
toalla no ms de 2 cm de alto para mantener la cabeza en posicin adecuada.
- Abrir ligeramente la boca.
- Inicialmente se comienza con mascarilla facial. Elegir la mascarilla facial: sta
debe ser del tamao adecuado al RN, no debe apoyarse sobre los ojos ni
sobrepasar el mentn y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la
nariz. Las mascarillas pueden ser redondas o triangulares. Se emplearn de 00
(RNPT) y de 0 para RNT.

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- Elegir el dispositivo para administrar presin positiva:

a. Bolsa autoinflable de 250 cc en prematuros y de 500 cc en RNT (con vlvula

de seguridad para no sobrepasar picos de presin de 40 cm H2O) y si es
posible con vlvula de PEEP a 5-6 cmH2O (beneficiosa fundamentalmente en
la reanimacin de los prematuros). Flujo de 5-10 l/m.
b. Podra usarse bolsa autoinflable o de anestesia.
c. Neopuff .. respirador manual, en que se puede regular la peep y el pico con el
que se ventila.
d. Respirador automtico, en que se regula PEEP, presin pico y frecuencia
respiratoria.
Tcnica: el pico inicial de la insuflacin para conseguir un aumento rpido de
la FC o elevacin del trax con cada respiracin es variable e impredecible y
debe individualizarse. Si la presin puede monitorizarse, una presin positiva
inspiratoria (PIP) de 15-20 cmH2O puede ser efectiva en un RN prematuro y
de 20-30 cmH2O en el RNT pero si no se produce aumento de la FC una vez
comprobado un buen sellado, puede ser necesario emplear valores de 2025 cm H2O en prematuros y de 30-40 cmH2O en RNT. Pero es fundamental
que una vez que responda, que se disminuya el pico a lo mnimo que
precise, para evitar barotrauma.
Si no es posible medir la presin de insuflacin, emplear la mnima insuflacin
necesaria para conseguir un aumento de la FC, se debe evitar el movimiento
torcico excesivo durante la ventilacin inicial sobre todo en prematuros ya
que provoca dao pulmonar.
El ritmo ser de 40-60 respiraciones/min., para conseguir este ritmo es til
ventilar al ritmo de:ventila-dos-tres.
Inicialmente, en el RNT iniciar la ventilacin con aire ambiente y
monitorizar la oxigenacin mediante oxmetro de pulso; incrementando la
oxigenoterapia en funcin de la sat O2.
Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms de 2 min, puede ser
necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica del N 8 en RNT. Tras
colocarla aspirar con una jeringa de 20 cc y dejar abierta y fijar.
Reevaluar la FC y la respiracin cada 30 segundos durante la reanimacin.
Debe valorarse la eficacia de la ventilacin comprobando el aumento de la FC,
el desplazamiento de la pared torcica y la entrada de aire en el pulmn. Si la
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FC sigue siendo < 100 X o continua apneico .. revisar que se est ventilando
correctamente: Posicin del nio, boca ligeramente abierta, sellado, pico de
presin .. si todo parece que est bien y sigue sin mejorar, proceder a
intubacin endotraqueal.
d.3) Intubacin endotraqueal:
Indicaciones:
Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es ineficaz, evidenciado por ausencia
de movimientos torcicos a pesar de estar realizando adecuadamente la
maniobra y/o no sube la FC.
Necesidad de hacer masaje cardiaco.
En casos de hernia diafragmtica, el RN debe ser intubado se precisa
ventilacin con presin positiva, evitando as la entrada de aire en el intestino, lo
cual compromete ms la funcin pulmonar.
En prematuros, para la administracin de surfactante.
Material:
Laringoscopio: Hoja preferiblemente recta N 00 (prematuros), N0 o del 1
(RNT).
Tubo endotraqueal, en el anexo 3 se indica el calibre ms adecuado segn el
peso/edad gestacional del RN; si bien es aconsejable siempre disponer de tubos
de calibre 0,5 mm mayor y ms pequeo del deseado.
La longitud de introduccin del TET al fijarse en la comisura bucal, ser de: 6 +
peso del RN en Kg (cm a introducir desde el labio 12 superior) o 7 + peso del RN
en Kg (cm a introducir en caso de intubacin nasotraqueal); en los < 750 gr.
introducir slo 5, 5-6 cm en la intubacin orotraqueal.
Tcnica:
El paciente se coloca en decbito supino en posicin de olfateo con ligera

