AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

Universidad Nacional de San Martn

Facultad de Medicina Humana

GINECOLOGA
Tema:

ADENOMIOSIS
Alumnos:

Gonzales Briceo, Fiorella

Rojas Tarrillo, Edwuar
Docente:

Dr. Benjamn Caldern Caldern

Per-San Martn
Tarapoto - 2016

INTRODUCCIN
La adenomiosis es una entidad relativamente comn, que afecta mujeres en edad
reproductiva. La presuncin diagnstica basada en hallazgos clnicos es habitualmente
difcil debido a la naturaleza inespecfica de esos datos y a la coexistencia de otras
entidades ginecolgicas. Hasta hace pocos aos el diagnstico se estableca con biopsia
o durante la ciruga, pero con el advenimiento de tcnicas de imagen de alta resolucin,
se ha permitido fundamentar el diagnstico correcto en forma no invasiva,
principalmente con resonancia magntica (RM). El tratamiento tradicional ha sido
histerectomas y ms recientemente ablacin endometrial histeroscopia, actualmente
se disponen de terapias conservadoras mdicas y quirrgicas orientadas
fundamentalmente a mujeres con infertilidad.

ADENOMIOSIS
1. DEFINICIN
Es la invasin benigna del endometrio hacia el miometrio, lo cual produce
crecimiento uterino difuso, que se traduce microscpicamente como la presencia
ectpica, no neoclsica de glndulas endometriales y estroma rodeadas por
miometrio hipertrfico e hiperplsico. La adenomiosis afecta ms frecuentemente
la pared posterior del tero. Algunos investigadores sugieren diferenciar la
presencia casual y profunda de glndulas y estroma endometrial dentro del
miometrio. La profundidad es importante para asegurar el diagnstico, ya que la
unin endo-miometrial es frecuentemente irregular y la adenomiosis debe
distinguirse de invaginaciones de la basal del endometrio rodeadas de miometrio.

Aunque la adenomiosis es generalmente considerada como una variante de

endometriosis, conocida como endometriosis interna, es preferible definir a la
endometriosis como la presencia de glndulas y estroma endometrial ectpicos
localizados fuera del miometrio. La adenomiosis puede afectar al tero en forma
generalizada, lo que se conoce como adenomiosis difusa, o bien afectar al tero en
zonas aisladas, que en el US semeja un mioma y se le denomina adenomioma o
adenomiosis focal.
A diferencia de la endometriosis, que suele ser un problema de mujeres jvenes y
estriles, en los casos tpicos la adenomiosis aparece en mujeres multparas a fines
de su cuarta o quinta dcada de vida. Se cree que los eventos asociados con
numerosos embarazos, partos e involuciones uterinas podran causar
desplazamiento del endometrio dentro del miometrio.
2. EPIDEMIOLOGA
La incidencia ha variado desde 5.7% a 69.6% de acuerdo a diferentes publicaciones,
probablemente debido a la utilizacin de diferentes definiciones, al sesgo de
estudio de especmenes de histerectoma o de necropsias y a la dificultad de su
diagnstico. Es posible que la incidencia real sea cercana al 50% como lo muestran

los estudios de las autopsias, aunque an no se ha aclarado la incidencia de la

adenomiosis en funcin de la edad.
Tradicionalmente la adenomiosis se ha correlacionado con multiparidad, ya que en
mltiples estudios publicados de piezas quirrgicas de histerectoma se encontr
que el 93% eran mujeres multparas, esto confirma una interesante paradoja, ya
que la paridad protege contra endometriosis pero es un factor de riesgo para
adenomiosis.
3. FISIOPATOLOGIA
La etiopatologa precisa no se conoce an. Actualmente se acepta que la
adenomiosis se desarrolla como resultado de invaginacin de la basal del
endometrio hacia el miometrio, el factor desencadenante de esa invasin es
desconocido, aunque se sabe que se requieren niveles altos de estrgenos y como
en el caso de los miomas los estrgenos son sintetizados y secretados en esos
tejidos anmalos.

