TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01 NORMA
TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
APROBADA POR R.M. N 383-2006/MINSA
El presente documento actualiza el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS, de las DISPOSICIONES ESPECFICAS, de la NTS N
041-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para el control de de la
Tuberculosis aprobada por R.M. N 383-2006/MINSA, y da las pautas para
la actualizacin del manejo teraputico de la Tuberculosis en el Per.
7. EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regmenes de terapia combinada (varios
medicamentos) de corta duracin, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido
mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres propiedades
fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad
esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.
Nos enfrentamos a su vez a fenmenos biolgicos relacionados a la presencia de
enfermedades como el VIH/SIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la
TB, adems los fenmenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la
Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho ms complejos para el control de la
Tuberculosis en el pas.
En el Per hemos acumulado en los ltimos aos una reconocida experiencia internacional
en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la
Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para
identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar
acciones teraputicas ms eficaces.
A. El tratamiento farmacolgico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos
fases, ambas supervisadas:
a. PRIMERA FASE de induccin o bactericida: de administracin diaria, sirve para
reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida
(logrndose destruir al 90% de la poblacin bacteriana en los primeros 10 das) y para
prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento.
b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administracin intermitente.
En este momento la poblacin bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos
frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor nmero
de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y
evitar as las recadas.
B. En todos los pacientes es obligatorio la observacin directa de la toma de medicamentos
por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curacin y menos
riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.
C. La observacin directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en
ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curacin de los pacientes.
Est prohibido dar tratamiento autoadministrado.
D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud debern garantizar o asegurar la
supervisin del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicacin
deber ser derivado o transferido segn el caso a un establecimiento de salud del
Ministerio de Salud para su supervisin.
E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud)
los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto
se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto administrado da lugar a la potencial creacin de resistencia a medicamentos y la
transmisin de TB resistente a antibiticos a los trabajadores de salud y a la comunidad,
por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pblica.
MEDICAMENTO
ACTIVIDAD
CONTRA
Mycobacterium
tuberculosis
ABSORCIN
METABOLISMO
EXCRECIN
Rifampicina
( R)*
Bactericida
con
poder esterilizante
Absorcin
retardada
alimentos
Isoniazida
(H)*
Pirazinamida
(Z)*
Altamente
bactericida
Mejor
absorcin
en ayunas
Heptico
Mayor parte en
heces.
20-30%
por
rin.
Renal
Heptico
Etambutol
(E)*
Bacteriosttico
(probablemente
bactericida a altas
dosis)
Bactericida
en
poblacin
extracelular
Efecto
de
alimentos
en
biodisponibilidad
es mnimo.
Efecto
de
alimentos
en
biodisponibilidad
es mnimo.
Parenteral
Renal y heptico
Distribucin amplia
en
tejidos
y
lquidos corporales
50-60%
rin
pequea
cantidad
bilis
Estreptomicina
(S)*
Bactericida
medio cido
en
Heptico
por
por
y
por
A. RIFAMPICINA (R)
Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rpidamente una vez
ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. Su
absorcin puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se
sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas despus de los
alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida
acompaada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo
y en la lactancia.
Tiene un efecto post-antibitico (EPA) de 3 das, lo que explica porqu se indica dos
veces por semana. Su concentracin en tejido pulmonar est muy por encima de su
concentracin srica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza lipoflica lo
hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El cido amino saliclico
reduce la absorcin de RMP. Junto con Isoniazida puede disminuir en algunos casos el
nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina, sudor y de las
secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo, por lo que
hay que advertir al paciente.
B. ISONIACIDA (H)
Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicacin rpida. Es mejor
absorbida con estmago vaco; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la
reduccin de la concentracin srica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo,
de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida acompaada de alimentos no
grasos. No ingerir junto con anticidos.
Se espera una concentracin pico de 3-5 ug/ml despus de una dosis diaria y 9-15 ug/ml
despus de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibitico de hasta 6
das, lo que explica por qu se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con
meninges inflamadas su concentracin en SNC equivale a concentraciones sricas. Su
uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
Debe asociarse al consumo de Vitamina B6 en pacientes con diabetes, insuficiencia
renal, VIH, alcohlicos crnicos, malnutridos o con neuropata perifrica y en gestantes
(25 mg/d).
C. PIRAZINAMIDA (Z)
Ejerce efecto bactericida sobre la poblacin bacteriana semidormida o durmiente
contenida dentro de los macrfagos o en el ambiente cido de los focos caseosos.
Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposicin al sol debe ser prudente para
evitar rash cutneo.
Atraviesa el SNC logrando concentracin similar a la srica. La OMS recomienda su uso
en gestantes con TB. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con
insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis.
D. ETAMBUTOL (E)
Bacteriosttico a dosis de 20 mg/k/d. Su funcin en el esquema de tratamiento es
proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a
Isoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los anticidos
interfieren con la droga. Se espera una concentracin pico de 2-6 ug/ml. Su uso es
seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
D. ESTREPTOMICINA (S)
Es el nico agente de uso parenteral de 1 lnea. Con actividad bactericida
fundamentalmente en poblacin extracelular, acta en pH neutro. Su dosis es de 15 Mg
/Kg/da y se distribuye ampliamente en tejidos y lquidos corporales. Con pobre
penetracin en barrera hematoenceflica.
3
DE
LOS
MEDICAMENTOS
PARA
EL
MANEJO
DE
LA
ACTIVIDAD
CONTRA TB
Bactericida
ABSORCIN
Parenteral
Bactericida
Parenteral
Bactericida
Parenteral
Bactericida
Bactericida
Parenteral
Administrar 2 horas despus
en caso de haber ingerido
alimentos lcteos, anticidos,
u otra medicacin conteniendo
Fe, Mg, Ca, Zn, vitaminas,
didansido, sucralfato.
Su absorcin es casi total tras
la administracin oral y no se
ve afectada por la ingesta de
alimentos incluidos lcteos.
Efecto de alimentos en
biodisponibilidad es mnimo.
Sin embargo su absorcin se
reduce en presencia de
alimentos con alto contenido
de calcio (lcteos) y otros
iones.
Absorcin enteral
Bilis y Renal
Heptico
80% Renal
Heptico
Renal
Heptico
Renal
Bacteriosttica
Oral.
Renal
Bacteriosttico
Muy
buena
penetracin en el
Sistema
Nervioso
Central
Heptico
Gstrica y enteral
Heptico
Renal
Bactericida
Ethionamida (Eto)
Dbilmente
bactericida
Bacteriosttica
Amoxicilina/cido
clavulnico
(Amx/Clv)
Claritromicina (Clr)
Renal
Heptico
Ciprofloxacino
(Cx)
Distribucin amplia
en tejidos y lquidos
corporales
Renal
Altamente
Bactericida
Clofazimine (Cf)
EXCRECIN
Renal
Moxifloxacino
a
(Mfx)
Acido
paramino
saliclico (PAS)
Cicloserina
(Cs)
METABOLISMO
Bactericida
vitro
in
Renal
Probable
Gstrica, leve alteracin con Heptico
Heptica
bacteriosttico
los alimentos
efecto
de
sinergia con E
Etambutol (E) *
Renal
Bacteriosttico,p Gstrica no afectado por Heptico
alimentos
robable
bactericida
a
dosis altas
Imipenem/cilastina
Bactericida
in Parenteral
Heptico
Renal
(Imp/Cln)
vitro
Isoniacida (a dosis
Gstrico y enteral
Heptico
Heptico
Bactericida
altas) (H)
potente
en
cepas sensibles
a
Heptico y
Bactericida en Enteral y parenteral casi Heptico
Linezolid (LZD)
completa
renal
cepas
MDR/XDR
Meropenem (Mp)
Bactericida
in Parenteral completa
Heptico
Heptico y
vitro
renal
Pirazinamida (Z)*
Bactericida
Enteral y gstrico
Heptico
Heptico y
intracelular
renal
* Son Drogas de Primera Lnea pero si la PS indica que son sensibles pueden ser usados en el manejo de TB MDR.
a
No se encuentra en el Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede
gestionar ante DIGEMID la autorizacin para la adquisicin segn las normas vigentes.
RAFA
Gastritis
Medicamento
antituberculoso
asociado
Isoniazida,
Rifampicina,
Pirazinamida,
Ethionamida,
PAS.
Rifampicina,
Etambutol,
Pirazinamida,
Nauseas y
Ciprofloxacino,
Vmitos*
Ethionamida,
PAS.
Urticaria*
Depresin
Psicosis
Ansiedad
Neuropata
perifrica*
Medicamento
sugerido para manejo
de RAFA
Dosis
Omeprazol
20 mg VO c/24 h
Metoclopramida
10 mg VO c/8 h.
Cicloserina.
Isoniacida
Cicloserina,
Quinolonas.