extensin de la cabeza. Se introduce el laringoscopio por la derecha desplazando

la lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la
punta en la vallecula epigltica o hasta deprimir (calzar) la epiglotis. En
ocasiones, una ligera presin externa sobre la laringe con el quinto dedo de la
mano izquierda o efectuada por un ayudante puede facilitar la visualizacin de las
cuerdas vocales.

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Introducir el TET con la mano derecha y retirar el laringoscopio con precaucin

para no desplazarlo. Posteriormente fijar el TET y conectarlo al sistema de
ventilacin.
Para minimizar la hipoxemia durante la intubacin es necesario ventilar con
bolsa y mascarilla antes de iniciar la intubacin y tras cada intento de intubacin. El
intento de intubacin no debe superar ms de 30 segundos, si no se consigue se
debe recuperar con bolsa y mascarilla.
Es importante asegurarse de la correcta colocacin del TET, observando los

movimientos torcicos, auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el

estmago y/o mirando la aparicin de vaho en el TET durante la exhalacin o si es
posible mediante la medicin del CO2 exhalado (mtodo colorimtrico o por
capnografa) se daran 6 ventilaciones y se comprobara el cambio de color. Puede
dar falsos negativos, en casos de parada cardio-respiratoria, sin flujo sanguneo
pulmonar.

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d.4) La mascarilla larngea del n 1: puede ser utilizada en > 2.000 g o 34

semanas, si la ventilacin con mascarilla es ineficaz y la intubacin fracasa y/o no es
posible. No se ha evaluado su uso en < 2000 g o < 34 semanas, en casos de
sndrome de aspiracin meconial o para la administracin de medicacin
intratraqueal.
Colocar al paciente en la misma posicin que para intubar.
Previo a su insercin comprobar el buen funcionamiento inflando la mascarilla
con aire (3-4-ml) y presionndola, sin que se desinfle.
Desinflar antes de introducir.
Lubricar el dorso (la zona sin agujeros), para facilitar su introduccin.
Sujetar la mascarilla con los dedos, manteniendo la zona de agujeros hacia
delante.
Introducir y deslizar hasta el fondo de la orofaringe con el dorso en contacto con
el paladar.
Dar un pequeo golpecito para ayudar que entre hasta el fondo de la orofaringe.
Una vez posicionada en el fondo de la orofaringe, hinchar con 3-4 cc de aire. La
mascarilla presentar un ligero ascenso al hincharla.
La lnea negra debe quedar colocada en medio del labio.
Conectar a la bolsa autoinflable o respirador y comprobar ventilacin y fijar.
Se puede utilizar un rodillo de gasa y un tozo de esparadrapo para evitar que se
mueva dentro de la cavidad oral.
e) Masaje Cardiaco.
- Si se ventila correctamente es difcil precisar masaje cardiaco, salvo en
nios asfcticos en que la hipoxia tisular y la acidosis, provocan disminucin de la
contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardiaca. La adecuada
ventilacin previene en la mayor parte de los casos esta situacin.
- Si se precisa masaje, aumentar la FiO2 al 100% hasta que se normalice la FC;
posteriormente, disminuir progresivamente segn saturacin.
- Indicacin de masaje cardiaco:
Cuando tras 30 segundos de ventilacin adecuada con presin positiva
intermitente y oxigeno suplementario, la FC es < 60 X.
Es fundamental asegurarse de que la ventilacin es eficaz antes de y durante
las compresiones torcicas (CT).

