Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 1-A

SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPAGAWAIAN

NEGARA
NOMOR
TANGGAL

:
:

08 / SE / 1983
26 APRIL 1983

WAINGAPU,
.2015
Yth.

Kepada,
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sumba Timur
diWaingapu

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA


1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama
:
b. NIP
:
c. Pangkat/ Gol. Ruang
:
d. Jabatan/ Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Instansi
:
g. Tempat/ Tanggal/ Lahir
:
h. Jenis Kelamin
:
i. Agama
:
j. Alamat
:
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
a. Pada tanggal ..
b. Di

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/ Pria


sebagai tersebut dibawah ini:
a. Nama
:
b. NIP
:
c. Pangkat/ Gol. Ruang
:
d. Jabatan/ Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Tanggal Lahir
:
g. Agama
:
h. Alamat
:
2.
Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah Surat Nikah/ Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
dilegalisir
b. Pas foto istri/ suami saya ukuran 2X3 cm sebanyak 2 (dua) lembar
c. Foto copy SK 80% dan 100% sebanyak 2 (dua) lembar
d. Foto copy SK Konversi NIP 2 Lembar
3.
Berhubungan dengan itu maka saya emngaharapkan agar:
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis/ Karsu bagi istri/ suami saya
4.
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Badan/ Dinas/ Kantor/ Unit Kerja
Saya,

..

Hormat