Isoniazida,
Cicloserina,
Ethionamida,
Quinolonas.
Al menos 20
das
Al menos
das.
Dimenhidrinato
50 mg VO c/6 h.
Clorfenamina o
Loratadina
Prednisona o
4mg VO c/6-8 h
10 mg VO c/12-24 h.
20-50 VO c/24 h
Dexametasona
4-8 mg VO c/12 h.
Sertralina o
50 mg VO c/24 h
Mirtazapina
15-30 mg VO c/24 h.
Cualquiera.
Cicloserina,
Ethionamida.
Duracin
Risperidona
1-2 mg VO c/12h
Clonazepan
2 mg VO c/12 h
Gabapentina o
300 mg VO c/12 h.
Amitriptilina o
25 mg VO c/24 h
Piridoxina
25-50 mg VO c/24 h
Mientras duren
los sntomas.
El uso de
corticoide
se
limita a casos
severos o con
Angioedema
Al menos 6
meses y segn
evaluacin
psiquitrica.
Al menos 6
meses y segn
evaluacin
psiquitrica
Al menos 3
meses y segn
evaluacin
psiquitrica
Al menos 3
meses y segn
evaluacin
neurolgica
Bas
al
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Evaluacin Clnica
Peso
Bk Directo y Cultivo
Prueba Sensibilidad
Radiografa
Urea , Creatinina
Sodio, Potasio
Hormona Estimulante
de la Tiroides (TSH)
TGO - TGP
Fosfatasa alcalina
Bilirrubinas, Total, D,I.
Protenas totales,
Albumina, Globulina
Hemograma,
Hematocrito
Glucosa*
Evaluacin x
Psiquitrica
Evaluacin x
Otorrinolaringologa
Audiometra
2RHZE / 4R2H2
El subndice indica el
nmero de veces por
semana que recibir el
frmaco
Dosificacin
diaria
Dosis
mxima/da
Presentacin
Isoniacida
5 mg / kg
300 mg./da
Rifampicina
10 mg /kg
600 mg
Etambutol
20 / kg
1200 mg
Pirazinamida
25 / kg
1500 mg
Estreptomicina
15 mg / Kg
1g
Ampollas x 5 gr.
Ampollas x 1 gr.
Frmacos
DURACIN
FRECUENCIA
MEDICAMENTOS Y DOSIS
TOTAL POR
PACIENTE
10 mg/kg.
5 mg./kg.
25 mg/kg.
20 mg/kg.
Dosis mxima
600 mg/da
300 mg/da
1.5 gr/da
1.2 gr/da
10 mg/kg.
15 mg/kg. a, b
600 mg/da
900 mg al da
Dosis de INH en segunda fase del Esquema I segn peso del paciente:
Menor de 50 Kg:
50-55 Kg:
55 Kg o ms
15 mg/K de peso.
15 mg/K de peso (8 tabletas /da, 2 veces por semana).
15 mg/K de peso (9 tabletas /da, 2 veces por semana).
2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente
(menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE.
3. En todo paciente ANTES TRATADO (recada por primera vez, abandono
recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes
de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en
enfermedades respiratorias y TB disear y propondr al CERI el esquema
individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente:
a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno.
b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: segn patrn de resistencia
(ver cuadro N 8 de manejo de TB mono-resistente y poli-resistente).
c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado,
basado en su PS (Ver tem 4.4.2, del presente documento).
4. Es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS
(rpida y convencional, segn la disponibilidad de la DISA/DIRESA de
procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados,
hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico tratante la evaluacin
oportuna de sus resultados.
7.5.3. TRATAMIENTO
(TBMDR)
DE
LA
TUBERCULOSIS
MULTIDROGORRESISTENTE
13
Dosis
mxima/da
Dependiente de
la Presentacin
Dosis Recomendadas
Siglas
Dosificacin diaria
Acido Paramito
saliclico (PAS)
PAS
150 mg / kg
Amikacina
Amk
15 mg/Kg
1 gr
Amx/Clv
20 40 mg/Kg
2000 mg
Capreomicina
Cm
15 mg / Kg
1 gr
Ampollas x 1 gr.
Ciprofloxacina
Cpx
25 mg / kg
1500 mg
Cs
15 mg/Kg
1 gr
Clr
1 gr
Tableta x 500 mg
Cf
100-200 mg
200 mg
Cpsula de 100 mg
Etambutol
20 25 mg / kg
1600 mg
Estreptomicina
15 mg / Kg
1 gr
Ampollas x 5 gr.