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Tcnica:
La tcnica de eleccin es la de los 2 pulgares. Consiste en colocar los
pulgares en el 1/3 inferior del esternn, justo por debajo de la lnea media
intermamilar y el resto de los dedos abrazando el trax. Esta tcnica permite
un mayor pico sistlico y mayor presin de perfusin coronaria, pero es ms
incmoda de realizar si hay que administrar medicacin iv por la vena
umbilical.
Otra tcnica es la de los 2 dedos, comprimiendo en el 1/3 inferior del esternn
con los dedos ndice y medio o medio y anular, los dedos deben colocarse
perpendiculares al esternn, evitando la presin sobre las costillas. Esta
tcnica se recomienda en extremadamente prematuros y si hay que
administrar medicacin por va umbilical.

Cada compresin debe alcanzar una profundidad de 1/3 del trax. Debe ser
suave y permitir la expansin de la caja torcica tras cada compresin, sin perder
el lugar del contacto, y manteniendo la relacin de 3 compresiones por cada
ventilacin (3/1). Con esta relacin, cada evento debe durar 0,5 seg y cada ciclo
completo de 3 compresiones y 1 ventilacin durar 2 seg; reproduciendo as en 1
min 90 compresiones y 30 ventilaciones.
La forma de hacerlo de forma coordinada es diciendo: uno y dos y tres y ventila
y. Este relacin 3/1 favorece la ventilacin minuto, por lo que en RN, en el que la
etiologa respiratoria es en la mayora de los casos, la causa de la bradicardia y/o
parada cardiaca, es la relacin que debe mantenerse; pudiendo considerarse una

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relacin 15/2 es decir 15 compresiones y 2 ventilaciones si existen indicios de

que la causa de la parada sea cardiaca. Cuando las compresiones torcicas sean
efectivas, se ver onda de pulso en el oxmetro de pulso.
- Una vez que se ha iniciado el masaje cardiaco, debe interrumpirse lo
menos posible. Se recomienda reevaluar cada 30 seg, la FC, actividad
respiratoria y oxigenacin mediante oxmetro de pulso y mantener el

masaje hasta que la FC sea 60 lpm.

f) Medicacin y expansores de volumen:
La administracin de medicacin durante la reanimacin neonatal es un hecho muy
infrecuente. Por eso existe poca evidencia cientfica al respecto, de cara a respaldar o
rechazar los frmacos y las dosis utilizadas.
La bradicardia persistente solo se valora como subsidiaria de ser tratada con frmacos
tras la comprobacin de una ventilacin eficaz, mediante intubacin endotraqueal y un
masaje cardiaco correctamente realizado.
En este caso, cabe considerar el uso de adrenalina, expansores de volumen o ambos.
El uso de otros frmacos como bicarbonato y naloxona, ya no se emplean
prcticamente durante la reanimacin neonatal.
La va preferente para la administracin de frmacos es la va umbilical.
f.1. Adrenalina
Se recomienda su administracin si FC < 60 X tras haber asegurado una ventilacin
eficaz y haber realizado masaje cardiaco correctamente durante 30 seg.; en total, por
tanto, no antes de 90 seg. de iniciadas las maniobras de reanimacin.
Se debe administrar preferiblemente intravenosa a dosis de 0,01-0,03 mg/Kg (0,1-0,3
cc /Kg de adrenalina diluida al 1x10.000; diluir 1 cc de adrenalina al 1 por mil en 9 cc
de salino), preferiblemente por la vena umbilical.
Canalizar la vena umbilical con un catter del N 5 en RNT, introducir slo unos 5 cm
hasta que se vea que refluye. Estar completamente seguros que es la vena y no una
de las arterias.
La vena es un vaso nico, grande y de pared delgada; las arterias son dos vasos ms
pequeos y de pared ms gruesa.