Corte histolgico a bajo aumento de tero. En el cuarto superior se observa el endometrio. En los
tres cuartos inferiores, mltiples islotes de endometrio, constituidos por estroma y glndulas
endometriales; estn rodeados por haces de fibras musculares lisas del miometrio (que se
manifiestan macroscpicamente por el aspecto trabeculado).

La presencia de estrgenos no es suficiente para el desarrollo de adenomiosis y se

requieren una predisposicin del miometrio para permitir la invasin de la basal del
endometrio, posiblemente como resultado de una alteracin de la diferenciacin
estromal antenatal o bien como consecuencia de trauma miometrial secundario a
legrado, miomectoma o cesrea.

A travs de estudios en modelos animales se ha establecido una fuerte asociacin

de adenomiosis con endometriosis y con infertilidad de larga evolucin aun despus
de excluir endometriosis. Hasta la actualidad no se ha establecido si la extensin de
la adenomiosis correlaciona con infertilidad y si hay asociacin entre el grado de
avance de la endometriosis y la presencia de adenomiosis. La razn por la cual la
adenomiosis interfiere con la fertilidad no se ha establecido, pero se ha hipotetizado
que la estructura anormal de la interfase endo-miometrial, especialmente a nivel
fndico, podra alterar el mecanismo de la implantacin, aunque existe evidencia
de que esto podra no ser real.
Al igual que la endometriosis, la adenomiosis se ha asociado al aumento de riesgo
de abortos tempranos, al parecer el factor implicado es el xido ntrico, se sabe que
la expresin de la sintetasa de esta sustancia est continuamente elevada en el
endometrio ectpico, y que los niveles de xido ntrico son crticos en la funcin
espermtica y en el desarrollo embrionario. Por otro lado el ambiente endometrial
en casos de adenomiosis presenta una respuesta inmune anormal, que puede
estimular la secrecin de xido ntrico desde los macrfagos y de las clulas
endometriales, e impedir la fertilizacin e implantacin.
Se describen 2 formas de adenomiosis: una focal, localizada (adenomiosis de
Cullen), que se presenta como pequeos focos, ndulos endometriales en el
espesor del miometrio, alguno de los cuales puede ser de mayor tamao, mal
delimitado y sin cpsula, lo que puede orientar en el diagnstico diferencial en
comparacin con el mioma intramural; y una forma difusa, la ms frecuente, en la
que el tero se encuentra aumentado de tamao y en la que se puede apreciar
mltiples criptas glandulares pequeas (2-8 mm) que infiltran el miometrio
alrededor de la cavidad (miometrio paracavitario) el lugar ms frecuente es la pared
posterior del tero y con un engrosamiento significativo de la zona de unin.
4. FACTORES DE RIESGO
Tradicionalmente se ha considerado a la multiparidad como el primer factor de
riesgo, aunque actualmente se considera que en mujeres con infertilidad entre la
tercera y cuarta dcada de vida es ms comn la adenomiosis. En contraposicin a
lo que podra suponerse, ni la presencia de endometriosis ni el antecedente del
legrado o cesrea se consideran factores de riesgo.
5. CLINICA
La adenomiosis puede ser asintomtica hasta un 35% de los casos. La triada
diagnostica ms comnmente citada es: sangrado uterino anormal (50%),
dismenorrea secundaria (30%), y la presencia de tero crecido e hipersensible.
Otros sntomas menos comunes son dispareunia y dolor plvico crnico.
Desafortunadamente ninguno de estos sntomas, ni siquiera la triada mencionada