Eto
15 mg / kg
1 gr
Imp/Cln
500 a 1000 mg EV
c/6Hs o 1 gramo c/12 H
(30 mg/Kg/da - 2 dosis)
2000 mg.
Ampollas x 500 mg
15 mg / kg/da
900 mg
Km
15 mg / Kg
1 gr
Amoxicilina/cido
clavulnico b
Cicloserina
Claritromicina
Clofazimina
Etionamida
b
Imipenem/cilastina
Isoniacida altas
b
dosis
Kanamicina
Levofloxacino
Linezolid
Presentacin
PAS 60%, PAS 80%,
PAS Sachet 4g
Ampollas x 500 mg
Ampollas x 1000 mg
Tabletas x 500 mg
Tabletas x 875 mg
Ampollas x 1 gr.
Tabletas x 500 mg
Tabletas x 750 mg
Tabletas x 600 mg
Ampollas x 600 mg
Lfx
10 a 15 mg/Kg
750 a 1000 mg
a bc
Lzd
10 a 30 mg/Kg
1200 mg
Mp
2000 mg
Ampollas x 500 mg
Mfx
10 mg/Kg
400 mg.
25 - 30 mg / kg
2000 mg
Rb
5mg/K/dosis
300 mg
Cp. De 150 mg
150 mg
800 mg
Tabletas x 100 mg
Meropenem
Moxifloxacino
Pirazinamida
Rifabutina
abcd
Thiocetazona a b c
Thioridazina
abc
Thz
Tio
20 mg/Kg
No se encuentra en el Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede
gestionar ante DIGEMID la autorizacin para la adquisicin segn las normas vigentes.
b
Estas Drogas deben ser consideradas para el tratamiento de Tuberculosis extremadamente resistente.
c
Estos productos no estn considerados en el PNUME y su adquisicin se podr gestionar siguiendo las
disposiciones establecidas por el Ministerio de Salud.
d
Considerar en el manejo de pacientes con co-infeccin TB-VIH, en quienes debe usarse antivirales que
interfieran con la farmacodinamia de la Rifampicina. (Requiere aprobacin de CERN).
La administracin de Eto debe iniciarse con 250 mg/da va oral en una sola
toma durante 6 das.
14
DOSIS
FRECUENCIA POR DA
Primera
250 mg (1 tableta)
1 toma
Segunda
500 mg (2 tabletas)
Tercera
750 mg (3 tabletas)
Cuarta
1000 mg (4 tabletas). Si
corresponde al peso del
paciente.
Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser
ms frecuentes.
= 500 mg/da
= 750 mg/da
Ms de 70 Kg. Peso
= 1000 mg/da
b. Cicloserina (Cs)
-
DOSIS
FRECUENCIA POR DA
Primera
250 mg (1 cpsula)
1 toma
Segunda
500 mg (2 cpsulas)
Tercera
750 mg (3 cpsulas)
Cuarta
1000 mg (4 cpsulas)
Si corresponde al peso
del paciente.
Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser
ms frecuentes.
15
= 500 mg/da
= 750 mg/da
Ms de 70 Kg. Peso
= 1000 mg/da
Maana
10-19 Kg
0.75 g.
20-29 Kg.
2 semana
Tarde
Dosisda
Maana
0.75 g.
1.50 g.
0.75 g.
0.75 g.
30-39 Kg
1.50 g
0.75 g.
40-49 Kg
3.00 g
50-59 Kg
3 Semana
Tarde
Dosisda
Maana
Tarde
0.75 g.
0.75 g.
1.50 g.
0.75 g.
0.75 g.
1.50 g.
0.75 g.
0.75 g.
3.00 g.
1.50 g.
1.50 g
0.75 g.
3.00 g.
1.50 g.
1.50 g.
4.50 g
2.25 g.
2.25 g.
1.50 g
1.50 g.
4.50 g.
2.25 g.
2.25 g.
6.00 g.
3.00 g.
3.00 g.
3.00 g
1.50 g
1.50 g.
4.50 g.
2.25 g.
2.25 g.
7.50 g.
3.75 g.
3.75 g
60-69 Kg.
3.00 g
1.50 g
1.50 g.
7.50 g.
3.75 g.
3.75 g.
9.00 g.
4.50 g.
4.50 g.
70-79 Kg.
4.50 g
2.25 g
2.25 g
7.50 g.
3.75 g.