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En caso de no disponer de va venosa, la nica alternativa es la va endotraqueal. La

evidencia cientfica no permite llegar a un consenso firme en cuanto a seguridad y
eficacia de la adrenalina administrada por va endotraqueal pero se aconseja que se
administren dosis mayores, entre 0,05-0,1 mg/Kg (0,5-1 cc /Kg de adrenalina al 1 x
10.000). Instalar un bolo de 0,5-1cc de salino tras su administracin y dar varias
insuflaciones posteriormente.

La adrenalina se debe repetir cada 3-5 min si la FC permanece por debajo de 60 X.

f.2. Expansores de volumen
Se debe considerar su administracin:
En caso de prdida sangunea evidente o sospechada clnicamente (pulso dbil,
palidez, mala perfusin perifrica)
Cuando el RN no responde al resto de las maniobras de reanimacin (ventilacin,
compresin, adrenalina). En este caso, no existe evidencia cientfica suficiente
pero se puede hacer una prueba teraputica.
La dosis recomendada es 10 cc/Kg de salino en 5-10 min. Puede repetirse si la
respuesta clnica es satisfactoria. Podra emplearse sangre O Rh negativa, si se
dispone de ella (en caso de que se trate de un abruptio).

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El uso de expansores en prematuros sigue estando controvertido ya que se asocia

a hemorragia intraventricular si se administra rpidamente.
f.3) Otros frmacos:
Bicarbonato:
El uso de bicarbonato durante la RCP neonatal prcticamente desaparece tras las
nuevas recomendaciones internacionales.
Naloxona:
Histricamente la naloxona haba aparecido en todas las guas de reanimacin
neonatal pese a una evidencia cientfica muy pobre. Actualmente, no se recomienda
su uso en la sala de partos, ya que no se ha demostrado que mejore de forma
relevante los resultados de la reanimacin y existe preocupacin sobre su seguridad a
corto y largo plazo. Por tanto, en caso de depresin respiratoria por exposicin
materna a opiceos, el objetivo es mantener la ventilacin asistida mientras el RN est
apneico.
Glucosa:
Los RN que sufren una situacin de hipoxia-isquemia presentan una incidencia mayor
de encefalopata grave si se asocia a hipoglucemia. La administracin de glucosa por
va intravenosa debe ser lo ms precoz posible. La glucosa es junto con la hipotermia
una de los protectores ms eficaces en situaciones de asfixia. Se recomienda una vez
canalizada la vena umbilical y ya reanimado, iniciar la administracin de glucosa al
5%, a 60 cc/Kg/dia.
4. SITUACIONES ESPECIALES:

4a. Lquido amnitico teido:

1) La aspiracin de secreciones de boca y faringe durante el parto, antes de asomar los
hombros no ofrece ninguna diferencia en el pronstico y no est actualmente
recomendada.
2) Si el RN nace vigoroso (respira o llora y tiene buen tono muscular) no est indicado la
aspiracin endotraqueal.
3) Si el RN nace deprimido (respiracin ausente, hipotnico o con FC< 100 X no se le
debe secar, ni estimular. Est indicada la intubacin y aspiracin endotraqueal, previa
aspiracin de secreciones de la boca (si es necesario).
4) El meconio espeso no se puede aspirar adecuadamente a travs de una sonda
introducida en el TET, se debe conectar el TET al sistema de aspiracin mediante un
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adaptador siendo la presin negativa mxima de 100 mmHg y mientras se realiza la

aspiracin ir retirando el TET; tambin podra efectuarse introduciendo directamente
en trquea una sonda de aspiracin del N 12.
5) Si la FC se mantiene por encima de 100 X la maniobra puede repetirse hasta que la
aspiracin sea limpia (mximo 3 veces).

6) Ahora bien, si los intentos de intubacin se prolongan o no son efectivos o si

no existe impresin de obstruccin de la va area, debera iniciarse la
ventilacin con bolsa y mascarilla si la FC es < 100 X. Y continuar la reanimacin
segn el esquema previamente expuesto.
7) Los RN con asfixia y/o aspiracin de lquido meconial pueden requerir mayores
presiones inspiratorias (> 30 cmH2O) durante la reanimacin.
4b. RN Prematuro < 32 semanas.