son patognomnicos. La frecuencia y severidad de los sntomas correlaciona con la

extensin y profundidad de la adenomiosis. Existe asociacin tambin con
infertilidad y abortos tempranos, aunque la infertilidad es menos frecuente como
parte de la adenomiosis, ya que la edad habitual de diagnstico es entre la tercera
y cuarta dcadas de vida, sin embargo cada vez ms mujeres retrasan su primer
embarazo hasta esa edad y por lo tanto es ms comn encontrar este padecimiento
en la evaluacin por infertilidad.
Algunos estudios han publicado que durante el embarazo la adenomiosis puede
asociarse a hemorragia posparto, atona y ruptura uterina, aunque esto no ha sido
probado. En ms del 80% de los casos, la adenomiosis se asocia a alguna otra
patologa como miomas, hiperplasia endometrial, endometriosis peritoneal y
adenocarcinoma endometrial, en caso de este ltimo se encuentra adenomiosis en
el 10 al 60% de los casos. La asociacin con miomas es del 57% y con endometriosis
solo del 28%. Otros autores han asociado la adenomiosis con adenosarcoma
mulleriano, sarcoma estromal endometrial y leiomiosarcoma, se ha sugerido que
todos ellos pueden originarse de focos adenomisicos.
6. DIAGNSTICO
El diagnstico es difcil de hacer, la mayora de los investigadores refieren
diagnstico preoperatorio en menos del 10% de los casos.

Clnica: La presencia de dismenorrea y menorragia en una mujer multpara de

40 a 50 aos con tero crecido, blando y doloroso a la palpacin son sugestivos
de adenomiosis, aunque los signos y sntomas son de baja especificidad, por lo
que el diagnstico clnico solo es presuncional y debe confirmarse a travs de
otros medios.

Marcadores sricos: Algunos autores han reportado niveles discreta o

moderadamente elevados de CA 125, aunque otros estudios no lo han
confirmado.

Imagenologa
o Histerosalpingografa: Debido a su pobre precisin diagnostica y a su
invasividad no es un mtodo utilizado en la bsqueda intencionada de
adenomiosis, pero es til cuando se cuenta con este estudio,
predominantemente en mujeres con infertilidad. Es posible encontrar
divertculos endometriales y defectos en forma de panal que protruyen
hacia miometrio.

o Ultrasonido (US): El US abdominal no es til para el diagnstico, a

diferencia del transvaginal en donde se presentan numerosas reas
pequeas anecicas miometriales, con bordes irregulares hiperecicos,
quistes miometriales que son muy caractersticos y tero globular o crecido
con asimetra entre las paredes anterior y posterior. Para diferenciar los
miomas de la adenomiosis focal deben considerarse: la ecogenicidad de la
masa, sus bordes y el patrn vascular, en la adenomiosis focal la
ecogenicidad esta aumentada en relacin al miometrio circundante, el
borde esta pobremente definido y la vascularidad se ve hasta el interior de
la masa, en un patrn penetrante contra el patrn perifrico de los
miomas. La sensibilidad del US es en general del 48 al 80% y la especificidad
del 53 al 74%.
En el caso de la adenomiosis, en su interior existen reas anecoicas de 2 a
8 mm (quistes miomtricos), con frecuencia en ubicacin subendometrial
y que corresponden a las criptas glandulares endometriales dilatadas, que
aparecen y desaparecen durante el ciclo menstrual y que le dan un aspecto
tpico de miometrio poliqustico en panel de abeja o como manchas de
leopardo, mientras que los miomas, aunque pueden experimentar una
degeneracin qustica, no es ste un fenmeno comn. Son tambin
frecuentes en la adenomiosis

Aspecto tpico ecogrfico de miometrio poliqustico en panel de abeja

o Resonancia Magntica (RM): Hasta la actualidad es el mtodo no invasivo

ms confiable para el diagnstico, con una sensibilidad del 78-88% y una
especificidad del 67- 93%. En caso de teros muy crecidos la RM es til para
diferenciar adenomiosis de miomas, que es el diagnstico diferencial ms
importante. La imagen descrita en la RM es un engrosamiento focal o
difuso de la zona de unin formando un rea mal definida de seal de baja
intensidad, ocasionalmente con zonas de brillo focal en las imgenes.

La limitacin ms importante para el uso de la RM es su alto costo y pobre

disponibilidad, por lo que se sugiere solamente cuando existen hallazgos
sospechosos en el US vaginal.

Histeroscopia: Es un mtodo de muy baja sensibilidad y especificidad para el

diagnstico de adenomiosis, ocasionalmente pueden visualizarse divertculos
endometriales.