3.75 g.
10.5 g.
80 Kg.
4.50 g
2.25 g.
2.25 g
9.00 g.
4.50 g.
4.50 g.
12.5 g.
3.75 - 2.25 g.
Peso
3.75 - 2.25g
16
33 - 50
8 gr por da (2 sachets) :
1 sachet maanas
1 sachet noches
50 - 70
8 gr por da (2 sachets):
1 sachet maanas
1 sachet noches
70 a ms
B. RECOMENDACIONES GENERALES:
Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe seguir
las siguientes recomendaciones:
Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad
ANTES de iniciar el esquema de retratamiento.
Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso ndice.
Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar
inmediatamente la informacin al Consultor y al CERI para realizar los cambios
necesarios en el esquema de tratamiento.
El mdico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud
sern responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad.
Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente
RAFAS o fracaso a tratamiento.
Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB
MDR debern ser reevaluados peridicamente por la Estrategia TB (con
baciloscopas y cultivo de BK por un tiempo de 2 aos: el primer ao por lo
menos cada 3 meses y el segundo ao cada 6 meses).
Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en
condicin de fracaso por el mdico tratante y el consultor, debern ser
presentados al CERI para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al
CERN para su segunda ratificacin.
No se deber prolongar el retratamiento por ms de 24 meses sin previa
solicitud al CERI y al CERN para la aprobacin por ambas instancias.
17
dos
Fluoroquinolonas
dos
inyectables
Cuadro N 9
Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR
a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con
Prueba de Sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de segunda
lnea.
b. Inmuno-compromiso asociado a exposicin intrahospitalaria:
Comorbilidad VIH,
renal
crnica,
neoplasias,
QUE
FRACASA
AL
RETRATAMIENTO
22
9 REZ diario
8 REZ diario.
Suspender H
23
Suspender el tratamiento.
ESQUEMA SUGERIDO
DURACIN
2RZECx* / 7RECx
9m
H+S
2RZECx* / 7RECx
9m
H+E
2RZCx*S3 / 7RZCx
(a)
9m
H + E +S (1)
2RZCx*K3 / 7RZCx
(a)
9m a 12 m
E+Z
2RHCx*S3 / 7RH
H+Z
2RECx* S3 / 7RECx
H + E + Z (2)
Z
E
SRCx*Eto
(a)
(b)
9m
(a)
9m a 12 m
18 meses. Mantener inyectable hasta
obtener 3 cultivos (-) consecutivos.
9m
6m
Adaptado de:
(a): WHO. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. EMERGENCY UPDATE
24
experto en TB MDR.
j. Si la lesin radiolgica es cavitada y localizada debe valorarse oportunamente
la ciruga de trax complementaria al tratamiento medicamentoso.
k. El acceso a estos medicamentos es absolutamente restringido bajo aprobacin
de la Unidad Tcnica de TB MDR y CERN. Los pacientes que accedan a estas
drogas deben tener documentado el antecedente de haber recibido sus
tratamientos previos de manera regular y estrictamente supervisada, as como
la direccin domiciliaria previamente documentada.
l. A continuacin se hace la descripcin de medicamentos que podran utilizarse
en TB XDR, los mismos que estn incluidos en el cuadro N 2:
1. CLARITROMICINA
Algunas cepas de M. tb son susceptibles a Claritromicina. Algunas
investigaciones han mostrado que revierte la resistencia a RMP lo que ha
llevado a que se investigue el uso de la familia de eritromicinas en TB.
Dosis: 500 mg c/12h o 1g/da (en presentacin de liberacin sostenida).
Puede tomarse con o sin alimentos. No debera usarse en gestante a
menos que sea imprescindible.
Stephen J. Cavalieri, Jon R. Biehle, W. Eugene Sanders. Synergistic activities of clarithromycin and
antituberculous drugs against multidrug-resistant mycobacterium tuberculosis. Antimicrobial Agents And
Chemotherapy, July 1995, p. 15421545
2. LINEZOLID
Es un antibitico sinttico del grupo de las oxazoIidinonas. Es bactericida
frente al Mycobacterium tuberculosis incluso en aquellas cepas MDR o
XDR. Slo se ha reportado menos del 1% de resistencia al Linezolid. La
dosis de inicio de tratamiento es de 600 mg EV o VO cada 12 horas por las
4 a 8 primeras semanas o hasta la negativizacin sostenida del esputo o
hasta la aparicin de reacciones adversas y luego se puede reducir a 600
mg EV o VO al da por el resto de la duracin del tratamiento. La dosis
podra ser de 300 mg una vez al da luego de las 8 primeras semanas de
tratamiento (para pacientes de menos de 45 Kg). Puede tomarse con o sin
alimentos. No indicado en gestantes. No se requiere ajuste en insuficiencia
renal ni heptica. Reacciones adversas: mielosupresin, diarrea, nausea,
neuropata ptica y perifrica.