Debe ser realizada por personas expertas capaces de llevar a cabo todas las
maniobras de reanimacin.

Respecto a la ligadura del cordn: existe clara evidencia (nivel de evidencia 1)

respecto al beneficio de retrasar el pinzamiento del cordn umbilical entre 30 y 180
segundos en partos prematuros no complicados (los RN prematuros a los que se
retras el pinzamiento del cordn presentaron mayor tensin arterial durante la
estabilizacin, menor incidencia de hemorragia intraventricular y recibieron menos
transfusiones de sangre, aunque precisaron con ms frecuencia fototerapia) en un
trabajo publicado por el ILCOR. Lo que no existe es recomendaciones sobre el
tiempo ptimo de ligadura de cordn en los nios que precisan reanimacin.

En los prematuros, el algoritmo de la reanimacin es distinto ya que la dificultad

respiratoria en la mayora de los casos es por inmadurez pulmonar; de ah que el
soporte respiratorio vare y se sea ms permisivo, dando 60 seg para la estabilizacin
inicial. En todos, se pondr oxmetro de pulso para ir controlando la satO2.

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El surfactante es preferible administrarlo en UCIN tras comprobar colocacin el

TET mediante Rx, pero se administrar en sala de partos, cuando tras intubacin y
ventilacin correcta, el nio siga sin remontar.
Es fundamental evitar la hipotermia por lo que:

En < 28 semanas sin secarlos, conforme nacen se deben meter en un

envoltorio o bolsa de polietileno y colocarse bajo una fuente de calor radiante
para iniciar la estabilizacin. Esta bolsa se mantendr hasta el ingreso, hasta
comprobar la temperatura. 21

En centros en que la temperatura del paritorio sea inferior a 26C, los

prematuros de 28-32 semanas se pueden beneficiar tambin del uso del
envoltorio de plstico.

Soporte respiratorio con presin positiva continua en la va respiratoria:

Existe experiencia creciente de que muchos prematuros extremos pueden ser
manejados con CPAP sin requerir intubacin, ni ventilacin mecnica. Si se
utiliza CPAP, la presin de distensin debe ser de al menos 5 cmH2O y no
mayor de 8 cmH2O.

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Ventilacin con presin positiva intermitente

El prematuro apneico necesita la aplicacin de PEEP para reclutar el pulmn,
pero adems necesita ventilacin con presin positiva intermitente. El pico
inspiratorio tiene que ser el mnimo y suficiente para aumentar la FC o visualizar
el movimiento del trax, pero debe evitarse la observacin de un movimiento
torcico excesivo. El pico puede ser variable, debe individualizarse. Una presin
inicial de 15-20 cmH2O puede ser adecuada en la mayora de los prematuros
extremos. Si con esto no responde, valorar aumentar a 25 cmH2O.
Si no se obtiene una respuesta rpida en la FC o movimiento torcico,
puede ser necesario aumentar la presin o proceder a la intubacin; si no
respondiera, tras confirmar que est correctamente intubado y
confirmando la longitud introducida de TET y que ventila simtrico,
administrar surfactante: Curosurf: 200 mg/Kg/dosis intratraqueal (2,5 cc
/Kg). En este caso, en cuanto mejore, bajar pico.
Si precisa ventilacin con presin positiva, inicialmente comenzar con FiO2 entre

0,3-0,5 e ir variando la concentracin en funcin de la saturacin para mantenerla

entre P10-P50.

4c. HYDROPS:
Si la etiologa es desconocida, enviar la placenta a Anatoma Patolgica para
estudio y extraer muestras de sangre de cordn (2 tubos de EDTA y 2 tubos sin
anticoagulante para extraer el suero, guardarlos en nevera).
Consideraciones especiales:

Con frecuencia existe edema de la va area y puede precisar intubarlo con

tubo ET de menor calibre que el que le correspondera para su EG.