Histopatologa: La biopsia miometrial tiene sensibilidad y especificidad baja

dependiendo del nmero y profundidad de las biopsias. El estudio de la pieza
uterina es el estndar de oro para el diagnstico de adenomiosis. La imagen
histopatolgica muestra la presencia ectpica intramiometrial, no neoplsica
de glndulas endometriales y estroma rodeadas por miometrio hipertrfico e
hiperplsico. La extensin glandular por debajo de la interfase endo-miometrial
debe presentarse a ms de 2,5 mm. de profundidad para considerarse el
diagnstico, mientras que la adenomiosis sub-basalis puede definirse como una
invasin menor a 2 mm por debajo de la basal.

7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe excluirse el embarazo ante la presencia de tero crecido y sangrado. El
principal diagnstico diferencial es con miomas uterinos, sobre todo en
adenomiosis focal. Se deben descartar plipos endometriales, miomas submucosos,
hiperplasia endometrial, sinequias, adenocarcinoma endometrial y endometritis.
8. TRATAMIENTO
La curacin de la adenomiosis se logra en forma definitiva con histerectoma. Se ha
buscado otras opciones conservadoras con la finalidad de mantener o restablecer
la funcin reproductiva.
Histerectoma: Este ha sido el procedimiento quirrgico tradicional en el
tratamiento de adenomiosis. Esta ciruga confirma en forma definitiva el
diagnstico, ya que hasta que exista un mtodo efectivo y seguro para tomar
biopsia miometrial, no se puede diagnosticar adenomiosis hasta la remocin
quirrgica del tero.
Ablacin endometrial: Esta alternativa permite la curacin de la sintomatologa
en forma conservadora, pero no conserva la fertilidad. Es ms til en casos de
adenomiosis focal que en la forma difusa, las lesiones profundas son la causa
ms comn de falla de este tipo de tratamiento.

 Embolizacin de arteria uterina: Existen pocas publicaciones al respecto, pero

al igual que para los miomas, esta es una opcin establecida. Las series
estudiadas son pequeas y hasta ahora no se han reportado embarazos
posteriores a este tratamiento.
Tratamiento hormonal: Para aliviar los sntomas de la adenomiosis se han
utilizado progestinas sintticas, anticonceptivos hormonales combinados
continuos, anti estrgenos, danazol y agonistas de GnRH, estos ltimos han sido
los ms estudiados. Ya se han publicado embarazos exitosos despus del
tratamiento con agonistas de GnRH. Se han utilizado sistemas de liberacin
intrauterina de levonorgestrel bsicamente para el control del sangrado,
aunque podra ser una opcin teraputica para infertilidad, hasta el momento
no se han reportado embarazos posteriores. El danazol en forma de
dispositivos de liberacin intrauterina parece ser una forma efectiva de
tratamiento para lograr embarazos, aunque solo existe una sola publicacin al
respecto.
Combinacin de tratamiento hormonal y quirrgico: Se han logrado
embarazos despus de la remocin quirrgica de la adenomiosis visibles
seguida de administracin de anlogos de GnRH, al parecer la ciruga
citoreductiva aumenta la sensibilidad del tejido los anlogos probablemente al
aumentar el aporte sanguneo y mejorar la respuesta inmune.
Otros: Entre las alternativas conservadoras es posible que pueda ser de utilidad
otro tipo de tecnologa como el ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU)
que ha sido desarrollado para el tratamiento de tumores de prstata.

BIBLIOGRAFA

J.L. Gallo, I. Prez-Herrezuelo, M.A. Daz, P. Tirado y F. Montoya. Adenomiosis: una

afeccin uterina frecuente. Clin Invest Gin Obst. 2006;33(2):59-63

Facultad de medicina de la U.A.S.L.P. Curso de preparacin al ENARM 2009:

ginecologa y obstetricia. Pg. 280-285

J.-L. Brun, Z.A. Botolahy, M. Benjoar, M. Marty, M. Bazot. Diagnstico de la

adenomiosis. Editorial Elseiver. EMC - Ginecologa-Obstetricia 1 Volume 50 > n4 >
diciembre 2014