1. Guidelines for the Programmatic management of tuberculosis. Emergency Update 2008.
WHO/HTM/TB/2008.402
2. Abbate et al. Tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) en Argentina: Aspectos
destacables epidemiolgicos, bacteriolgicos, teraputicos y evolutivos. Revista Argentina de
Medicina Respiratoria 2007 N1:19-25
3. Migliori GB et al. A retrospective TBNET assessment of Linezolid safety, tolerability and efficacy in
multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J 2009;34:387-393
4. Koh et al. Daily 300 mg of Linezolid for the treatment of intractable multidrug-resistant and
extensively drug-resistant tuberculosis. J antimicrob chemother. 2009 aug;64(2):388-91
5. Bent von der Lippea, Per Sandvenb, Oddbjrn Brubakk. Efficacy and safety of linezolid in multidrug
resistant tuberculosis (mdr-tb) - a report of ten cases. Journal of Infection (2006)52,92-96
3. CLOFAZIMINE
Activo in vitro contra M. tb. Dosis: 100-200 mg va oral. Se ha usado
anteriormente en Per en TB MDR. RAFA ms frecuente: coloracin rosado
salmn de la piel, conjuntiva, cornea y fluidos corporales.
26
4. IMIPENEM/Cilastatina
Junto con algunas drogas del grupo de las penicilinas ha demostrado
actividad bactericida. Debe considerarse el tratamiento con Imipenem
siempre en presencia de por lo menos otras 2 drogas nuevas. La dosis se
recomienda que sea dos veces al da utilizando la mayor concentracin
posible y tolerada.
Chambers HF, Turner J, Schecter GF, Kawamura M, Hopewell PC. Imipenem for treatment of
tuberculosis in mice and humans. Antimicrob Agents Chemother. 2005 Jul;49(7):2816-21
5. MEROPENEM
Puede considerarse una mejor opcin que el Imipenem bajo los mismos
principios debido a que pertenecen al mismo grupo de antibiticos
Jean-Emmanuel Hugonnet, Lee W Tremblay, Helena I Boshoff et al. Meropenem-clavulanate is
effective against extensive drug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Science 27 Feb 2009, 323.
6. THIORIDAZINA
Es un antipsictico con potente accin bactericida frente al Mycobacterium
tuberculosis. Utilizado en enfermedades psiquitricas originalmente. Se
concentra varias veces ms en el nivel intracelular. El inicio de la terapia
debe ser luego de una evaluacin cardiolgica y el aumento de la dosis
debe ser progresivo. Su uso debe ser en conjunto con el especialista en
Psiquiatra.
Amaral, L., Viveiros, M., and Kristiansen, J.E. Non-Antibiotics: Alternative Therapy for the
Management of MDRTB and MRSA in Economically Disadvantaged Countries. Current Drug Targets.
2006 Jul; Volume 7, Number 7: 887- 91;
Leonard Amaral, Jette A Kristiansen, Miguel Viveiros, et al. Activity of phenotiazines against antibioticresistant micobacterium tuberculosis: a review supporting further studies that may elucidate the
potential use of thioridazine as antituberculosis therapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2001,
47, 505-511.
H.K.Thanacoody :Thioridazine resurrection as an antimicrobial agent?. Br J. Clin Pharmacol 64:5, 56674,2007.
En los casos de Recadas o Abandono Recuperado o TB MDR de localizacin extrapulmonar stos recibirn los mismos esquemas que se utilizan para tuberculosis
pulmonar.
C. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA
Entindase aquella disfuncin heptica o insuficiencia previa al inicio del tratamiento
antituberculosis.
Si la disfuncin heptica previa al tratamiento antituberculosis es debida a la propia
tuberculosis, los resultados de laboratorio anormales deben normalizarse a las pocas
semanas de iniciado el mismo.
Otros frmacos que el paciente recibe concomitantemente tambin deben ser
considerados como causantes de la disfuncin heptica.