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A consecuencia del edema de pulmn, puede haber dficit asociado de

surfactante.

Puede precisar picos de presin ms elevados de lo habitual para conseguir

adecuada ventilacin.

En caso de anemia importante, la cianosis es difcil de apreciar, por eso el

fundamental el oxmetro de pulso.

Si a pesar de aplicar ventilacin con presin positiva intermitente no mejora,

efectuar paracentesis para drenar ascitis. Seleccionar el punto de puncin en la
unin del tercio externo con el medio, de la lnea que une el ombligo y la espina
iliaca antero-superior izquierda. Usar un abbocath del 18-20 G. En cuanto salga
conectar a jeringa de 10 cc y extraer entre 10-20 cc /Kg peso.

Si con lo anterior no mejora y existe derrame pleural, pinchar el lado con ms

derrame. Con Abbocath del 20 G. Pinchar en 4 espacio intercostal en lnea
axilar media, por encima del reborde costal. Conectar jeringa de 10 cc y extraer
entre 10-20 cc /Kg.

4d. Hernia diafragmtica congnita

Criterios de mal pronstico e indicacin de intubacin inmediata tras el nacimiento:
o Relacin pulmn/cabeza < 1
o Presencia de estmago o hgado dentro del trax.
Si diagnstico prenatal de hernia diafragmtica de mal pronstico proceder a la
intubacin endotraqueal precoz nada ms nacer, evitando la ventilacin con
mascarilla facial.
Con respecto a los parmetros ventilatorios: emplear el menor pico posible con el
que se ventile, no intentar sobrepasar 25 cm H2O de pico. Emplear frecuencia
respiratoria de 40-60 rpm , peep de 5 cm H2O y FiO2 de 0,3 (luego ajustar segn
sat preductal).
Colocar en cuanto se pueda sonda orogstrica de 8-10 Fr.
Si bradicardia extrema a pesar de asegurar la va area, incrementar la FiO2 hasta
1 y aumentar la FR a 60-80 rpm, si es preciso antes de aumentar la presin
(mximo 30 cmH2O). Es preciso recordar la mayor incidencia de neumotrax en el
pulmn hipoplsico, por lo que si la ventilacin no es adecuada siempre hay que
tener en cuenta esta posibilidad.
En cuanto est estabilizado, disminuir el pico ventilatorio.
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4e. Atresia de coanas.

Sospecharla en caso de un nio ciantico, con dificultad respiratoria y que mejora
con el llanto.
Es causa de dificultad para la ventilacin con bolsa y mascarilla a pesar de realizar
una tcnica correcta.
Ante la sospecha, introducir una sonda por las narinas, esto confirmar la
obstruccin. Recordar que la introduccin de la sonda por la nariz siempre se debe
realizar en direccin perpendicular a la cara del neonato ya que existe la tendencia
incorrecta de introducirla en sentido ascendente impactndola contra los cornetes.
Se consigue resolver el problema colocando una cnula orofarngea o bien una
tetina con el extremo abierto. Si es preciso, se procede a la intubacin
endotraqueal.
4f. Sndrome de Pierre Robin
Sospecharlo ante un nio con glosoptosis y micrognatia.
La 1 maniobra a realizar si se sospecha y el nio nace con dificultad respiratoria y
cianosis es colocarle en decbito prono para permeabilizar la va area. Si con esto no
es suficiente colocar un tubo endotraqueal del 2,5-3 mm por nariz aproximadamente
unos 5 cm (para que se quede en la zona de la faringe posterior).
Si hay que aplicar ventilacin con presin positiva, se debe recordar que la intubacin
endotraqueal suele ser difcil y la mascarilla larngea puede ser de utilidad.
5. ASPECTOS ETICOS:

5.1. No inicio de la reanimacin

Hay situaciones que estn asociadas a alta mortalidad y un mal pronstico en las que
puede ser razonable no iniciar la reanimacin, especialmente si se tiene la oportunidad de
discutirlo con los padres.
Cuando la gestacin, el peso al nacimiento y/o las malformaciones congnitas estn
asociadas con muerte precoz y una inaceptable alta morbilidad entre los escasos
supervivientes, la reanimacin no debera iniciarse. Entre dichos casos se incluyen:

Prematuridad extrema (edad gestacional <23 semanas o peso al nacimiento <400 g).