La Insuficiencia Heptica es la prdida de la funcin normal del hgado; y se puede
clasificar tal disfuncin de acuerdo a los criterios de Child-Pugh (Cuadro N 11). Esta
clasificacin se correlaciona con la sobrevida a uno y dos aos y se aplica a
pacientes con Cirrosis Heptica, pudiendo ser de utilidad en pacientes con disfuncin
2,7,5
heptica an no diagnosticado de cirrosis .
Cuadro N 11
Parmetro para la clasificacin Child-Pugh
Parmetros\Puntaje
No
Leve
Severo
1.
Ascitis
2.
Albmina
>3.5
2.8 3.5
< 2.8
3.
Bilirrubina
<2
23
>3
4.
Encefalopata
No
Grado I II
Grado III - IV
5.
Tiempo
de
(alteracin)
Protrombina
%: >50
40 50%
<40%
Tiempo: 1 3
4 6
>6
INR: <1.7
1.8 2.3
>2.3
10
15
Sumatoria de puntaje
Clasificacin Child-Pugh
Clase
Sumatoria
de
Puntaje
Sobrevida a 1 ao (%)
5-6
100
85
7-9
80
60
10 - 15
45
35
28
Clase A
Clase B
Clase C
Evitar su uso
Ethionamida
Evitar su uso
Cicloserina
Evitar su uso
Evaluar el caso
individualmente
Evaluar el caso
individualmente
Pirazinamida
Etambutol
Aminoglucsidos
Uso con seguridad
Polipptidos
Fluoroquinolonas
PAS
Otros
Evaluar el caso
individualmente
Usar con precaucin: ajustar la dosis estrictamente al peso del paciente. Realizar monitorizacin peridica de la funcin
heptica semanalmente el primer mes y luego mensualmente el resto del tratamiento. Uso con seguridad: Ajustar la
dosis al peso del paciente. Seguimiento de manera similar a la poblacin en general.
Esquemas Sugeridos:
Child-Pugh A: Puede elaborarse cualquier esquema de acuerdo a las guas de
MDR o de TB pansensible.
Child-Pugh B: Inyectable Quinolona Cs E Eth - Pas
Inyectable y quinolonas: Cualquiera de los frmacos
Cs- E: Usar con seguridad
Eth Pas - Z: Dosis calculada de manera exacta segn peso del paciente
(PCI en caso de pacientes obesos y corregidas segn FCDP)
Monitorizacin heptica
Child-Pugh C: Inyectable Quinolona E Cs
Inyectable y quinolonas: se puede usar cualquiera de los frmacos de este
grupo con seguridad.
Cs- E: Usar con seguridad.
Elegir primero Eth, luego Pas y evitar Z: Dosis calculada de manera exacta
segn peso del paciente (PCI en caso de pacientes obesos y corregidas
segn FCDP). La introduccin de estas drogas debe ser individual,
consecutiva y a dosis crecientes de 3 a 4 das.
Clculo del Peso Corporal Ideal (PCI) para Mujeres: 45 Kg + 0.9 Kg/cm de
talla sobre los 150 cm y para Hombres: 50 Kg + 0.9 Kg/cm de talla sobre los
150 cm cuando se trata de drogas de Primera Lnea: H-R-E-Z-S.
Para las dosis de los frmacos de segunda lnea (quinolonas y
aminoglucsidos), se recomienda la frmula de Devine: Dosis diaria segn
Peso: PCI + FCDP x (Peso actual PCI) Kg. Donde FCDP es el Factor de
correccin de dosis segn peso. Amikacina=0.38. Ciprofloxacino=0.45, y
para el resto de frmacos de segunda lnea: 0.3.
Monitorizacin heptica frecuente: semanal el primer mes y mensual
durante el tratamiento. En caso de Alteracin de la funcin heptica basal
29
D. HEPATITIS TUBERCULOSA
Demostrada la presencia de M. tuberculosis, debe recibir el esquema convencional de
TB. Debe ser manejado conjuntamente con el gastroenterlogo por el riesgo de la
citolisis heptica que conlleva el tratamiento.
Hacer monitoreo peridico de pruebas hepticas en pacientes con enfermedad
heptica.
72 X Creatinina Srica
60 120 mL / min
30 -59 mL / min
10 29 mL / min
menos de 10 mL / min18
Una vez establecido el grado de Insuficiencia Renal, las drogas que son aclaradas o
depuradas por el rin en pacientes con grado avanzado o terminal (depuracin de
creatinina menor de 30 ml/min) o que reciben hemodilisis se realiza de la misma
manera, incrementando el intervalo de administracin y no su concentracin por Kg
de peso. En estos pacientes es necesaria la profilaxis con Piridoxina.
30
Droga
Cambio en
Frecuencia
Ethambutol
S requiere
Pirazinamida
Ciprofloxacino
S requiere
S requiere
Ofloxacino
S requiere
Levofloxacino
S requiere
Moxifloxacino
No requiere
Cicloserina
S requiere
Ethionamida
PAS SAchet
No requiere
No requiere
Dosis Habitual
4 g cada 12 horas
Q-PAS
S requiere
Estreptomicina
S requiere
Kanamicina
S requiere
Amikacina
S requiere
Capreomicina
S requiere
Obesidad
G. TUBERCULOSIS Y GESTACIN
La TB pulmonar activa en la gestacin, incrementa los eventos perinatales de bajo
peso al nacer, pequeo para la edad gestacional, prematuridad, placenta creta,
placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El aborto teraputico no est
indicado. El riesgo como consecuencia de retardar el inicio de tratamiento es mayor
que el riesgo de eventos adversos por medicamentos.
Estos casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual
y Reproductiva.
La radiografa no est contraindicada como mtodo de ayuda diagnstica, toda vez
que la radiacin emitida es nfima para provocar teratogenicidad; sin embargo, es
imperativo que las gestantes usen barreras de proteccin abdomino-plvica como el
32
mandil de plomo.
Esta indicado el tratamiento con drogas de primera lnea (H,R,Z,E). Los
aminoglucsidos como estreptomicina, Kanamicina y otros se pueden indicar para
tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar antes
evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento informado por la
gestante y la pareja.
La Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera placentaria.
La Isoniacida no tiene efecto teratognico conocido, respecto al Etambutol no se ha
reportado teratogenicidad y Rifampicina se ha utilizado extensamente sin evidencia
de efecto adverso. Las concentraciones de Estreptomicina en la leche materna no
son teraputicas para el Recin nacido.
Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en pequeas
cantidades sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB,
con la recomendacin de proteccin respiratoria apropiada (uso de mascarilla
quirrgica por parte de la madre).
En caso de gestantes con enfermedad TB MDR evaluar riesgo beneficio del esquema
de tratamiento indicado o propuesto. Debe contarse con decisin informada de la
gestante, pareja o familiar tutor.
20-25
25-30
>30
Muy delgado
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Cuadro N 17.
Cuadro de dosis de medicamentos anti TB en caso de obesidad.
MEDICAMENTO
R
H
Z
E
Kn, Amk, S, Cm
DOSIS
DOSIS MXIMA
10 mg/d
En 2. fase: 15 mg/K/d
Calcular sobre peso corporal magro
Calcular sobre peso corporal magro
En personas marcadamente obesas (IMC>40)
debe reajustarse la dosis hacia abajo pues las
dosis basadas en el peso actual pueden
producir concentraciones supra-teraputicas.
600 mg
900 mg
El peso ajustado
sugerido es el Peso
Corporal Ideal ms 40%
del exceso de peso.
33
B. CIRUGA
Est indicada en aquellos pacientes con enfermedad TB MDR/XDR con lesiones
localizadas persistentes, en quienes existe el riesgo de fracaso al tratamiento. Se
indica de manera precoz sobre todo en pacientes con patrones de resistencia a
mltiples frmacos de primera y segunda lnea y en casos de pacientes con TB XDR.
C. CORTICOIDES
Esta indicado en TB miliar y TB con inflamacin de serosas (TB pleural, intestinal y/o
peritoneal, pericrdica y menngea). La dosis recomendada es 1-1.5 mg/Kg/da de
Prednisona (o su equivalente) por 2-4 semanas.
Tambin est indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mg/Kg./da
de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo necesario para controlar el evento
adverso.
Algunos expertos sugieren que en TB MDR con enfermedad pulmonar extensa sera
conveniente incluir corticoides en la terapia.
D. REPOSO FSICO
Se recomienda reposo fsico total o relativo por lo menos durante la primera fase del
tratamiento. Esta indicacin corresponde al mdico tratante.
34
El descanso mdico procede segn las normas legales nacionales y debera ser de al
menos dos meses. En el caso de TB MDR el descanso mdico debera ser de por lo
menos 6 meses consecutivos desde el inicio de retratamiento.
Se recomienda rehabilitacin respiratoria en el curso del tratamiento en aquellos
pacientes con lesin pulmonar importante.
35