Anomalas tales como anencefalia y trisomas 13 o 18 confirmadas.

Anencefalia. Hidranencefalia. Holoprosencefalia alobar.

Atresia larngea o traqueal.

Agenesia diafragmtica.

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La reanimacin est indicada en aquellos casos con una tasa de supervivencia alta y
aceptable morbilidad. Esto generalmente incluye a nios con una edad gestacional de 25
semanas o ms (a menos que haya evidencia de infeccin intrauterina o hipoxiaisquemia; ver protocolo de lmites de la viabilidad) y aquellos con malformaciones
congnitas mayores subsidiarias de tratamiento.
En situaciones con pronstico incierto con supervivencia en el lmite, tasa de morbilidad
relativamente alta, los deseos de los padres de cara a la reanimacin deben ser tenidos
en cuenta.
5.1. Interrupcin de la reanimacin
Ausencia de latido (por pulso y auscultacin) > 10 minutos a pesar de maniobras de
reanimacin adecuada. Si la FC < 60 lpm y persiste durante 10-15 min, la situacin es
menos clara y no se pueden establecer recomendaciones firmes; en estos casos,
mantener la reanimacin al menos 15 minutos.
6. BIBLIOGRAFIA:
1) American Heart Association, American Academy of Pediatrics. Reanimacin Neonatal.

6ta. Edicin. 2011

2) Richmond S, Wyllie J et al. European Resucitation Council Guidelines for resuscitation

2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 2010; 81:1389-1399.

3) Nolan JP et al. Executive summary 2010 International Consensus on Cardiopulmonary

Resuscitation

and

Emergency Cardiovascular Care

Science with

Treatment

Recommendations. Resuscitation 2010; 81S:e1-e25.

3) Iriondo M, Szyld M et al. Adaptacin de las recomendaciones internacionales sobre

reanimacin neonatal 2010: comentarios. An Pediatr 2011; 75(3):203.e.1-203.e14

4) Burn E, Aguayo J et al. Reanimacin del recin nacido. An Pediatr 2006;65(5):470-77.
4) Manual de reanimacin neonatal de la SEN. 3 Edicin. 2012.

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ANEXOS
ANEXO 1
MATERIAL NECESARIO PARA LA REANIMACIN

Fuente de calor y de luz

Fuente de oxgeno y de aire
Reloj
Aspirador con manmetro
Adaptador del TET para aspiracin directa
Sondas de aspiracin N 6, 8 , 10 y 12
Sonda nasogstrica N 8
Mascarillas faciales (varios tamaos)
Bolsa autoinflable (250, 500 ml) o Neopuff o Ventilador automtico
Cnulas orofarngeas (tamao 0 y 00)
Laringoscopio con hoja recta 00, 0 y 1
Tubos endotraqueales del 2, 2.5, 3, 3.5 4 mm DI y fiadores.
Equipo de cateterizacin umbilical, Catter umbilical N 4 y 5 ( sonda de aspiracin), hilo
estril, equipo de cateterizacin.
Estetoscopio
Jeringas de insulina y de 10 cc, llaves de 3 vas, agujas, abbocath 20, 22 y 24
Hoja de Bistur N 22
Guantes, gasas estriles, tijeras y esparadrapo
Bolsas para prematuros.
Adrenalina al 1/1000 para diluir al 1/10000 (1cc adrenalina + 9 cc solucin salina)
Dextrosa 5 y 10%
Ampollas de solucin salina
Oxmetro de pulso

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ANEXO 2

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ANEXO 3

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